Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4’s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

-Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

-L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

-L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

-L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

probabilidades

-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

-L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

-L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

-L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

-L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.

Tirando del hilo de los antidiabéticos: las sulfonilureas caídas en desgracia

Cuando hablamos del análisis del consumo de medicamentos a menudo empezamos desde lo “gordo” o “burdo” hacia un análisis más fino de los datos. O de lo cuantitativo a lo cualitativo.

Como ejemplo, el mundo de los antidiabéticos. Comparando los datos de consumo en 2013 en las Islas Baleares con los de 2008, observamos un incremento de la cantidad (número de DDD o dosis diarias definidas) consumida  de antidiabéticos de un 19%, mientras que el importe (a PVP) ha aumentado un 79% en esos 5 años. No hay relación directa entre cantidad y coste: algo ha pasado, algo “se ha movido” cualitativamente.

DDD

 

Importe

Hay que tirar del hilo para localizar los cambios. Mientras que en 2008 el coste en insulinas doblaba al de antidiabéticos no insulínicos, por primera vez en 2013 el coste de estos últimos supera al de las insulinas.

¿Qué ha pasado? Digamos que el aumento de DDD consumidas es ligeramente diferente en ambos grupos de medicamentos (24% y 18%), pero hay una diferencia importante en el incremento del coste: el de las insulinas (27%) está más acorde con su incremento de DDD, pero en los antidiabéticos no insulínicos (180%) no tiene nada que ver. Cuando pasa algo así, sospechamos desplazamientos en los principios activos consumidos dentro del grupo farmacoterapéutico.

Incremento

Los datos confirman lo que cualquiera que no haya estado muy despistado podría sospechar. ¿Cuáles son los movimientos en el grupo de antidiabéticos no insulínicos que explican este gran incremento de coste?: las sulfonilureas cayeron en desgracia… y las gliptinas (inhibidores de la DPP-4), en gracia. Y esta tendencia presumiblemente continuará en el futuro con la irrupción de los análogos de la GLP-1 que, aunque hasta 2013 crecieron lentamente, comienzan a repuntar en los inicios de 2014.

DDD xPA

Por suerte, la metformina sigue siendo el fármaco más utilizado, de acuerdo con la evidencia disponible actualmente, que la señala como de elección en DM tipo 2, en obesos y no obesos, salvo contraindicación o intolerancia. No solo se mantiene su consumo como monofármaco, ya que si tenemos en cuenta las combinaciones, su empleo aumenta considerablemente, de lo cual no podemos hacer otra cosa que alegrarnos. Sin embargo, las que eran la habitual alternativa o complemento de la metformina, las sulfonilureas, son las grandes damnificadas. Han reducido casi a la mitad su uso y su lugar está siendo ocupado preferentemente por las gliptinas, solas o en asociación. El consumo de glinidas se mantiene y cae drásticamente el grupo que hemos denominado “otros”, donde se incluyen las glitazonas y los inhibidores de la alfa-glucosidasa.

¿Es lógico el desplazamiento masivo de las sulfonilureas por las gliptinas? Sí lo sería según la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists 2013, pero aún siendo una guía muy difundida en nuestro país, podríamos dejarla de lado por los conflictos de intereses de 16 de los 19 miembros del grupo elaborador. Es cierto que las gliptinas pueden resultar atractivas: no provocan ganancia de peso y están asociadas a un menor riesgo de hipoglucemia. Y son más atractivas aún si hay un documento consensuado por varias sociedades científicas españolas (publicado en Medicina Clínica y de acceso libre aquí), que explícitamente recomienda en ancianos a los “inhibidores de la DPP-4 … con preferencia sobre los fármacos secretagogos, cuyo uso está limitado por el riesgo de hipoglucemias”. Algo parecido se desprende del algoritmo de tratamiento de la DM de la redGDPS, que quita directamente de en medio a las sulfonilureas en insuficiencia renal, ancianos y obesos.

Sin embargo, la IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes no va por el mismo camino, pues en ancianos, las gliptinas quedan como una alternativa a las sulfonilureas en segunda línea de tratamiento (evitando glibenclamida por su mayor riesgo hipoglucémico). Nuestros compañeros de INFAC, de acuerdo a las novedades recogidas en el borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de Osakidetza, también mantienen a sulfonilureas como de elección en segunda línea, salvo intolerancia o riesgo alto de hipoglucemia. Por último, según el documento conjunto de la ADA/EASD 2012 o el de la ADA 2014, las sulfonilureas y las gliptinas (y otros antidiabéticos) están al mismo nivel de elección, que dependerá de las características de los pacientes.

Frente a los vientos que propugnan un cambio generalizado, merece la pena pararse en un artículo publicado en Diabetes Care en febrero de 2014, en el que se comparan la eficacia, calidad de vida y costes de los nuevos antidiabéticos frente a sulfonilureas como fármacos de segunda línea. Los resultados son claros: el uso de sulfonilureas produce un control glucémico y ganancia de AVAC comparables a los otros agentes, pero a un coste menor, y presentan el tiempo más largo hacia la dependencia a la insulina. También hay que tener en cuenta que la probabilidad de que se produzcan hipoglucemias graves es muy baja con sulfonilureas, además de ser un riesgo bien conocido y gestionable con un uso prudente de estos fármacos.

