XIX Congreso SEFAP 2014: hemos “imaginado, creado e innovado” entre todos. Y a seguir…

Congreso MéridaAcabamos de celebrar el XIX Congreso de la SEFAP en Mérida, del 29 al 31 de octubre de 2014. Este año decidimos como lema “Imaginación, creatividad e innovación”, 23y lo hicimos por diversos motivos.

En primer lugar, el desarrollo y la evolución de nuestra profesión hace necesaria una adaptación a los nuevos tiempos, donde la colaboración, la especialización y la innovación se van abriendo camino como realidad que debemos abordar y afrontar.

Por otra parte, para crear, y posteriormente innovar, primero hay que imaginar. Y es así como comenzamos a imaginar este congreso, un congreso a la medida de los asistentes, donde formaran parte activa del mismo, del que además aprendieran y donde compartieran experiencias.

Por eso quisimos apostar por introducir cambios en relación a formatos y contenidos de otros años. Decidimos volver a imprimir los pósteres, creando un espacio donde disfrutar de los trabajos de nuestros compañeros, simplemente paseando y charlando, sin necesidad de pantallas a las que acceder. Así se facilitó e incrementó la visualización de los mismos, y la opinión generalizada ha sido muy positiva en relación a éste “volver a empezar”.

Además quisimos “innovar” en formatos relacionados con espacios de actualización en farmacoterapia. Y se nos ocurrió la actividad FACE TO FACE. Para ello, partiendo de tres parejas compuestas cada una por un profesional médico y un farmacéutico, analizamos tres temas de actualidad, como son los nuevos antidiabéticos, los nuevos anticoagulantes orales y los hipolipemiantes, en un marco distendido de conversación donde cada uno adoptase una postura enfrentada. Fue una apuesta arriesgada, pues queríamos generar un ambiente relajado de charla entre dos profesionales sobre un tema de actualidad. Para ello, nos basamos en un formato japonés de un congreso de emprendedores. Utilizamos una la charla sustentada y justificada científicamente en una presentación en power point, con una cadencia de 20 segundos, que tenían como finalidad dar importancia a la charla en sí y no a las imágenes proyectadas. A pesar del riesgo, y tomando nota de lo mejorable, estamos contentos con los resultados y con las opiniones al respecto, tanto de los congresistas como de los ponentes.

Otra novedad fue la actividad CLÍNICA PARA TOD@S, que mantiene la presencia de los dos profesionales sanitarios, médico y farmacéutico, para mostrar un trabajo colaborativo de revisión de tratamientos farmacológicos. Con ello hemos comprobado lo mucho que nos podemos aportar mutuamente.

Como última actividad novedosa, con la inclusión de los mejores casos prácticos del curso de “Seguridad del Paciente”, quisimos evidenciar la parte práctica del curso on-line ofrecido por la SEFAP a sus socios y organizado por el Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, posibilidad que ofrece este tipo de eventos, de dar cabida a mucho más que mesas redondas y  comunicaciones.

También presentamos el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, con idea de innovar en la forma de trabajar de forma colaborativa entre los distintos FAP de toda la geografía nacional y, aunque quedó desierto, hemos mostrado cómo es posible la creatividad en nuestro entorno.

Además de estos ingredientes innovadores, hemos seguido como en años anteriores con los  talleres precongresuales, que este año han sido seis. Con un total de 183 asistentes, se desarrollaron temas eminentemente útiles y prácticos, como “la visita del farmacéutico de atención primaria al médico”, “investigación en atención primaria”, “preparación de una comunicación con calidad”, así como “parámetros estadísticos a la hora de evaluar la literatura científica”. Y temas interesantes  y diferentes, como “los sesgos cognitivos en la toma de decisiones clínicas” y  “la necesidad de reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”. La valoración global de los congresistas en relación con los talleres ha sido muy buena.

Con la conferencia inaugural analizamos un tema de rabiosa actualidad, como es el impacto de la innovación en la sostenibilidad del sistema sanitario, con importantes aspectos que se deben tener en cuenta, además de repasar las medidas adoptadas tanto dentro como fuera de nuestras fronteras.

La primera mesa redonda fue desgranando “las claves de la innovación en farmacoterapia”. Comenzamos escuchando los interesantes y prometedores avances en la terapia farmacológica, con la influencia de la farmacogenética como elemento influyente en la mejora de la efectividad. En esta línea nos encaminamos hacia una medicina personalizada, predictiva, preventiva y participativa, de la que es necesario valorar sus beneficios y costes y conocer los retos y oportunidades que ofrece para poder incorporarla a la práctica clínica. Se debatió sobre las razones ético-científicas que deben llevar al médico a la selección de la novedad terapéutica, respetando en cualquier caso el bien global del paciente. Y ante la necesidad de generar evidencia se analizaron nuevas técnicas, como los estudios basados en registros electrónicos, importantes por sus ventajas y su utilidad potencial, aunque  también debemos conocer sus potenciales sesgos y limitaciones.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, que incluye la nueva especialidad de “Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria” tuvimos la oportunidad de analizar las competencias y el futuro del FAP en una segunda mesa de debate.

En la tercera mesa analizamos la necesidad de organizaciones sanitarias integradas, como replanteamiento del modelo asistencial y organizativo actual y como cambio hacia una atención integral que proporcione cuidados de mayor calidad. Y en este escenario, debatimos sobre el valor añadido que debe aportar el FAP, su rol como agente necesario y las capacidades a desarrollar. Se presentó el importante papel de los nuevos sistemas de información, que no pueden restringirse al ámbito interno de cada CCAA y que deben extenderse al conjunto del SNS, objetivo de los proyectos de interoperabilidad. Y por último las nuevas tecnologías de la información y comunicación, como motor de cambio de nuestra economía aplicable al sector sanitario.

La conferencia de clausura nos mostró una interesante visión sobre el papel del medicamento en el ámbito comunitario.

Y no podemos olvidar las experiencias de trabajos compartidos mediante las 144 comunicaciones presentadas. A través de las dos mesas de comunicaciones y la defensa de pósteres, se expusieron numerosos trabajos que muestran la capacidad del FAP para implantar estrategias de intervención que mejoren la eficiencia y seguridad en el uso de medicamentos.

Con todo ello, creemos que hemos conseguido nuestro objetivo: reflexionar y debatir cómo hemos de afrontar los FAP los nuevos retos de la profesión y del sistema sanitario, así como la innovación en farmacoterapia.

Toda la información y el contenido de ponencias y talleres, las distintas actividades y las comunicaciones están disponibles en la web del congreso: www.sefapextremadura2014.org

Esperamos haber aportado aportado nuevas ideas, nuevas formas de ver las cosas, pero sobre todo esperamos que hayáis disfrutado en todos los sentidos.

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico

Interview with James McCormack: Busting Medical Myths

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

When I first saw “Bohemian Polypharmacy” video, a parody of Queen’s “Bohemian Rhapsody” song, highlighting the problems of overtreatment, I immediately thought that it was an extremely smart and fresh way to disseminate important information in a friendly but precise manner.

McCormackBehind this, and several similar other videos is James McCormack, Pharmacy Professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of British Columbia in Vancouver, Canada. Apart from research and teaching, as a tenured Professor, he strongly feels that part of his duty as an academic is to disseminate knowledge using evidence-based medicine and rational drug use principles, and this is precisely what he has been doing for over 25 years. A former member of the Therapeutics Initiative, in 2008 he founded the Therapeutics Education Collaboration with the aim of providing healthcare professionals with evidence-based practical and useful information for their day-to-day clinical practice in a format they would find appealing. Since then, he has co-hosted with Dr. Michael Allan, GP and Professor at the University of Alberta, more than 250 episodes of a very popular weekly podcast called the Best Science (BS) Medicine podcast and developed some other useful tools. Interested? You can follow his work on YouTube, iTunes and Twitter.

James McCormack has been kind enough to spare some time with us to answer a few questions.

-Laura Diego (L.D.): Which are your three main concerns with current drug therapy?

-James McCormack (J.M.): I would say the three biggest issues are surrogate markers, targets and starting doses.

-L.D.: What worries you about surrogate markers?

-J.M.: The main issues with surrogate markers such as blood pressure, HbA1c, and LDLc, is that we treat to lower them sometimes with minimal if any evidence on how these drugs perform on the important endpoints, such as cardiovascular disease or mortality. When we are looking at surrogate markers, the evidence seems to be fairly clear for big numbers of glucose and blood pressure. So treating a systolic blood pressure of >190 mmHg is likely reasonable, however there is no clear evidence of benefit of treating systolic blood pressures between 140-150 mmHg.

-L.D.: ¿And about targets?

-J.M.: With surrogate markers it seems guidelines often come across as the lower the better, as if you could never be too low. Some people may not be aware that for example there is not a single clinical study randomizing people to different LDLc levels and seeing if that changes important outcomes. Additionally, over the last 5 years or so, 20 large well-designed clinical studies of new/old treatments for surrogates or aggressive lowering of surrogates have been published. None of them showed a benefit and in some cases there was harm. Unfortunately it is often believed that you can treat anything and reduce the risk to almost zero, and that is not true.

-L.D.: Starting doses how can this be a problem?

-J.M.: In my experience, the recommended starting doses in books such as the Canadian Pharmaceuticals and Specialties or the Physician Drug Reference are much higher than is necessary for many people.

-L.D.: I am sure some readers are surprised, how can this be possible?

-J.M.: The reason behind this is that manufacturers have to test the drug at doses high enough to make sure they get the desired effect. Some people would have responded to smaller doses but this is hard to predict in advance and once the drug is approved the studied dose goes directly to the drug monograph. A quarter, a half or even an eighth of that dose would most likely have worked in a similar fashion for many people, but we often only find out about it many years after the drug is marketed.

-L.D.: What would you recommend then?

-J.M.: My advice would be that unless you are about to die, you should start with a low dose and see how it goes. Considering there is no rush and that many conditions improve on their own, try half or a quarter of the recommended starting dose and then escalate if you do not get an effect. Another approach could be to start at standard doses and once you get an effect titrate it backwards, however, experience tell us that many people don’t do this in clinical practice.

-L.D.: Is there anything we can do fix these drug therapy problems you just mentioned?

-J.M.: First of all I think it is essential that health care providers need to be aware of what is the real magnitude of the benefit of treatments, but also of the risks it involves, so that they can discuss this with their patient’s and help them make a decision about whether they want to have a treatment or not. Thus, we need to educate both patients and health care providers on these issues and give them the appropriate tools to start a discussion on what is in the best interest of each individual patient.

-LD.:  Seems you advocate for patients shared-decision making…?

-J.M.: Absolutely.

-L.D.:  Is shared-decision making a reality in Canada?

-J.M.: It‘s getting better but it’s not happening as much as I would like it to happen. Nonetheless over the last years I have seen a big change away from paternalistic medicine and I really think shared-decision making (SDM) is starting to kick in. I always assume that a part of the population, maybe 30-40%, may not be willing to engage in SDM, and it is legitimate wanting someone to take decisions for you. This is absolutely fine with me. However, we have to admit that the rest of the population may be interested in participating in the decisions about their treatment, they have their own preferences and here I would say the main resistance comes from health care providers being reluctant to give up the power of making the decision.

-L.D.: Always?

-J.M.: Well, in an emergency situation it may not make sense to go through the whole SDM process, but in the chronic conditions there is no hurry. SDM is appropriate for those conditions where there is uncertainty about the outcomes and I would say that is basically everything.

-L.D.: Let’s now change topic. What it is exactly the Therapeutic Education Collaboration?

-J.M.: We are a group of four people, pharmacists and doctors, that share the common interests of providing health care professionals with evidence-based, practical and relevant information on rational drug therapy and at the same time encourage them to think critically and exercise some degree of healthy scepticism. Ours is a very loose collaboration though Dr. Michael Allan, the GP with whom I host the weekly podcast, also leads a fantastic group developing Tools for Practice and other educational activities and I collaborate a lot with them.

-L.D.: You define the Therapeutics Education Collaboration as mythbusters of drug therapy. Please, share with us three myths we should never fall for…

-J.M.: I am going to give you some good ones. [laughs] Let’s start with suppositories. They are usually recommended to be inserted tapered end first, however the best evidence, from a study published in The Lancet, says that if you insert it the other way it is easier to insert and it stays in better. The second one is about antibiotics, once you start a treatment you are usually told you have to take it until all the pills have been taken and this probably not right. If you have an infection that is not life threatening, such as respiratory tract infections or soft tissue infections etc. the best evidence suggests you start taking antibiotics and once you have not had symptoms for 2-3 days it is fine to stop them. And the last one is that when treating BP, cholesterol and type 2 diabetes, health care providers often think most people will benefit, while the truth is that the vast majority of people don’t benefit when it comes to decreasing the risk of cardiovascular disease with medications.

-L.D.: In your opinion the key to effective drug therapy education for healthcare professionals is…

-J.M.: I think there are three important things. First of all, it has to be concise, clear and simple and, if possible, entertaining. From my experience with podcasting, I can say that conversations between two people work much better than a single speaker. Secondly we have to create tools that are evidence based and easy to use that allows health care professionals to make an estimate of the benefit and harm of therapies. And last but not least, I think it is essential that we say “I don’t know” or “I’m not sure” more often than we do.

-L.D.: Does humour help to spread the message?

-J.M.: The bottom line is that it does not hurt. I put an effort into making any education I do clever, simple and entertaining and most people seem to like this. EBM can be a bit dull so if you can make it fun, even better.

-L.D.: How did you come up with the idea of mixing music and EBM?

-J.M.: To be honest I don’t remember exactly … I wanted to create messages that weren’t boring and I love music, I guess it just came up naturally. Music links into emotions and I think it helps you connect with people. If I can get somebody to listen to a message through music that they had not listened to before, that makes me very happy.

-L.D.: Researcher, Professor and now a singer?

-J.M.: There are currently 7 music videos out there and I only sing on two of them. They are actually the least popular ones! [laughs]. This is why I am so lucky to work with a couple of great singers, Liam Styles Chang and Shae Scotten from a band called Aivia who absolutely nail the vocals and give the videos a very professional feel.

-L.D.: Your “Choosing Wisely” video reached more than 50.000 views around the world in a couple of months and “Viva la Evidence” has had more than 80.000 views. There is no doubt that healthcare professionals love them. Have you thought about doing something similar addressed to patients?

-J.M.: It is true that my work is mainly addressed at healthcare professionals, but I don’t think it is just for them. As we discussed before, I try to give clear and simple messages such that everybody can understand them. Some of my talks, for example the one on Tom Hanks & type 2 Diabetes, have been presented to the public and they seem to understand it. I also know that many members of the lay public have seen my music videos, for example “Choosing Wisely”, as I constantly get questions about them.

-L.D.: Can you give us a hint on what new parody you are working on…? Or will we have to wait?

-J.M.: [Laughs] For now all I can tell you is that I am working on something related to the Mediterranean diet and the Eagles’ song “Hotel California”.

-L.D.: Finally, how does social media fit in the dissemination of evidence-based information?

-J.M.: I would say social media is key and has a huge potential for the dissemination of knowledge. All that we have talked about would have been unimaginable 10 or so years ago. Then we used to just have medical journals and lectures, but now with YouTube, Twitter and podcasting you can reach anybody. There is so much information out there now that the problem is trying to figure out the good ones. The question now is, can you provide good enough information in a way that people will come to you?

Interview by Laura Diego

La melatonina para los trastornos del sueño

MelatoninaLa melatonina es una hormona que aporta al organismo información cronológica y, de esa forma, regula los ritmos fisiológicos ejerciendo acciones diversas y todavía mal conocidas en múltiples tejidos. Al ser el sueño-vigilia el ritmo circadiano más importante, ha habido un gran interés en el uso de melatonina exógena para regularlo y así tratar trastornos del sueño.

En la Unión Europea, la regulación de los productos con melatonina ha seguido dos vías diferentes. Por un lado,  está registrado como medicamento en cápsulas de 2 mg de liberación prolongada (Circadín®) con la indicación de tratamiento en monoterapia, a corto plazo, del insomnio primario caracterizado por un sueño de mala calidad en pacientes mayores de 55 años. Por otro lado, también está aprobada como suplemento dietético (y como tal se puede encontrar en supermercados) con la declaración de propiedad saludable de reducción de latencia del inicio del sueño, aunque en este caso no tiene liberación modificada y sus requisitos de calidad en la fabricación son menos exigentes.

¿Cuales son las pruebas sobre su eficacia y seguridad? Hemos publicado un BIT Navarra que sintetiza los datos disponibles.

La variable de resultado más utilizada en los estudios es la latencia del inicio del sueño (tiempo desde irse a la cama hasta dormirse). Hay que recordar que 30 minutos se considera la mínima diferencia de relevancia clínica. En ocasiones se usan escalas de calidad del sueño medida mediante cuestionarios.

Sobre el insomnio primario en adultos tenemos los estudios recogidos en el informe público de evaluación de la EMA (EPAR) del Circadin® y un metanálisis (Ferracioli-Oza 2013), que mezcla estudios en adultos y en niños. Los resultados son coincidentes, una reducción de la latencia del sueño en torno a 8 minutos, diferencias con placebo que carecen de  relevancia clínica.

La aprobación del fármaco se basó en los resultados de las escalas subjetivas de calidad del sueño. Con una porcentaje de respuesta un 11% mayor que el de placebo. Efecto que se admite es pequeño.

La restricción de la indicación a mayores de 55 años se vio confirmada por la publicaciónde un ensayo clínico donde la melatonina no mostraba ninguna eficacia en adultos más jóvenes.

Melatonina_subgr edadEn cuanto a los trastornos del ritmo circadiano, por un lado tenemos una revisión Cochrane sobre la eficacia para el jet lag en la que la melatonina mejoró la puntuación de las escalas de desadaptación horaria subjetiva. Por otro lado, en otra revisión sistemática (Busceni 2006) no se evidenció ningún efecto sobre la latencia del sueño en pacientes con jet lag o en los que cambiaban el turno de trabajo.

Esta misma  revisión sistemática también evaluó la eficacia para el insomnio secundario a depresión, esquizofrenia o demencia, no encontrándose pruebas de que tuviera efecto en la reducción de la latencia del sueño.

Utilización en pediatría

La melatonina ha despertado interés por su posible uso en pediatría, dado su perfil de seguridad presuntamente benigno.

En niños con insomnio por sueño retrasado, si se extraen los ensayos en niños de la revisión de Ferracioli-Oza 2013, se encuentra una reducción de la latencia del sueño de 17 minutos que, auque es estadísticamente significativa, no es clínicamente relevante.

En cuanto a los niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad, el NICE británico ha hecho una revisión que concluye que la evidencia es muy limitada. Sólo en niños no tratados con estimulantes se ha mostrado cierto efecto, de dudosa relevancia clínica.

Melatonina_Subgrup niños

Lo que siempre hay que tener presente es que el insomnio en un niño tratado con estimulantes es un EFECTO ADVERSO de los mismos.

En cuanto a los niños con trastornos del desarrollo neurológico, incluido el trastorno del espectro autista, los resultados de los diferentes metanálisis y ensayos clínicos son bastante consistentes en  mostrar un reducción de la latencia del sueño de en torno a 35 minutos. Aunque a la vista de los intervalos de confianza su relevancia clínica podría cuestionarse, su uso podría considerarse por la ausencia de datos de otras alternativas, siempre planteando un periodo de prueba y valorando la respuesta.

¿Podemos confiar en la elevada seguridad de la melatonina?

La EMA al menos no lo tiene tan claro y ha incluido, como en otros medicamentos, un programa de gestión de riesgos que señala incertidumbres sobre posibles efectos indeseados, como alteraciones visuales, trastornos del sistema inmunitario, infecciones, interacciones farmacológicas (aunque una posible interacción con warfarina no figura en la ficha técnica) y problemas en la retirada. Otros posibles riesgos son el retraso de la pubertad (al inhibir la secreción de hormonas sexuales) y convulsiones. No hay pruebas firmes de estos efectos pero los datos son escasos.

Hay varios puntos que nos generan bastante desconcierto: Mientras que el resto de hormonas requieren un cuidadoso ajuste de dosis, para la melatonina el rango parece muy amplio desde 0,3 a 12 mg/día y lo más extraño es el uso de mayores dosis para niños que para adultos. La dosis aprobada para adultos es de 2 mg y se usaron hasta 12 mg en estudios en niños. Tampoco está claro cómo saber si funciona, ya que la puntuación en las escalas de calidad del sueño no tiene una correspondencia clara con la disminución de la latencia del sueño.

Como conclusión podríamos apuntar que:

  • La melatonina es una hormona y, como tal, su lugar está mejor con los medicamentos que con los suplementos.
  • Para mayores de 55 años es un medicamento de dudosa eficacia.
  • Algunos niños con trastornos del desarrollo neurológico podrían reducir la latencia del sueño pero hay que valorar la respuesta.

Y recordar que antes de cualquier intervención farmacológica, lo primero es la higiene del sueño.

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra

Mirabegrón, mucha promoción para poca solución

Mirabegrón es un nuevo fármaco indicado, según ficha técnica, en el tratamiento sintomático de la urgencia, aumento de la frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia que puede producirse en pacientes adultos con síndrome de vejiga hiperactiva. Se trata del primero de una nueva clase de fármacos con acción sobre los receptores beta3 adrenérgicos. Inicialmente fue desarrollado sin éxito como antidiabético, y al final ha acabado sumándose a los tratamientos disponibles para el manejo de la vejiga hiperactiva. Su actividad sobre estos receptores provoca la relajación del músculo liso de la vejiga. Se ha propuesto que de este modo, mirabegrón aumenta la capacidad de la vejiga, disminuye la frecuencia de las contracciones y, por tanto, de las micciones involuntarias.

gotasLa información que tenemos sobre la eficacia de mirabegrón proviene de 3 ensayos clínicos, todos ellos frente a placebo y de corta duración (12 semanas). En estos estudios mirabegrón mostró una modesta mejoría en las variables co-primarias que fueron el número medio de episodios de incontinencia durante 24 horas (efecto de mirabegrón ajustado por placebo de entre -0,34 a -0,42 episodios) y el número medio de micciones en 24h (efecto de mirabegrón ajustado por placebo entre -0,42 a -0,61 episodios). Si tenemos en cuenta que los pacientes presentaban una media diaria de 11-12 micciones, la mejoría obtenida (inferior a 1 episodio) no parece tener un gran impacto clínico. Debido a que la presencia de incontinencia urinaria no era un criterio de inclusión, la valoración del efecto del tratamiento sobre el número de episodios de incontinencia no pudo ser evaluado en aproximadamente un 30-40% de los pacientes.

No se han realizado ensayos comparativos frente a otros fármacos anticolinérgicos utilizados habitualmente para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, lo cual hace difícil establecer la ventaja de mirabegrón respecto al tratamiento estándar. Aunque uno de los tres estudios sí contaba con un brazo paralelo con tolterodina (4mg/día) el diseño no permitía realizar comparaciones directas entre ambos grupos de tratamiento.

Respecto a su seguridad, las reacciones más frecuentes observadas en los ensayos fueron hipertensión, nasofaringitis, infecciones del tracto urinario, cefalea, boca seca y estreñimiento. Se observó taquicardia en un 1,2% de los pacientes que recibieron la dosis de 50mg y fibrilación auricular en el 0,2%. Pese a que la incidencia de sequedad de boca fue menor en los pacientes tratados con mirabegrón que con tolterodina, se trata de un fármaco que no está exento de otros efectos adversos y, finalmente, el porcentaje de abandonos fue similar entre ambos grupos.

No se dispone de datos de seguridad más allá de un año y las mayores incertidumbres al respecto se concentran en torno a los efectos cardiovasculares y los grupos de población más vulnerables (como los ancianos). De este modo la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha solicitado en el Plan de Riesgos del producto la realización de un estudio postautorización para ampliar datos sobre estos aspectos.

Dado que no ha sido estudiado en pacientes con hipertensión grave ni en aquellos con antecedentes de prolongación del intervalo QT, no debería utilizarse en estos casos. En cuanto al potencial de interacciones, es necesario especial precaución cuando se administra junto con fármacos de estrecho margen terapéutico que sean metabolizados por el CYP2D6.

Hasta el momento, diferentes agencias evaluadoras europeas ya han realizado la evaluación de Mirabegrón y lo posicionan como una alternativa de segunda línea (NICE, MTRAC) o bien destacan la existencia de alternativas terapéuticas disponibles a un menor coste (SMC). En nuestro ámbito, Mirabegrón ha sido evaluado por el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos con la conclusión final de que “No supone un avance terapéutico”.

La pauta habitual recomendada de mirabegrón es 50mg una vez al día por vía oral. En determinados pacientes con insuficiencia renal o hepática, mirabegrón requiere una reducción de dosis si se administra de manera concomitante con inhibidores potentes del CYP4A3. En estos casos, la dosis recomendada es de 25mg, dosis que no se encuentra comercializada en España. Se da la paradoja de que los comprimidos de 50mg comercializados no pueden partirse, ya que son de liberación controlada, por lo que actualmente es imposible realizar esta reducción de dosis.

En resumen, Mirabegrón es un nuevo fármaco que ha llegado con fuerza debido a su  mecanismo de acción, pero lo cierto es que la eficacia demostrada hasta el momento en los ensayos ha sido muy modesta.  Nuevamente, nos encontramos ante un nuevo fármaco con múltiples incertidumbres: ausencia de estudios comparativos frente a otras alternativas,  falta de datos de eficacia a largo plazo, incertidumbres sobre sus efectos cardiovasculares y las dudas inherentes a estar frente a una nueva molécula. Será necesario acumular una mayor experiencia de uso para establecer la efectividad real de mirabegrón en el tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Entrada elaborada por Ana de Andrés y Àngels Hortelano

Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento)

overdiagnosisEstamos más que acostumbrados a la celebración de congresos dedicados a la actualización de una disciplina clínica concreta, liderados y puestos en marcha por la sociedad científica correspondiente. Sin embargo, no es tan frecuente toparse con iniciativas de corte transversal, tan sugerentes y necesarias como la que hoy presentamos en esta entrada. Hablamos de Preventing Overdiagnosis, un encuentro internacional que agrupa a miembros procedentes de muy distintos ámbitos (clínica, universidad, decisores sanitarios y pacientes). Los contenidos del mismo nos han parecido de un elevado interés para los profesionales de atención primaria.

Su segunda edición, celebrada el pasado mes de septiembre, fue auspiciada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y varias instituciones colaboradoras (BMJ, The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Reports y Bond University). La procedencia británica, norteamericana y australiana de sus promotores también se reflejó en el origen mayoritario de los más de 200 delegados, a los que se sumaban un buen número de representantes nórdicos. Un congreso con un coste de inscripción comparable a los tradicionales, sin aromas promocionales ni recepción de autoridades, algo justo de espacio y amigo de comidas funcionales en las antípodas del estilo mediterráneo, pero también con ese toque “british” que suele aportar puntualidad, buena oratoria, alto nivel de participación y, de cuando en cuando, fino humor acerca de temas actuales como el ‘caso estatinas’ (o el referéndum escocés).

Aunque es posible que el cribado del cáncer de mama y el de próstata hayan sido los iconos tradicionalmente más visibles del sobrediagnóstico, la oferta del encuentro era llamativa por lo variada, tanto de los distintos enfoques abordados como de la propia trayectoria profesional de los ponentes. Se trataba no sólo de identificar los ejemplos concretos de decisiones clínicas complejas, sino de reflexionar en profundidad acerca del propio concepto de sobrediagnóstico, sus consecuencias y las mejores estrategias para evitarlo en un entorno como el nuestro, occidental y presuntamente desarrollado. La medicina, jugando sin duda un papel necesario de cara al bienestar de la sociedad, puede al mismo tiempo hipertrofiarse, entrañando un peligro real: desbocarse como un nuevo Frankenstein, en palabras de Louisa Polak, y permitir que el reino de los enfermos colonice al de los sanos, de acuerdo a la recreación que hacía Iona Heath de la metáfora creada por Susan Sontag. Y, por si fuera poco, en un escenario de recursos menguantes, el “exceso de medicina” en unos puede fácilmente aparejar la carencia de tratamientos necesarios para otros con patologías bien establecidas. Así mismo, se debatió con intensidad la reciente campaña del NHS británico, que fomenta los chequeos médicos gratuitos en la población adulta, y se llegaron a establecer paralelismos entre la repercusión del sobrediagnóstico y la del denominado crecimiento anti-económico (Martin Hensher), donde el impacto de incrementar la producción de un supuesto bien no termina de arrojar un saldo positivo.

Entre las intervenciones que abordaron el problema que nos ocupa, analizando su influencia en un determinado contexto clínico, abundaron las referidas a la salud mental, la prevención cardiovascular y, por encima de todo, el cribado del cáncer. A continuación tres ejemplos y un corolario.

  • John Yudkin (University College London, UK), se mostraba muy crítico con la reducción del umbral de pre-diabetes establecido recientemente por la American Diabetes Association, resaltando que no existen pruebas de beneficio en morbi-mortalidad para el tratamiento de esta población. ¿Hasta qué punto es ético iniciar terapias farmacológicas en estas condiciones? Dicha controversia también afecta a la hipertensión leve en pacientes con bajo riesgo cardiovascular, tal y como subrayó Stephen Martin haciéndose eco del artículo publicado hace escasas fechas en el BMJ.
  • Bernard Junod (médico investigador en salud pública y miembro de Formindep, Francia), aportó datos acerca del impacto del cribado de cáncer de mama en Francia, que evidencian un importante incremento de la incidencia de estos tumores en los últimos 30 años sin correlación con un significativo descenso en la mortalidad. Partiendo de esta realidad, cobra especial importancia el exceso de eventos cardiovasculares y nuevas neoplasias derivado del tratamiento radioterápico en mujeres sobrediagnosticadas.
  • Melissa Raven (investigadora del Primary Health Care Research and Information Service, Australia), describió en detalle el proceso por el cual la depresión fue promocionada en Australia como un serio y amplio problema de salud pública a través de una campaña de concienciación financiada por compañías farmacéuticas que comercializaban antidepresivos.
  • Por último, John Wennberg (University of Dartmouth, EEUU) explicó cómo, en Estados Unidos, aquellas regiones con mayor número de médicos y camas hospitalarias generaban un mayor número de consultas y hospitalizaciones, mayor gasto y mayor número de diagnósticos por persona. Sin embargo, esta mayor intensidad en el cuidado no se asoció a un descenso paralelo en las tasas de mortalidad.

El congreso se ocupó de otros muchos aspectos destacables: desde la endeble evidencia de la utilidad de sofisticados apósitos en la cura de úlceras, pasando por la progresiva adopción de estrategias propias de la industria farmacéutica por parte de las empresas de productos diagnósticos, hasta la detección de incidentalomas cerebrales mediante imágenes de resonancia magnética (1 de cada 37 adultos asintomáticos estudiados) que plantean serios interrogantes sobre su manejo.

Como no podía ser de otro modo, hubo un taller sobre polimedicación (Dangerous Caring), con la participación de nuestra vieja conocida Johanna Trimble. Lúcidamente, señaló que el exceso de tratamiento es un resultado de la fragmentación de la ciencia y de la distorsión de medicina basada en la evidencia. Para combatirlo, nuestras consabidas estrategias: prescripción prudente y deprescripción. Y ahora nos toca transmitir esta filosofía, asunto que se abordó en un taller (Teaching It). En él se puso de manifiesto que la formación debe hacerse desde el punto de vista del clínico, imbricándola en su trabajo diario.

Es preciso destacar que también en España se va abriendo paso la conciencia de permanecer alerta ante una desmesurada inflación de diagnósticos y tratamientos con consecuencias indeseadas. Esta dinámica toma cuerpo a partir de múltiples iniciativas. En ‘Preventing Overdiagnosis’ se presentó el Proyecto Essencial, puesto en marcha en Cataluña el año pasado, que trata de identificar y desincentivar prácticas de escaso valor en el sistema sanitario para luego tratar de medir los resultados. También tuvo su hueco un trabajo realizado en el País Vasco, encontrándose que un cribado más intenso de PSA conlleva una mayor tasa de prostatectomía, con significativos eventos adversos, sin que se perciba un impacto considerable en la mortalidad. Y por último, desde Navarra se destacó la importante tendencia al alza del diagnóstico de TDAH en España, teniendo la oportunidad de contrastar esta realidad con la de otros países.

Para finalizar, quizá lo más conveniente sea volver a escuchar la sugerente reflexión de Susan Sontag: “La enfermedad es la cara nocturna de la vida, una ciudadanía más pesada. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar”. Pues eso, todo a su tiempo, que no antes.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández, Laura Diego del Río y Javier Garjón Parra

Retirada de benzodiazepinas: todos a una, mejor con el paciente

Periódicamente se airea en la prensa el debate de la posible legalización y paso a uso controlado de las drogas de abuso, sustancias malditas por el daño físico, psíquico, económico  y social que causan. La última vez, curiosamente, se pronunciaron los inspectores de Hacienda. El tema es ciertamente complicado. Uno de los argumentos a favor es, precisamente, la existencia de otras sustancias adictivas de curso legal que, pudiendo tener algún tipo de utilidad sanitaria, sin embargo conducen a problemas de adicción y daños personales y sociales evidentes. Tal es el caso de los psicótropos, como las benzodiazepinas (BZD). Aunque su uso está sometido a controles legalmente establecidos, parece que éstos son insuficientes, a tenor del incremento de la evolución y datos comparativos de uso en relación a otros países, largamente resaltados, y que ya nos han recordado en una entrada de este blog. Los controles legales tienen su base en acuerdos internacionales (Convención de Viena de 1971 para psicótropos), adaptada a la legislación española mediante el Real Decreto 2829/1977.

Los ansiolíticos e hipnóticos tienen efectos inmediatos y evidentes, que los convierte en medicamentos altamente valorados por sus usuarios. Con información insuficiente respecto a su seguridad, se pueden considerar como una solución fácil a problemas emocionales leves, generando riesgo de situaciones de abuso. El uso de las BZD en ancianos ocupa uno de los primeros puestos de medicamentos de uso potencialmente inapropiado tanto al ingreso como dentro del hospital, por lo que se trata de una tendencia independiente de la intensidad del control médico. De la repercusión a nivel ambulatorio dan fe las estadísticas sanitarias (con abultadas diferencias entre comunidades autónomas), lo que justifica que un buen número de tratamientos tranquilizantes instaurados tendrían que ser sometidos a consideración de prevención cuaternaria. El problema parece derivado de una percepción global (profesional o no) de beneficios sobrevalorados y daños minusvalorados. Siendo difícil realizar una valoración rigurosa de sus beneficios por la antigüedad de sus autorizaciones de comercialización, sí que nos corresponde de vez en cuando hacer un recordatorio de las consecuencias adversas de su uso banalizado.

Se está desarrollando un cambio de paradigma de atención basada en el paciente empoderado, puesto que hemos llegado a la conclusión de que un paciente bien informado es un pilar del sistema sanitario. No obstante, a tal conclusión no se ha llegado como consecuencia de una tendencia propia de los Sistemas de Salud, sino como necesidad de adaptación a la nueva sociedad tecnológica e hiperinformada.

Por tanto, conviene incidir en más información relativa a los riesgos de las BZD, aparte de la aportada en la entrada de este blog citada anteriormente:

8409297710_2a253c97df_zEn el contexto sanitario de la atención primaria, muchas veces resulta complicado el abordaje de estrategias de deshabituación a las benzodiacepinas. Así, un metanálisis reciente ha concluido que los procedimientos de retirada supervisada con psicoterapia son los más eficaces, lo cual, obviamente no resulta accesible de forma generalizada. No obstante, en todos los sistemas sanitarios se han diseñado diversas intervenciones, especialmente en población mayor. El empoderamiento del paciente ahora tiene que tomarse en consideración,  y tampoco se puede perder de vista el potencial de las oficinas de farmacia. Estas, aparte de velar por el cumplimiento de los requisitos legales de prescripción y dispensación de psicótropos, tienen un papel de concienciación y educación poblacional directo y rutinario, y merecen especial atención. Desde las farmacias se ha constatado la ignorancia mayoritaria de los usuarios a los que se dispensa BZD acerca de la duración y riesgos de las mismas, se ha descrito el uso incorrecto (Valladolid),  el grado de adecuación en pacientes mayores de 65 años (Valencia), y el grado de adecuación en un trabajo de colaboración con médicos.

En esta entrada debemos destacar, por su diseño como ensayo clínico, un estudio realizado en farmacias de Canadá para verificar los resultados sobre el uso de BZD mediante una intervención de educación directa y el consiguiente empoderamiento de mayores de 65 años con prescripción crónica inapropiada de las mismas, empleando una herramienta educativa desarrollada específicamente al efecto. Tras 6 meses de seguimiento, un 62% de usuarios del grupo intervención iniciaron conversaciones con su médico o farmacéutico para limitar el uso del tranquilizante y se consiguió una mayor discontinuación efectiva del uso de BZD (ratio de la diferencia 23% [IC 95% 14%-32%]), beneficio engrosado con un 11% de reducciones de dosis [IC 95% 6%-16%], sin que se haya demostrado que la edad superior a 80 años, el sexo, la antigüedad del uso, la polifarmacia (> 5 fármacos), la indicación o los intentos previos hayan interferido en tales resultados en un análisis multivariante.

Lo importante es, por tanto, actuar todos a una: médicos (atención primaria, hospital) y farmacéuticos, independientemente de su lugar de trabajo. Todos para mejorar la atención del paciente, pero con el paciente.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

La seguridad cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos que poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Aunque comparten sus acciones farmacológicas, se diferencian en cuanto a su toxicidad. Dada la alta prevalencia de cuadros clínicos susceptibles de ser tratados con estos medicamentos, son uno de los grupos farmacológicos más utilizados en terapéutica, y se encuentran entre los que registran un mayor consumo en España. Existen datos recientes de utilización de AINE que señalan un incremento de su prescripción en España del 26,5% desde el año 2000 al 2012 (de 38,7 a 49 DHD).

Considerando su elevado consumo, junto a la desafortunada aparición de iatrogenia renal, gastrointestinal y cardiovascular, y dado que muchos pacientes presentan comorbilidad cardiovascular y musculo-esquelética, se hace necesario conocer y seleccionar los AINE más seguros en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

95973880_e395a20aa9_oLa toxicidad cardiovascular de los AINE venía siendo motivo de controversia desde la introducción en la terapéutica de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (coxib). Tras la retirada a nivel mundial del rofecoxib en 2004 al constatarse que provocaba un aumento de riesgo cardiovascular, diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han mostrado que otros AINE también incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves.

En este sentido, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido diferentes notas informativas relativas a la seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales. En 2012 informaba que diclofenaco parece tener un mayor riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico que ibuprofeno y naproxeno. Se indicaba que el riesgo se incrementa con dosis superiores a 100 mg/día. El riesgo sería inferior para el ibuprofeno y el naproxeno, mientras que para otros AINE no se dispone de información suficiente para excluirse un incremento del riesgo asociado a su uso.

Con el objetivo de caracterizar y cuantificar el riesgo cardiovascular de los AINE en aquellos pacientes con riesgo incrementado de patología vascular, en 2013 se publicó un metaanálisis que incluyó 280 ensayos clínicos que comparaban un AINE y placebo, y 474 ensayos clínicos que comparaban AINE entre sí. Este metanálisis mostró que, comparado con placebo, los coxibs y el diclofenaco incrementaban el riesgo de eventos vasculares graves en más de un tercio, sobre todo debido a un aumento de la incidencia de eventos coronarios. Con ibuprofeno también se detectó un incremento de riesgo de eventos coronarios, mientras que con naproxeno no se encontró ninguna asociación  positiva, ni con eventos coronarios, ni con eventos vasculares. Los autores estimaron que, por cada 1.000 pacientes tratados con un coxib o con diclofenaco durante un año, se producirían 3 eventos vasculares graves adicionales, uno de ellos mortal.

El Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), después de la revisión de los datos publicados en el metaanálisis antes señalado y de los del proyecto SOS (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs Project), financiado por la Comisión Europea, recomendó aplicar al diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los coxib, que quedan recogidas en la nota informativa sobre restricciones de uso para el diclofenaco publicado por la AEMPS en 2013.

Por otro lado, una editorial publicada en la revista Atención Primaria señalaba que naproxeno e ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) presentan el menor riesgo cardiovascular y diclofenaco el mayor. A pesar de ello, diclofenaco y etoricoxib, dos de los AINE menos seguros a nivel cardiovascular, son los más utilizados, de acuerdo con un estudio de utilización de AINE en 15 países. A partir de estos datos, algunos autores consideran que se deberían revisar la lista de fármacos de cada país y retirar aquellos para los cuales existan dudas sobre su seguridad, como es el caso del diclofenaco.

Y a finales de septiembre, a la AEMPS estableció unas restricciones de uso para el aceclofenaco, tal y como era de esperar, dado que aceclofenaco se metaboliza en diclofenaco y se relaciona estructuralmente con él. Los datos procedentes de estudios epidemiológicos muestran un incremento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (IAM, ACV), particularmente a dosis altas y durante períodos prolongados. En este sentido, la AEMPS recomienda:

  • No administrar aceclofenaco en pacientes con insuficiencia cardiaca [clasificación II-IV de New York Heart Association (NYHA)], cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
  • En caso necesario, se utilizará con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de sangrado cerebrovascular o insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I NYHA), revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y los beneficios obtenidos.
  • En todos los pacientes, se debe utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas, de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

En definitiva, a partir de la comercialización de los coxibs y la ulterior caída de rofecoxib, se pudo establecer que la toxicidad de estos fármacos va mucho más allá de la gastrointestinal, siendo especialmente relevante su toxicidad cardiovascular y renal, tal y como nos recordaban en una entrada de el Rincón de Sísifo. A continuación se recogen las recomendaciones establecidas para el uso de AINE:

  • Antes de prescribir un AINE sistémico se recomienda valorar otras alternativas analgésicas.
  • Se deben utilizar a la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible, evitando, la cronificación del tratamiento.
  • En ancianos, se debe pautar inicialmente la mitad de la dosis estándar y escalar la dosis sólo en caso de necesidad, dado que la toxicidad de los AINE es dosis-dependiente.
  • Valorar siempre el riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal del paciente.
  • Se ha de evitar el uso de AINE en pacientes con riesgo cardiovascular alto: antecedentes de enfermedad isquémica coronaria, antecedentes de accidente vascular cerebral o insuficiencia cardíaca congestiva, pacientes sometidos recientemente a derivación (by-pass) coronaria y pacientes con enfermedad arterial periférica. El uso de coxibs, diclofenaco y aceclofenaco está contraindicado en estas situaciones.
  • Los AINE de elección son ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) o naproxeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día en caso de naproxeno base, o 1.000-1.100 mg/día en el caso de naproxeno sódico).
  • En pacientes menores de 65 años sin otros factores de riesgo gastrointestinal, se puede utilizar un AINE sin necesidad de gastroprotección. En otras situaciones, debe  valorarse la gastroprotección (recomendamos omeprazol 20 mg/día).
  • Revisar periódicamente la necesidad el AINE en nuestro paciente para evitar que se cronifique el tratamiento.
  • Evitar la administración concomitante de dos o más AINE por la misma o distinta vía de administración.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz

Este año toca Extremadura… ”imagina, crea e innova”. Un congreso para ti.

Durante los días 29, 30 y 31 de octubre de 2014, celebraremos el XIX Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria en Mérida.

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Con el lema “Imaginación, creatividad e innovación” nos propusimos organizar un congreso con unos ingredientes que permitieran nuestro desarrollo, evolución y progreso como profesionales. Y para ser capaz de generar valor a través de la creatividad, es fundamental identificar oportunidades y llevarlas a cabo, despertando la pasión y la ilusión.

En el entorno en el que vivimos, cada vez más dinámico y competitivo, es necesario evolucionar, crecer, innovar. El ser humano tiene en su interior un enorme potencial creativo y generador de ideas. Pero para ello se necesita fluidez mental e independencia cognitiva para huir de lo obvio, lo seguro, lo previsible  y así producir algo novedoso.

Con todas estas ideas, empezamos a trabajar en un proyecto ilusionante, para generar un encuentro de Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) con ganas de crecer en conocimiento, curiosidad por nuevos horizontes, necesidad de trabajo compartido y colaborativo pero, sobre todo, para avanzar en nuestra profesión, por y para el paciente, fin último de nuestro trabajo.

Queríamos generar un congreso atractivo por su contenido científico, innovando en su planteamiento y en las actividades a desarrollar.

Para ello pensamos en aprovechar este encuentro como una oportunidad para la continuación de una actividad formativa previa, como ha sido el curso de seguridad del paciente con el uso de medicamentos, planteado como una actividad on-line que comenzó en enero del 2014, pero que finalizará con una actividad presencial en el congreso.

Siguiendo la línea de otros años, el miércoles los congresistas podrán participar en alguno de los seis talleres formativos precongresuales previstos. Para la elección de temas hemos priorizado que fueran novedosos (“Outreach visita o visita del farmacéutico de atención primaria al médico, utilizando como material informativo las evaluaciones Grade”), prácticos (“Investigando en atención primaria: estudios observacionales, actualización y puesta en marcha” y “Metodología en investigación sanitaria: cómo preparar una comunicación con calidad”), interesantes  (“¿Clinicamente relevante o estadísticamente significativo” y “¿Qué sesgos cognitivos nos dificultan la toma de decisiones clínicas?, identificación y manejo”) y diferentes (“Mindfulness: reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”).

Abordaremos las “Claves de la Innovación en Farmacoterapia” en la primera mesa redonda, a través de expertos en la materia que nos hablarán sobre los avances en farmacogenética, la medicina predictiva y personalizada, las nuevas formas de generar evidencia y las razones ético-científicas en torno a las innovaciones farmacológicas.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, con la nueva especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria, abordaremos las implicaciones de este nuevo reto en la segunda mesa redonda, contando con la presencia como moderador de D. José Javier Castrodeza Sanz, Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Y terminaremos las mesas redondas añadiendo como ingrediente “la imaginación” para adaptarnos de la mejor forma a los nuevos tiempos; tiempos de organizaciones sanitarias integradas y de nuevos sistemas de información sanitaria.

Pensando en el interesante y enriquecedor trabajo que supone la colaboración con los profesionales médicos de la atención primaria, hemos querido poner en práctica una actividad, llamada FACE to FACE, en la que médicos y farmacéuticos nos informarán sobre las últimas novedades en farmacoterapia. Por otra parte, en Clínica para tod@s se expondrán casos clínicos de revisiones de tratamiento.

Queremos agradecer a todos los compañeros que han enviado comunicaciones al Congreso, gracias a ellos podremos conocer y compartir las distintas experiencias que se desarrollan en la farmacia de atención primaria de nuestro país. De las 144 comunicaciones aceptadas, 16 se defenderán ante los congresistas como comunicaciones orales y otras 16 como pósteres con opción a premio. Los demás trabajos podremos conocerlos a través de la exposición de pósteres permanente situada en las la sede del Congreso.

Y como innovación, hemos pensado en la oportunidad de promover la realización de un trabajo colaborativo y de crear una red de contactos  (networking) unidos por un proyecto común. Para ello hemos organizado el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, donde el autor del proyecto seleccionado será el investigador principal, dando la oportunidad a otros FAP de otras vocalías de participar en el proyecto, creando así una nueva forma de trabajar abierta, cooperativa y colaborativa.

Además queremos que los congresistas se puedan expresar; para ello, a través de una actividad paralela fuera del programa científico, FOTOfarma, podremos vislumbrar la retina de muchos de nuestros compañeros. Y como complemento de expresión audiovisual, dispondremos de un espacio abierto, denominado CINEfarma,  para que en los momentos de descanso podáis disfrutar de los cortos del I Festival de Cortos en Polimedicación y Salud 2013.

Apuntad en vuestra agenda la cita en el Palacio de Congresos de Mérida, ubicado a orillas del río Guadiana y con vistas a esta hermosa, monumental e interesante ciudad. En ella, además de disfrutar del Congreso podréis descubrir todos los magníficos rincones que esconde, y visitar la exposición temporal del Bimilenario de la fundación de Emérita Augusta en el Museo Nacional de Arte Romano, magnífica obra arquitectónica de Rafael Moneo. También podréis disfrutar de esta tierra abierta y clara como es Extremadura, de su cultura culinaria, de su dehesa, de su gente…

Esperamos que se cumplan vuestras expectativas pues estamos poniendo mucha ilusión y empeño.

No queremos contaros más sobre todo lo que vais a poder vivir en directo, que es mucho…

cabecera Mérida

¡OS ESPERAMOS EN MÉRIDA!

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico

La atención primaria en los tiempos del hospitalocentrismo: nOSInprimaria

blogsefap:

En esta ocasión, difundimos una entrada que ha publicado nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa en su blog, Sala de Lectura. Este comité editorial comparte lo expuesto en el comunicado de Osalde y Osatzen y considera que la situación que han descrito para la atención primaria de salud es generalizable a todo el Estado español. Os dejamos con la entrada:

Originalmente publicado en Sala de lectura:

ants-v-elephantsHacía tiempo que no escribíamos la palabra hospitalocentrismo en este blog. Con dicho término, nos referimos a la tendencia observada en los últimos años de organizar la gestión de los recursos sanitarios en torno a la atención hospitalaria, versus la primaria. Los que -de momento- trabajamos en atención primaria -pero provenimos de la hospitalaria- no podemos ver con buenos ojos que dicha tendencia se transforme en una fagocitosis en toda regla -sufrida, entre otros, por los farmacéuticos de atención primaria- en la que los profesionales quedan con la sensación de que hay un nivel asistencial superior -superior en todo- y un nivel asistencial inferior -así mismo, inferior en todo-.

Que la atención primaria se ha ido desdibujando con los años, es una realidad. También lo es que la culpa no es sólo de gestores y políticos. No son pocos los profesionales del primer nivel asistencial que han perdido la perspectiva…

Ver original 1.111 palabras más

Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4′s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

-Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

-L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

-L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

-L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

probabilidades

-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

-L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

-L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

-L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

-L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.