Sistema de precios de referencia: ¿hasta dónde conviene que baje el precio de los medicamentos?

A finales de marzo de 2014 se publicó el Real Decreto 177/2014, por el que se regula el sistema de precios de referencia, en desarrollo de lo dispuesto en el renovado título VII de la ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento, tras las últimas modificaciones sufridas en su contenido. Precisamente los recientes cambios en esta última norma han ido demorando la actualización de los precios de referencia, cuya última versión databa de 2010.

En términos generales, se puede decir que nuestro sistema de fijación del precio de los medicamentos financiados con fondos públicos, está sometido a intervención desde el momento en el que se decide su inclusión en la prestación farmacéutica. Esto se regula en los artículos 89 a 92 de la ley 29/2006 mediante un procedimiento que nos gustaría que fuera un poco más transparente de lo que es en la actualidad.

La fijación inicial del precio de un medicamento innovador se sustenta en considerar como suficiente el período de protección de 10 años (desde la primera comercialización del medicamento en un país de la Unión Europea) para la amortización de la inversión realizada en su desarrollo. El retorno del I+D repercutido a cada envase es uno de los factores determinantes del precio final del producto, junto con la cantidad estimada de población diana susceptible de consumirlo y los costes de producción. La industria farmacéutica critica que este período cada vez es más insuficiente.

rebajasEsta norma tiene como objetivo que, una vez finalizado el periodo de protección a la innovación en el cual se considera amortizada, el SNS se pueda beneficiar de manera prácticamente inmediata del precio real del producto sin el pago de dicho peaje, invitando a que sea la legítima competencia la que marque el precio más bajo del medicamento. Este objetivo se consigue mediante el sistema de precios de referencia y el sistema de agrupaciones, siendo la primera vez que la normativa desarrolla las diferencias entre ambos. Pasamos a describirlos:

El sistema de precios de referencia (SPR)

Es importante destacar que en esta ocasión el legislador, a diferencia de normativas anteriores, no deja ninguna escapatoria temporal a la aplicación de los precios de referencia que no sea la salida del medicamento de la prestación farmacéutica.

El sistema de precios de referencia (SPR) tiene como finalidad fijar el precio de referencia o cuantía máxima con la que se financiarán las presentaciones de medicamentos incluidas en los denominados conjuntos de referencia.

De este modo, el conjunto de referencia de medicamentos es la unidad básica del SPR y estará formado por dos o más presentaciones de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica, que tengan el mismo principio activo e idéntica vía de administración.

En cada conjunto debe existir al menos una presentación de un medicamento genérico o biosimilar, si bien puede ser suficiente que el medicamento o su ingrediente activo principal hubiese sido autorizado con una antelación mínima de 10 años en España o en cualquier otro Estado miembro de la Unión Europea y además exista un medicamento distinto del original y sus licencias.

La inclusión del medicamento biosimilar para este cálculo ha sido muy criticado, ya que resulta un tanto contradictorio que se utilice una presunta intercambiabilidad para el establecimiento de precios, que luego la propia normativa se encarga de prohibir a la hora de la dispensación.

El precio de referencia de cada una de las presentaciones de medicamentos integradas en un conjunto de referencia será el resultado de multiplicar el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones en él agrupadas o precio de referencia del conjunto (PRC) por el número de DDD contenidas en cada presentación.

Los precios de referencia se actualizarán con carácter anual mediante una Orden Ministerial, añadiendo o suprimiendo los conjuntos que proceda, como la publicada en el día de ayer.

Otra novedad del RD 177/2014 es que fija como umbral mínimo de precios de referencia la cantidad de 1,60 € de precio industrial de un medicamento (salvo que el medicamento ya estuviera a un precio inferior). También prevé la aplicación de un factor de corrección del precio al alza para determinados medicamentos cuyo precio menor ponga en riesgo la viabilidad de la comercialización, por falta de rentabilidad, y así evitar que sea susceptible de generar desabastecimientos, sobre todo si está destinado a utilizarse en enfermedades graves.

Sistema de agrupaciones homogéneas de medicamentos

Con el Real Decreto Ley 9/2011, se introdujo el concepto de agrupación homogénea de medicamentos, de manera que cada una de ellas integra las presentaciones de los medicamentos financiadas con el/los mismo/s principio/s activo/s en cuanto a dosis, contenido, forma farmacéutica o agrupación de forma farmacéutica y vía de administración, que puedan ser objeto de intercambio en su dispensación. En otras palabras, es el listado que deben manejar las oficinas de farmacia para saber qué deben dispensar ante prescripciones por principio activo o en caso de sustitución conforme a la ley.

El Real Decreto 177/2014 nos indica que las agrupaciones homogéneas determinan el precio menor y el precio más bajo de las presentaciones de medicamentos integradas en cada una de ellas.

Se fijará un precio menor para cada agrupación homogénea de medicamentos que se corresponderá con el precio de la presentación de medicamento de precio más bajo en el momento de su formación y en las sucesivas modificaciones, que serán de carácter trimestral.

No obstante, el legislador no quiere renunciar a aplicar una bajada voluntaria de precios notificada por el titular de un medicamento, de modo que si éste decide bajar el precio de su medicamentos más de un 10%, se convertiría en el precio menor. Por ese motivo con carácter mensual, se recogerá el listado de precios más bajos, que incluye las bajadas voluntarias comunicadas en el mes anterior, siempre que suponga una reducción mínima del 10% sobre el PVL en vigor, lo que obligaría al resto de las presentaciones a igualar ese precio si no quieren quedar fuera de la prestación farmacéutica.