Lo cierto es que no es fácil para los prescriptores: se encuentran frente a una presión comercial importante desde la comercialización de las gliptinas, frente a una gran variabilidad de recomendaciones y frente a un debate que llega incluso a nivel de dilema ético para quien tiene que decidir el tratamiento. La falta de beneficios demostrados en objetivos “duros” (de morbi-mortalidad), la falta de confirmación de su seguridad a largo plazo y su coste muy superior a las alternativas (¿esta inversión económica se reflejará en mejores resultados en salud?), aconsejan ser prudentes antes de extender su uso de modo generalizado. Al fin y al cabo, en la vida nada suele ser ni blanco ni negro: la cuestión es, de momento, seleccionar cuidadosamente a los pacientes subsidiarios de beneficiarse de las nuevas terapias, que, por supuesto, los hay.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García

Todos los gráficos muestran datos de consumo de medicamentos de la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. Dispensaciones realizadas con cargo a receta oficial del SNS. Fuente: GAIA-IB. Servicio de Salud de las Islas Baleares.

 

La seguridad cardiovascular de los antidiabéticos y el sexto principio de Tavistock

La diabetes mellitus (DM) constituye actualmente un grave problema de salud pública en España. Existen datos recientes del estudio Di@bet.es señalando que la prevalencia actual en España de DM, es del 13,8% (7,8% para la DM conocida y 6,0% para la desconocida). Aunque los pacientes con DM tienen un riesgo incrementado de muerte por cualquier causa, el motivo principal de muerte en esta población es de origen cardiovascular, ya que tienen cerca del doble de riesgo en comparación con la población no diabética.

Seguridad CVEl objetivo principal del tratamiento antidiabético es la prevención de complicaciones micro y macrovasculares. La complejidad de estos pacientes contrasta con la visión simplista y centrada en el control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que existe en el manejo actual de la diabetes, basado en la asunción de que la HbA1c es una medida subrogada válida para predecir el riesgo de complicaciones de la enfermedad. Sin embargo el único estudio que ha demostrado que un mejor control glucémico disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares (estas últimas en el caso de pacientes obesos en tratamiento intensivo con metformina) es el UKPDS (33 y 34).

Con los antidiabéticos no solo no disponemos de datos consistentes sobre reducción de eventos cardiovasculares (ECV), sino que además existe la sospecha de que algunos de estos fármacos podrían provocar efectos adversos de este tipo. Nos planteamos entonces el sexto principio de Tavistock propuesto por el grupo de bioética de la British Medical Association en 1997, que no es más que el “primun non nocere” de Hipócrates.

Dada la importancia de este hecho y tras la retirada del mercado de la rosiglitazona por aumento del riesgo cardiovascular, la FDA y la EMA han incluido como requisito para la aprobación de nuevos fármacos antidiabéticos la realización de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen la seguridad cardiovascular.

La necesidad de obtener datos robustos de seguridad cardiovascular ha supuesto un incremento del número de ECA que investigan el perfil de seguridad cardiovascular de los antidiabéticos. Se ha publicado recientemente en Lancet un artículo de revisión sobre los ECA publicados hasta la fecha y también nos aporta información de los ensayos que están actualmente en marcha. Estos estudios ayudan a descartar riesgos inaceptables de seguridad, pero no establecen de forma concluyente su perfil en poblaciones o condiciones diferentes a las analizadas. A este respecto los autores hacen un análisis crítico sobre la metodología de estos estudios, y ponen de manifiesto sus limitaciones, debido, entre otras razones, a que son ensayos de corta duración y sin comparador activo.

En el caso de fármacos que ya se encuentran en el mercado, se realizan análisis post comercialización o revisiones sistemáticas y metanálisis de los ECA publicados. En este sentido, en octubre de 2013 se publicó un metanálisis sobre la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas en el que parecen concluir que éstas tienen un perfil desfavorable, en cuanto a la mortalidad total y riesgo de ictus, pero no en el global de ECV graves. Sin embargo al hacer un análisis de este estudio encontramos que presenta numerosas limitaciones, que ponen en entredicho sus conclusiones; entre las más destacables se encuentran:

- Falta información acerca delos criterios de la búsqueda bibliográfica.

- No se han excluido ECAs de baja calidad metodológica (se valora la escala Jadad pero no se utiliza para realizar una selección).

- Incluyen ECA con medicamentos actualmente retirados por alertas de seguridad cardiovascular, como rosiglitazona.

- Los ECA incluidos no tenían como objetivo valorar la seguridad, por lo que la definición de ECV graves no es homogénea.

- Para la variable principal, ECV graves, los estudios incluidos tienen una heterogeneidad moderada (I2=49,3; P=0,002), lo que disminuye la consistencia de los resultados.

Además de estas limitaciones, el análisis pormenorizado de los resultados, muestra un aumento en los ECV graves (basado sobre todo en el incremento de ictus) solo en 5 estudios, en los que se compara glimepirida con los inhibidores de la DPP4 o gliptinas. Aparte de que no se sabe si es por un efecto beneficioso de las últimas, estos ECA son de limitado tamaño de muestra, corta duración y con falta de adjudicación adecuada de los ECV en algunos de ellos, por lo que deben interpretarse con precaución. Excluyendo estos estudios, no hay diferencias entre sulfonilureas y el resto de antidiabéticos. En cuanto al aumento en la mortalidad por cualquier causa, según los autores no es fácil de explicar al no aumentar los ECV graves en su conjunto. Postulan la hipótesis de la posible relación con el aumento de hipoglucemias, aunque no se ha podido comprobar.

¿Es suficiente este tipo de estudios para proponer cambios en el tratamiento estándar de la DM? El principal problema de este tipo de análisis es que el objetivo de los ECAs que se incluyen no es valorar la seguridad cardiovascular, lo que disminuye su calidad metodológica. De hecho, las conclusiones de un metanálisis de estudios correspondientes al desarrollo clínico de saxagliptina, que apuntaban un posible beneficio cardiovascular, se han visto desmentidas al finalizar el estudio SAVOR, específicamente diseñado para medir variables cardiovasculares.

Los autores de la revisión de Lancet ya comentada, teniendo en cuenta el coste que suponen los ensayos de larga duración, proponen que se busquen alternativas y nuevas formas de generar la evidencia, pasando del ensayo clínico aleatorizado a los estudios basados en registros electrónicos. Se pone de manifiesto, por tanto, la falta de evidencia en relación a la eficacia y/o seguridad cardiovascular de estos medicamentos. ¿Estamos tratando a dos millones y medio de pacientes diabéticos en nuestro país sin conocer si el tratamiento que reciben va reducir sus eventos cardiovasculares, que son la principal meta terapéutica? En este escenario nos encontramos con el dilema que nos plantean las nuevas moléculas, que por un lado podrían mejorar la salud de los pacientes (beneficiencia) y por otro deberían usarse con la debida prudencia, ante la incertidumbre acerca de su seguridad (no maleficiencia).

Entrada elaborada por Macarena Flores Dorado

Sistema de precios de referencia: ¿hasta dónde conviene que baje el precio de los medicamentos?

A finales de marzo de 2014 se publicó el Real Decreto 177/2014, por el que se regula el sistema de precios de referencia, en desarrollo de lo dispuesto en el renovado título VII de la ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento, tras las últimas modificaciones sufridas en su contenido. Precisamente los recientes cambios en esta última norma han ido demorando la actualización de los precios de referencia, cuya última versión databa de 2010.

En términos generales, se puede decir que nuestro sistema de fijación del precio de los medicamentos financiados con fondos públicos, está sometido a intervención desde el momento en el que se decide su inclusión en la prestación farmacéutica. Esto se regula en los artículos 89 a 92 de la ley 29/2006 mediante un procedimiento que nos gustaría que fuera un poco más transparente de lo que es en la actualidad.

La fijación inicial del precio de un medicamento innovador se sustenta en considerar como suficiente el período de protección de 10 años (desde la primera comercialización del medicamento en un país de la Unión Europea) para la amortización de la inversión realizada en su desarrollo. El retorno del I+D repercutido a cada envase es uno de los factores determinantes del precio final del producto, junto con la cantidad estimada de población diana susceptible de consumirlo y los costes de producción. La industria farmacéutica critica que este período cada vez es más insuficiente.

rebajasEsta norma tiene como objetivo que, una vez finalizado el periodo de protección a la innovación en el cual se considera amortizada, el SNS se pueda beneficiar de manera prácticamente inmediata del precio real del producto sin el pago de dicho peaje, invitando a que sea la legítima competencia la que marque el precio más bajo del medicamento. Este objetivo se consigue mediante el sistema de precios de referencia y el sistema de agrupaciones, siendo la primera vez que la normativa desarrolla las diferencias entre ambos. Pasamos a describirlos:

El sistema de precios de referencia (SPR)

Es importante destacar que en esta ocasión el legislador, a diferencia de normativas anteriores, no deja ninguna escapatoria temporal a la aplicación de los precios de referencia que no sea la salida del medicamento de la prestación farmacéutica.

El sistema de precios de referencia (SPR) tiene como finalidad fijar el precio de referencia o cuantía máxima con la que se financiarán las presentaciones de medicamentos incluidas en los denominados conjuntos de referencia.

De este modo, el conjunto de referencia de medicamentos es la unidad básica del SPR y estará formado por dos o más presentaciones de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica, que tengan el mismo principio activo e idéntica vía de administración.

En cada conjunto debe existir al menos una presentación de un medicamento genérico o biosimilar, si bien puede ser suficiente que el medicamento o su ingrediente activo principal hubiese sido autorizado con una antelación mínima de 10 años en España o en cualquier otro Estado miembro de la Unión Europea y además exista un medicamento distinto del original y sus licencias.

La inclusión del medicamento biosimilar para este cálculo ha sido muy criticado, ya que resulta un tanto contradictorio que se utilice una presunta intercambiabilidad para el establecimiento de precios, que luego la propia normativa se encarga de prohibir a la hora de la dispensación.

El precio de referencia de cada una de las presentaciones de medicamentos integradas en un conjunto de referencia será el resultado de multiplicar el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones en él agrupadas o precio de referencia del conjunto (PRC) por el número de DDD contenidas en cada presentación.

Los precios de referencia se actualizarán con carácter anual mediante una Orden Ministerial, añadiendo o suprimiendo los conjuntos que proceda, como la publicada en el día de ayer.

Otra novedad del RD 177/2014 es que fija como umbral mínimo de precios de referencia la cantidad de 1,60 € de precio industrial de un medicamento (salvo que el medicamento ya estuviera a un precio inferior). También prevé la aplicación de un factor de corrección del precio al alza para determinados medicamentos cuyo precio menor ponga en riesgo la viabilidad de la comercialización, por falta de rentabilidad, y así evitar que sea susceptible de generar desabastecimientos, sobre todo si está destinado a utilizarse en enfermedades graves.

Sistema de agrupaciones homogéneas de medicamentos

Con el Real Decreto Ley 9/2011, se introdujo el concepto de agrupación homogénea de medicamentos, de manera que cada una de ellas integra las presentaciones de los medicamentos financiadas con el/los mismo/s principio/s activo/s en cuanto a dosis, contenido, forma farmacéutica o agrupación de forma farmacéutica y vía de administración, que puedan ser objeto de intercambio en su dispensación. En otras palabras, es el listado que deben manejar las oficinas de farmacia para saber qué deben dispensar ante prescripciones por principio activo o en caso de sustitución conforme a la ley.

El Real Decreto 177/2014 nos indica que las agrupaciones homogéneas determinan el precio menor y el precio más bajo de las presentaciones de medicamentos integradas en cada una de ellas.

Se fijará un precio menor para cada agrupación homogénea de medicamentos que se corresponderá con el precio de la presentación de medicamento de precio más bajo en el momento de su formación y en las sucesivas modificaciones, que serán de carácter trimestral.

No obstante, el legislador no quiere renunciar a aplicar una bajada voluntaria de precios notificada por el titular de un medicamento, de modo que si éste decide bajar el precio de su medicamentos más de un 10%, se convertiría en el precio menor. Por ese motivo con carácter mensual, se recogerá el listado de precios más bajos, que incluye las bajadas voluntarias comunicadas en el mes anterior, siempre que suponga una reducción mínima del 10% sobre el PVL en vigor, lo que obligaría al resto de las presentaciones a igualar ese precio si no quieren quedar fuera de la prestación farmacéutica.

Para nuestra tranquilidad y para evitar que los denominados “laboratorios fantasma” promuevan bajadas voluntarias de precio sin disponer de producto, la norma nos indica que será sancionado duramente el laboratorio que incumpla la obligación de “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado” de manera que garantice el abastecimiento a servicios y oficinas de farmacia de las presentaciones de medicamentos incluidos en agrupaciones homogéneas, de precio más bajo y precio menor. El problema es que nadie ha definido lo que significa en términos legales “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado”. No deja de ser una apreciación subjetiva, con escasa validez jurídica y sobre todo, difícil de demostrar y aplicar.

En definitiva, el SPR sirve para añadir nuevos conjuntos de referencia o hacer que desaparezcan conjuntos ya creados, recogiendo las novedades anuales. No obstante, deja su protagonismo al sistema de agrupaciones homogéneas en cuanto a determinación de precio, quedando abierta la posibilidad de que pueda establecerse con carácter mensual un nuevo precio menor para las agrupaciones homogéneas de medicamentos.

Valoración de la normativa

Está claro que desde un punto de vista de gestión de la eficiencia, resulta difícil renunciar a un ahorro en los precios de los medicamentos financiados pero, tras analizar en profundidad esta normativa, nos formulamos las siguientes preguntas que invitan a la reflexión y que deseamos compartir:

  •  ¿Hasta dónde debe bajar el precio de un medicamento de alto consumo? Si baja el precio de los medicamentos ya amortizados es porque existe una mayor producción debido a un mayor consumo. A lo mejor es el momento de plantearse por qué en España de cada 1.000 personas hay cerca de 150 que están tomando omeprazol, en lugar de pensar si puede bajar 0.20 € más el precio del envase.
  • ¿Hay mensaje de medicamentos buenos y medicamentos malos? Cuando un medicamento sale de la prestación farmacéutica, en muchos casos se anuncia por la televisión y duplica su precio. ¿No estaremos dando el mensaje de que el bueno hay que pagarlo y el malo se queda incluido en la prestación farmacéutica?
  • Las autoridades sanitarias, ¿realmente están en condiciones de garantizar el abastecimiento de los medicamentos a precio más bajo? Nos gustaría saber cuáles son los criterios que definen el desabastecimiento por falta de suministro, ya que en la normativa no figuran por ningún sitio. Tenemos dudas sobre si esta norma contribuirá a que se generen aún más desabastecimientos.
  • La falta de rentabilidad por una bajada continuada y sostenida de los precios ha sido señalada por la industria farmacéutica como causa de la salida de la prestación farmacéutica de varios medicamentos (luego algunos se anuncian en prensa y televisión y duplican su precio). Sería un buen momento para que nos explicaran por qué están dispuestos a suministrar esos mismos medicamentos a coste cero, a los servicios de farmacia de hospital o de atención primaria, no vaya a ser que a alguien se le ocurra incluir esta circunstancia en el cálculo del precio de referencia…

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

Desabastecimientos: un problema con tendencia a cronificarse

Los problemas de suministro de medicamentos en España no han dejado de aumentar desde 2009, según se recoge en la Memoria Anual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 2013. Los casos recientes de medicamentos como la dexametasona, la acetazolamida, la mercaptopurina, los comprimidos de potasio o el midazolam en solución bucal, y las lagunas terapéuticas que han generado —motivando su importación a través del Área de Acceso a Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS—, nos dan una idea de la dimensión de este problema, cuyo origen se encuentra en etapas a las que prestamos poca atención desde el ámbito asistencial, como son la fabricación y la distribución. Sin embargo, los desabastecimientos afectan de forma directa a la calidad de la atención sanitaria y a la continuidad de los tratamientos, ya que obligan a menudo a emplear alternativas menos indicadas, más caras y con menor experiencia de uso. Una muestra de su importancia es que tanto la FDA como la EMA dedican páginas web específicamente a este asunto.

Hay numerosos artículos que tratan este problema (1, 2, 34), indagando en sus causas y proponiendo soluciones. Aunque todos ellos tratan la situación en los Estados Unidos y se centran en antineoplásicos inyectables, ponen el dedo en la llaga al afirmar que la mayor parte de los desabastecimientos son debidos a problemas de calidad en la fabricación, a menudo relacionados con la antigüedad de las instalaciones y los equipos de producción, circunstancia que se une a la drástica bajada de rentabilidad de ciertos medicamentos, que desincentiva a sus fabricantes a invertir en la mejora de sus instalaciones de producción.

Esta situación también se produce en la Unión Europea, en donde los fallos en el cumplimiento de las Normas de Correcta Fabricación (NCF o GMP) están detrás de numerosos desabastecimientos. Sin embargo, debemos recordar que éstos son un peaje que debemos pagar por una vigilancia adecuada de la calidad de los medicamentos. Para más información sobre este tema, se puede consultar aquí.

Para tratar de paliar este problema, en 2012 la EMA estableció un plan de acción con una serie de medidas y su fecha de implementación. Asimismo, la actualización de las prácticas correctas de distribución de medicamentos para uso humano a nivel europeo y la aprobación en España del RD 782/2013 sobre Distribución de Medicamentos de Uso Humano van en este mismo sentido, aumentando los controles y regulando la actuación de nuevos agentes como las entidades de intermediación de medicamentos o Brókers.

chemicalsComo ejemplo actual de desabastecimiento motivado por problemas en la fabricación trataremos un caso que sigue sin resolverse: la tuberculina.

Con fecha 9 de abril de 2014 la AEMPS comunicó el problema de suministro del medicamento Tuberculina PPD Evans 2 UT/0,1 ml solución inyectable, 1 vial de 1,5 ml (15 dosis) y que, de acuerdo con la información proporcionada por el titular de la autorización de comercialización, el restablecimiento de suministro estaba previsto para mediados de este mes de junio.

Dado que se trataba de un problema que afectaba a toda Europa, se informaba de la imposibilidad de importar como medicamento extranjero una alternativa similar y se recordaba que existen comercializados dos productos sanitarios indicados para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis. Finalmente, se proporcionaban recomendaciones sobre cómo optimizar el uso de las unidades disponibles.

Sin embargo, en una Nota Informativa posterior, se decía que la AEMPS no conocía hasta cuándo podía alargarse el problema de suministro, lo que suponía un agravamiento de la situación, sobre todo si tenemos en cuenta que las alternativas que se ofrecen son pruebas de tipo ELISPOT (ensayo de puntos por inmunoabsorción unida a enzimas) que parecen ser más útiles como herramienta para apoyar una sospecha diagnóstica de forma complementaria a la prueba de la tuberculina, que como sustitutos de la misma. La semana pasada, la AEMPS procedió al suministro de un número limitado de envases de tuberculina como medicamento extranjero, aunque solo para su empleo en niños menores de 5 años.

No obstante, no todos los desabastecimientos son iguales ni tienen un origen similar Recordemos un caso ya resuelto: Terbasmin Turbuhaler 500 mcg.

Este caso es llamativo porque en el origen de este desabastecimiento no parece haber problemas en el proceso de fabricación. Así, el laboratorio titular del mismo (AstraZeneca Farmacéutica Spain) modificó el contenido del envase de 200 a 100 dosis siguiendo una recomendación del grupo europeo de farmacovigilancia. Sin embargo, en el proceso de transición de una presentación a otra se dio la situación de no estar ya disponible en el mercado la presentación antigua de 200 dosis ni haberse liberado lotes de la nueva de 100 dosis. Todo esto motivó que hubiera que establecer un mecanismo extraordinario para la distribución del mismo.

Un mes y medio después, el laboratorio titular de la autorización de comercialización comunicó el inicio de la comercialización de la presentación de 100 dosis por los canales habituales,  iniciándose por tanto la dispensación habitual a través de oficinas de farmacia.

Las causas que motivaron la situación de desabastecimiento en las oficinas de farmacia (aunque no del producto en sí) no son conocidas. Sin embargo, el resultado final fue el paso de una presentación de 200 dosis con un PVP de 7,79€ a otra con 100 dosis y un PVP de 5,78€.

A modo de reflexión final, diremos que la globalización es un proceso imparable y la fabricación de medicamentos no es ajena a este fenómeno. Actualmente, tras la comercialización de medicamentos hay numerosos operadores de fabricación y suministro, lo que incrementa el riesgo de fallos en el proceso. Asimismo, los proveedores de muchos principios activos necesarios para la fabricación de medicamentos están radicados de forma casi exclusiva en países fuera de la UE y, aunque tienen que cumplir la normativa europea para introducir en Europa sus sustancias activas, ante un intento de cesar la comercialización de medicamentos esenciales poco rentables o que “estorban” a novedades terapéuticas de mayor rentabilidad, no están obligados a la continuidad de abastecimiento. El artículo 28.6 del real decreto 1345/2007 indica que “cuando concurran razones de salud o de interés sanitario, como en el supuesto de originarse laguna terapéutica, ya sea en el mercado en general o en la prestación farmacéutica del SNS, la AEMPS mantendrá la validez de la autorización y exigirá la comercialización efectiva del medicamento”. Pero si el proveedor de materia prima es extracomunitario, ya tenemos la excusa perfecta.

Por concluir, hay una solución fácil… si se quisiera… La producción y comercialización de medicamentos no tiene obligación de estar en manos privadas. ¿Es que, ante una situación de desabastecimiento, no hay ningún organismo público o concertado con capacidad de fabricar amitriptilina, por ejemplo, conforme a la Farmacopea y bajo las condiciones de las GMPs?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Tratamiento de la hiperuricemia: cuándo y con qué

La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de gota, aunque la mayoría de los pacientes que la presentan están asintomáticos y no la desarrollan. Se habla de hiperuricemia crónica cuando se alcanzan niveles mantenidos de urato >6,8 mg/dl, nivel fisiológico de saturación del urato monosódico.

gotaLa gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo de depósitos de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica. La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar a gota crónica, que se caracteriza por inflamación y destrucción articular, dolor persistente y formación de tofos, así como la aparición de litiasis úrica y nefropatía crónica.

La incidencia y la prevalencia de la gota han aumentado en las últimas décadas, probablemente debido a los cambios del estilo de vida y al envejecimiento de la población. Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados, siendo la forma más común de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años.

El tratamiento de la gota incluye el tratamiento de las crisis gotosas, de la hiperuricemia y el manejo de las comorbilidades.

Tratamiento de la crisis gotosa

La crisis de gota es una artritis inflamatoria muy dolorosa, que generalmente afecta a una articulación (con frecuencia, la clásica podagra). Se caracteriza por dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas del inicio de los síntomas.

El objetivo del tratamiento es aliviar rápidamente el dolor y la discapacidad. La resolución de los síntomas es más rápida y completa cuanto antes se empiece el tratamiento.

Los AINE a dosis plenas, son el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, tan pronto como aparezcan los síntomas, ya que debido a su toxicidad gastrointestinal el tratamiento con colchicina (tratamiento clásico de eficacia probada) está en desuso. Cuando los AINE y la colchicina estén contraindicados, los corticoides orales son una opción apropiada. Si hay tratamiento hipouricemiante de base, éste no se debe alterar durante la crisis de gota.

Tratamiento de la hiperuricemia

La mayoría de los pacientes que, a pesar de haber sufrido una crisis de gota, no han iniciado un tratamiento hipouricemiante, experimentarán una segunda crisis gotosa en los dos años siguientes.

El tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo puede afectar al control de la hiperuricemia. Destacar medidas no farmacológicas tales como pérdida de peso en caso de obesidad, dieta pobre en purinas y reducción de consumo de alcohol. Se debe tener en cuenta también el efecto en la uricemia de otros fármacos, entre los que destacan los diuréticos (sobre todo las tiazidas y los diuréticos de asa) y los salicilatos a dosis bajas.

En lo que respecta al tratamiento farmacológico hipouricemiante, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

  • No hay evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.
  • Se debe indicar tratamiento hipouricemiante con fármacos en pacientes con gota grave.
  • En los casos más leves o después de la primera crisis no hay uniformidad de opinión, por lo que la decisión debe ser individualizada.
  • Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante la duración del mismo será indefinida.

El objetivo es conseguir que los niveles de urato en plasma estén por debajo de 6 mg/dl, para que se disuelvan los cristales y no se depositen nuevos cristales en las articulaciones. Se recomienda esperar dos semanas tras una crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento hipouricemiante.

Durante los 6 primeros meses de tratamiento hipouricemiante, y para evitar crisis gotosas, se recomienda realizar profilaxis de gota con colchicina o AINE.

¿Con qué tratar la hiperuricemia?

Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la gota pertenecen a dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la xantina oxidasa, que inhiben la producción de ácido úrico (alopurinol y febuxostat) y los uricosúricos, que aumentan la eliminación renal del ácido úrico (probenecid y benzbromarona). El uso de este segundo grupo de medicamentos es poco habitual en nuestro medio.

El alopurinol es el tratamiento de elección. La dosis autorizada es de hasta 900 mg al día repartidos en varias tomas, aunque en la práctica habitual con frecuencia se infradosifica, quizá por miedo a las reacciones de hipersensibilidad, infrecuentes pero potencialmente graves. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg diarios) e ir aumentando progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta conseguir niveles de uricemia <6 mg/dl, es decir, se puede emplear una estrategia “treat-to-target”, más eficaz que la utilización de dosis fijas de alopurinol.

Febuxostat es un fármaco hipouricemiante de más reciente comercialización. Ha resultado ser más eficaz que alopurinol a dosis fijas en la reducción de los niveles de ácido úrico, pero no ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los ataques de gota. Se debe tener en cuenta, que en los ensayos clínicos, alopurinol se ha utilizado a dosis fijas de 300 mg/día, sin realizar titulación de la dosis, lo que puede haber sobrestimado la eficacia comparada de febuxostat.

La dosis recomendada es de 80 mg/día y si después de 2-4 semanas la uricemia es >6 mg/dl, puede considerarse la dosis de 120 mg/día. Presenta un perfil de seguridad similar a alopurinol a corto plazo: se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo síndrome de Steven-Johnson, reacciones anafilácticas agudas y fallo hepático. A largo plazo los datos son limitados. Los efectos cardiacos, hepáticos, hematológicos y tiroideos son poco conocidos, por ello no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva.

El coste del tratamiento con febuxostat es 10 veces superior al de alopurinol. Febuxostat no puede considerarse como el hipouricemiante de primera línea, pero hay evidencia limitada que sugiere que puede ser una opción para pacientes que presentan hipersensibilidad o contraindicación a alopurinol.

Más información: Gota, ¿una vieja conocida? INFAC 2012;20(6).

Entrada elaborada por Rita Sainz de Rozas Aparicio

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

¡Cumplimos un año!

Hoy, 23 de junio, se cumple un año desde que comenzó a andar este blog.

cumpleañosDurante este tiempo hemos intentado ofreceros información farmacoterapéutica de interés y mostraros el trabajo que realiza el farmacéutico de atención primaria. Si lo hemos conseguido, será gracias a todas las personas que han colaborado con nosotros publicando entradas en el blog:

Iñigo Aizpurua Imaz, Marta Alcaráz Borrajo, Ana Azparren Andia, Carlos Barreda Velázquez, Cecilia Calvo Pita, Arantxa Catalán Ramos, Txema Coll Benejam, Laura Diego del Río, Juan Erviti López, Eladio Fernández Liz, Carlos Fernández Oropesa, Marisol Galeote Mayor, Ana Gangoso Fermoso, Javier Garjón Parra, Enrique Gavilán Moral, Juan Gérvas, Leire Gil Majuelo, Iñigo Gorostiza Hormaetxe, Javier Gorricho Mendivil, Carmen Labarta Mancho, Antonio López Andrés, Marta Millaret Senpau, Lourdes Muruzabal Sitges, Ana Padilla López, José Manuel Izquierdo Palomares, Rosa Madridejos Mora, Teresa Molina López, Rafael Páez Valle, José Manuel Paredero Domínguez, Àngels Pellicer Jacomet, Rita Puig Soler, Ana Isabel Rigueira García, Mercè Rodríguez Darriba, Luis Carlos Saiz Fernández, Raquel Siguín Gómez, Aina Soler Mieras, Rafael Torres García, María Isabel Vega Rebollo, Caterina Vicens Caldentey, Antonio Villafaina Barroso, Paula Viñuales Barcina, María Zaforteza Dezcallar.

A todos ellos: ¡muchísimas gracias!

Ahora tenemos otro año por delante y queremos seguir contando con vosotros, con los que ya habéis colaborado en esta primera etapa y con los que todavía no os habéis atrevido a proponeros como autores de una entrada. Entre todos continuaremos publicando historias sobre medicamentos y sobre la atención primaria. Esperamos que os gusten.

El Comité Editorial del blog de la SEFAP

Generaciones de anticonceptivos hormonales combinados y riesgo de tromboembolismo venoso: una relación confirmada

anticonceptivosLos medios de comunicación franceses informaban a finales de 2012 de cuatro muertes en ese país relacionadas con el empleo de ciproterona en combinación con etinilestradiol y de la denuncia —presentada por una mujer tratada con un anticonceptivo hormonal combinado de tercera generación que sufrió un accidente cerebrovascular— contra la Agencia Nacional de Seguridad de los Medicamentos (ANSM) y la compañía Bayer. Unas semanas antes, en noviembre de ese año, la Haute Autorité de Santé (HAS) había alertado del mejor perfil de seguridad de los anticonceptivos hormonales combinados de primera y segunda generación respecto a los más nuevos, en relación al riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso, la principal reacción adversa de estos medicamentos.

El revuelo mediático generado motivó que Francia instara a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) a revisar la seguridad de estos fármacos en el seno del recién creado Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC). Además, las autoridades sanitarias francesas decidieron desfinanciar los anticonceptivos de tercera y cuarta generaciónretirar del mercado durante tres meses aquellos medicamentos que contuviesen ciproterona en su composición, a la espera de la decisión final de las autoridades europeas.

No obstante, el debate sobre el mayor riesgo tromboembólico de los anticonceptivos combinados de las últimas generaciones no era nuevo y las distintas agencias reguladoras ya lo habían abordado anteriormente. En 2001, la EMA revisó la seguridad de los de tercera generación (con desogestrel o gestodeno como progestágeno), advirtiendo a los profesionales sanitarios del mayor riesgo tromboembólico en comparación con los de segunda generación (con levornorgestrel como progestágeno). En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) tuvo que pronunciarse sobre la seguridad tromboembólica comparada de los anticonceptivos que contienen drospirenona (cuarta generación) debido a la publicación de dos estudios observacionales, realizados de forma retrospectiva con dos registros de datos clínicos, en los que se evidenció un incremento del riesgo tromboembólico en las mujeres tratadas con drospirenona. Estos resultados ya se habían observado en estudios previos. El tibio comunicado emitido en ese momento por la FDA estuvo acompañado de la polémica por los conflictos de interés de algunos de los miembros del panel encargado de la revisión. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) británica también informó en ese momento de los resultados de los dos estudios y alertó del mayor riesgo tromboembólico de la drospirenona y de la necesidad de seleccionar el anticonceptivo más apropiado en función del riesgo basal de cada mujer.

Durante todo ese tiempo, en nuestro país no se emitió ninguna recomendación orientada a restringir la prescripción de los anticonceptivos de tercera y cuarta generación, en relación con los nuevos datos que se iban conociendo, y únicamente se modificó la información de la ficha técnica y el prospecto, lo que se informó en este y este informes mensuales de la AEMPS. Es más, los anticonceptivos con drospirenona pasaron a estar financiados por el Sistema Nacional de Salud poco después de conocerse los dos estudios observacionales mencionados anteriormente, como consecuencia de la publicación de la “Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual, reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo”, sin que se hiciera público ningún informe técnico a propósito de las diferencias de riesgo tromboembólico entre este progestágeno y el resto.

En febrero de 2013, después de la solicitud del estado francés, la EMA anunciaba el inicio de la revisión de la seguridad de los anticonceptivos combinados de tercera y cuarta generación y en mayo modificaba las condiciones de utilización de las combinaciones de ciproterona, incidiendo en la contraindicación de emplearlas como anticonceptivo.

Durante el transcurso de esa evaluación europea, en julio de 2013, el Ministerio de Sanidad anuncia que deja fuera de la financiación del Sistema Nacional de Salud a los compuestos que incluyen drospirenona. En seguida aparecen las voces críticas que sitúan esta decisión dentro de la política de recortes sanitarios que se producen en ese momento y hay quien opina que prescindir de esta combinación anticonceptiva es “como volver a los ochenta”. Y aunque muchos profesionales defendieron la medida, lo cierto es que no se adoptó buscando mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos por parte de los ciudadanos, sino que respondió a una discrepancia entre el Ministerio y las empresas farmacéuticas en el precio de comercialización de estos medicamentos.

Por fin, en octubre de 2013 se conoce el resultado de la evaluación del PRAC, que confirma que los beneficios de todos los anticonceptivos hormonales combinados superan sus riesgos. Este dictamen se traslada al Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA (CHMP) que, en noviembre, se pronuncia en el mismo sentido que el PRAC y ya en enero de 2014, la EMA establece que se actualice la información dirigida al paciente para ayudar a que las mujeres puedan decidir en relación con la selección del anticonceptivos más apropiado en cada caso.

Aunque finalmente la EMA dictamina que el balance beneficio/riesgo de todos los anticonceptivos hormonales combinados es favorable, también deja claro que existen diferencias en cuanto al riesgo de tromboembolismo venoso en función del progestágeno incluido en la composición, tal y como se aprecia en la siguiente tabla, extraída de la nota informativa de la AEMPS:

tabla ETV

Las diferencias de riesgo pueden parecer pequeñas, pero el impacto poblacional es muy grande, puesto que hablamos de medicamentos de amplio uso. Así, si asumimos que en nuestro país hay 3 millones de usuarias de este método anticonceptivo, estaríamos hablando de una incidencia anual de eventos tromboembólicos venosos de 1.500-2.100 mujeres afectadas en caso de emplear sólo levonorgestrel como progestágeno frente a 2.700-3.600 mujeres afectadas en caso de utilizar únicamente drospirenona.

Se echa en falta que las autoridades sanitarias españolas pongan en marcha iniciativas encaminadas a promover el uso de los anticonceptivos más seguros. A pesar de que los compuestos de drospirenona se han retirado de la financiación, en los últimos meses se han comercializado genéricos a un precio similar al que tendría la combinación de drospirenona de marca en caso de que se le aplicase una aportación del usuario de un 40%, lo que puede estar provocando que muchas mujeres se estén decantando por esta opción. Por otra parte, las combinaciones con desogestrel (de tercera generación), nunca fueron retiradas de la financiación y siguen financiadas a cargo del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, e independientemente de que estén o no financiados, al precisar receta para su dispensación resulta fundamental que los médicos realicen la selección de anticonceptivos de forma informada y responsable.

A diferencia de otros países, en España las decisiones sobre la financiación pública de los anticonceptivos hormonales combinados no parece que estuvieran fundamentadas en criterios científicos. Además, tomando como ejemplo el Reino Unido, debería incrementarse la transparencia del proceso. En el caso de los anticonceptivos, da la impresión de que en nuestro país las decisiones de financiación se adoptaron según la coyuntura político-económica-comercial del momento. Tampoco se ha invertido en campañas de educación sanitaria dirigidas a la población, sobre éste ni sobre otros temas de interés. Ante esta situación, adquiere especial relevancia el papel de los profesionales sanitarios al informar a las mujeres sobre las ventajas y riesgos de los distintos medicamentos anticonceptivos, orientándolas hacia la mejor decisión posible.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba