Trabajando en seguridad del paciente

Errar es humano, esta frase asumida por todos y en cualquier ámbito profesional y personal, adquiere en el entorno sanitario una especial importancia. EseTo err is human_cover fue el título del documento publicado en 1999 que ha servido de referencia en la mayoría de los trabajos de seguridad del paciente. Fue elaborado por un comité que investigó la calidad del cuidado médico, a petición del gobierno estadounidense, motivado por las muertes inesperadas de pacientes ocurridas en hospitales de los Estados Unidos a mediados de la década de los noventa.

Previamente, el psicólogo James Reason, había propuesto en 1990 el modelo del queso suizo. en el que cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros.

En nuestro país, los resultados del Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS) en el año 2005 pusieron de manifiesto que el 9,3% de los pacientes ingresados sufren un efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria y, según el Estudio sobre los Sucesos Adversos en Atención Primaria (APEAS) estos sucesos ocurren en el 1,8% de los pacientes atendidos. En casi la mitad (48,24%) está presente la medicación prescrita al paciente como factor contribuyente.

Muchos son los ejemplos de errores de medicación en nuestro país que en ocasiones saltan a los medios de comunicación por la gravedad que causan en el paciente, como la muerte en 2010 de una recién nacida a la que le administraron un fármaco para su madre. Pero no sólo la etapa de administración de medicamentos por profesionales sanitarios es crítica, ya que los errores pueden ocurrir en cualquier momento de la cadena terapéutica del medicamento, desde la autorización hasta la administración por el paciente, y sobre todos ellos tenemos, en muchas ocasiones, margen para intervenir.

Dado el elevado porcentaje de sucesos adversos en los que está presente la medicación, y siendo conscientes de que un gran número de ellos son evitables, en el año 2005 se implantó en la Comunidad de Madrid un sistema de notificación de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario, mediante la creación de la Red de Farmacias Centinela de la Comunidad de Madrid (RFC), una red de vigilancia epidemiológica en las oficinas de farmacia. Posteriormente, en el año 2007, se incorporaron al Programa de Notificación de Errores de Medicación las 7 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Medicamentos de Atención Primaria (una por cada Dirección Asistencial) y 37 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Atención Especializada (una por cada Hospital), formando parte de todas ellas al menos un farmacéutico del Servicio de Farmacia (de Atención Primaria o de Hospital).

Portal uso seguro CMLas notificaciones de errores de medicación se realizan de forma online desde el Portal de Uso Seguro de medicamentos. Se trata de un Portal, accesible desde Internet, dedicado a la seguridad que también permite difundir información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios.

Desde la puesta en marcha del Programa ascienden a más de 34.600 las notificaciones procedentes tanto del ámbito hospitalario como extrahospitalario, lo que pone de manifiesto el importante esfuerzo en la formación en materia de seguridad y en la difusión de la cultura de notificar, con la filosofía de que sólo lo que se conoce puede ser mejorado. En 2011 publicamos el mapa de los errores de medicación 2008-2009.

Como consecuencia del análisis interno de las notificaciones remitidas por los profesionales, se han enviado más de 150 incidencias a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad relacionadas con diferentes aspectos de seguridad de medicamentos, argumentando entre otras cosas propuestas de cambios de cartonaje de medicamentos por similitud y posible confusión o modificaciones en los prospectos.

Como ejemplo reciente y especialmente importante ha sido la retirada del mercado en mayo del 2013 a nivel nacional de la canastilla “Tu peque” distribuida en algunos de los Centros de Salud de la Comunidad de Madrid (y del resto de España) entre las asistentes a los cursos de preparación al parto. Gracias a la participación de distintos profesionales sanitarios, fue posible detectar con rapidez la gravedad que tenía incluir en las canastillas ampollas de clorhexidina como antiséptico por su confusión con ampollas de suero fisiológico para el lavado nasal del neonato.

Además de la notificación on-line de errores de medicación, a través del portal también se pueden comunicar sospechas de reacciones adversas a medicamentos, consultar estadísticas, material docente, documentos de apoyo, noticias de interés, alertas y, en general, cualquier información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios. Así, desde esta plataforma han sido difundidas cerca de 500 novedades y noticias de interés.

En la actualidad, hay más de 1.900 personas inscritas al Portal, de varios países, que reciben cualquier novedad incorporada en el Portal en su correo personal. Así que invitamos a todos los que tengan interés en este tema a que entren en nuestra página y les ofrecemos la posibilidad de suscribirse para recibir por mail las novedades que vamos incluyendo en él.

Desde el Portal han sido difundidos entre otros documentos:

  • más de 70 recomendaciones concretas dirigidas a profesionales sanitarios fruto del análisis de los errores de medicación notificados, como por ejemplo, sobre oximetazolina e insulina humalog.
  • 40 boletines mensuales con resúmenes de la información más relevante (agosto 2014)
  • más de 20 boletines dirigidos a oficinas de farmacia

Puedes consultar el resto de documentos en el apartado boletines y memorias del menú del portal.

Por supuesto, ninguna de estas actuaciones hubiera sido posible sin la implicación y esfuerzo de los profesionales sanitarios de todos los ámbitos y sin el análisis individualizado de los farmacéuticos de atención primaria y especializada.

Todos coincidiremos en que los errores van a tener lugar siempre, puesto que en la asistencia sanitaria intervienen las personas que por nuestra naturaleza podemos equivocarnos, y los sistemas que, inevitablemente, en ocasiones también fallarán, pero lo importante es poder conocer dónde se producen éstos y poder intervenir para prevenir que sucedan de nuevo.

Te animamos a entrar en nuestra página y a consultar gran parte de la información de la que hemos ido hablando en este post, y si necesitas saber más sobre nuestro trabajo, aquí tienes nuestro correo para cualquier cosa en la que te podamos ayudar: proyectos.farmacia@salud.madrid.org.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1853-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

 Entrada elaborada por Belén Taravilla Cerdán

Nueva normativa de ensayos clínicos en la UE: ¿serán más fiables y transparentes?

pastillasEl pasado mes de abril se publicó el Reglamento de la Unión Europea (UE) sobre los ensayos clínicos de medicamentos de uso humano. A pesar de que ya ha entrado en vigor, no resultará de aplicación al menos hasta el año 2016, dado que antes se tiene que poner en marcha el Portal único de notificación de ensayos clínicos (EC), tal y como se expone más adelante.

¿Cuál es la situación actual?

Con la normativa aún en vigor, si un promotor decide iniciar un ensayo clínico multicéntrico en la Unión Europea, debe solicitar tantas autorizaciones como países vayan a participar en el mismo. Cada país marca sus plazos para llevar a cabo este procedimiento, que incluye la evaluación por un Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) y por una autoridad sanitaria u organismo regulador (en el caso de España, la AEMPS).

Este sistema dificulta mucho llevar a cabo ensayos multicéntricos simultáneos en Europa, debido a un exceso de trabas burocráticas no armonizadas en los plazos, aunque sí en los requisitos exigidos.

Por otra parte, existen lagunas de información y de publicidad de los EC ya que, aunque el promotor está obligado a publicar los resultados de los ensayos en revistas científicas, tanto positivos como negativos, esto se incumple con frecuencia. En ocasiones, esto ocurre porque ninguna revista científica acepta publicar la información -como sucede con muchos estudios destinados a demostrar la bioequivalencia entre medicamentos- de modo que al final, todo queda en una información presuntamente disponible pero a la que es imposible acceder.

En la actualidad, los problemas que haya tenido un ensayo clínico relacionados con el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas, o los motivos por los que un determinado CEIC lo haya rechazado, o las causas reales de cancelación o finalización anticipada, quedan entre la autoridad sanitaria y el promotor; pocas veces se hace público.

EudraCT es la base de datos que contiene información de todos los ensayos clínicos que se hayan iniciado en la Unión Europea desde 2004, pero no es de acceso público.

¿Qué cambiará con la nueva normativa?

Las piezas clave de la nueva normativa son: la unificación de plazos, la eliminación de trabas burocráticas y el refuerzo de la transparencia y la seguridad derivadas de los ensayos clínicos.

Destaca la creación del Portal único de notificación de ensayos clínicos (en adelante, Portal) para la Unión Europea, gestionado por la EMA en colaboración con los estados miembros. A través del Portal se gestionará toda la información relacionada con los procedimientos de autorización, modificación, finalización, reacciones adversas y toda la información generada por cualquier ensayo clínico que se ponga en marcha en la Unión Europea.

La solicitud de autorización de todo ensayo clínico se hará de manera electrónica a través del Portal. A partir de ahí se iniciará un nuevo procedimiento semejante al reconocimiento mutuo o procedimiento descentralizado de la autorización de medicamentos, donde un estado miembro actuará como estado de referencia (“estado notificante”) y el resto como estados implicados (o concernidos). Así, el promotor designa un estado miembro como “estado notificante”, que ejercerá las labores de interlocutor ante el promotor, y también a los demás “estados implicados”, que participan en el ensayo clínico.

El promotor deberá presentar en el Portal un expediente de solicitud inicial, con toda la documentación requerida (ver anexo I del Reglamento), cuya evaluación se dividirá en dos partes:

  • La Parte I se examinará de manera coordinada entre los estados implicados (desde España lo hará la AEMPS). Se fija un plazo máximo para elaborar el informe de evaluación en 45 días (+31 días si así se decide). Se evaluará la metodología en función de las características de los medicamentos en investigación y los conocimientos que se tengan de ellos, así como la pertinencia del ensayo clínico. También se valorarán la fiabilidad y solidez de los datos a obtener, teniendo en cuenta el planteamiento estadístico, el diseño y metodología, incluyendo el tamaño de la muestra y la aleatorización, los comparadores y los criterios de valoración.
  • La Parte II se tramitará de manera independiente por cada estado implicado, con los mismos plazos de la Parte I. De la documentación aportada se evaluarán aspectos mayoritariamente éticos, donde intervendrán necesariamente los CEICs.

Con este nuevo procedimiento se consiguen reducir los plazos, de manera que el promotor, tras presentar una solicitud válida, conocerá en un máximo de 81 días, dónde y cómo ha sido autorizada la realización de su ensayo (con 5 días adicionales en caso de medicamentos que sean terapias avanzadas o biotecnológicos).

Se establece un procedimiento diferenciado para los ensayos clínicos de bajo nivel de intervención, llevados a cabo con medicamentos que ya están autorizados en condiciones diferentes a las de la autorización de comercialización inicial y en los que la intervención sólo suponga un riesgo adicional muy limitado para el sujeto de ensayo, comparado con el de la práctica clínica habitual.

Apuesta por una mayor transparencia y por la seguridad de los ensayos clínicos

Con la nueva norma, el promotor está obligado a informar detalladamente, por vía telemática a través del Portal a todos los estados implicados de los siguientes aspectos:

  • Notificación del inicio del reclutamiento de sujetos para el ensayo clínico y también de la finalización de la selección de participantes.
  • Notificación del inicio del ensayo clínico en cada  territorio nacional.
  • Notificación de la finalización del ensayo clínico en cada uno de los estados implicados y en terceros países, si procede.
  • Notificación de la paralización y reanudación de un ensayo clínico en cualquiera de los estados participantes, indicando los motivos.
  • Notificación de la suspensión anticipada de un ensayo clínico, indicando los motivos y cuando proceda, las medidas de seguimiento de los sujetos del ensayo.

Se establece la creación de una base de datos electrónica de notificaciones de seguridad para cada ensayo clínico. De esta forma, el promotor comunicará por vía electrónica y sin demora toda la información pertinente sobre sospechas de reacciones adversas graves e inesperadas (en un plazo que oscila entre 7 y 15 días naturales desde el su conocimiento) a la agencia reguladora correspondiente. Del mismo modo, el promotor está obligado a presentar a la EMA, a través de Eudravigilance, una notificación anual (informe de seguridad) para cada medicamento en investigación.

En el caso particular de una paralización temporal o finalización anticipada por razones de seguridad, se indicarán los motivos de dicha acción y se especificarán las medidas de seguimiento. Si se reanuda el ensayo clínico, se considerará como una modificación sustancial y se someterá al procedimiento de autorización de la modificación.

En el plazo de un año a partir de la finalización de un ensayo clínico en todos los estados miembros implicados, el promotor debe enviar un resumen de los resultados del ensayo clínico a la EMA, independientemente de su resultado, para que ésta los introduzca en su base de datos y esté disponible a través del Portal.

El promotor y el investigador llevarán un archivo maestro del ensayo clínico que contendrá los documentos esenciales relacionados con el mismo y que permita verificar su realización y la calidad de los datos obtenidos teniendo en cuenta todas sus características. Es importante señalar que dicho archivo estará fácilmente disponible para los estados miembros, que podrán acceder a él directamente cuando lo soliciten. El promotor y el investigador conservarán el contenido del archivo maestro durante al menos 25 años a partir de la finalización del ensayo clínico, si bien las historias clínicas de los sujetos se archivarán de conformidad con el Derecho nacional.

Para mejorar la transparencia en los ensayos clínicos, cualquier persona interesada debería tener accesible toda la información relacionada con los mismos. Por ello, cabe destacar que el Portal y la base de datos de la UE relacionada con los ensayos clínicos serán de acceso público, con la salvedad de los datos personales y aquellos relativos a la protección de información comercial confidencial. Como ejemplo, esto supone que prácticamente en tiempo real podremos saber si los resultados obtenidos de un ensayo clínico proceden de una solicitud inicial efectuada en 10 países, de los cuales sólo fue autorizado en cinco, así como los motivos por los que fue denegado en los otros cinco.

En definitiva, estamos ante una norma que permitirá acceder a todo el histórico de información relativa a los ensayos clínicos realizados en la UE, desde el momento de su autorización, pasando por los cambios sustanciales que se hayan efectuado, las reacciones adversas graves e inesperadas ocurridas, las paradas temporales que hayan sufrido, así como las causas de una hipotética finalización anticipada o la de una revocación de la autorización. Todo un avance que no será una realidad antes de mediados de 2016, pero… todo llega.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

Benzodiacepinas y Alzheimer, ¿relación inolvidable?

cerebroLa OMS ha considerado la demencia, que afecta a unos 35,6 millones de personas a nivel mundial, como una prioridad en salud pública. Así, cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos, siendo una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores, provocando además un impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, en las familias y en la sociedad.

La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más común, ya que supone entre un 60% y un 70% de los casos. Dado que carecemos actualmente de tratamientos eficaces para esta enfermedad, la búsqueda de sus causas y de los factores de riesgo modificables resulta aún más importante.

Entre estos factores predisponentes podrían estar las benzodiacepinas, cuyos efectos adversos a nivel cognitivo están bien documentados. Así, aunque su empleo se ha relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar demencia (1 y 2) y algunos autores ya han desaconsejado su uso en pacientes con demencia, sigue sin estar claro si esta asociación es o no de tipo causal, no pudiendo descartarse que el uso de benzodiacepinas sea sólo un marcador temprano de una futura aparición de la enfermedad, al usarse para tratar sus pródromos.

Sin embargo, en septiembre se ha publicado un nuevo estudio, que ha tenido bastante eco en los medios generales, en el que se ha observado una relación dosis-dependiente entre el uso de benzodiacepinas durante más de tres meses en pacientes ancianos y el incremento del riesgo de desarrollar Alzheimer, siendo éste mayor para los fármacos de vida media más prolongada.

Se trata de un estudio del tipo casos-controles, llevado a cabo sobre pacientes incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec, que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región canadiense. Los investigadores seleccionaron al azar 1.796 pacientes con un primer diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con 7.184 controles.

El objetivo del estudio fue investigar la relación entre el riesgo de desarrollar Alzheimer y la exposición a las benzodiacepinas iniciada al menos 5 años antes. Una vez determinada la existencia de dicha exposición, se clasificaron los pacientes según la dosis acumulada, expresada como dosis diarias (DD) prescritas, y la semivida del medicamento empleado.

A modo de resumen de los resultados, diremos que el uso de benzodiacepinas se asoció con un incremento del riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6 meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6 meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las benzodiacepinas de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61).

Estos resultados refuerzan la teoría de que existe una relación causal directa entre el consumo de benzodiacepinas y la enfermedad de Alzheimer.

Los ensayos clínicos son los únicos métodos experimentales que, al controlar todos los factores de confusión, permiten comparar dos poblaciones que se diferencian solamente en la exposición a un medicamento, siendo por tanto los únicos que pueden demostrar estadísticamente una relación de causalidad. Sin embargo, tienen importantes limitaciones que impiden su uso más habitual en la farmacovigilancia. Por su parte, los estudios epidemiológicos observacionales (cohortes y caso-control), en los que se comparan dos poblaciones de características similares, una expuesta a un tratamiento farmacológico y otra que no lo ha recibido, son herramientas muy útiles para poner de manifiesto la existencia de una asociación entre un tratamiento y la aparición de un efecto adverso.

El estudio que hoy nos ocupa, nos alerta sobre unos medicamentos con una alta prevalencia de uso en una población especialmente vulnerable por su doble condición de pluripatológica y polimedicada, como son los pacientes ancianos, y en los que frecuentemente existe un déficit cognitivo que puede ser agravado por causas farmacológicas.

Concluimos recordando que la prescripción de benzodiacepinas o la decisión de continuar el tratamiento nunca debe hacerse de forma precipitada o rutinaria, sino que hay que tener en cuenta las características del paciente, tras evaluar otras alternativas, incluidas las no farmacológicas y durante el menor tiempo posible. Finalmente, a la hora de su retirada, será preciso hacerla de forma gradual, coordinada con el paciente y empleando una estrategia adecuada.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

XIX Congreso SEFAP 2014: hemos “imaginado, creado e innovado” entre todos. Y a seguir…

Congreso MéridaAcabamos de celebrar el XIX Congreso de la SEFAP en Mérida, del 29 al 31 de octubre de 2014. Este año decidimos como lema “Imaginación, creatividad e innovación”, y lo hicimos por diversos motivos.

En primer lugar, el desarrollo y la evolución de nuestra profesión hace necesaria una adaptación a los nuevos tiempos, donde la colaboración, la especialización y la innovación se van abriendo camino como realidad que debemos abordar y afrontar.

Por otra parte, para crear, y posteriormente innovar, primero hay que imaginar. Y es así como comenzamos a imaginar este congreso, un congreso a la medida de los asistentes, donde formaran parte activa del mismo, del que además aprendieran y donde compartieran experiencias.

Por eso quisimos apostar por introducir cambios en relación a formatos y contenidos de otros años. Decidimos volver a imprimir los pósteres, creando un espacio donde disfrutar de los trabajos de nuestros compañeros, simplemente paseando y charlando, sin necesidad de pantallas a las que acceder. Así se facilitó e incrementó la visualización de los mismos, y la opinión generalizada ha sido muy positiva en relación a éste “volver a empezar”.

Además quisimos “innovar” en formatos relacionados con espacios de actualización en farmacoterapia. Y se nos ocurrió la actividad FACE TO FACE. Para ello, partiendo de tres parejas compuestas cada una por un profesional médico y un farmacéutico, analizamos tres temas de actualidad, como son los nuevos antidiabéticos, los nuevos anticoagulantes orales y los hipolipemiantes, en un marco distendido de conversación donde cada uno adoptase una postura enfrentada. Fue una apuesta arriesgada, pues queríamos generar un ambiente relajado de charla entre dos profesionales sobre un tema de actualidad. Para ello, nos basamos en un formato japonés de un congreso de emprendedores. Utilizamos una la charla sustentada y justificada científicamente en una presentación en power point, con una cadencia de 20 segundos, que tenían como finalidad dar importancia a la charla en sí y no a las imágenes proyectadas. A pesar del riesgo, y tomando nota de lo mejorable, estamos contentos con los resultados y con las opiniones al respecto, tanto de los congresistas como de los ponentes.

Otra novedad fue la actividad CLÍNICA PARA TOD@S, que mantiene la presencia de los dos profesionales sanitarios, médico y farmacéutico, para mostrar un trabajo colaborativo de revisión de tratamientos farmacológicos. Con ello hemos comprobado lo mucho que nos podemos aportar mutuamente.

Como última actividad novedosa, con la inclusión de los mejores casos prácticos del curso de “Seguridad del Paciente”, quisimos evidenciar la parte práctica del curso on-line ofrecido por la SEFAP a sus socios y organizado por el Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, posibilidad que ofrece este tipo de eventos, de dar cabida a mucho más que mesas redondas y  comunicaciones.

También presentamos el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, con idea de innovar en la forma de trabajar de forma colaborativa entre los distintos FAP de toda la geografía nacional y, aunque quedó desierto, hemos mostrado cómo es posible la creatividad en nuestro entorno.

Además de estos ingredientes innovadores, hemos seguido como en años anteriores con los  talleres precongresuales, que este año han sido seis. Con un total de 183 asistentes, se desarrollaron temas eminentemente útiles y prácticos, como “la visita del farmacéutico de atención primaria al médico”, “investigación en atención primaria”, “preparación de una comunicación con calidad”, así como “parámetros estadísticos a la hora de evaluar la literatura científica”. Y temas interesantes  y diferentes, como “los sesgos cognitivos en la toma de decisiones clínicas” y  “la necesidad de reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”. La valoración global de los congresistas en relación con los talleres ha sido muy buena.

Con la conferencia inaugural analizamos un tema de rabiosa actualidad, como es el impacto de la innovación en la sostenibilidad del sistema sanitario, con importantes aspectos que se deben tener en cuenta, además de repasar las medidas adoptadas tanto dentro como fuera de nuestras fronteras.

La primera mesa redonda fue desgranando “las claves de la innovación en farmacoterapia”. Comenzamos escuchando los interesantes y prometedores avances en la terapia farmacológica, con la influencia de la farmacogenética como elemento influyente en la mejora de la efectividad. En esta línea nos encaminamos hacia una medicina personalizada, predictiva, preventiva y participativa, de la que es necesario valorar sus beneficios y costes y conocer los retos y oportunidades que ofrece para poder incorporarla a la práctica clínica. Se debatió sobre las razones ético-científicas que deben llevar al médico a la selección de la novedad terapéutica, respetando en cualquier caso el bien global del paciente. Y ante la necesidad de generar evidencia se analizaron nuevas técnicas, como los estudios basados en registros electrónicos, importantes por sus ventajas y su utilidad potencial, aunque  también debemos conocer sus potenciales sesgos y limitaciones.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, que incluye la nueva especialidad de “Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria” tuvimos la oportunidad de analizar las competencias y el futuro del FAP en una segunda mesa de debate.

En la tercera mesa analizamos la necesidad de organizaciones sanitarias integradas, como replanteamiento del modelo asistencial y organizativo actual y como cambio hacia una atención integral que proporcione cuidados de mayor calidad. Y en este escenario, debatimos sobre el valor añadido que debe aportar el FAP, su rol como agente necesario y las capacidades a desarrollar. Se presentó el importante papel de los nuevos sistemas de información, que no pueden restringirse al ámbito interno de cada CCAA y que deben extenderse al conjunto del SNS, objetivo de los proyectos de interoperabilidad. Y por último las nuevas tecnologías de la información y comunicación, como motor de cambio de nuestra economía aplicable al sector sanitario.

La conferencia de clausura nos mostró una interesante visión sobre el papel del medicamento en el ámbito comunitario.

Y no podemos olvidar las experiencias de trabajos compartidos mediante las 144 comunicaciones presentadas. A través de las dos mesas de comunicaciones y la defensa de pósteres, se expusieron numerosos trabajos que muestran la capacidad del FAP para implantar estrategias de intervención que mejoren la eficiencia y seguridad en el uso de medicamentos.

Con todo ello, creemos que hemos conseguido nuestro objetivo: reflexionar y debatir cómo hemos de afrontar los FAP los nuevos retos de la profesión y del sistema sanitario, así como la innovación en farmacoterapia.

Toda la información y el contenido de ponencias y talleres, las distintas actividades y las comunicaciones están disponibles en la web del congreso: www.sefapextremadura2014.org

Esperamos haber aportado aportado nuevas ideas, nuevas formas de ver las cosas, pero sobre todo esperamos que hayáis disfrutado en todos los sentidos.

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico

Interview with James McCormack: Busting Medical Myths

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

When I first saw “Bohemian Polypharmacy” video, a parody of Queen’s “Bohemian Rhapsody” song, highlighting the problems of overtreatment, I immediately thought that it was an extremely smart and fresh way to disseminate important information in a friendly but precise manner.

McCormackBehind this, and several similar other videos is James McCormack, Pharmacy Professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of British Columbia in Vancouver, Canada. Apart from research and teaching, as a tenured Professor, he strongly feels that part of his duty as an academic is to disseminate knowledge using evidence-based medicine and rational drug use principles, and this is precisely what he has been doing for over 25 years. A former member of the Therapeutics Initiative, in 2008 he founded the Therapeutics Education Collaboration with the aim of providing healthcare professionals with evidence-based practical and useful information for their day-to-day clinical practice in a format they would find appealing. Since then, he has co-hosted with Dr. Michael Allan, GP and Professor at the University of Alberta, more than 250 episodes of a very popular weekly podcast called the Best Science (BS) Medicine podcast and developed some other useful tools. Interested? You can follow his work on YouTube, iTunes and Twitter.

James McCormack has been kind enough to spare some time with us to answer a few questions.

-Laura Diego (L.D.): Which are your three main concerns with current drug therapy?

-James McCormack (J.M.): I would say the three biggest issues are surrogate markers, targets and starting doses.

-L.D.: What worries you about surrogate markers?

-J.M.: The main issues with surrogate markers such as blood pressure, HbA1c, and LDLc, is that we treat to lower them sometimes with minimal if any evidence on how these drugs perform on the important endpoints, such as cardiovascular disease or mortality. When we are looking at surrogate markers, the evidence seems to be fairly clear for big numbers of glucose and blood pressure. So treating a systolic blood pressure of >190 mmHg is likely reasonable, however there is no clear evidence of benefit of treating systolic blood pressures between 140-150 mmHg.

-L.D.: ¿And about targets?

-J.M.: With surrogate markers it seems guidelines often come across as the lower the better, as if you could never be too low. Some people may not be aware that for example there is not a single clinical study randomizing people to different LDLc levels and seeing if that changes important outcomes. Additionally, over the last 5 years or so, 20 large well-designed clinical studies of new/old treatments for surrogates or aggressive lowering of surrogates have been published. None of them showed a benefit and in some cases there was harm. Unfortunately it is often believed that you can treat anything and reduce the risk to almost zero, and that is not true.

-L.D.: Starting doses how can this be a problem?

-J.M.: In my experience, the recommended starting doses in books such as the Canadian Pharmaceuticals and Specialties or the Physician Drug Reference are much higher than is necessary for many people.

-L.D.: I am sure some readers are surprised, how can this be possible?

-J.M.: The reason behind this is that manufacturers have to test the drug at doses high enough to make sure they get the desired effect. Some people would have responded to smaller doses but this is hard to predict in advance and once the drug is approved the studied dose goes directly to the drug monograph. A quarter, a half or even an eighth of that dose would most likely have worked in a similar fashion for many people, but we often only find out about it many years after the drug is marketed.

-L.D.: What would you recommend then?

-J.M.: My advice would be that unless you are about to die, you should start with a low dose and see how it goes. Considering there is no rush and that many conditions improve on their own, try half or a quarter of the recommended starting dose and then escalate if you do not get an effect. Another approach could be to start at standard doses and once you get an effect titrate it backwards, however, experience tell us that many people don’t do this in clinical practice.

-L.D.: Is there anything we can do fix these drug therapy problems you just mentioned?

-J.M.: First of all I think it is essential that health care providers need to be aware of what is the real magnitude of the benefit of treatments, but also of the risks it involves, so that they can discuss this with their patient’s and help them make a decision about whether they want to have a treatment or not. Thus, we need to educate both patients and health care providers on these issues and give them the appropriate tools to start a discussion on what is in the best interest of each individual patient.

-LD.:  Seems you advocate for patients shared-decision making…?

-J.M.: Absolutely.

-L.D.:  Is shared-decision making a reality in Canada?

-J.M.: It‘s getting better but it’s not happening as much as I would like it to happen. Nonetheless over the last years I have seen a big change away from paternalistic medicine and I really think shared-decision making (SDM) is starting to kick in. I always assume that a part of the population, maybe 30-40%, may not be willing to engage in SDM, and it is legitimate wanting someone to take decisions for you. This is absolutely fine with me. However, we have to admit that the rest of the population may be interested in participating in the decisions about their treatment, they have their own preferences and here I would say the main resistance comes from health care providers being reluctant to give up the power of making the decision.

-L.D.: Always?

-J.M.: Well, in an emergency situation it may not make sense to go through the whole SDM process, but in the chronic conditions there is no hurry. SDM is appropriate for those conditions where there is uncertainty about the outcomes and I would say that is basically everything.

-L.D.: Let’s now change topic. What it is exactly the Therapeutic Education Collaboration?

-J.M.: We are a group of four people, pharmacists and doctors, that share the common interests of providing health care professionals with evidence-based, practical and relevant information on rational drug therapy and at the same time encourage them to think critically and exercise some degree of healthy scepticism. Ours is a very loose collaboration though Dr. Michael Allan, the GP with whom I host the weekly podcast, also leads a fantastic group developing Tools for Practice and other educational activities and I collaborate a lot with them.

-L.D.: You define the Therapeutics Education Collaboration as mythbusters of drug therapy. Please, share with us three myths we should never fall for…

-J.M.: I am going to give you some good ones. [laughs] Let’s start with suppositories. They are usually recommended to be inserted tapered end first, however the best evidence, from a study published in The Lancet, says that if you insert it the other way it is easier to insert and it stays in better. The second one is about antibiotics, once you start a treatment you are usually told you have to take it until all the pills have been taken and this probably not right. If you have an infection that is not life threatening, such as respiratory tract infections or soft tissue infections etc. the best evidence suggests you start taking antibiotics and once you have not had symptoms for 2-3 days it is fine to stop them. And the last one is that when treating BP, cholesterol and type 2 diabetes, health care providers often think most people will benefit, while the truth is that the vast majority of people don’t benefit when it comes to decreasing the risk of cardiovascular disease with medications.

-L.D.: In your opinion the key to effective drug therapy education for healthcare professionals is…

-J.M.: I think there are three important things. First of all, it has to be concise, clear and simple and, if possible, entertaining. From my experience with podcasting, I can say that conversations between two people work much better than a single speaker. Secondly we have to create tools that are evidence based and easy to use that allows health care professionals to make an estimate of the benefit and harm of therapies. And last but not least, I think it is essential that we say “I don’t know” or “I’m not sure” more often than we do.

-L.D.: Does humour help to spread the message?

-J.M.: The bottom line is that it does not hurt. I put an effort into making any education I do clever, simple and entertaining and most people seem to like this. EBM can be a bit dull so if you can make it fun, even better.

-L.D.: How did you come up with the idea of mixing music and EBM?

-J.M.: To be honest I don’t remember exactly … I wanted to create messages that weren’t boring and I love music, I guess it just came up naturally. Music links into emotions and I think it helps you connect with people. If I can get somebody to listen to a message through music that they had not listened to before, that makes me very happy.

-L.D.: Researcher, Professor and now a singer?

-J.M.: There are currently 7 music videos out there and I only sing on two of them. They are actually the least popular ones! [laughs]. This is why I am so lucky to work with a couple of great singers, Liam Styles Chang and Shae Scotten from a band called Aivia who absolutely nail the vocals and give the videos a very professional feel.

-L.D.: Your “Choosing Wisely” video reached more than 50.000 views around the world in a couple of months and “Viva la Evidence” has had more than 80.000 views. There is no doubt that healthcare professionals love them. Have you thought about doing something similar addressed to patients?

-J.M.: It is true that my work is mainly addressed at healthcare professionals, but I don’t think it is just for them. As we discussed before, I try to give clear and simple messages such that everybody can understand them. Some of my talks, for example the one on Tom Hanks & type 2 Diabetes, have been presented to the public and they seem to understand it. I also know that many members of the lay public have seen my music videos, for example “Choosing Wisely”, as I constantly get questions about them.

-L.D.: Can you give us a hint on what new parody you are working on…? Or will we have to wait?

-J.M.: [Laughs] For now all I can tell you is that I am working on something related to the Mediterranean diet and the Eagles’ song “Hotel California”.

-L.D.: Finally, how does social media fit in the dissemination of evidence-based information?

-J.M.: I would say social media is key and has a huge potential for the dissemination of knowledge. All that we have talked about would have been unimaginable 10 or so years ago. Then we used to just have medical journals and lectures, but now with YouTube, Twitter and podcasting you can reach anybody. There is so much information out there now that the problem is trying to figure out the good ones. The question now is, can you provide good enough information in a way that people will come to you?

Interview by Laura Diego

La melatonina para los trastornos del sueño

MelatoninaLa melatonina es una hormona que aporta al organismo información cronológica y, de esa forma, regula los ritmos fisiológicos ejerciendo acciones diversas y todavía mal conocidas en múltiples tejidos. Al ser el sueño-vigilia el ritmo circadiano más importante, ha habido un gran interés en el uso de melatonina exógena para regularlo y así tratar trastornos del sueño.

En la Unión Europea, la regulación de los productos con melatonina ha seguido dos vías diferentes. Por un lado,  está registrado como medicamento en cápsulas de 2 mg de liberación prolongada (Circadín®) con la indicación de tratamiento en monoterapia, a corto plazo, del insomnio primario caracterizado por un sueño de mala calidad en pacientes mayores de 55 años. Por otro lado, también está aprobada como suplemento dietético (y como tal se puede encontrar en supermercados) con la declaración de propiedad saludable de reducción de latencia del inicio del sueño, aunque en este caso no tiene liberación modificada y sus requisitos de calidad en la fabricación son menos exigentes.

¿Cuales son las pruebas sobre su eficacia y seguridad? Hemos publicado un BIT Navarra que sintetiza los datos disponibles.

La variable de resultado más utilizada en los estudios es la latencia del inicio del sueño (tiempo desde irse a la cama hasta dormirse). Hay que recordar que 30 minutos se considera la mínima diferencia de relevancia clínica. En ocasiones se usan escalas de calidad del sueño medida mediante cuestionarios.

Sobre el insomnio primario en adultos tenemos los estudios recogidos en el informe público de evaluación de la EMA (EPAR) del Circadin® y un metanálisis (Ferracioli-Oza 2013), que mezcla estudios en adultos y en niños. Los resultados son coincidentes, una reducción de la latencia del sueño en torno a 8 minutos, diferencias con placebo que carecen de  relevancia clínica.

La aprobación del fármaco se basó en los resultados de las escalas subjetivas de calidad del sueño. Con una porcentaje de respuesta un 11% mayor que el de placebo. Efecto que se admite es pequeño.

La restricción de la indicación a mayores de 55 años se vio confirmada por la publicaciónde un ensayo clínico donde la melatonina no mostraba ninguna eficacia en adultos más jóvenes.

Melatonina_subgr edadEn cuanto a los trastornos del ritmo circadiano, por un lado tenemos una revisión Cochrane sobre la eficacia para el jet lag en la que la melatonina mejoró la puntuación de las escalas de desadaptación horaria subjetiva. Por otro lado, en otra revisión sistemática (Busceni 2006) no se evidenció ningún efecto sobre la latencia del sueño en pacientes con jet lag o en los que cambiaban el turno de trabajo.

Esta misma  revisión sistemática también evaluó la eficacia para el insomnio secundario a depresión, esquizofrenia o demencia, no encontrándose pruebas de que tuviera efecto en la reducción de la latencia del sueño.

Utilización en pediatría

La melatonina ha despertado interés por su posible uso en pediatría, dado su perfil de seguridad presuntamente benigno.

En niños con insomnio por sueño retrasado, si se extraen los ensayos en niños de la revisión de Ferracioli-Oza 2013, se encuentra una reducción de la latencia del sueño de 17 minutos que, auque es estadísticamente significativa, no es clínicamente relevante.

En cuanto a los niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad, el NICE británico ha hecho una revisión que concluye que la evidencia es muy limitada. Sólo en niños no tratados con estimulantes se ha mostrado cierto efecto, de dudosa relevancia clínica.

Melatonina_Subgrup niños

Lo que siempre hay que tener presente es que el insomnio en un niño tratado con estimulantes es un EFECTO ADVERSO de los mismos.

En cuanto a los niños con trastornos del desarrollo neurológico, incluido el trastorno del espectro autista, los resultados de los diferentes metanálisis y ensayos clínicos son bastante consistentes en  mostrar un reducción de la latencia del sueño de en torno a 35 minutos. Aunque a la vista de los intervalos de confianza su relevancia clínica podría cuestionarse, su uso podría considerarse por la ausencia de datos de otras alternativas, siempre planteando un periodo de prueba y valorando la respuesta.

¿Podemos confiar en la elevada seguridad de la melatonina?

La EMA al menos no lo tiene tan claro y ha incluido, como en otros medicamentos, un programa de gestión de riesgos que señala incertidumbres sobre posibles efectos indeseados, como alteraciones visuales, trastornos del sistema inmunitario, infecciones, interacciones farmacológicas (aunque una posible interacción con warfarina no figura en la ficha técnica) y problemas en la retirada. Otros posibles riesgos son el retraso de la pubertad (al inhibir la secreción de hormonas sexuales) y convulsiones. No hay pruebas firmes de estos efectos pero los datos son escasos.

Hay varios puntos que nos generan bastante desconcierto: Mientras que el resto de hormonas requieren un cuidadoso ajuste de dosis, para la melatonina el rango parece muy amplio desde 0,3 a 12 mg/día y lo más extraño es el uso de mayores dosis para niños que para adultos. La dosis aprobada para adultos es de 2 mg y se usaron hasta 12 mg en estudios en niños. Tampoco está claro cómo saber si funciona, ya que la puntuación en las escalas de calidad del sueño no tiene una correspondencia clara con la disminución de la latencia del sueño.

Como conclusión podríamos apuntar que:

  • La melatonina es una hormona y, como tal, su lugar está mejor con los medicamentos que con los suplementos.
  • Para mayores de 55 años es un medicamento de dudosa eficacia.
  • Algunos niños con trastornos del desarrollo neurológico podrían reducir la latencia del sueño pero hay que valorar la respuesta.

Y recordar que antes de cualquier intervención farmacológica, lo primero es la higiene del sueño.

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra

Mirabegrón, mucha promoción para poca solución

Mirabegrón es un nuevo fármaco indicado, según ficha técnica, en el tratamiento sintomático de la urgencia, aumento de la frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia que puede producirse en pacientes adultos con síndrome de vejiga hiperactiva. Se trata del primero de una nueva clase de fármacos con acción sobre los receptores beta3 adrenérgicos. Inicialmente fue desarrollado sin éxito como antidiabético, y al final ha acabado sumándose a los tratamientos disponibles para el manejo de la vejiga hiperactiva. Su actividad sobre estos receptores provoca la relajación del músculo liso de la vejiga. Se ha propuesto que de este modo, mirabegrón aumenta la capacidad de la vejiga, disminuye la frecuencia de las contracciones y, por tanto, de las micciones involuntarias.

gotasLa información que tenemos sobre la eficacia de mirabegrón proviene de 3 ensayos clínicos, todos ellos frente a placebo y de corta duración (12 semanas). En estos estudios mirabegrón mostró una modesta mejoría en las variables co-primarias que fueron el número medio de episodios de incontinencia durante 24 horas (efecto de mirabegrón ajustado por placebo de entre -0,34 a -0,42 episodios) y el número medio de micciones en 24h (efecto de mirabegrón ajustado por placebo entre -0,42 a -0,61 episodios). Si tenemos en cuenta que los pacientes presentaban una media diaria de 11-12 micciones, la mejoría obtenida (inferior a 1 episodio) no parece tener un gran impacto clínico. Debido a que la presencia de incontinencia urinaria no era un criterio de inclusión, la valoración del efecto del tratamiento sobre el número de episodios de incontinencia no pudo ser evaluado en aproximadamente un 30-40% de los pacientes.

No se han realizado ensayos comparativos frente a otros fármacos anticolinérgicos utilizados habitualmente para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, lo cual hace difícil establecer la ventaja de mirabegrón respecto al tratamiento estándar. Aunque uno de los tres estudios sí contaba con un brazo paralelo con tolterodina (4mg/día) el diseño no permitía realizar comparaciones directas entre ambos grupos de tratamiento.

Respecto a su seguridad, las reacciones más frecuentes observadas en los ensayos fueron hipertensión, nasofaringitis, infecciones del tracto urinario, cefalea, boca seca y estreñimiento. Se observó taquicardia en un 1,2% de los pacientes que recibieron la dosis de 50mg y fibrilación auricular en el 0,2%. Pese a que la incidencia de sequedad de boca fue menor en los pacientes tratados con mirabegrón que con tolterodina, se trata de un fármaco que no está exento de otros efectos adversos y, finalmente, el porcentaje de abandonos fue similar entre ambos grupos.

No se dispone de datos de seguridad más allá de un año y las mayores incertidumbres al respecto se concentran en torno a los efectos cardiovasculares y los grupos de población más vulnerables (como los ancianos). De este modo la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha solicitado en el Plan de Riesgos del producto la realización de un estudio postautorización para ampliar datos sobre estos aspectos.

Dado que no ha sido estudiado en pacientes con hipertensión grave ni en aquellos con antecedentes de prolongación del intervalo QT, no debería utilizarse en estos casos. En cuanto al potencial de interacciones, es necesario especial precaución cuando se administra junto con fármacos de estrecho margen terapéutico que sean metabolizados por el CYP2D6.

Hasta el momento, diferentes agencias evaluadoras europeas ya han realizado la evaluación de Mirabegrón y lo posicionan como una alternativa de segunda línea (NICE, MTRAC) o bien destacan la existencia de alternativas terapéuticas disponibles a un menor coste (SMC). En nuestro ámbito, Mirabegrón ha sido evaluado por el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos con la conclusión final de que “No supone un avance terapéutico”.

La pauta habitual recomendada de mirabegrón es 50mg una vez al día por vía oral. En determinados pacientes con insuficiencia renal o hepática, mirabegrón requiere una reducción de dosis si se administra de manera concomitante con inhibidores potentes del CYP4A3. En estos casos, la dosis recomendada es de 25mg, dosis que no se encuentra comercializada en España. Se da la paradoja de que los comprimidos de 50mg comercializados no pueden partirse, ya que son de liberación controlada, por lo que actualmente es imposible realizar esta reducción de dosis.

En resumen, Mirabegrón es un nuevo fármaco que ha llegado con fuerza debido a su  mecanismo de acción, pero lo cierto es que la eficacia demostrada hasta el momento en los ensayos ha sido muy modesta.  Nuevamente, nos encontramos ante un nuevo fármaco con múltiples incertidumbres: ausencia de estudios comparativos frente a otras alternativas,  falta de datos de eficacia a largo plazo, incertidumbres sobre sus efectos cardiovasculares y las dudas inherentes a estar frente a una nueva molécula. Será necesario acumular una mayor experiencia de uso para establecer la efectividad real de mirabegrón en el tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Entrada elaborada por Ana de Andrés y Àngels Hortelano

Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento)

overdiagnosisEstamos más que acostumbrados a la celebración de congresos dedicados a la actualización de una disciplina clínica concreta, liderados y puestos en marcha por la sociedad científica correspondiente. Sin embargo, no es tan frecuente toparse con iniciativas de corte transversal, tan sugerentes y necesarias como la que hoy presentamos en esta entrada. Hablamos de Preventing Overdiagnosis, un encuentro internacional que agrupa a miembros procedentes de muy distintos ámbitos (clínica, universidad, decisores sanitarios y pacientes). Los contenidos del mismo nos han parecido de un elevado interés para los profesionales de atención primaria.

Su segunda edición, celebrada el pasado mes de septiembre, fue auspiciada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y varias instituciones colaboradoras (BMJ, The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Reports y Bond University). La procedencia británica, norteamericana y australiana de sus promotores también se reflejó en el origen mayoritario de los más de 200 delegados, a los que se sumaban un buen número de representantes nórdicos. Un congreso con un coste de inscripción comparable a los tradicionales, sin aromas promocionales ni recepción de autoridades, algo justo de espacio y amigo de comidas funcionales en las antípodas del estilo mediterráneo, pero también con ese toque “british” que suele aportar puntualidad, buena oratoria, alto nivel de participación y, de cuando en cuando, fino humor acerca de temas actuales como el ‘caso estatinas’ (o el referéndum escocés).

Aunque es posible que el cribado del cáncer de mama y el de próstata hayan sido los iconos tradicionalmente más visibles del sobrediagnóstico, la oferta del encuentro era llamativa por lo variada, tanto de los distintos enfoques abordados como de la propia trayectoria profesional de los ponentes. Se trataba no sólo de identificar los ejemplos concretos de decisiones clínicas complejas, sino de reflexionar en profundidad acerca del propio concepto de sobrediagnóstico, sus consecuencias y las mejores estrategias para evitarlo en un entorno como el nuestro, occidental y presuntamente desarrollado. La medicina, jugando sin duda un papel necesario de cara al bienestar de la sociedad, puede al mismo tiempo hipertrofiarse, entrañando un peligro real: desbocarse como un nuevo Frankenstein, en palabras de Louisa Polak, y permitir que el reino de los enfermos colonice al de los sanos, de acuerdo a la recreación que hacía Iona Heath de la metáfora creada por Susan Sontag. Y, por si fuera poco, en un escenario de recursos menguantes, el “exceso de medicina” en unos puede fácilmente aparejar la carencia de tratamientos necesarios para otros con patologías bien establecidas. Así mismo, se debatió con intensidad la reciente campaña del NHS británico, que fomenta los chequeos médicos gratuitos en la población adulta, y se llegaron a establecer paralelismos entre la repercusión del sobrediagnóstico y la del denominado crecimiento anti-económico (Martin Hensher), donde el impacto de incrementar la producción de un supuesto bien no termina de arrojar un saldo positivo.

Entre las intervenciones que abordaron el problema que nos ocupa, analizando su influencia en un determinado contexto clínico, abundaron las referidas a la salud mental, la prevención cardiovascular y, por encima de todo, el cribado del cáncer. A continuación tres ejemplos y un corolario.

  • John Yudkin (University College London, UK), se mostraba muy crítico con la reducción del umbral de pre-diabetes establecido recientemente por la American Diabetes Association, resaltando que no existen pruebas de beneficio en morbi-mortalidad para el tratamiento de esta población. ¿Hasta qué punto es ético iniciar terapias farmacológicas en estas condiciones? Dicha controversia también afecta a la hipertensión leve en pacientes con bajo riesgo cardiovascular, tal y como subrayó Stephen Martin haciéndose eco del artículo publicado hace escasas fechas en el BMJ.
  • Bernard Junod (médico investigador en salud pública y miembro de Formindep, Francia), aportó datos acerca del impacto del cribado de cáncer de mama en Francia, que evidencian un importante incremento de la incidencia de estos tumores en los últimos 30 años sin correlación con un significativo descenso en la mortalidad. Partiendo de esta realidad, cobra especial importancia el exceso de eventos cardiovasculares y nuevas neoplasias derivado del tratamiento radioterápico en mujeres sobrediagnosticadas.
  • Melissa Raven (investigadora del Primary Health Care Research and Information Service, Australia), describió en detalle el proceso por el cual la depresión fue promocionada en Australia como un serio y amplio problema de salud pública a través de una campaña de concienciación financiada por compañías farmacéuticas que comercializaban antidepresivos.
  • Por último, John Wennberg (University of Dartmouth, EEUU) explicó cómo, en Estados Unidos, aquellas regiones con mayor número de médicos y camas hospitalarias generaban un mayor número de consultas y hospitalizaciones, mayor gasto y mayor número de diagnósticos por persona. Sin embargo, esta mayor intensidad en el cuidado no se asoció a un descenso paralelo en las tasas de mortalidad.

El congreso se ocupó de otros muchos aspectos destacables: desde la endeble evidencia de la utilidad de sofisticados apósitos en la cura de úlceras, pasando por la progresiva adopción de estrategias propias de la industria farmacéutica por parte de las empresas de productos diagnósticos, hasta la detección de incidentalomas cerebrales mediante imágenes de resonancia magnética (1 de cada 37 adultos asintomáticos estudiados) que plantean serios interrogantes sobre su manejo.

Como no podía ser de otro modo, hubo un taller sobre polimedicación (Dangerous Caring), con la participación de nuestra vieja conocida Johanna Trimble. Lúcidamente, señaló que el exceso de tratamiento es un resultado de la fragmentación de la ciencia y de la distorsión de medicina basada en la evidencia. Para combatirlo, nuestras consabidas estrategias: prescripción prudente y deprescripción. Y ahora nos toca transmitir esta filosofía, asunto que se abordó en un taller (Teaching It). En él se puso de manifiesto que la formación debe hacerse desde el punto de vista del clínico, imbricándola en su trabajo diario.

Es preciso destacar que también en España se va abriendo paso la conciencia de permanecer alerta ante una desmesurada inflación de diagnósticos y tratamientos con consecuencias indeseadas. Esta dinámica toma cuerpo a partir de múltiples iniciativas. En ‘Preventing Overdiagnosis’ se presentó el Proyecto Essencial, puesto en marcha en Cataluña el año pasado, que trata de identificar y desincentivar prácticas de escaso valor en el sistema sanitario para luego tratar de medir los resultados. También tuvo su hueco un trabajo realizado en el País Vasco, encontrándose que un cribado más intenso de PSA conlleva una mayor tasa de prostatectomía, con significativos eventos adversos, sin que se perciba un impacto considerable en la mortalidad. Y por último, desde Navarra se destacó la importante tendencia al alza del diagnóstico de TDAH en España, teniendo la oportunidad de contrastar esta realidad con la de otros países.

Para finalizar, quizá lo más conveniente sea volver a escuchar la sugerente reflexión de Susan Sontag: “La enfermedad es la cara nocturna de la vida, una ciudadanía más pesada. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar”. Pues eso, todo a su tiempo, que no antes.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández, Laura Diego del Río y Javier Garjón Parra

Retirada de benzodiazepinas: todos a una, mejor con el paciente

Periódicamente se airea en la prensa el debate de la posible legalización y paso a uso controlado de las drogas de abuso, sustancias malditas por el daño físico, psíquico, económico  y social que causan. La última vez, curiosamente, se pronunciaron los inspectores de Hacienda. El tema es ciertamente complicado. Uno de los argumentos a favor es, precisamente, la existencia de otras sustancias adictivas de curso legal que, pudiendo tener algún tipo de utilidad sanitaria, sin embargo conducen a problemas de adicción y daños personales y sociales evidentes. Tal es el caso de los psicótropos, como las benzodiazepinas (BZD). Aunque su uso está sometido a controles legalmente establecidos, parece que éstos son insuficientes, a tenor del incremento de la evolución y datos comparativos de uso en relación a otros países, largamente resaltados, y que ya nos han recordado en una entrada de este blog. Los controles legales tienen su base en acuerdos internacionales (Convención de Viena de 1971 para psicótropos), adaptada a la legislación española mediante el Real Decreto 2829/1977.

Los ansiolíticos e hipnóticos tienen efectos inmediatos y evidentes, que los convierte en medicamentos altamente valorados por sus usuarios. Con información insuficiente respecto a su seguridad, se pueden considerar como una solución fácil a problemas emocionales leves, generando riesgo de situaciones de abuso. El uso de las BZD en ancianos ocupa uno de los primeros puestos de medicamentos de uso potencialmente inapropiado tanto al ingreso como dentro del hospital, por lo que se trata de una tendencia independiente de la intensidad del control médico. De la repercusión a nivel ambulatorio dan fe las estadísticas sanitarias (con abultadas diferencias entre comunidades autónomas), lo que justifica que un buen número de tratamientos tranquilizantes instaurados tendrían que ser sometidos a consideración de prevención cuaternaria. El problema parece derivado de una percepción global (profesional o no) de beneficios sobrevalorados y daños minusvalorados. Siendo difícil realizar una valoración rigurosa de sus beneficios por la antigüedad de sus autorizaciones de comercialización, sí que nos corresponde de vez en cuando hacer un recordatorio de las consecuencias adversas de su uso banalizado.

Se está desarrollando un cambio de paradigma de atención basada en el paciente empoderado, puesto que hemos llegado a la conclusión de que un paciente bien informado es un pilar del sistema sanitario. No obstante, a tal conclusión no se ha llegado como consecuencia de una tendencia propia de los Sistemas de Salud, sino como necesidad de adaptación a la nueva sociedad tecnológica e hiperinformada.

Por tanto, conviene incidir en más información relativa a los riesgos de las BZD, aparte de la aportada en la entrada de este blog citada anteriormente:

8409297710_2a253c97df_zEn el contexto sanitario de la atención primaria, muchas veces resulta complicado el abordaje de estrategias de deshabituación a las benzodiacepinas. Así, un metanálisis reciente ha concluido que los procedimientos de retirada supervisada con psicoterapia son los más eficaces, lo cual, obviamente no resulta accesible de forma generalizada. No obstante, en todos los sistemas sanitarios se han diseñado diversas intervenciones, especialmente en población mayor. El empoderamiento del paciente ahora tiene que tomarse en consideración,  y tampoco se puede perder de vista el potencial de las oficinas de farmacia. Estas, aparte de velar por el cumplimiento de los requisitos legales de prescripción y dispensación de psicótropos, tienen un papel de concienciación y educación poblacional directo y rutinario, y merecen especial atención. Desde las farmacias se ha constatado la ignorancia mayoritaria de los usuarios a los que se dispensa BZD acerca de la duración y riesgos de las mismas, se ha descrito el uso incorrecto (Valladolid),  el grado de adecuación en pacientes mayores de 65 años (Valencia), y el grado de adecuación en un trabajo de colaboración con médicos.

En esta entrada debemos destacar, por su diseño como ensayo clínico, un estudio realizado en farmacias de Canadá para verificar los resultados sobre el uso de BZD mediante una intervención de educación directa y el consiguiente empoderamiento de mayores de 65 años con prescripción crónica inapropiada de las mismas, empleando una herramienta educativa desarrollada específicamente al efecto. Tras 6 meses de seguimiento, un 62% de usuarios del grupo intervención iniciaron conversaciones con su médico o farmacéutico para limitar el uso del tranquilizante y se consiguió una mayor discontinuación efectiva del uso de BZD (ratio de la diferencia 23% [IC 95% 14%-32%]), beneficio engrosado con un 11% de reducciones de dosis [IC 95% 6%-16%], sin que se haya demostrado que la edad superior a 80 años, el sexo, la antigüedad del uso, la polifarmacia (> 5 fármacos), la indicación o los intentos previos hayan interferido en tales resultados en un análisis multivariante.

Lo importante es, por tanto, actuar todos a una: médicos (atención primaria, hospital) y farmacéuticos, independientemente de su lugar de trabajo. Todos para mejorar la atención del paciente, pero con el paciente.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

La seguridad cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos que poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Aunque comparten sus acciones farmacológicas, se diferencian en cuanto a su toxicidad. Dada la alta prevalencia de cuadros clínicos susceptibles de ser tratados con estos medicamentos, son uno de los grupos farmacológicos más utilizados en terapéutica, y se encuentran entre los que registran un mayor consumo en España. Existen datos recientes de utilización de AINE que señalan un incremento de su prescripción en España del 26,5% desde el año 2000 al 2012 (de 38,7 a 49 DHD).

Considerando su elevado consumo, junto a la desafortunada aparición de iatrogenia renal, gastrointestinal y cardiovascular, y dado que muchos pacientes presentan comorbilidad cardiovascular y musculo-esquelética, se hace necesario conocer y seleccionar los AINE más seguros en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

95973880_e395a20aa9_oLa toxicidad cardiovascular de los AINE venía siendo motivo de controversia desde la introducción en la terapéutica de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (coxib). Tras la retirada a nivel mundial del rofecoxib en 2004 al constatarse que provocaba un aumento de riesgo cardiovascular, diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han mostrado que otros AINE también incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves.

En este sentido, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido diferentes notas informativas relativas a la seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales. En 2012 informaba que diclofenaco parece tener un mayor riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico que ibuprofeno y naproxeno. Se indicaba que el riesgo se incrementa con dosis superiores a 100 mg/día. El riesgo sería inferior para el ibuprofeno y el naproxeno, mientras que para otros AINE no se dispone de información suficiente para excluirse un incremento del riesgo asociado a su uso.

Con el objetivo de caracterizar y cuantificar el riesgo cardiovascular de los AINE en aquellos pacientes con riesgo incrementado de patología vascular, en 2013 se publicó un metaanálisis que incluyó 280 ensayos clínicos que comparaban un AINE y placebo, y 474 ensayos clínicos que comparaban AINE entre sí. Este metanálisis mostró que, comparado con placebo, los coxibs y el diclofenaco incrementaban el riesgo de eventos vasculares graves en más de un tercio, sobre todo debido a un aumento de la incidencia de eventos coronarios. Con ibuprofeno también se detectó un incremento de riesgo de eventos coronarios, mientras que con naproxeno no se encontró ninguna asociación  positiva, ni con eventos coronarios, ni con eventos vasculares. Los autores estimaron que, por cada 1.000 pacientes tratados con un coxib o con diclofenaco durante un año, se producirían 3 eventos vasculares graves adicionales, uno de ellos mortal.

El Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), después de la revisión de los datos publicados en el metaanálisis antes señalado y de los del proyecto SOS (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs Project), financiado por la Comisión Europea, recomendó aplicar al diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los coxib, que quedan recogidas en la nota informativa sobre restricciones de uso para el diclofenaco publicado por la AEMPS en 2013.

Por otro lado, una editorial publicada en la revista Atención Primaria señalaba que naproxeno e ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) presentan el menor riesgo cardiovascular y diclofenaco el mayor. A pesar de ello, diclofenaco y etoricoxib, dos de los AINE menos seguros a nivel cardiovascular, son los más utilizados, de acuerdo con un estudio de utilización de AINE en 15 países. A partir de estos datos, algunos autores consideran que se deberían revisar la lista de fármacos de cada país y retirar aquellos para los cuales existan dudas sobre su seguridad, como es el caso del diclofenaco.

Y a finales de septiembre, a la AEMPS estableció unas restricciones de uso para el aceclofenaco, tal y como era de esperar, dado que aceclofenaco se metaboliza en diclofenaco y se relaciona estructuralmente con él. Los datos procedentes de estudios epidemiológicos muestran un incremento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (IAM, ACV), particularmente a dosis altas y durante períodos prolongados. En este sentido, la AEMPS recomienda:

  • No administrar aceclofenaco en pacientes con insuficiencia cardiaca [clasificación II-IV de New York Heart Association (NYHA)], cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
  • En caso necesario, se utilizará con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de sangrado cerebrovascular o insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I NYHA), revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y los beneficios obtenidos.
  • En todos los pacientes, se debe utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas, de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

En definitiva, a partir de la comercialización de los coxibs y la ulterior caída de rofecoxib, se pudo establecer que la toxicidad de estos fármacos va mucho más allá de la gastrointestinal, siendo especialmente relevante su toxicidad cardiovascular y renal, tal y como nos recordaban en una entrada de el Rincón de Sísifo. A continuación se recogen las recomendaciones establecidas para el uso de AINE:

  • Antes de prescribir un AINE sistémico se recomienda valorar otras alternativas analgésicas.
  • Se deben utilizar a la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible, evitando, la cronificación del tratamiento.
  • En ancianos, se debe pautar inicialmente la mitad de la dosis estándar y escalar la dosis sólo en caso de necesidad, dado que la toxicidad de los AINE es dosis-dependiente.
  • Valorar siempre el riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal del paciente.
  • Se ha de evitar el uso de AINE en pacientes con riesgo cardiovascular alto: antecedentes de enfermedad isquémica coronaria, antecedentes de accidente vascular cerebral o insuficiencia cardíaca congestiva, pacientes sometidos recientemente a derivación (by-pass) coronaria y pacientes con enfermedad arterial periférica. El uso de coxibs, diclofenaco y aceclofenaco está contraindicado en estas situaciones.
  • Los AINE de elección son ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) o naproxeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día en caso de naproxeno base, o 1.000-1.100 mg/día en el caso de naproxeno sódico).
  • En pacientes menores de 65 años sin otros factores de riesgo gastrointestinal, se puede utilizar un AINE sin necesidad de gastroprotección. En otras situaciones, debe  valorarse la gastroprotección (recomendamos omeprazol 20 mg/día).
  • Revisar periódicamente la necesidad el AINE en nuestro paciente para evitar que se cronifique el tratamiento.
  • Evitar la administración concomitante de dos o más AINE por la misma o distinta vía de administración.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz