Gestión de las notas de seguridad de medicamentos, más allá de la notificación al médico

La seguridad en el uso de los medicamentos es un aspecto fundamental de la asistencia sanitaria, y más aún, si tenemos en cuenta que la prescripción de un medicamento es la estrategia terapéutica más utilizada actualmente por los servicios sanitarios.

CheckEl uso de un medicamento no está exento de riesgos, algunos de los cuales pueden pasar desapercibidos en los ensayos clínicos por diferentes razones, como el reducido número de pacientes que toman parte en ellos, la baja incidencia de algunas reacciones adversas a medicamentos (RAM) o el hecho, de que muchas poblaciones como los ancianos, niños, etc, son excluidas de los ensayos clínicos. Todos estos factores pueden hacer que el conocimiento del perfil de seguridad de un fármaco sea bastante limitado en el momento de su comercialización y requiera una actualización continua. Por este motivo, es fundamental la existencia de sistemas de farmacovigilancia eficaces, que monitoricen e identifiquen de forma precoz los efectos adversos producidos por los medicamentos.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios es en nuestro país la autoridad competente para la emisión de notas informativas sobre la seguridad de los medicamentos. La difusión de esta información es una de las funciones esenciales del farmacéutico de atención primaria, especialmente la que afecta o es relevante para los profesionales que trabajan en el ámbito de atención primaria.

Por este motivo, cuando en el año 2013 los Servicios de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases (Sector Sanitario de Ponent) y del Hospital Comarcal de Inca (Sector Sanitario Tramuntana), en Mallorca, en los cuales nos encontramos integrados los farmacéuticos de atención primaria, decidieron implantar el Sistema de Gestión de la Calidad según la Normas ISO 9001, la gestión y difusión de las notas de seguridad de los medicamentos fue uno de los primeros procesos a acreditar.

En el procedimiento para la acreditación se proponía que toda alerta de seguridad debía ser comunicada al equipo médico a través de un correo electrónico, en el que se incluyera un breve resumen con los aspectos más relevantes de la alerta y el enlace a la nota de la página web de la AEMPS.

En el caso de que las recomendaciones de la alerta requirieran una intervención médica, tanto para la valoración clínica o de los antecedentes del paciente, como para la modificación o suspensión del tratamiento, se enviaría posteriormente un segundo correo electrónico a cada médico de atención primaria con los CIP de los pacientes en tratamiento de su cupo.

Este protocolo de calidad también planteaba la revisión posterior del farmacéutico, encaminada a incrementar la seguridad en el uso de medicamentos. Esta revisión  abarcaría a todos los pacientes cuando el número de afectados por la nota de seguridad fuera inferior a 100 pacientes y a una muestra aleatorizada cuando fuera un número mayor.

Esta revisión posterior por parte del farmacéutico de atención primaria debía iniciarse a los 30 días del envío de la alerta y los CIP al médico, y el periodo de tiempo máximo fijado para llevarla a cabo era de otros 30 días. Si durante la revisión, el farmacéutico detectaba alguna incidencia o recomendación que era  necesario trasladar al equipo médico, esta se notificaría escribiendo una nota en la historia clínica de atención primaria y un correo electrónico al médico de família responsable del paciente,  exceptuando aquellas situaciones que se consideren lo suficientemente graves o urgentes como para comunicarlas vía telefónica al médico.

Para validar el protocolo de calidad, analizamos los resultados de nuestra intervención tomando como modelo la nota de seguridad sobre agomelatina. Estos resultados fueron presentados en el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

En octubre de 2013, el laboratorio titular de la autorización de comercialización de agomelatina notificó mediante una comunicación dirigida a los profesionales sanitarios, unas nuevas recomendaciones de uso de agomelatina como consecuencia de la notificación de casos adicionales de reacciones adversas hepáticas severas. Esta nota venía a completar y confirmar la información ya recogida en la nota publicada en octubre de 2012, en la que se alertaba de casos graves de toxicidad hepática.

Una vez publicada la nota de seguridad notificamos la alerta al equipo médico de atención primaria vía correo electrónico junto con los CIP de los pacientes en tratamiento siguiendo nuestro protocolo.

Para valorar el alcance de nuestro trabajo, sobre los 907 pacientes en tratamiento con agomelatina entre octubre de 2013 y enero de 2014, diseñamos un estudio que tuvo lugar entre febrero y abril de 2014. Como el número de pacientes afectados era mayor de 100, realizamos el cálculo del tamaño muestral de pacientes a revisar (con un nivel de confianza de 90% y un error de 10%). Finalmente el tamaño muestral necesario quedó fijado en 63 pacientes que fueron elegidos por muestreo aleatorio del total de pacientes en tratamiento.

A continuación, siguiendo las recomedaciones recogidas en la nota de seguridad, definimos las situaciones o criterios que consideramos como uso inapropiado de agomelatina:

  • Edad superior a 75 años.
  • Transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de normalidad.
  • Presencia de Enfermedad Hepática
  • Ausencia de pruebas de determinación de transaminasas.

En base a estas recomendaciones establecimos 2 tipos de notas que dejaríamos registradas en la historia clínica de atención primaria del paciente en el caso de que presentaran uso inapropiado de agomelatina:

  • Realización de la determinación de las transaminasas hepáticas en caso de que el paciente no dispusiera de ellas desde el inicio del tratamiento con agomelatina.
  • Suspensión del tratamiento con agomelatina en caso de que las transaminasas estuvieran por encima de 3 veces el límite superior de normalidad, presencia de enfermedad hepática, o edad superior a 75 años.

La efectividad de nuestra intervención se midió mediante la valoración de la reducción del número de pacientes con uso inapropiado de agomelatina.

Durante la revisión se identificaron 27 pacientes (42,9%)  que incumplían alguna de las recomendaciones recogidas en la alerta. El motivo fundamental fue que los pacientes no disponían de pruebas de determinación de transaminasas, un total de 19 pacientes (70,4%) se encontraban en esta situación, 5 pacientes (18,5%) tenían más de 75 años y 3 de ellos (11%) tenían valores de transaminasas que superaban los límites recomendados. A estos pacientes se les registró una de las notas definidas anteriormente en la historia clínica y se envío una copia vía correo electrónico al médico. Los 36 pacientes restantes fueron considerados como uso apropiado de agomelatina y por tanto no se realizó intervención alguna.

Tras la intervención farmacéutica, el uso inapropiado de agomelatina se redujo en 9 pacientes, valor que resultó estadísticamente significativo (p=0,022). De esta forma, la intervención proactiva del farmacéutico mejoró la seguridad del uso de agomelatina en pacientes ambulatorios, disminuyendo su uso en situaciones no recomendadas. Aún así, consideramos que debemos desarrollar nuevas estrategias, ya que del total de pacientes identificados que incumplían alguna de las recomendaciones de la nota de seguridad, en 2/3 de ellos permanecía el uso inapropiado del fármaco después de nuestra intervención.

El uso de herramientas informáticas inteligentes, que pudieran reconocer todos los pacientes con uso inadecuado de fármacos afectados por una nota de seguridad, nos permitiría llegar al total de pacientes afectados.

Entrada elaborada por Ángel García Álvarez

¡Cumplimos dos años!

Nuestro blog cumple dos años y para celebrarlo, hemos seleccionado las tres entradas más leídas desde que empezamos a publicar. Que estas entradas sean las más leídas, no significa que sean las mejores, eso tendrán que juzgarlo los lectores, pero en todo caso, han sido las que más interés han despertado. Nuestro TOP-3 es el siguiente:

Nº 1- Pero, ¿no me receta el protector gástrico? Fue una de las primeras entradas que publicamos en el blog, en la que Rosa Madridejos nos comentó los factores que llevaron al nacimiento del concepto de “protección gástrica” mal entendido.

Nº 2- Medicamentos homeopáticos: el inexplicable caso de los medicamentos sin indicación terapéutica. En la que José Manuel Paredero nos explicó la situación de autorización provisional en la que se encuentran la mayoría de los medicamentos homeopáticos.

Nº 3- Dapagliflozina, ¿Para quién? Àngels Pellicer y Laura Diego nos resumieron las características del primer medicamento de una nueva familia de hipoglucemiantes, los inhibidores de la SGLT-2 o glucosúricos.

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Pero el mayor valor del blog Farmacia de Atención Primaria reside en los colaboradores que están detrás de cada entrada. Somos conscientes de que la redacción de contenidos requiere esfuerzo, dedicación, ilusión y tiempo, que muchas veces se ha de detraer de  las obligaciones y actividades diarias que todos tenemos. Por este motivo, desde el Comité Editorial, y al igual que hicimos en el primer aniversario del blog, queremos dar las GRACIAS a todas las personas que han colaborado con nosotros durante este segundo año:

Ana de Andrés, Aránzazu Aránguez Ruiz, Laura Diego del Río, Manel Espinet, Eladio Fernández Liz, Carlos Fernández Oropesa, Rocío Fernández Urrusuno, Macarena Flores Dorado, Carlos Fluxà, Javier Garjón Parra, Àngels Hortelano, Nora Izko Gartzia, José Manuel Izquierdo Palomares, Rosa Martín Gomis, Margaret McCartney, James McCormack, Marta Millaret, Dimelza Osorio, Ana Padilla, Rafael Páez Valle, Jose Manuel Paredero Domínguez, Carmen Pata Iglesias, Àngels Pellicer Jacomet, Magda Puig Ferrer, Ana Isabel Rigueira García, Josep Roma i Millán, Marta Roqué, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Luís Carlos Saiz Fernández, Belén Taravilla Cerdán, Rafael Mª Torres García, Gerard Urrutia, Carmen Villegas Gálvez, Noemí Villén Romero.

Y ahora, ¡a por el tercero!

El Comité Editorial del blog de la SEFAP

Mi historia como farmacéutica de atención primaria en Inglaterra

Este verano se cumplirán 13 años desde que vivo y trabajo en Reino Unido. Llegué con un título universitario español debajo del brazo y un trabajo de farmacéutica esperándome en una farmacia comunitaria, el sector al que yo tenía más fácil acceso en aquel entonces. Más adelante, cuando tuve la oportunidad, me introduje en la farmacia hospitalaria y allí estuve unos cuantos años, intentando compatibilizar trabajo, guardias y familia.

Pero en la actualidad, y desde hace 6 años, trabajo como farmacéutica de atención primaria en el condado de Derbyshire.

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¿Cómo llegué a ser farmacéutica de atención primaria?

Dos centros de salud de la zona de Derbyshire (uno y dos), después de haber participado durante varios años en un proyecto de integración de un farmacéutico, promovido por el Primary Care Trust (PCT), decidieron unirse para emplear -de forma privada- a un farmacéutico con el dinero ahorrado gracias a la implantación del proyecto, ya que se dieron cuenta de que las ventajas derivadas de su actividad en el centro no eran sólo económicas, sino que también revertía en beneficios para los pacientes y para los propios profesionales del centro.

En ese momento yo trabajaba como farmacéutica de hospital; los directores de esos dos centros de salud me hicieron una oferta laboral y acepté. Para mi este fue un punto de inflexión en mi carrera profesional y en mi vida personal, ya que el nuevo trabajo me permitía llevar a cabo una actividad clínica, con atención directa a los pacientes y en un horario compatible con la vida familiar.

En mis comienzos en ambos centros de salud -cuando el PCT gestionaba los servicios de atención primaria-, mi principal actividad consistía en conciliar la medicación de los pacientes tras un alta hospitalaria o después de acudir a una consulta externa hospitalaria, en caso de que se hubiese producido un cambio en la medicación. Me encargaba de actualizar la historia clínica  y de integrar la información en el sistema informático de prescripción; también me ponía en contacto con estos pacientes siempre que los cambios en su tratamiento farmacológico fueran significativos o las condiciones del paciente indicasen que dichos cambios podían comportar un riesgo (pacientes de edad avanzada polimedicados o pacientes con demencia). Muchas veces podía revisarlos por teléfono y en otras ocasiones organizaba una visita, todo con el objetivo de que la transición asistencial fuera segura y eficaz en lo que concierne al tratamiento farmacológico.

En cuanto me familiaricé con esta actividad, comencé a ver pacientes en mi propia consulta, en donde, tras haberlo acordado con los médicos del centro de salud, revisaba áreas específicas del tratamiento de los pacientes, como por ejemplo el inicio del tratamiento con IECA en pacientes diabéticos con proteinuria, la optimización del tratamiento con betabloqueantes e IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca o el seguimiento de los pacientes tratados con litio. Igualmente, colaboraba con los servicios comunitarios que asistían a los pacientes del centro de salud en sus domicilios, en la revisión de tratamientos.

También me ocupaba de los pacientes asignados al centro de salud que se encontraban institucionalizados en centros sociosanitarios de pequeño tamaño (menos de 50 plazas), a los que visitaba periódicamente. En las residencias me ocupaba de revisar y optimizar los regímenes farmacoterapéuticos, de que se realizasen las analíticas y las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de los tratamientos farmacológicos, de que la administración de medicamentos se realizase en las condiciones adecuadas y, en general, de poner en marcha estrategias encaminadas a mejorar la seguridad del paciente en lo que respecta al uso de medicamentos. A pesar de que los medicamentos se suministraban desde oficinas de farmacia, me ocupaba de que en las residencias no se desperdiciasen medicamentos y se hiciese un uso juicioso de los mismos. Otras áreas de actuación eran la atención a la fragilidad, la prevención de caídas y la valoración nutricional de los pacientes.

Una actividad importante de la que también me ocupaba, era la de proporcionar información sobre medicamentos, tanto a los profesionales del centro de salud como a los pacientes.

Cambio en la estructura de la atención primaria del NHS

Después de 3 años trabajando en estos dos centros de salud y de que se produjesen muchos cambios en el sistema sanitario británico -entre ellos la desaparición de los PCTs, que fueron reemplazados por los Clinical Comissioning Groups (CCGs), que otorgan la gestión de los servicios de atención primaria a los médicos de familia-, en la actualidad trabajo para el Medicines Management Team (MMT) -el equipo que planifica y lidera la política de medicamentos en la atención primaria del área de Derbyshire-, financiado por el CCG. Este área sanitaria comprende 36 centros de salud y proporciona asistencia sanitaria a una población de 290.000 usuarios, de los cuales yo tengo asignados 6 centros de salud, entre los que se encuentran éste, éste o éste, con 33 médicos que prestan atención sanitaria a población de unos 55.000 usuarios.

Mi puesto se asigna a estos centros de salud a través de acuerdos específicos con cada uno de ellos, por los cuales, dependiendo del número de pacientes que cada uno tiene asignados, se les adjudica un número de horas de actividad del farmacéutico. El tiempo de farmacéutico corre a cargo del presupuesto de cada centro de salud y el tipo de trabajo que desarrollo en cada uno de ellos puede variar en función de las características y prioridades. Las prioridades para cada centro se acuerdan en una reunión anual, en la que se analizan el gasto en medicamentos y los perfiles de prescripción, aunque estas prioridades se revisan constantemente a lo largo del año y se adaptan a las necesidades locales.

El trabajo del farmacéutico está lo más enfocado posible a la realización de entrevistas clínicas con el paciente en las que se revisa su tratamiento. En mi caso, además, tengo la ventaja de poder prescribir y firmar mis propias recetas ya que en el año 2013 obtuve el título de farmacéutico prescriptor independiente, lo que supuso un aumento de responsabilidad, ya que también me ocupo de evaluar al paciente y prescribir en el marco de mis competencias clínicas. He sido la primera farmacéutica de mi equipo en conseguir esta acreditación y ahora me encargo de organizar la actividad de los farmacéuticos que se han unido con posterioridad a este grupo de farmacéuticos prescriptores.

Los siguientes son algunos ejemplos de programas específicos puestos en marcha en mis centros de salud:

  • Revisión de pacientes con fibrilación auricular para valorar el riesgo de sufrir un ictus y decidir si deben comenzar con el tratamiento anticoagulante.
  • Revisión de pacientes en tratamiento crónico con IBP para valorar su retirada.
  • Valoración de la necesidad de iniciar tratamiento con IBP en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal o que estén en tratamiento con AINE de forma continuada.
  • Revisión de pacientes en tratamiento con antidepresivos.
  • Optimización de terapias inhaladas en pacientes con asma o EPOC.
  • Atención a pacientes que necesitan revisión periódica de su medicación en su domicilio.

Como experiencia personal y profesional, esta época en Inglaterra ha sido muy positiva, ya que me ha dado la oportunidad de hacer lo que más me gusta, que es la atención farmacéutica en una consulta para pacientes. El desarrollo de la farmacia de atención primaria que se ha producido en el NHS inglés me ha dado la oportunidad de explorar otras actividades diferentes de la dispensación, como son el asesoramiento y el apoyo al paciente y a su entorno, la optimización de los tratamientos farmacológicos, el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, etc. Pero esto es solo un pequeño paso en el largo camino que nos queda por recorrer.

Entrada elaborada por Carmen Villegas Gálvez

Forjando el papel del farmacéutico de atención primaria en Inglaterra

londresLa Royal Pharmaceutical Society -que representa a la profesión farmacéutica en el Reino Unido- lleva tiempo trabajando con el fin de integrar al farmacéutico en los servicios médicos del primer nivel asistencial del National Health Service (NHS).

En febrero de este año, la Royal Pharmaceutical Society junto con el Royal College of General Practitioners -que representa a los médicos de familia británicos- publicaron una declaración de intenciones en la que se propone un marco de trabajo y colaboración mutuos orientado a reorganizar y mejorar el servicio de atención primaria que el NHS presta al paciente. Aunque es la primera vez que estas dos sociedades se unen para formalizar un modelo de trabajo conjunto, en realidad no se trata de nueva iniciativa ya que, desde hace varios años, en Inglaterra se vienen poniendo en marcha algunas experiencias similares de forma local en diferentes áreas geográficas del país.

De dónde venimos los farmacéuticos de atención primaria del NHS-England

En Inglaterra, este modelo en el que el farmacéutico se integra en el centro de salud (General Practice Surgery) se lleva aplicando desde hace 10 o 12 años, con un plan inicial financiado indirectamente por el NHS a través de los ahora desaparecidos PCT (Primary Care Trusts).

Los centros de salud ingleses (GP surgeries) están gestionados por médicos de familia del propio centro, de modo que los propietarios del centro (partners) contratan a otros médicos de familia para trabajar en su equipo. Estos equipos firman un contrato con el Gobierno para proveer servicios sanitarios de primer nivel asistencial a la población asignada. La financiación es de tipo capitativo (ajustada por variables demográficas) y complementada por ingresos adicionales en función del cumplimiento del índice QOF (quality and outcomes framework).

En torno al año 2003 los PCT empezaron a financiar la contratación de farmacéuticos comunitarios que acudían a los centros de salud una serie de horas preestablecidas, un dia por semana. Inicialmente, estos farmacéuticos desarrollaban actividades de apoyo al equipo del centro, con el objetivo de implantar estrategias encaminadas a conseguir una prescripción más coste-efectiva y, de esa forma, los profesionales del centro de salud estrechaban las relaciones con los farmacéuticos comunitarios de la zona geográfica de influencia. Su actividad se centraba principalmente en la conciliación de tratamientos tras el alta hospitalaria, en la revisión de tratamientos en residencias de ancianos, en la implementación de guías farmacoterapéuticas de área, y en proporcionar información a los prescriptores sobre las alternativas terapéuticas más coste-efectivas. El farmacéutico disponía de una consulta propia o un espacio en el centro en el que mantenía entrevistas clínicas con los pacientes a los que proporcionaba atención farmacéutica.

Una minoría de centros de salud decidieron apostar por emplear directamente al farmacéutico, a cargo de sus presupuestos, y de este modo se beneficiaron de una mayor libertad en lo que respecta a poder elegir el papel y actividades del farmacéutico en el centro. En este contexto, había farmacéuticos que llevaban consultas de anticoagulación, farmacéuticos que se especializaron en pacientes con enfermedades crónicas respiratorias y realizaban espirometrías a pacientes en consultas específicas o farmacéuticos más generalistas que prestaban atención farmacéutica a enfermos pluripatológicos.

Por esa época, se permitió el acceso de los farmacéuticos a la condición de prescriptor suplementario, a través de un plan de adquisición de competencias en colaboración con los médicos del equipo, de modo que el farmacéutico integrado en los centros de salud también podía prescribir ciertos medicamentos. Posteriormente, en el año 2006, se modificó la normativa, de modo que se pudo autorizar a los farmacéuticos a indicar y prescribir de forma autónoma e independiente de los médicos en determinados problemas de salud de su competencia.

La evidencia del beneficio de que los centros de salud ingleses contasen con un farmacéutico está bien establecida desde hace tiempo. Como ejemplo, los profesionales del condado de Notthighamshire publicaron en 2010 los resultados del proyecto PINCER (Pharmacist-led information technology interventions for medication errors) que demostraban la mejora en la seguridad relacionada con los medicamentos. En este ensayo clínico, llevado a cabo por el profesor Tony Avery de la Universidad de Nottingham, participaron 72 centros de salud: un grupo de centros fueron asignados a farmacéuticos que contaban con un sistema de apoyo a la prescripción integrado en el programa informático de prescripción (detección de errores de medicación, interacciones, contraindicaciones y reacciones adversas potenciales) y el otro grupo de centros no contaba con el farmacéutico pero sí con el sistema de apoyo a la prescripción. En el grupo de centros de salud que contaban con farmacéutico se produjeron un menor número de errores de medicación. Como ejemplo, el riesgo de que un paciente se le recetara un AINE sin protección gástrica cuando ésta estaba indicada era menor (OR= 0.58, IC95% 0.38-0.89) en los centros que disponían de farmacéutico.

A pesar de esta clara evidencia en la mejora de la asistencia que recibe el paciente, este modelo no se había generalizado en todos los centros de salud, tanto por la falta de desarrollo de la profesión farmacéutica en la atención primaria del NHS-England como por la falta de financiación económica que permitiera contratar a un mayor número de farmacéuticos.

Hacia dónde vamos los farmacéuticos de atención primaria en el NHS-England

nhs_england_logoEn la actualidad se vive una profunda crisis en la atención primaria británica, ya que existe una mayor demanda asistencial sin que se hayan aumentado los recursos y también hay un déficit de médicos de familia, insuficientes para cubrir la demanda del Reino Unido. Por contra, está empezando a haber un exceso de farmacéuticos debido al aumento de estudiantes en las facultades de Farmacia. En este contexto, ha surgido la posibilidad de una mayor integración de los farmacéuticos en la atención primaria del NHS, de modo que asuman más funciones y puedan prestar un mayor apoyo a los médicos y enfermeros de los centros de salud. Lo que NHS-England propone ahora, es una mayor coordinación de los farmacéuticos con los médicos en los centros de salud, siguiendo un modelo parecido al que existe desde hace muchos años en el hospital, en donde el farmacéutico juega un papel decisivo en la asistencia al paciente en lo que se refiere a garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Este nuevo Plan de atención farmacéutica en los centros de salud ingleses se incluye en el “General practice workforce action plan”, iniciativa que surgió en enero de 2015  y que comprende 10 estrategias encaminadas a la mejora de la atención primaria. Este plan contempla que el NHS-England incentive la contratación de farmacéuticos en los centros de salud financiando parcialmente su sueldo durante los primeros años. Para esa nueva figura del farmacéutico de atención primaria, se proponen varios perfiles profesionales diferenciados:

  • Farmacéuticos integrados en el centro de salud con una consulta dirigida a pacientes con enfermedades crónicas para revisar sus tratamientos, identificar y solucionar problemas de adherencia al tratamiento y detectar posibles reacciones adversas.
  • Farmacéuticos integrados en el centro de salud y dedicados a solucionar “minor ailments” (dolencia menores tales como alergias, problemas menores de la piel, problemas menores oculares o problemas de las vías respiratorias superiores).
  • Farmacéuticos integrados en centros sociosanitarios (care homes) con la responsabilidad de revisar regularmente la medicación de los pacientes institucionalizados y de poner en marcha estrategias y procedimientos que mejoren la seguridad del paciente.

Dado que muchos de los farmacéuticos ya integrados en la atención primaria del NHS-England pueden prescribir con independencia del médico (el papel de Non-Medical Prescribers está muy extendido), se mejora el acceso del paciente a determinados tratamientos incluidos en el ámbito competencial del farmacéutico.

Para implementar el plan, en cada área sanitaria se pondrá en marcha un proyecto piloto y se evaluarán los resultados obtenidos a los dos años del inicio de la actividad. En función de los resultados del pilotaje se decidirá de qué manera y en qué condiciones se extiende esta iniciativa al resto de centros de salud.

También se busca una mayor coordinación del centro de salud con la farmacia comunitaria. En los últimos dos años se les ha dado acceso a los farmacéuticos comunitarios a una base de datos con información clínica del paciente (no un acceso total a la historia clínica, sino parcial, a información seleccionada y necesaria para la atención farmacéutica). En algunas zonas el farmacéutico comunitario está participando en la conciliación de tratamientos al alta hospitalaria y se están financiando servicios como el seguimiento farmacoterapéutico y la revisión del uso de la medicación.

El momento actual constituye una oportunidad única de consolidar la figura del farmacéutico clínico en la atención primaria del NHS-England. Debemos desarrollar nuestras competencias y habilidades en el campo de la farmacoterapia e integrarnos activamente en los equipos multidisciplinares. Y vamos a ir a por todas.

Entrada elaborada por Carmen Villegas Gálvez

La categoría profesional, la movilidad y los farmacéuticos de atención primaria

Uno de los principios que recoge la Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud, es el de la libre circulación y la posibilidad de movilidad del personal en todo el Sistema Nacional de Salud. A ello le dedica la Ley el capítulo VII, entendiendo que constituye un elemento básico para dotar al Sistema Nacional de Salud de cohesión y coordinación.

farmacéuticaEn este sentido, el artículo 17 recoge el derecho a la movilidad voluntaria, a la promoción interna y al desarrollo profesional, en la forma en que prevean las disposiciones en cada caso aplicables.

El principal obstáculo que tenía la movilidad para los farmacéuticos de atención primaria, era la falta de definición y de homologación previa de las distintas clases o categorías funcionales, en que este tipo de profesional se venía denominando en los diferentes Servicios de Salud.

Pues, bien, el pasado 7 de abril de 2015 se publicó en el BOE el Real Decreto 184/2015, que nace con la finalidad de garantizar la movilidad, en términos de igualdad efectiva, del personal estatutario en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, mediante la aprobación de un catálogo homogéneo de equivalencias de las categorías profesionales del personal estatutario de los Servicios de Salud.

En esta norma se entiende por categoría de referencia aquella a la que se hacen equivalentes las demás categorías reguladas en cada Servicio de Salud, que presentan las mismas exigencias de acceso en cuanto a titulación, cualificación y otros requisitos de competencias y capacitación profesional, y que, además, desempeña funcionalmente las mismas tareas y cometidos, independientemente de su denominación original.

Es decir, la categoría de referencia “farmacéutico/a de atención primaria”, de acuerdo con el anexo del Real Decreto, es equivalente a las siguientes denominaciones que existen en los diferentes Servicios de Salud, para este puesto de trabajo:

  • Farmacéutico
  • Farmacéutico de atención primaria
  • Farmacéutico de equipo de atención primaria
  • Farmacéutico de área de atención primaria
  • Farmacia

Conviene destacar que según esta norma, las categorías de “farmacia de hospital” y la de “farmacéutico/a de atención primaria”, no son equivalentes.

Todo ello es independiente de la titulación que se pueda exigir a los futuros profesionales sanitarios que vayan a ocupar los puestos de trabajo de las citadas categorías de farmacia hospitalaria y farmacéutico/a de atención primaria, cuando se cumplan los plazos y requisitos establecidos en el Real Decreto 639/2014, por el que se regula la troncalidad, donde se modifica la especialidad de “farmacia hospitalaria”, que pasará a denominarse “farmacia hospitalaria y de atención primaria” (art. 40).

En definitiva, el Real Decreto 184/2015 sigue reconociendo una categoría profesional que ya acumula más de dos décadas de antigüedad y cuyas competencias buscan ofrecer una mejor atención a los pacientes; algo por lo que merece la pena seguir trabajando.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

La deprescripción en ancianos. ¿Cuándo, qué, cómo y a quién?

legosHace unas semanas publicábamos una entrada que, con el título de Las prescripciones potencialmente inapropiadas en ancianos: ¿Un problema irresoluble?, trataba el tema de la deprescripción y las barreras y facilitadores que, desde el punto de vista de los prescriptores, afectaban a este proceso. Entre las barreras que lo dificultan, se encontraba la incertidumbre y el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento. La existencia de guías de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera. Sin embargo, dado el elevado número de grupos de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos, el establecer prioridades entre ellos se revela como un proceso complejo. ¿Por dónde empezar?

Para intentar dar una respuesta a esa pregunta, hoy traemos un estudio canadiense publicado en la revista PLoS que trata de identificar y priorizar aquellos grupos de medicamentos en los que sería más útil  la elaboración de estas guías de deprescripción basadas en la evidencia, empleando para ello una técnica Delphi.

En primer lugar, un grupo formado por 2 médicos de familia y 3 farmacéuticos -todos con experiencia en el tratamiento de pacientes geriátricos-, junto con un sociólogo, llevó a cabo una revisión bibliográfica para identificar y elaborar un listado de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos.

A continuación, este listado fue sometido a la consideración de un panel de 65 expertos formado por profesionales de la medicina (19), la farmacia (36) y la enfermería (10), con experiencia clínica y/o experiencia docente y/o experiencia investigadora relacionadas con el tratamiento farmacológico de pacientes ancianos. Se llevaron a cabo tres rondas, clasificando los medicamentos según el grado de “necesidad” de contar con una guía de deprescripción, su efectividad y su potencial de efectos adversos en ancianos, la disponibilidad de alternativas farmacológicas y la posibilidad de elaborar una guía basada en la evidencia.

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Las cinco prioridades identificadas fueron: benzodiacepinas, antipsicóticos atípicos, estatinas, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la bomba de protones.

Tanto las benzodiacepinas como los antipsicóticos atípicos aparecen en los Criterios de Beers y los participantes en el Delphi destacaron de ambos grupos de medicamentos su potencial de efectos adversos y los síntomas que aparecen al retirarlos.

La selección de las estatinas se debió a varias razones: dudas sobre su efectividad (por ausencia de pacientes ancianos en los ensayos clínicos e inexistencia de objetivos de tratamiento variables según la edad) y aumento de la preocupación por sus efectos adversos y el sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo.

La aparición en el ranking de los antidepresivos tricíclicos está relacionada tanto con las dificultades que presenta su retirada, debido a los miedos de los médicos a que aparezcan alteraciones del sueño o del estado de ánimo, junto con el temor que inspiran otros efectos adversos como los cuadros confusionales y las caídas.

Por último, los inhibidores de la bomba de protones aparecen en quinto lugar por su sobreutilización y la dificultad de su retirada debido a la posible reaparición de los síntomas.

Además de esos cinco, el Delphi identificó otros 9 grupos de medicamentos que precisarían de una guía de deprescripción basada en la evidencia, prestando especial atención a:

  • Medicamentos cuyo uso prolongado haya sido puesto en cuestión (bifosfonatos, anticonvulsivantes).
  • Medicamentos instaurados por especialistas pero cuya continuación depende del médico de familia (betabloqueantes, anticoagulantes, inhibidores de la acetilcolinesterasa).
  • Tratamientos sintomáticos con un balance beneficio/riesgo dudoso (anticolinérgicos para la incontinencia urinaria, opioides, inhibidores de la recaptación de serotonina, antipsicóticos típicos).

Muchos de los medicamentos y grupos de medicamentos identificados en el estudio coinciden con los tratados en este Boletín Infac sobre deprescripción, lo que sugiere que sus resultados podrían ser aplicables a nuestro medio. Los adultos, especialmente los ancianos, a menudo presentan pluripatología que conlleva múltiple medicación. Los profesionales sanitarios trabajan en una cultura que promueve el diagnóstico y la prescripción, pero que presta relativamente poca atención a reducir o retirar medicación crónica.

La polimedicación y el sobretratamiento son dos realidades instauradas en nuestra práctica asistencial y las guías de deprescripción basadas en la evidencia podrían ser herramientas muy útiles en la atención a los ancianos, ayudándonos a dar respuesta a los interrogantes que planteábamos en el título de esta entrada: deprescribir, ¿cuándo, qué, cómo y a quién? Así pues, ¿nos ponemos a ello?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Paciente polimedicada de edad avanzada: propuestas de intervención en equipo

Después de unos días de reflexión, retomamos la entrada anterior para dar respuesta a las preguntas allí formuladas. Vamos a revisar la medicación de la paciente paso a paso y conjuntamente entre un médico y una farmacéutica, como un ejemplo del trabajo colaborativo que se realiza entre los servicios de farmacia y los centros de salud de Atención Primaria.

paciente

Como metodología de trabajo para la revisión de la medicación, seguiremos el algoritmo de actuación recogido en el manual de la SEFAP Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico; información al paciente, conciliación, revisión y adherencia.

En primer lugar, relacionaremos la indicación de los tratamientos con los problemas de salud que presenta la paciente, con el objetivo de identificar tratamientos innecesarios, no indicados y/o patologías no tratadas. Posteriormente, analizaremos la efectividad en función de los objetivos terapéuticos establecidos, el ajuste posológico dadas las características de la paciente y de los medicamentos, y los posibles problemas de seguridad que puedan existir ahora o en un futuro. Además, dado que se trata de una paciente con factores de riesgo de incumplimiento terapéutico, se revisará la recogida de medicación en la oficina de farmacia  disponible en la historia clínica electrónica.

1. Metformina 1.000 mg +  vildagliptina  50 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico del tratamiento antidiabético en esta paciente es alcanzar una hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%, para reducir las complicaciones micro y macrovasculares y el riesgo cardiovascular (Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes). En febrero se realiza nueva analítica y se obtiene una HbA1c = 7,1%, niveles de Cr = 1,24 mg/mL y un FGE = 42,40 mL/min. La paciente presenta una IR estadio 3B junto a microalbuminuria.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no se contraindica el uso de estos fármacos. Existe riesgo de acidosis láctica asociado a metformina, por presentar problemas de hipoxemia junto a un filtrado glomerular estimado (FGE) de 39,64 mL/min, situación en la que se recomienda reducir la dosis al 50%. También sería necesario un ajuste de dosis de vildagliptina a 50 mg c/24 h.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 8 envases de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, ajustar la dosis de metformina y vildagliptina y realizar un estrecho seguimiento de la función renal cada 3-6 meses y del riesgo de acidosis láctica. Se debería valorar la prescripción de AAS a dosis bajas por tratarse de una paciente de alto riesgo cardiovascular: diabetes mellitus tipo 2 + microalbuminuria + FGE reducido.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta, con una reducción de la dosis de metformina a 500 mg c/12 h y de vildagliptina a 50 mg c/24 h, reforzando la importancia de una adherencia completa. No es necesaria la insulinización, de momento, por presentar niveles de HbA1c próximos al objetivo pese a las limitaciones en el manejo del tratamiento. La adición de AAS a bajas dosis se considera adecuada, siempre y cuando exista un buen cumplimento del tratamiento antihipertensivo que permita un correcto control de la tensión arterial.

2. Fenofibrato 145 mg c/24h:

a) Diagnóstico asociado: hipertrigliceridemia pura. Se inicia tratamiento por haberse detectado niveles de triglicéridos (TAG) = 311 mg/dL en presencia de diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria. Es una paciente de alto riesgo en la que se recomienda tratamiento farmacológico si TAG > 200 mg/dL (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias). Sin embargo, no se ha confirmado  el diagnóstico con otra determinación analítica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es conseguir unos niveles de TAG < 150 mg/dL para reducir el riesgo cardiovascular. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtienen unos niveles de TAG  = 106 mg/dL.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no está contraindicado el uso de este fármaco.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 7 envases de los 12 disponibles. El último envase dispensado es en agosto 2013.

La farmacéutica recomienda: valorar la no continuidad del tratamiento, por presentar niveles de TAG dentro de la normalidad pese a la falta de adherencia, insistir en la modificación del estilo de vida y repetir nueva analítica en 6 meses.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta además de valorar la introducción de una estatina para conseguir, al menos, un  objetivo de LDL<100 mg/dL por ser un paciente de alto riesgo cardiovascular.

3. Candesartan 32 mg + hidroclorotiazida 25 mg c/ 24 h y verapamilo 180 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: hipertensión arterial esencial.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es obtener cifras  de TAS < 140 mmHg y TAD < 85 mmHg para reducir el riesgo cardiovascular en paciente. A excepción de las últimas cifras disponibles, no ha existido un buen control de la tensión arterial, especialmente de la TAS, pese al tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos, recomendados en caso de hipertensión sistólica aislada (Guía de la ESC/EAS para el manejo de la hipertensión arterial).

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • El uso de tiazidas puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • El uso de ARAII está relacionado con la presencia de hiperpotasemia, especialmente a dosis altas, en presencia de insuficiencia renal, de edad avanzada, de diabetes y de administración concomitante de suplementos de potasio  (ver apartado de suplementos de potasio).
  • La administración concomitante de verapamilo y digoxina puede aumentar la concentración plasmática de ésta hasta en un 42%, por ello es necesaria una estrecha monitorización farmacocinética  (ver apartado de digoxina).
  • No se recomienda la administración de verapamilo en caso de insuficiencia cardiaca sistólica, por riesgo de empeoramiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo secundario a su acción inotrópica negativa (Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012, ver apartado de insuficiencia cardiaca).

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 12 envases de la combinación candesartan + hidroclorotiazida de los 14 disponibles, y 9 envases de verapamilo de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, como principal factor limitante del control sostenido de la tensión arterial, y la sustitución de verapamilo por un betabloqueante como metoprolol, bisoprolol o carvedilol.

El médico responde: se realizará la intervención recomendada y se valorará la suspensión de la tiazida. Por el riesgo de hiperuricemia y la ineficacia en insuficiencia renal, se podría mantener solo el diurético de asa.

4. Digoxina 0,25 mg 6 comprimidos/semana, furosemida 40 mg c/12 h y potasio ascorbato 390 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: insuficiencia cardiaca sistólica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico de la digoxina es la mejora de la disfunción sistólica en la insuficiencia cardiaca crónica; el de la furosemida es el control de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los cuadros agudos de descompensación y el del potasio ascorbato es el control de la hipopotasemia secundaria al tratamiento con furosemida. La paciente presenta dos ingresos hospitalarios y cuatro visitas de urgencia al centro de salud por cuadros agudos de disnea en los últimos 12 meses, así como niveles de potasio por encima del límite superior recomendado. Se realiza una nueva analítca en febrero con un K = 5,4 mmol/L

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • Existe hiperpotasemia secundaria a la utilización de suplementos de potasio junto a ARAII a dosis máximas, especialmente en presencia de los factores de riesgo citados en el apartado anterior. Además, esta hiperpotasemia puede producir resistencia a la digoxina pese a la presencia de concentraciones plasmáticas en rango terapéutico.
  • El uso de diuréticos del asa puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • No se dispone de determinaciones séricas de digoxina en la historia clínica que aseguren una correcta dosificación, teniendo en cuenta el riesgo de interacción con verapamilo y la reducción de la función renal.

d) Adherencia: la paciente recoge 2 envases de digoxina de los 5 disponibles en los últimos 12 meses, 18 envases de furosemida de los 21 disponibles y 11 envases de los 14 disponibles de los suplementos de potasio.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia a digoxina y furosemida, como principal factor limitante del control de síntomas, e iniciar la monitorización farmacocinética de la digoxina, de especial relevancia en el caso de sustitución de verapamilo por un betabloqueante. Además se deberían suspender los suplementos de potasio, que fueron prescritos tras un ingreso hospitalario debido a una descompensación de la insuficiencia cardiaca, por no ser necesarios en este momento.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. Una de las causas de agudización frecuente, puede ser la falta de cumplimentación adecuada de la digoxina y, por lo tanto, la ineficacia de su mala utilización. Será conveniente insistir en su adecuada adherencia terapéutica y ajustar la pauta a la insuficiencia renal presente.

5. Alopurinol 100 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: hiperuricemia. Se inicia tratamiento debido a los niveles elevados de  ácido úrico = 10,3 mg/dL, sin que se tenga conocimiento de que éstos se mantienen  de manera prolongada por encima de 10 mg/dL, ni existir sintomatología característica registrada en la historia clínica ni tratamiento prescrito para la  fase aguda. Actualmente no existe una clara evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la hiperuricemia y la sintomatología asociada. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtiene un valor de ácido úrico = 7,8 mg/dL.

c) Seguridad: el uso concomitante de tiazidas y diuréticos del asa está asociado a un aumento del ácido úrico. Además, el tratamiento concomitante de alopurinol con estos fármacos aumenta la toxicidad por este último y el riesgo de presentar exantema por disminución de la excreción renal en pacientes con insuficiencia renal.

d) Adherencia: se recogen 3 envases de 4 disponibles en los últimos 12 meses.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión del tratamiento, por presentar niveles de ácido úrico por debajo de 10 mg/mL sin aparente sintomatología asociada y pese a la no recogida completa de medicación en la oficina de farmacia.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. En el caso de que el ácido úrico se encuentre en niveles aceptables se puede retirar el tratamiento y valorar según nuevas cifras. Si el paciente presenta hiperuricemia sintomática, se deberá iniciar a dosis de 100 mg/día por la presencia de insuficiencia renal e ir ajustando la dosis según niveles de ácido úrico.

6. Omeprazol 20 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: inicialmente se pauta por necesidad de gastroprotección secundaria a tratamiento concomitante con glucocorticoides. Sin embargo, pese a interrumpirse dicho tratamiento se mantiene el omeprazol. El uso de duloxetina como único fármaco gastrolesivo tampoco requiere la administración de gastroprotección.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es evitar la gastrolesividad asociada al uso de glucocorticoides.

c) Seguridad: no se aprecia ningún problema relacionado con este tratamiento.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de los 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión por ausencia de factores de riesgo que requieran gastroprotección, con una retirada gradual del IBP. En caso de añadir AAS a dosis bajas la paciente presenta como factores de riesgo de gastrolesividad la edad > 60 años, la insuficiencia renal y el tratamiento concomitante con duloxetina, por lo que sería recomendable gastroprotección con IBP.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta.

7. Duloxetina 30 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: ansiedad y sospecha de trastorno adaptativo.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas.

c) Seguridad: el uso de duloxetina se ha asociado a un empeoramiento de la tensión arterial y no está recomendada en pacientes con hipertensión arterial no controlada.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la posibilidad de aplicar medidas no farmacológicas y, en caso de necesitar tratamiento, cambiar a un ISRS por tratarse de una paciente con un control fluctuante de la tensión arterial pese a los cuatro fármacos con acción antihipertensiva. Se recomienda preferentemente la prescripción de sertralina, evitando el citalopram y escitalopram por la presencia de insuficiencia cardiaca.

El médico responde: a la hora de modificar el tratamiento antidepresivo, además de valorar la respuesta secundaria al tratamiento, es muy importante tener en cuenta la decisión del paciente, por tratarse de síntomas subjetivos relacionados con la salud mental. Se podría mantener realizando una estrecha monitorización de la tensión arterial.

8. Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg c/12 h, glucosamina 1.500 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: artrosis poliarticular, gonartrosis, lumbalgia  y cervicalgia.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mantener la funcionalidad de la articulación. No existen datos suficientes en la historia clínica que permitan evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • La paciente presenta esteatosis hepática grado III sin alteración de los enzimas hepáticos y la dosis de paracetamol es inferior a 3 g/día.
  • La depresión respiratoria asociada a tramadol se relaciona con el uso de dosis altas u oxígeno domiciliario.
  • La administración conjunta de tramadol y duloxetina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.

d) Adherencia: se recogen 6 envases de glucosamina de los 10 disponibles y 18 de tramadol de los 21 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la interrupción del tratamiento con glucosamina por tratarse de un fármaco con una efectividad muy limitada y de una paciente con falta de adherencia, en la que una simplificación del tratamiento puede mejorarla. También se debería monitorizar la aparición de síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico, especialmente en caso de aumento de dosis del tramadol o de la duloxetina.

El médico responde: se valorará la efectividad clínica subjetiva con glucosamina y la posibilidad del control del dolor con la combinación de paracetamol/tramadol.

9. Solifenacina 5 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: incontinencia de orina, que puede estar asociada al uso concomitante de furosemida.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la incontinencia de urgencia y mejorar la calidad de vida. No existen datos suficientes en la historia clínica para evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: puede producir efectos anticolinérgicos, especialmente en personas de edad avanzada: sequedad bucal, visión borrosa, hipomotilidad intestinal, taquicardia y somnolencia.

d) Adherencia: se recogen 9 de los 13 envases disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar de manera periódica la efectividad del tratamiento (número de micciones, pérdidas pequeñas, urgencias y uso de absorbentes) junto a la aparición de efectos anticolinérgicos, para asegurarnos  la necesidad y seguridad de este.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta priorizando el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida de la paciente,aunque probablemente el tratamiento no sea suficientemente efectivo como para superar el efecto de la furosemida.

Como médico clínico, las recomendaciones aportadas por un profesional farmacéutico son, sin duda, un apoyo a los sistemas asistidos de prescripción. La presión asistencial, la inercia terapéutica y el exceso de alertas informáticas (interacciones, riesgo en embarazo o en lactancia, polimedicado, alergias, avisos en insuficiencia renal o hepática…), que en determinados casos no tienen repercusión clínica de interés, hacen que en la práctica clínica no se visualicen los avisos de riesgo que el sistema nos pueda estar alertando. Es por ello necesario contar con un sistema paralelo que detecte situaciones de riesgo que no hayan sido valoradas adecuadamente por el médico, que sean priorizadas para actuar sobre ellas y que repercutirán en la salud de los pacientes y en la prevención de riesgos secundarios a la incorrecta utilización de los fármacos.

En el caso concreto que nos ocupa, la revisión facilitada por la farmacéutica sirve para dedicar un tiempo a revisar el tratamiento de un paciente en concreto, pero que a su vez nos repercute en las futuras actuaciones ante pacientes con problemas de salud similares.  Así, nos ha servido para recordar:

  • La utilización adecuada de determinados fármacos en la insuficiencia renal.
  • La necesidad de una revisión periódica del tratamiento ante patologías como las relacionadas con la salud mental.
  • Interacciones y efectos adversos de interés con determinados fármacos y pacientes, como la hipertensión y la duloxetina, la hiperuricemia y los diuréticos, o la hiperpotasemia y determinados antihipertensivos.

Por lo tanto, como profesionales de la salud, consideramos que la posibilidad de disponer de una herramienta informática que permita relacionar los efectos de los fármacos con las características clínicas particulares de cada paciente no es solo útil en la revisión concreta de problemas relacionados con el uso de los medicamentos, sino también como herramienta de trabajo para el equipo formado por el  farmacéutico de AP y el médico de familia, compartiendo conocimientos y decidiendo la aplicación práctica en el paciente en cuestión. Por otro lado, permite plantear la revisión de temas específicos al poder seleccionar fármacos o enfermedades concretos a revisar, pudiéndose integrar como un elemento práctico en un plan de formación específico. Un buen punto de partida serían las 4.623 pacientes que existen a nivel autonómico con unas características similares al caso revisado (a partir de 70 años y más de 14 tratamientos activos), y que detecta la herramienta de ayuda a la revisión de la prescripción disponible en el Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana que os explicamos en la entrada anterior.

Entrada elaborada por Ana Padilla y Carlos Fluixá

Paciente polimedicada de edad avanzada, ¿qué podemos hacer por ella?

El uso de herramientas que nos permitan priorizar intervenciones en aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir un problema de inadecuación en la prescripción supone un gran avance en la práctica clínica diaria. El Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana dispone de un sistema de ayuda a la prescripción basado, principalmente, en alertas de seguridad. Cruza bases de datos (que recogen duplicidades, interacciones, contraindicaciones, alergias, posologías infraterapéuticas o superiores a la dosis máxima recomendada) con la historia clínica del paciente, mostrando los posibles problemas de inadecuación existentes de modo automático en el momento de la prescripción. Además, se puede consultar en cualquier otro momento el estado de un paciente concreto.

Esta herramienta nos permitió la detección del siguiente caso clínico en diciembre del 2013. Se trata de una mujer de 73 años, pluripatológica y polimedicada, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos de interés. Como antecedentes patológicos a destacar presenta:

  • Diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.
  • Hipertrigliceridemia pura.
  • Hipertensión arterial esencial.
  • Síndrome de obesidad-hipoventilación con oxigenoterapia nocturna domiciliaria (IMC 33,8).
  • Cardiopatía hipertensiva.
  • Insuficiencia cardiaca sistólica.
  • Esteatosis hepática no alcohólica.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Hiperuricemia.
  • Ansiedad.
  • Temblor esencial.
  • Artrosis poliarticular.
  • Gonartrosis.
  • Cervicalgia.
  • Lumbalgia.
  • Catarata senil.
  • Pérdida sensorial del oído.
  • Histerectomía con doble anexectomía por adenocarcinoma de endometrio.
  • Incontinencia de orina.

En el momento de la revisión se encuentra en tratamiento con 15 fármacos prescritos de manera crónica:

tratamiento

Y presenta la siguiente evolución en las cifras de tensión arterial y de otros parámetros analíticos de interés en los últimos 3 años previos a la revisión:

TAS_TAD

creatinina

 urico

colesterol

glucosa

microalbuminuria

Los posibles problemas relacionados con los medicamentos con mayor probabilidad de relevancia clínica que detecta el Sistema de Información Ambulatoria en esta paciente son:

1- Interacciones:

  • Digoxina + verapamilo: riesgo de incremento de las concentraciones de digoxina entre un 40% y un 140%, dependiendo de las dosis de verapamilo.
  • Alopurinol + hidroclorotiazida/furosemida: riesgo de incremento de los niveles de ácido úrico.
  • Potasio+ candesartan: riesgo de incremento de los niveles de potasio.

2- Contraindicaciones:

  • Metformina/vildagliptina: posible contraindicación en presencia de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas, disnea y otras alteraciones respiratorias e insuficiencia renal.
  • Fenofibrato: posible contraindicación en caso de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.
  • Verapamilo: posible contraindicación en  insuficiencia cardiaca del lado izquierdo.
  • Potasio ascorbato-aspartato: posible contraindicación en insuficiencia renal.
  • Tramadol: posible contraindicación en caso de disnea y otras alteraciones respiratorias.
  • Paracetamol: posible contraindicación en otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.
  • Duloxetina: posible contraindicación en hipertensión arterial.
  • Solifenacina: posible contraindicación por la presencia de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.

Sumado a todo esto, la paciente presenta una serie de factores de riesgo que podrían provocar una falta de adherencia, como la polimedicación, la edad avanzada, la presencia de cataratas y la pérdida auditiva.

A partir de la información aportada en esta entrada, ¿qué posibles problemas de inadecuación de la prescripción existen en la paciente? ¿qué intervenciones pondrías en marcha?

Entrada elaborada por Ana Padilla y Carlos Fluixá

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia

Las revisiones sistemáticas Cochrane y el Centro Cochrane Iberoamericano

Las revisiones Cochrane (RC) son resúmenes sistemáticos de la evidencia existente sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones utilizadas en el cuidado de la salud (diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras, educativas, etc.). Su objetivo es facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos, pacientes, administradores y otras personas implicadas en la asistencia sanitaria. La producción, difusión y actualización de las RC son promovidas y apoyadas por la Colaboración Cochrane.

La Colaboración Cochrane y el Centro Cochrane Iberoamericano

La Colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una red global e independiente de investigadores, profesionales, pacientes y cuidadores en el ámbito de la salud, dedicada a la producción de información libre de conflicto de intereses, principalmente revisiones sistemáticas. Para facilitar el desarrollo de sus actividades, la Colaboración Cochrane tiene representación en más de 100 países a nivel mundial a través de 14 Centros y 53 Grupos de Revisiones. Los Centros impulsan y coordinan las actividades de formación y difusión de las revisiones, mientras que los Grupos son equipos editoriales que supervisan la preparación, publicación y actualización de las mismas. Cochrane logo

El Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) es uno de los 14 centros de la Colaboración; su ámbito de responsabilidad comprende España, Portugal, Andorra y todos los países hispanohablantes de América Latina. El CCIb está integrado en el Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública del histórico Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Asimismo, junto a otras entidades asistenciales, científicas y académicas, forma parte del Institut d’Investigacions Biomèdiques Sant Pau (IIB- Sant Pau), acreditado oficialmente por el Instituto de Salud Carlos III.

¿Quién y cómo se hace una revisión Cochrane (RC)?

Las personas que preparan las RC son sobre todo profesionales de la salud que se ofrecen para trabajar en uno de los Grupos de Revisión Cochrane (GRC). Aquellas personas que voluntariamente quieran desarrollar una revisión, en primer lugar, deberán contactar con uno de los Grupos existentes, según el tema o problema de salud del que trate la revisión. Por ejemplo, para llevar a cabo una revisión que busque responder una pregunta sobre el tratamiento de la hipertensión arterial, los autores deberán ponerse en contacto con el coordinador del Hypertension Group. El GRC evaluará la relevancia y rigor de la propuesta presentada, y comprobará que no se solapa con otras RC que estén publicadas o desarrollándose en ese momento. También verificará la idoneidad del equipo de autores y su compromiso a realizar y mantener actualizada la RC. Una vez el grupo aprueba la propuesta, los autores podrán diseñar un protocolo y posteriormente llevar a cabo la revisión.

Cada uno de los Grupos de Revisión Cochrane dispone de una página web en la que se explica el procedimiento para llevar a cabo una RC, comenzando por el proceso de registro del título de la revisión.Cada página web contiene los datos de contacto del coordinador del grupo y del resto del equipo. En España, las personas que tengan dudas de cómo llevar a cabo una RC también pueden contactar con el CCIb.

Hacer una RC requiere habilidades que pueden ser nuevas para un autor. Para ello, la Colaboración Cochrane pone a disposición de los autores una gama de recursos de aprendizaje. La información sobre cómo preparar una RC se encuentra en el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions), que es el documento oficial que describe de forma detallada tanto el proceso como la metodología. El Manual se revisa periódicamente para asegurar que permanece actualizado. La versión en español está disponible en formato PDF (Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones). Otros materiales disponibles son los recursos para revisiones diagnósticas, actividades y materiales de autoaprendizaje online. El CCIb ofrece regularmente seminarios sobre revisiones Cochrane, uno básico que introduce a los autores en esta metodología y otro avanzado para autores que ya han iniciado una.

La Colaboración Cochrane utiliza un software especial para preparar y mantener las revisiones sistemáticas llamado RevMan (Review Manager), creado y mantenido por el equipo Information Management System (IMS), ubicado en el Centro Cochrane Nórdico y disponible de forma libre al público.

¿Dónde podemos encontrar las revisiones Cochrane?

Las RC están disponibles en The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), revista electrónica publicada por John Wiley and Sons como parte de las seis bases de datos que conforman The Cochrane Library. La CDSR se publica cada mes y está disponible mediante suscripción en Internet y en DVD. Cada número contiene los protocolos y las revisiones existentes, tanto las nuevas como aquellas que han sido actualizadas.

La versión en español de The Cochrane Library es La Biblioteca Cochrane Plus, que se publica casi simultáneamente a la versión inglesa. Es una de las principales fuentes de evidencia fiable acerca de los efectos de la atención sanitaria que existe en lengua española y actualmente su acceso es gratuito en España gracias a una suscripción universal realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La CDSR está indexada en Medline, por lo tanto puede localizarse a través de PubMed y otras bases de datos.

¿Qué puede esperar un lector de una revisión Cochrane?

Los lectores de una RC pueden conocer de forma eficiente la evidencia procedente de estudios primarios que responde una pregunta específica sobre la eficacia y seguridad de una determinada intervención en salud. Los resultados de los estudios primarios son analizados y sintetizados a través de un método riguroso que garantiza la fiabilidad de la revisión. Dicho análisis está enfocado en determinar la calidad de la información y su aplicabilidad en la práctica.

Las RC están publicadas en un formato estándar que facilita la consulta de sus contenidos y resultados. El formato tiene el contenido y orden habitual de las publicaciones científicas: antecedentes, metodología, resultados, discusión y resumen (abstract) y en el interior de cada apartado se incluyen sub-apartados que garantizan que la información se reporte de forma adecuada y completa. Por ejemplo, los sub-apartados de los métodos incluyen: tipo de estudios, tipo de participantes, tipo de intervención, desenlaces (por ejemplo mortalidad o infarto de miocardio), criterios de evaluación del riesgo de sesgo y métodos para la síntesis de los resultados. Para dicha síntesis es habitual que se utilice el metaanálisis (método estadístico que permite combinar los resultados de los estudios individuales) y los forest plot (representación gráfica de los resultados de los estudios individuales y del metaanálisis). El logo de la Colaboración Cochrane incluye un forest plot, en este caso de siete ensayos clínicos.

Junto con el resumen (abstract), las RC incluyen un resumen en lenguaje sencillo (Plain language summary) que contiene la misma información, pero en un lenguaje que facilite la comprensión por parte de un lector promedio sin formación universitaria; esto con el fin de que las RC puedan ayudar a los pacientes, cuidadores y en general a cualquier persona a la toma de decisiones en salud. A continuación del resumen en lenguaje sencillo, se incluye una tabla resumen de los hallazgos de la revisión (summary of findings table) que contiene información sobre la calidad de la evidencia y la magnitud del efecto de la intervención de los desenlaces de mayor interés.

El lector de las RC puede contar además con que cada revisión se actualiza periódicamente para mantener vigentes sus conclusiones. Se espera que las actualizaciones sean llevadas a cabo por los mismos autores que iniciaron la revisión, pero eventualmente el equipo de revisión puede renovarse parcial o totalmente.

¿Cuáles son las ventajas de una revisión Cochrane para los autores?

Debido al riguroso método con el que son desarrolladas, los autores de las RC pueden adquirir habilidades para llevar a cabo investigación clínica y aplicar la Medicina Basada en la Evidencia a su práctica. Además, como se mencionó anteriormente, las RC se difunden a través de la CDSR, una publicación indexada que en 2014 tuvo un factor de impacto de 5.9, situándola en el Top Ten de la categoría “Medicina General e Interna” del Journal Citation Reports®. Este hecho refleja la gran visibilidad que las RC tienen en la comunidad científica y académica. Por otro lado, las RC son una fuente de información ampliamente utilizada en el desarrollo de las guías de práctica clínica y otros documentos de referencia.

En conclusión, las revisiones sistemáticas Cochrane permiten el análisis crítico de la investigación científica y su aplicabilidad en el cuidado de la salud y con ello fomentan la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia, a través de una metodología rigorosa que minimiza el riesgo de sesgo. El resultado de este proceso facilita la toma de decisiones por parte de todas aquellas personas implicadas en la asistencia sanitaria. El Centro Cochrane Iberoamericano, en España y, en general la Colaboración Cochrane a nivel mundial, promueven y apoyan el desarrollo de revisiones sistemáticas.

Entrada elaborada por Dimelza Osorio, Marta Roqué y Gerard Urrutia, del Centro Cochrane Iberoamericano.