Para nuestra tranquilidad y para evitar que los denominados “laboratorios fantasma” promuevan bajadas voluntarias de precio sin disponer de producto, la norma nos indica que será sancionado duramente el laboratorio que incumpla la obligación de “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado” de manera que garantice el abastecimiento a servicios y oficinas de farmacia de las presentaciones de medicamentos incluidos en agrupaciones homogéneas, de precio más bajo y precio menor. El problema es que nadie ha definido lo que significa en términos legales “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado”. No deja de ser una apreciación subjetiva, con escasa validez jurídica y sobre todo, difícil de demostrar y aplicar.

En definitiva, el SPR sirve para añadir nuevos conjuntos de referencia o hacer que desaparezcan conjuntos ya creados, recogiendo las novedades anuales. No obstante, deja su protagonismo al sistema de agrupaciones homogéneas en cuanto a determinación de precio, quedando abierta la posibilidad de que pueda establecerse con carácter mensual un nuevo precio menor para las agrupaciones homogéneas de medicamentos.

Valoración de la normativa

Está claro que desde un punto de vista de gestión de la eficiencia, resulta difícil renunciar a un ahorro en los precios de los medicamentos financiados pero, tras analizar en profundidad esta normativa, nos formulamos las siguientes preguntas que invitan a la reflexión y que deseamos compartir:

  •  ¿Hasta dónde debe bajar el precio de un medicamento de alto consumo? Si baja el precio de los medicamentos ya amortizados es porque existe una mayor producción debido a un mayor consumo. A lo mejor es el momento de plantearse por qué en España de cada 1.000 personas hay cerca de 150 que están tomando omeprazol, en lugar de pensar si puede bajar 0.20 € más el precio del envase.
  • ¿Hay mensaje de medicamentos buenos y medicamentos malos? Cuando un medicamento sale de la prestación farmacéutica, en muchos casos se anuncia por la televisión y duplica su precio. ¿No estaremos dando el mensaje de que el bueno hay que pagarlo y el malo se queda incluido en la prestación farmacéutica?
  • Las autoridades sanitarias, ¿realmente están en condiciones de garantizar el abastecimiento de los medicamentos a precio más bajo? Nos gustaría saber cuáles son los criterios que definen el desabastecimiento por falta de suministro, ya que en la normativa no figuran por ningún sitio. Tenemos dudas sobre si esta norma contribuirá a que se generen aún más desabastecimientos.
  • La falta de rentabilidad por una bajada continuada y sostenida de los precios ha sido señalada por la industria farmacéutica como causa de la salida de la prestación farmacéutica de varios medicamentos (luego algunos se anuncian en prensa y televisión y duplican su precio). Sería un buen momento para que nos explicaran por qué están dispuestos a suministrar esos mismos medicamentos a coste cero, a los servicios de farmacia de hospital o de atención primaria, no vaya a ser que a alguien se le ocurra incluir esta circunstancia en el cálculo del precio de referencia…

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

Desabastecimientos: un problema con tendencia a cronificarse

Los problemas de suministro de medicamentos en España no han dejado de aumentar desde 2009, según se recoge en la Memoria Anual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 2013. Los casos recientes de medicamentos como la dexametasona, la acetazolamida, la mercaptopurina, los comprimidos de potasio o el midazolam en solución bucal, y las lagunas terapéuticas que han generado —motivando su importación a través del Área de Acceso a Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS—, nos dan una idea de la dimensión de este problema, cuyo origen se encuentra en etapas a las que prestamos poca atención desde el ámbito asistencial, como son la fabricación y la distribución. Sin embargo, los desabastecimientos afectan de forma directa a la calidad de la atención sanitaria y a la continuidad de los tratamientos, ya que obligan a menudo a emplear alternativas menos indicadas, más caras y con menor experiencia de uso. Una muestra de su importancia es que tanto la FDA como la EMA dedican páginas web específicamente a este asunto.

Hay numerosos artículos que tratan este problema (1, 2, 34), indagando en sus causas y proponiendo soluciones. Aunque todos ellos tratan la situación en los Estados Unidos y se centran en antineoplásicos inyectables, ponen el dedo en la llaga al afirmar que la mayor parte de los desabastecimientos son debidos a problemas de calidad en la fabricación, a menudo relacionados con la antigüedad de las instalaciones y los equipos de producción, circunstancia que se une a la drástica bajada de rentabilidad de ciertos medicamentos, que desincentiva a sus fabricantes a invertir en la mejora de sus instalaciones de producción.

Esta situación también se produce en la Unión Europea, en donde los fallos en el cumplimiento de las Normas de Correcta Fabricación (NCF o GMP) están detrás de numerosos desabastecimientos. Sin embargo, debemos recordar que éstos son un peaje que debemos pagar por una vigilancia adecuada de la calidad de los medicamentos. Para más información sobre este tema, se puede consultar aquí.

Para tratar de paliar este problema, en 2012 la EMA estableció un plan de acción con una serie de medidas y su fecha de implementación. Asimismo, la actualización de las prácticas correctas de distribución de medicamentos para uso humano a nivel europeo y la aprobación en España del RD 782/2013 sobre Distribución de Medicamentos de Uso Humano van en este mismo sentido, aumentando los controles y regulando la actuación de nuevos agentes como las entidades de intermediación de medicamentos o Brókers.

chemicalsComo ejemplo actual de desabastecimiento motivado por problemas en la fabricación trataremos un caso que sigue sin resolverse: la tuberculina.

Con fecha 9 de abril de 2014 la AEMPS comunicó el problema de suministro del medicamento Tuberculina PPD Evans 2 UT/0,1 ml solución inyectable, 1 vial de 1,5 ml (15 dosis) y que, de acuerdo con la información proporcionada por el titular de la autorización de comercialización, el restablecimiento de suministro estaba previsto para mediados de este mes de junio.

Dado que se trataba de un problema que afectaba a toda Europa, se informaba de la imposibilidad de importar como medicamento extranjero una alternativa similar y se recordaba que existen comercializados dos productos sanitarios indicados para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis. Finalmente, se proporcionaban recomendaciones sobre cómo optimizar el uso de las unidades disponibles.

Sin embargo, en una Nota Informativa posterior, se decía que la AEMPS no conocía hasta cuándo podía alargarse el problema de suministro, lo que suponía un agravamiento de la situación, sobre todo si tenemos en cuenta que las alternativas que se ofrecen son pruebas de tipo ELISPOT (ensayo de puntos por inmunoabsorción unida a enzimas) que parecen ser más útiles como herramienta para apoyar una sospecha diagnóstica de forma complementaria a la prueba de la tuberculina, que como sustitutos de la misma. La semana pasada, la AEMPS procedió al suministro de un número limitado de envases de tuberculina como medicamento extranjero, aunque solo para su empleo en niños menores de 5 años.

No obstante, no todos los desabastecimientos son iguales ni tienen un origen similar Recordemos un caso ya resuelto: Terbasmin Turbuhaler 500 mcg.

Este caso es llamativo porque en el origen de este desabastecimiento no parece haber problemas en el proceso de fabricación. Así, el laboratorio titular del mismo (AstraZeneca Farmacéutica Spain) modificó el contenido del envase de 200 a 100 dosis siguiendo una recomendación del grupo europeo de farmacovigilancia. Sin embargo, en el proceso de transición de una presentación a otra se dio la situación de no estar ya disponible en el mercado la presentación antigua de 200 dosis ni haberse liberado lotes de la nueva de 100 dosis. Todo esto motivó que hubiera que establecer un mecanismo extraordinario para la distribución del mismo.

Un mes y medio después, el laboratorio titular de la autorización de comercialización comunicó el inicio de la comercialización de la presentación de 100 dosis por los canales habituales,  iniciándose por tanto la dispensación habitual a través de oficinas de farmacia.

Las causas que motivaron la situación de desabastecimiento en las oficinas de farmacia (aunque no del producto en sí) no son conocidas. Sin embargo, el resultado final fue el paso de una presentación de 200 dosis con un PVP de 7,79€ a otra con 100 dosis y un PVP de 5,78€.

A modo de reflexión final, diremos que la globalización es un proceso imparable y la fabricación de medicamentos no es ajena a este fenómeno. Actualmente, tras la comercialización de medicamentos hay numerosos operadores de fabricación y suministro, lo que incrementa el riesgo de fallos en el proceso. Asimismo, los proveedores de muchos principios activos necesarios para la fabricación de medicamentos están radicados de forma casi exclusiva en países fuera de la UE y, aunque tienen que cumplir la normativa europea para introducir en Europa sus sustancias activas, ante un intento de cesar la comercialización de medicamentos esenciales poco rentables o que “estorban” a novedades terapéuticas de mayor rentabilidad, no están obligados a la continuidad de abastecimiento. El artículo 28.6 del real decreto 1345/2007 indica que “cuando concurran razones de salud o de interés sanitario, como en el supuesto de originarse laguna terapéutica, ya sea en el mercado en general o en la prestación farmacéutica del SNS, la AEMPS mantendrá la validez de la autorización y exigirá la comercialización efectiva del medicamento”. Pero si el proveedor de materia prima es extracomunitario, ya tenemos la excusa perfecta.

Por concluir, hay una solución fácil… si se quisiera… La producción y comercialización de medicamentos no tiene obligación de estar en manos privadas. ¿Es que, ante una situación de desabastecimiento, no hay ningún organismo público o concertado con capacidad de fabricar amitriptilina, por ejemplo, conforme a la Farmacopea y bajo las condiciones de las GMPs?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Tratamiento de la hiperuricemia: cuándo y con qué

La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de gota, aunque la mayoría de los pacientes que la presentan están asintomáticos y no la desarrollan. Se habla de hiperuricemia crónica cuando se alcanzan niveles mantenidos de urato >6,8 mg/dl, nivel fisiológico de saturación del urato monosódico.

gotaLa gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo de depósitos de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica. La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar a gota crónica, que se caracteriza por inflamación y destrucción articular, dolor persistente y formación de tofos, así como la aparición de litiasis úrica y nefropatía crónica.

La incidencia y la prevalencia de la gota han aumentado en las últimas décadas, probablemente debido a los cambios del estilo de vida y al envejecimiento de la población. Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados, siendo la forma más común de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años.

El tratamiento de la gota incluye el tratamiento de las crisis gotosas, de la hiperuricemia y el manejo de las comorbilidades.

Tratamiento de la crisis gotosa

La crisis de gota es una artritis inflamatoria muy dolorosa, que generalmente afecta a una articulación (con frecuencia, la clásica podagra). Se caracteriza por dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas del inicio de los síntomas.

El objetivo del tratamiento es aliviar rápidamente el dolor y la discapacidad. La resolución de los síntomas es más rápida y completa cuanto antes se empiece el tratamiento.

Los AINE a dosis plenas, son el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, tan pronto como aparezcan los síntomas, ya que debido a su toxicidad gastrointestinal el tratamiento con colchicina (tratamiento clásico de eficacia probada) está en desuso. Cuando los AINE y la colchicina estén contraindicados, los corticoides orales son una opción apropiada. Si hay tratamiento hipouricemiante de base, éste no se debe alterar durante la crisis de gota.

Tratamiento de la hiperuricemia

La mayoría de los pacientes que, a pesar de haber sufrido una crisis de gota, no han iniciado un tratamiento hipouricemiante, experimentarán una segunda crisis gotosa en los dos años siguientes.

El tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo puede afectar al control de la hiperuricemia. Destacar medidas no farmacológicas tales como pérdida de peso en caso de obesidad, dieta pobre en purinas y reducción de consumo de alcohol. Se debe tener en cuenta también el efecto en la uricemia de otros fármacos, entre los que destacan los diuréticos (sobre todo las tiazidas y los diuréticos de asa) y los salicilatos a dosis bajas.

En lo que respecta al tratamiento farmacológico hipouricemiante, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

  • No hay evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.
  • Se debe indicar tratamiento hipouricemiante con fármacos en pacientes con gota grave.
  • En los casos más leves o después de la primera crisis no hay uniformidad de opinión, por lo que la decisión debe ser individualizada.
  • Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante la duración del mismo será indefinida.

El objetivo es conseguir que los niveles de urato en plasma estén por debajo de 6 mg/dl, para que se disuelvan los cristales y no se depositen nuevos cristales en las articulaciones. Se recomienda esperar dos semanas tras una crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento hipouricemiante.

Durante los 6 primeros meses de tratamiento hipouricemiante, y para evitar crisis gotosas, se recomienda realizar profilaxis de gota con colchicina o AINE.

¿Con qué tratar la hiperuricemia?

Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la gota pertenecen a dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la xantina oxidasa, que inhiben la producción de ácido úrico (alopurinol y febuxostat) y los uricosúricos, que aumentan la eliminación renal del ácido úrico (probenecid y benzbromarona). El uso de este segundo grupo de medicamentos es poco habitual en nuestro medio.

El alopurinol es el tratamiento de elección. La dosis autorizada es de hasta 900 mg al día repartidos en varias tomas, aunque en la práctica habitual con frecuencia se infradosifica, quizá por miedo a las reacciones de hipersensibilidad, infrecuentes pero potencialmente graves. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg diarios) e ir aumentando progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta conseguir niveles de uricemia <6 mg/dl, es decir, se puede emplear una estrategia “treat-to-target”, más eficaz que la utilización de dosis fijas de alopurinol.

Febuxostat es un fármaco hipouricemiante de más reciente comercialización. Ha resultado ser más eficaz que alopurinol a dosis fijas en la reducción de los niveles de ácido úrico, pero no ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los ataques de gota. Se debe tener en cuenta, que en los ensayos clínicos, alopurinol se ha utilizado a dosis fijas de 300 mg/día, sin realizar titulación de la dosis, lo que puede haber sobrestimado la eficacia comparada de febuxostat.

La dosis recomendada es de 80 mg/día y si después de 2-4 semanas la uricemia es >6 mg/dl, puede considerarse la dosis de 120 mg/día. Presenta un perfil de seguridad similar a alopurinol a corto plazo: se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo síndrome de Steven-Johnson, reacciones anafilácticas agudas y fallo hepático. A largo plazo los datos son limitados. Los efectos cardiacos, hepáticos, hematológicos y tiroideos son poco conocidos, por ello no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva.

El coste del tratamiento con febuxostat es 10 veces superior al de alopurinol. Febuxostat no puede considerarse como el hipouricemiante de primera línea, pero hay evidencia limitada que sugiere que puede ser una opción para pacientes que presentan hipersensibilidad o contraindicación a alopurinol.

Más información: Gota, ¿una vieja conocida? INFAC 2012;20(6).

Entrada elaborada por Rita Sainz de Rozas Aparicio

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

¡Cumplimos un año!

Hoy, 23 de junio, se cumple un año desde que comenzó a andar este blog.

cumpleañosDurante este tiempo hemos intentado ofreceros información farmacoterapéutica de interés y mostraros el trabajo que realiza el farmacéutico de atención primaria. Si lo hemos conseguido, será gracias a todas las personas que han colaborado con nosotros publicando entradas en el blog:

Iñigo Aizpurua Imaz, Marta Alcaráz Borrajo, Ana Azparren Andia, Carlos Barreda Velázquez, Cecilia Calvo Pita, Arantxa Catalán Ramos, Txema Coll Benejam, Laura Diego del Río, Juan Erviti López, Eladio Fernández Liz, Carlos Fernández Oropesa, Marisol Galeote Mayor, Ana Gangoso Fermoso, Javier Garjón Parra, Enrique Gavilán Moral, Juan Gérvas, Leire Gil Majuelo, Iñigo Gorostiza Hormaetxe, Javier Gorricho Mendivil, Carmen Labarta Mancho, Antonio López Andrés, Marta Millaret Senpau, Lourdes Muruzabal Sitges, Ana Padilla López, José Manuel Izquierdo Palomares, Rosa Madridejos Mora, Teresa Molina López, Rafael Páez Valle, José Manuel Paredero Domínguez, Àngels Pellicer Jacomet, Rita Puig Soler, Ana Isabel Rigueira García, Mercè Rodríguez Darriba, Luis Carlos Saiz Fernández, Raquel Siguín Gómez, Aina Soler Mieras, Rafael Torres García, María Isabel Vega Rebollo, Caterina Vicens Caldentey, Antonio Villafaina Barroso, Paula Viñuales Barcina, María Zaforteza Dezcallar.

A todos ellos: ¡muchísimas gracias!

Ahora tenemos otro año por delante y queremos seguir contando con vosotros, con los que ya habéis colaborado en esta primera etapa y con los que todavía no os habéis atrevido a proponeros como autores de una entrada. Entre todos continuaremos publicando historias sobre medicamentos y sobre la atención primaria. Esperamos que os gusten.

El Comité Editorial del blog de la SEFAP

Generaciones de anticonceptivos hormonales combinados y riesgo de tromboembolismo venoso: una relación confirmada

anticonceptivosLos medios de comunicación franceses informaban a finales de 2012 de cuatro muertes en ese país relacionadas con el empleo de ciproterona en combinación con etinilestradiol y de la denuncia —presentada por una mujer tratada con un anticonceptivo hormonal combinado de tercera generación que sufrió un accidente cerebrovascular— contra la Agencia Nacional de Seguridad de los Medicamentos (ANSM) y la compañía Bayer. Unas semanas antes, en noviembre de ese año, la Haute Autorité de Santé (HAS) había alertado del mejor perfil de seguridad de los anticonceptivos hormonales combinados de primera y segunda generación respecto a los más nuevos, en relación al riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso, la principal reacción adversa de estos medicamentos.

El revuelo mediático generado motivó que Francia instara a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) a revisar la seguridad de estos fármacos en el seno del recién creado Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC). Además, las autoridades sanitarias francesas decidieron desfinanciar los anticonceptivos de tercera y cuarta generaciónretirar del mercado durante tres meses aquellos medicamentos que contuviesen ciproterona en su composición, a la espera de la decisión final de las autoridades europeas.

No obstante, el debate sobre el mayor riesgo tromboembólico de los anticonceptivos combinados de las últimas generaciones no era nuevo y las distintas agencias reguladoras ya lo habían abordado anteriormente. En 2001, la EMA revisó la seguridad de los de tercera generación (con desogestrel o gestodeno como progestágeno), advirtiendo a los profesionales sanitarios del mayor riesgo tromboembólico en comparación con los de segunda generación (con levornorgestrel como progestágeno). En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) tuvo que pronunciarse sobre la seguridad tromboembólica comparada de los anticonceptivos que contienen drospirenona (cuarta generación) debido a la publicación de dos estudios observacionales, realizados de forma retrospectiva con dos registros de datos clínicos, en los que se evidenció un incremento del riesgo tromboembólico en las mujeres tratadas con drospirenona. Estos resultados ya se habían observado en estudios previos. El tibio comunicado emitido en ese momento por la FDA estuvo acompañado de la polémica por los conflictos de interés de algunos de los miembros del panel encargado de la revisión. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) británica también informó en ese momento de los resultados de los dos estudios y alertó del mayor riesgo tromboembólico de la drospirenona y de la necesidad de seleccionar el anticonceptivo más apropiado en función del riesgo basal de cada mujer.

Durante todo ese tiempo, en nuestro país no se emitió ninguna recomendación orientada a restringir la prescripción de los anticonceptivos de tercera y cuarta generación, en relación con los nuevos datos que se iban conociendo, y únicamente se modificó la información de la ficha técnica y el prospecto, lo que se informó en este y este informes mensuales de la AEMPS. Es más, los anticonceptivos con drospirenona pasaron a estar financiados por el Sistema Nacional de Salud poco después de conocerse los dos estudios observacionales mencionados anteriormente, como consecuencia de la publicación de la “Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual, reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo”, sin que se hiciera público ningún informe técnico a propósito de las diferencias de riesgo tromboembólico entre este progestágeno y el resto.

En febrero de 2013, después de la solicitud del estado francés, la EMA anunciaba el inicio de la revisión de la seguridad de los anticonceptivos combinados de tercera y cuarta generación y en mayo modificaba las condiciones de utilización de las combinaciones de ciproterona, incidiendo en la contraindicación de emplearlas como anticonceptivo.

Durante el transcurso de esa evaluación europea, en julio de 2013, el Ministerio de Sanidad anuncia que deja fuera de la financiación del Sistema Nacional de Salud a los compuestos que incluyen drospirenona. En seguida aparecen las voces críticas que sitúan esta decisión dentro de la política de recortes sanitarios que se producen en ese momento y hay quien opina que prescindir de esta combinación anticonceptiva es “como volver a los ochenta”. Y aunque muchos profesionales defendieron la medida, lo cierto es que no se adoptó buscando mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos por parte de los ciudadanos, sino que respondió a una discrepancia entre el Ministerio y las empresas farmacéuticas en el precio de comercialización de estos medicamentos.

Por fin, en octubre de 2013 se conoce el resultado de la evaluación del PRAC, que confirma que los beneficios de todos los anticonceptivos hormonales combinados superan sus riesgos. Este dictamen se traslada al Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA (CHMP) que, en noviembre, se pronuncia en el mismo sentido que el PRAC y ya en enero de 2014, la EMA establece que se actualice la información dirigida al paciente para ayudar a que las mujeres puedan decidir en relación con la selección del anticonceptivos más apropiado en cada caso.

Aunque finalmente la EMA dictamina que el balance beneficio/riesgo de todos los anticonceptivos hormonales combinados es favorable, también deja claro que existen diferencias en cuanto al riesgo de tromboembolismo venoso en función del progestágeno incluido en la composición, tal y como se aprecia en la siguiente tabla, extraída de la nota informativa de la AEMPS:

tabla ETV

Las diferencias de riesgo pueden parecer pequeñas, pero el impacto poblacional es muy grande, puesto que hablamos de medicamentos de amplio uso. Así, si asumimos que en nuestro país hay 3 millones de usuarias de este método anticonceptivo, estaríamos hablando de una incidencia anual de eventos tromboembólicos venosos de 1.500-2.100 mujeres afectadas en caso de emplear sólo levonorgestrel como progestágeno frente a 2.700-3.600 mujeres afectadas en caso de utilizar únicamente drospirenona.

Se echa en falta que las autoridades sanitarias españolas pongan en marcha iniciativas encaminadas a promover el uso de los anticonceptivos más seguros. A pesar de que los compuestos de drospirenona se han retirado de la financiación, en los últimos meses se han comercializado genéricos a un precio similar al que tendría la combinación de drospirenona de marca en caso de que se le aplicase una aportación del usuario de un 40%, lo que puede estar provocando que muchas mujeres se estén decantando por esta opción. Por otra parte, las combinaciones con desogestrel (de tercera generación), nunca fueron retiradas de la financiación y siguen financiadas a cargo del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, e independientemente de que estén o no financiados, al precisar receta para su dispensación resulta fundamental que los médicos realicen la selección de anticonceptivos de forma informada y responsable.

A diferencia de otros países, en España las decisiones sobre la financiación pública de los anticonceptivos hormonales combinados no parece que estuvieran fundamentadas en criterios científicos. Además, tomando como ejemplo el Reino Unido, debería incrementarse la transparencia del proceso. En el caso de los anticonceptivos, da la impresión de que en nuestro país las decisiones de financiación se adoptaron según la coyuntura político-económica-comercial del momento. Tampoco se ha invertido en campañas de educación sanitaria dirigidas a la población, sobre éste ni sobre otros temas de interés. Ante esta situación, adquiere especial relevancia el papel de los profesionales sanitarios al informar a las mujeres sobre las ventajas y riesgos de los distintos medicamentos anticonceptivos, orientándolas hacia la mejor decisión posible.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba

¡Oh, no! Soy Géminis: Interpretación de los análisis de subgrupos

zodiacoEsa amarga lamentación debieron exclamar los nacidos bajo el signo zodiacal de géminis que leyeron el análisis de subgrupos del estudio ISIS-2 que demostraba ausencia de efecto de la aspirina frente a placebo tras un infarto agudo de miocardio, en los pacientes pertenecientes a los signos zodiacales de Libra y Géminis y una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los que pertenecían a cualquiera de los otros signos. ¿Tendría sentido que los medicamentos fueran más o menos eficaces en los pacientes en función de su signo del zodíaco? Aparentemente la medicina personalizada no llega hasta ese extremo y, sin embargo, algún estudio, como hemos visto, puede llegar a demostrarlo. Este famoso caso fue conducido deliberadamente por los autores para demostrar lo absurdo que resultaba la excesiva demanda de análisis de subgrupos que les pedían los editores de la revista.

Sin embargo, ¿qué ocurre cuando nos presentan diferencias en los resultados de un estudio en función de características de la población más plausibles?

Es fácil encontrarlos en casi todos los ensayos clínicos, a pesar de que existen varios ejemplos de hallazgos encontrados en análisis de subgrupos que finalmente fueron erróneos. Por este motivo, hay que interpretarlos con prudencia, sin considerarlos resultados concluyentes y asignándoles el valor de una mera hipótesis. Las principales limitaciones que presentan son la falta de potencia estadística −ya que el tamaño muestral está calculado para encontrar diferencias en la variable principal y no para obtener resultados definitivos en los análisis de subgrupos− y el riesgo de realizar un número abusivo de comparaciones o de no definirlas a priori, sino cuando ya se han obtenido los datos del estudio. Cuantos más subgrupos se realicen en una misma muestra, más probabilidades de que al menos uno de ellos resulte significativo por puro azar (con el habitual nivel de significación estadística del 0,05, al hacer un análisis con 10 subgrupos existe una probabilidad del 40% de obtener un resultado significativo sólo por azar).

No todos los análisis de subgrupos son iguales y ya desde los años 90 se han elaborado herramientas, que posteriormente se han actualizado, para ayudarnos a diferenciar entre los que pueden aportar información relevante y los que pueden generar errores e inducir a decisiones que potencialmente podrían perjudicar a los pacientes. Los criterios que hay que valorar para establecer nuestra confianza en los resultados de los análisis de subgrupos se muestran en la siguiente tabla:

tabla subgrupos

Merece la pena resaltar la importancia de que los estudios aporten las pruebas estadísticas adecuadas para descartar el azar como causa de las diferencias encontradas entre los subgrupos, los denominados test de interacción. Estos test nos indican si se puede considerar significativo el cambio en la magnitud del efecto entre los subgrupos. Así, cuanto menor sea la p de interacción, menor probabilidad hay de que el efecto diferencial entre grupos sea debido al azar.

Existe un consenso entre los expertos en interpretar con cautela los resultados provenientes de análisis de subgrupos. Pueden resultar engañosos y provocar el abandono de tratamientos eficaces o fomentar otros inefectivos o incluso dañinos. Se puede mantener que podemos tener más confianza en los resultados de los análisis de subgrupos cuando: son preespecificados, se muestran todos los realizados, la p de interacción es significativa y existe plausibilidad biológica. La mayoría de los análisis de subgrupos tienden a exagerar la realidad y en la mayoría de los casos deberían ser vistos únicamente como una fuente de generación de hipótesis.

Por todo lo comentado, cuando se vean resultados positivos extraídos de un análisis de subgrupos en las conclusiones del resumen de un artículo, sobre todo cuando el resultado global del estudio haya sido negativo… mejor extremar la cautela antes de llevar a la práctica las recomendaciones derivadas de sus hallazgos.

Entrada elaborada por José Manuel Izquierdo Palomares

Doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo? Intervención en el área de salud de Guadalajara

La doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico en asociación con agentes bloqueantes del receptor plaquetario P2Y12 de administración oral (clopidogrel mayoritariamente y en menor medida prasugrelticagrelor), constituye el tratamiento establecido para la prevención del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha implantado un stent después de una intervención coronaria percutánea.

La propia ficha técnica de estos fármacos, así como numerosos estudios y recomendaciones, indican que el mantenimiento de la doble terapia antiagregante (DAPT de sus siglas en inglés), no resulta recomendable más allá de 12 meses, alcanzando su máximo efecto a los 3 meses. Esto es debido al aumento del riesgo de sangrado, mortal en algunos casos, que supera los beneficios esperables. Por tanto, el uso de dos fármacos antiagregantes de manera concomitante durante más de un año debería estar reservado a pacientes muy concretos, en los que se haya realizado una evaluación exhaustiva del riesgo.

¿Cuál era la situación en nuestra área sanitaria?

panteon duquesa de sevillanoEn nuestra área de salud (Guadalajara – 235.000 usuarios), sospechábamos que había un elevado número de pacientes que mantenían una DAPT por tiempo indefinido. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) lleva varios años evaluando la prescripción de AAS como antiagregante de primera elección,mediante un indicador cualitativo que mide la cantidad de AAS prescrito (numerador) comparado con el total de antiagregantes del grupo B01AC de la clasificación ATC (denominador); a saber clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, además del propio AAS. Las bajas cifras de este indicador en nuestros equipos de atención primaria alimentaban nuestra sospecha, por lo que decidimos cuantificar y estudiar a fondo esta situación.

Para ello, extrajimos de nuestro sistema de información de farmacia los datos de pacientes a los que se les había dispensado, en la oficina de farmacia, AAS junto con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. De los 7.621 pacientes resultantes, correspondientes al último año natural disponible al empezar el estudio (2012), centramos nuestra atención en los 450 que habían mantenido la DAPT durante al menos 14 meses seguidos, de los cuales, 104 mantenían este tratamiento al menos 24 meses ininterrumpidos. Fue en estos últimos en los que decidimos analizar caso por caso la situación para que, con el apoyo de sus respectivos cardiólogos, se valorase la retirada de la DAPT.

En el análisis de las historias clínicas recogimos los siguientes datos de cada paciente:

  • Edad y sexo.
  • Fecha en la que se inició la DAPT.
  • Si el paciente padecía o había padecido síndrome coronario agudo, y el tipo.
  • Si al paciente le habían implantado un stent, indicando si se trataba de uno liberador de fármaco, cuando así venía reflejado en su historia clínica.
  • Si el paciente mantenía terapia concomitante a la DAPT con anticoagulantes orales, o con otro antiagregante más, haciendo referencia expresa a si se trataba de cilostazol.

El perfil de los 104 pacientes estudiados, 82 varones y 22 mujeres, mostró unos resultados muy interesantes, entre los cuales destacamos los siguientes:

  • 68 de ellos llevaban 4 años o más con DAPT; 18 de ellos con más de ocho años de tratamiento.
  • 41 pacientes no tenían stent, ni habían sido sometidos una intervención coronaria percutánea.
  • 14 de ellos no presentaban síndrome coronario agudo ni estaban en seguimiento por un cardiólogo.
  • en un caso sorprendente, el paciente estaba siendo tratado con DAPT más cilostazol y acenocumarol… ¡simultáneamente!

Tras una primera revisión, se descartaron 4 pacientes que únicamente acompañaban el AAS con cilostazol, prescrito para el tratamiento de la claudicación intermitente por un cirujano vascular.

¿Cómo decidimos intervenir?

En cuanto a los 100 pacientes restantes, se elaboró una nota informativa para su médico de atención primaria, instándole a que realizase un análisis del caso y a que valorase la retirada de la DAPT. Como resultado, la DATP cesó en 28 pacientes.

Dado que este resultado inicial nos parecía discreto, se decidió hacer una segunda fase con los 72 pacientes restantes, llevando a cabo una revisión más exhaustiva, en colaboración con sus respectivos cardiólogos. En esta segunda revisión los resultados fueron los siguientes:

  • se retiró la DAPT en 36 pacientes más.
  • 9 fueron remitidos a otros especialistas, mayoritariamente geriatras, que tras su evaluación, decidieron no mantener la DAPT.
  • los cardiólogos decidieron mantener la DAPT en 27 pacientes, que consideraron de muy alto riesgo, en los que la probabilidad de sufrir una trombosis justifica, en su opinión, los posibles efectos adversos.

“¿Y si retiro la DAPT y el paciente sufre un infarto?”

Cuando a los médicos de atención primaria se les invitaba a revisar a los pacientes con la DAPT mantenida en el tiempo, inmediatamente surgía este temor. Aunque no estábamos planteando retirar la antiagregación, sino la doble antiagregación, la duda pesaba mucho. También se podría responder a esa pregunta con otra: “¿y si el paciente sufre un ictus hemorrágico después de comprobar que lleva varios años con DAPT sin que estuviera indicado?”

El caso es que parece que pesa más la inercia terapéutica que la prudencia, y falta una valoración más exhaustiva de las interacciones y de otros problemas adicionales que pueda estar generando la DAPT.

A todo ello hay que añadir otros factores que han contribuido a que los tratamientos con DAPT se prolongasen excesivamente:

  • Hasta hace muy poco tiempo, los médicos de atención primaria de nuestra área no tenían acceso al historial de sus pacientes en las diferentes consultas de atención especializada.
  • En general, los médicos de atención especializada no tienen un acceso fácil a la hoja de medicación activa del paciente en atención primaria (o no saben cómo conseguir esa información), una vez que éste abandona su consulta.
  • La comunicación entre profesionales de ambos niveles asistenciales no es fácil, no fluye, ni la organización habilita herramientas para facilitarla.

Conclusiones

A pesar de los riesgos y de la falta de evidencia sobre la eficacia de la DAPT más allá de los 12 meses, existe un gran número de pacientes expuestos y cierto temor del clínico a retirar esta terapia. De hecho, aún nos quedan 350 pacientes por revisar, con expectativas optimistas después de haber explicado esta experiencia a los equipos de atención primaria. También nos ha servido para involucrar a cirujanos vasculares y neurólogos, entre otros, encontrando buena predisposición y aceptación.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero

Los betabloqueantes son beneficiosos después de un infarto, también en pacientes con EPOC

corazón pulmónEstá bien establecido que los betabloqueantes son eficaces reduciendo el riesgo de mortalidad y la recaída tras un infarto de miocardio. También se sabe que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de presentar comorbilidades cardiovasculares y que su supervivencia tras un infarto de miocardio es inferior a la de los pacientes que no presentan EPOC. Sin embargo, el uso de betabloqueantes en este grupo de pacientes es limitado, probablemente porque durante años se consideró que estaban contraindicados en esta enfermedad debido a la posibilidad de generar broncoespasmo.

No obstante, algunos estudios observacionales realizados sobre bases de datos clínicas -como este en Escocia y este en Holanda- han proporcionado resultados que sugieren que los betabloqueantes pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC, gracias a una actividad protectora a nivel cardiopulmonar.

Siguiendo esta línea, se acaba de publicar un estudio observacional que trata de determinar si la prescripción de betabloqueantes en pacientes con EPOC que han sufrido un infarto de miocardio se asocia con una mejora de la supervivencia.

Se trata de un estudio de cohortes en población británica. A partir de un registro hospitalario de ingresos por síndrome coronario agudo y de la base de datos británica General Practice Research Database (GPRD), se seleccionaron 1.063 pacientes con EPOC que habían presentado por primera vez un infarto de miocardio entre 2003 y 2008. De ellos, 586 no recibieron tratamiento con betabloqueantes, 244 ya los tomaban antes del infarto y 233 iniciaron el tratamiento durante el ingreso hospitalario, principalmente con betabloqueantes cardioselectivos (bisolprolol, atenolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol, propranolol y sotalol). La variable principal del estudio fue la mortalidad por todas las causas.

La media de seguimiento de los pacientes después del infarto fue de 2,9 años y los resultados se ajustaron mediante diferentes factores que podían introducir sesgos (como la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el tratamiento con otros medicamentos, las comorbilidades o el tipo y gravedad del infarto), expresándose como como Hazard Ratio ajustado (HRa).

Al analizar los resultados, se observó cómo la instauración del tratamiento con betabloqueantes durante el ingreso hospitalario se asoció con una mejora de la supervivencia (HRa 0,5; IC95: 0,36-0,69; p<0,001); del mismo modo, los que ya estaban en tratamiento antes de sufrir el infarto también presentaron una mayor supervivencia que los que no recibieron betabloqueantes, aunque con una diferencia algo menor (HRa 0,59; IC95: 0,44-0,79; p<0,001). La conclusión de los autores fue que el tratamiento con betabloqueantes, iniciado durante el ingreso hospitalario o previamente al mismo, se asocia con una mejora de la supervivencia tras sufrir un infarto en pacientes con EPOC.

Parece, por tanto, que estamos ante la paradoja de que los betabloqueantes pasarían de estar contraindicados a que se recomiende su empleo en aquellos pacientes con EPOC que hayan sufrido un infarto de miocardio. El motivo para su contraindicación clásica, el riesgo de broncoespasmo, se podría reducir empleando betabloqueantes cardioselectivos e iniciando el tratamiento con dosis bajas, para luego ir escalándolas lentamente.

Estamos ante un nuevo ejemplo de cómo un estudio observacional realizado a partir de una base de datos con información de las historias clínicas es capaz de proporcionar una valiosa información sobre la efectividad y la seguridad de los medicamentos; algo que los ensayos clínicos no pudieron o no quisieron proporcionarnos.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle