La seguridad cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos que poseen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Aunque comparten sus acciones farmacológicas, se diferencian en cuanto a su toxicidad. Dada la alta prevalencia de cuadros clínicos susceptibles de ser tratados con estos medicamentos, son uno de los grupos farmacológicos más utilizados en terapéutica, y se encuentran entre los que registran un mayor consumo en España. Existen datos recientes de utilización de AINE que señalan un incremento de su prescripción en España del 26,5% desde el año 2000 al 2012 (de 38,7 a 49 DHD).

Considerando su elevado consumo, junto a la desafortunada aparición de iatrogenia renal, gastrointestinal y cardiovascular, y dado que muchos pacientes presentan comorbilidad cardiovascular y musculo-esquelética, se hace necesario conocer y seleccionar los AINE más seguros en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

95973880_e395a20aa9_oLa toxicidad cardiovascular de los AINE venía siendo motivo de controversia desde la introducción en la terapéutica de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (coxib). Tras la retirada a nivel mundial del rofecoxib en 2004 al constatarse que provocaba un aumento de riesgo cardiovascular, diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han mostrado que otros AINE también incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves.

En este sentido, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido diferentes notas informativas relativas a la seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales. En 2012 informaba que diclofenaco parece tener un mayor riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico que ibuprofeno y naproxeno. Se indicaba que el riesgo se incrementa con dosis superiores a 100 mg/día. El riesgo sería inferior para el ibuprofeno y el naproxeno, mientras que para otros AINE no se dispone de información suficiente para excluirse un incremento del riesgo asociado a su uso.

Con el objetivo de caracterizar y cuantificar el riesgo cardiovascular de los AINE en aquellos pacientes con riesgo incrementado de patología vascular, en 2013 se publicó un metaanálisis que incluyó 280 ensayos clínicos que comparaban un AINE y placebo, y 474 ensayos clínicos que comparaban AINE entre sí. Este metanálisis mostró que, comparado con placebo, los coxibs y el diclofenaco incrementaban el riesgo de eventos vasculares graves en más de un tercio, sobre todo debido a un aumento de la incidencia de eventos coronarios. Con ibuprofeno también se detectó un incremento de riesgo de eventos coronarios, mientras que con naproxeno no se encontró ninguna asociación  positiva, ni con eventos coronarios, ni con eventos vasculares. Los autores estimaron que, por cada 1.000 pacientes tratados con un coxib o con diclofenaco durante un año, se producirían 3 eventos vasculares graves adicionales, uno de ellos mortal.

El Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), después de la revisión de los datos publicados en el metaanálisis antes señalado y de los del proyecto SOS (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs Project), financiado por la Comisión Europea, recomendó aplicar al diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los coxib, que quedan recogidas en la nota informativa sobre restricciones de uso para el diclofenaco publicado por la AEMPS en 2013.

Por otro lado, una editorial publicada en la revista Atención Primaria señalaba que naproxeno e ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) presentan el menor riesgo cardiovascular y diclofenaco el mayor. A pesar de ello, diclofenaco y etoricoxib, dos de los AINE menos seguros a nivel cardiovascular, son los más utilizados, de acuerdo con un estudio de utilización de AINE en 15 países. A partir de estos datos, algunos autores consideran que se deberían revisar la lista de fármacos de cada país y retirar aquellos para los cuales existan dudas sobre su seguridad, como es el caso del diclofenaco.

Y a finales de septiembre, a la AEMPS estableció unas restricciones de uso para el aceclofenaco, tal y como era de esperar, dado que aceclofenaco se metaboliza en diclofenaco y se relaciona estructuralmente con él. Los datos procedentes de estudios epidemiológicos muestran un incremento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (IAM, ACV), particularmente a dosis altas y durante períodos prolongados. En este sentido, la AEMPS recomienda:

  • No administrar aceclofenaco en pacientes con insuficiencia cardiaca [clasificación II-IV de New York Heart Association (NYHA)], cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
  • En caso necesario, se utilizará con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de sangrado cerebrovascular o insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación I NYHA), revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y los beneficios obtenidos.
  • En todos los pacientes, se debe utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas, de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

En definitiva, a partir de la comercialización de los coxibs y la ulterior caída de rofecoxib, se pudo establecer que la toxicidad de estos fármacos va mucho más allá de la gastrointestinal, siendo especialmente relevante su toxicidad cardiovascular y renal, tal y como nos recordaban en una entrada de el Rincón de Sísifo. A continuación se recogen las recomendaciones establecidas para el uso de AINE:

  • Antes de prescribir un AINE sistémico se recomienda valorar otras alternativas analgésicas.
  • Se deben utilizar a la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible, evitando, la cronificación del tratamiento.
  • En ancianos, se debe pautar inicialmente la mitad de la dosis estándar y escalar la dosis sólo en caso de necesidad, dado que la toxicidad de los AINE es dosis-dependiente.
  • Valorar siempre el riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal del paciente.
  • Se ha de evitar el uso de AINE en pacientes con riesgo cardiovascular alto: antecedentes de enfermedad isquémica coronaria, antecedentes de accidente vascular cerebral o insuficiencia cardíaca congestiva, pacientes sometidos recientemente a derivación (by-pass) coronaria y pacientes con enfermedad arterial periférica. El uso de coxibs, diclofenaco y aceclofenaco está contraindicado en estas situaciones.
  • Los AINE de elección son ibuprofeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día) o naproxeno a dosis bajas (hasta 1.200 mg/día en caso de naproxeno base, o 1.000-1.100 mg/día en el caso de naproxeno sódico).
  • En pacientes menores de 65 años sin otros factores de riesgo gastrointestinal, se puede utilizar un AINE sin necesidad de gastroprotección. En otras situaciones, debe  valorarse la gastroprotección (recomendamos omeprazol 20 mg/día).
  • Revisar periódicamente la necesidad el AINE en nuestro paciente para evitar que se cronifique el tratamiento.
  • Evitar la administración concomitante de dos o más AINE por la misma o distinta vía de administración.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz

Este año toca Extremadura… ”imagina, crea e innova”. Un congreso para ti.

Durante los días 29, 30 y 31 de octubre de 2014, celebraremos el XIX Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria en Mérida.

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Con el lema “Imaginación, creatividad e innovación” nos propusimos organizar un congreso con unos ingredientes que permitieran nuestro desarrollo, evolución y progreso como profesionales. Y para ser capaz de generar valor a través de la creatividad, es fundamental identificar oportunidades y llevarlas a cabo, despertando la pasión y la ilusión.

En el entorno en el que vivimos, cada vez más dinámico y competitivo, es necesario evolucionar, crecer, innovar. El ser humano tiene en su interior un enorme potencial creativo y generador de ideas. Pero para ello se necesita fluidez mental e independencia cognitiva para huir de lo obvio, lo seguro, lo previsible  y así producir algo novedoso.

Con todas estas ideas, empezamos a trabajar en un proyecto ilusionante, para generar un encuentro de Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) con ganas de crecer en conocimiento, curiosidad por nuevos horizontes, necesidad de trabajo compartido y colaborativo pero, sobre todo, para avanzar en nuestra profesión, por y para el paciente, fin último de nuestro trabajo.

Queríamos generar un congreso atractivo por su contenido científico, innovando en su planteamiento y en las actividades a desarrollar.

Para ello pensamos en aprovechar este encuentro como una oportunidad para la continuación de una actividad formativa previa, como ha sido el curso de seguridad del paciente con el uso de medicamentos, planteado como una actividad on-line que comenzó en enero del 2014, pero que finalizará con una actividad presencial en el congreso.

Siguiendo la línea de otros años, el miércoles los congresistas podrán participar en alguno de los seis talleres formativos precongresuales previstos. Para la elección de temas hemos priorizado que fueran novedosos (“Outreach visita o visita del farmacéutico de atención primaria al médico, utilizando como material informativo las evaluaciones Grade”), prácticos (“Investigando en atención primaria: estudios observacionales, actualización y puesta en marcha” y “Metodología en investigación sanitaria: cómo preparar una comunicación con calidad”), interesantes  (“¿Clinicamente relevante o estadísticamente significativo” y “¿Qué sesgos cognitivos nos dificultan la toma de decisiones clínicas?, identificación y manejo”) y diferentes (“Mindfulness: reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”).

Abordaremos las “Claves de la Innovación en Farmacoterapia” en la primera mesa redonda, a través de expertos en la materia que nos hablarán sobre los avances en farmacogenética, la medicina predictiva y personalizada, las nuevas formas de generar evidencia y las razones ético-científicas en torno a las innovaciones farmacológicas.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, con la nueva especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria, abordaremos las implicaciones de este nuevo reto en la segunda mesa redonda, contando con la presencia como moderador de D. José Javier Castrodeza Sanz, Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Y terminaremos las mesas redondas añadiendo como ingrediente “la imaginación” para adaptarnos de la mejor forma a los nuevos tiempos; tiempos de organizaciones sanitarias integradas y de nuevos sistemas de información sanitaria.

Pensando en el interesante y enriquecedor trabajo que supone la colaboración con los profesionales médicos de la atención primaria, hemos querido poner en práctica una actividad, llamada FACE to FACE, en la que médicos y farmacéuticos nos informarán sobre las últimas novedades en farmacoterapia. Por otra parte, en Clínica para tod@s se expondrán casos clínicos de revisiones de tratamiento.

Queremos agradecer a todos los compañeros que han enviado comunicaciones al Congreso, gracias a ellos podremos conocer y compartir las distintas experiencias que se desarrollan en la farmacia de atención primaria de nuestro país. De las 144 comunicaciones aceptadas, 16 se defenderán ante los congresistas como comunicaciones orales y otras 16 como pósteres con opción a premio. Los demás trabajos podremos conocerlos a través de la exposición de pósteres permanente situada en las la sede del Congreso.

Y como innovación, hemos pensado en la oportunidad de promover la realización de un trabajo colaborativo y de crear una red de contactos  (networking) unidos por un proyecto común. Para ello hemos organizado el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, donde el autor del proyecto seleccionado será el investigador principal, dando la oportunidad a otros FAP de otras vocalías de participar en el proyecto, creando así una nueva forma de trabajar abierta, cooperativa y colaborativa.

Además queremos que los congresistas se puedan expresar; para ello, a través de una actividad paralela fuera del programa científico, FOTOfarma, podremos vislumbrar la retina de muchos de nuestros compañeros. Y como complemento de expresión audiovisual, dispondremos de un espacio abierto, denominado CINEfarma,  para que en los momentos de descanso podáis disfrutar de los cortos del I Festival de Cortos en Polimedicación y Salud 2013.

Apuntad en vuestra agenda la cita en el Palacio de Congresos de Mérida, ubicado a orillas del río Guadiana y con vistas a esta hermosa, monumental e interesante ciudad. En ella, además de disfrutar del Congreso podréis descubrir todos los magníficos rincones que esconde, y visitar la exposición temporal del Bimilenario de la fundación de Emérita Augusta en el Museo Nacional de Arte Romano, magnífica obra arquitectónica de Rafael Moneo. También podréis disfrutar de esta tierra abierta y clara como es Extremadura, de su cultura culinaria, de su dehesa, de su gente…

Esperamos que se cumplan vuestras expectativas pues estamos poniendo mucha ilusión y empeño.

No queremos contaros más sobre todo lo que vais a poder vivir en directo, que es mucho…

cabecera Mérida

¡OS ESPERAMOS EN MÉRIDA!

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico

La atención primaria en los tiempos del hospitalocentrismo: nOSInprimaria

blogsefap:

En esta ocasión, difundimos una entrada que ha publicado nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa en su blog, Sala de Lectura. Este comité editorial comparte lo expuesto en el comunicado de Osalde y Osatzen y considera que la situación que han descrito para la atención primaria de salud es generalizable a todo el Estado español. Os dejamos con la entrada:

Originalmente publicado en Sala de lectura:

ants-v-elephantsHacía tiempo que no escribíamos la palabra hospitalocentrismo en este blog. Con dicho término, nos referimos a la tendencia observada en los últimos años de organizar la gestión de los recursos sanitarios en torno a la atención hospitalaria, versus la primaria. Los que -de momento- trabajamos en atención primaria -pero provenimos de la hospitalaria- no podemos ver con buenos ojos que dicha tendencia se transforme en una fagocitosis en toda regla -sufrida, entre otros, por los farmacéuticos de atención primaria- en la que los profesionales quedan con la sensación de que hay un nivel asistencial superior -superior en todo- y un nivel asistencial inferior -así mismo, inferior en todo-.

Que la atención primaria se ha ido desdibujando con los años, es una realidad. También lo es que la culpa no es sólo de gestores y políticos. No son pocos los profesionales del primer nivel asistencial que han perdido la perspectiva…

Ver original 1.111 palabras más

Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4’s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

-Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

-L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

-L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

-L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

probabilidades

-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

-L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

-L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

-L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

-L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.

Tirando del hilo de los antidiabéticos: las sulfonilureas caídas en desgracia

Cuando hablamos del análisis del consumo de medicamentos a menudo empezamos desde lo “gordo” o “burdo” hacia un análisis más fino de los datos. O de lo cuantitativo a lo cualitativo.

Como ejemplo, el mundo de los antidiabéticos. Comparando los datos de consumo en 2013 en las Islas Baleares con los de 2008, observamos un incremento de la cantidad (número de DDD o dosis diarias definidas) consumida  de antidiabéticos de un 19%, mientras que el importe (a PVP) ha aumentado un 79% en esos 5 años. No hay relación directa entre cantidad y coste: algo ha pasado, algo “se ha movido” cualitativamente.

DDD

 

Importe

Hay que tirar del hilo para localizar los cambios. Mientras que en 2008 el coste en insulinas doblaba al de antidiabéticos no insulínicos, por primera vez en 2013 el coste de estos últimos supera al de las insulinas.

¿Qué ha pasado? Digamos que el aumento de DDD consumidas es ligeramente diferente en ambos grupos de medicamentos (24% y 18%), pero hay una diferencia importante en el incremento del coste: el de las insulinas (27%) está más acorde con su incremento de DDD, pero en los antidiabéticos no insulínicos (180%) no tiene nada que ver. Cuando pasa algo así, sospechamos desplazamientos en los principios activos consumidos dentro del grupo farmacoterapéutico.

Incremento

Los datos confirman lo que cualquiera que no haya estado muy despistado podría sospechar. ¿Cuáles son los movimientos en el grupo de antidiabéticos no insulínicos que explican este gran incremento de coste?: las sulfonilureas cayeron en desgracia… y las gliptinas (inhibidores de la DPP-4), en gracia. Y esta tendencia presumiblemente continuará en el futuro con la irrupción de los análogos de la GLP-1 que, aunque hasta 2013 crecieron lentamente, comienzan a repuntar en los inicios de 2014.

DDD xPA

Por suerte, la metformina sigue siendo el fármaco más utilizado, de acuerdo con la evidencia disponible actualmente, que la señala como de elección en DM tipo 2, en obesos y no obesos, salvo contraindicación o intolerancia. No solo se mantiene su consumo como monofármaco, ya que si tenemos en cuenta las combinaciones, su empleo aumenta considerablemente, de lo cual no podemos hacer otra cosa que alegrarnos. Sin embargo, las que eran la habitual alternativa o complemento de la metformina, las sulfonilureas, son las grandes damnificadas. Han reducido casi a la mitad su uso y su lugar está siendo ocupado preferentemente por las gliptinas, solas o en asociación. El consumo de glinidas se mantiene y cae drásticamente el grupo que hemos denominado “otros”, donde se incluyen las glitazonas y los inhibidores de la alfa-glucosidasa.

¿Es lógico el desplazamiento masivo de las sulfonilureas por las gliptinas? Sí lo sería según la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists 2013, pero aún siendo una guía muy difundida en nuestro país, podríamos dejarla de lado por los conflictos de intereses de 16 de los 19 miembros del grupo elaborador. Es cierto que las gliptinas pueden resultar atractivas: no provocan ganancia de peso y están asociadas a un menor riesgo de hipoglucemia. Y son más atractivas aún si hay un documento consensuado por varias sociedades científicas españolas (publicado en Medicina Clínica y de acceso libre aquí), que explícitamente recomienda en ancianos a los “inhibidores de la DPP-4 … con preferencia sobre los fármacos secretagogos, cuyo uso está limitado por el riesgo de hipoglucemias”. Algo parecido se desprende del algoritmo de tratamiento de la DM de la redGDPS, que quita directamente de en medio a las sulfonilureas en insuficiencia renal, ancianos y obesos.

Sin embargo, la IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes no va por el mismo camino, pues en ancianos, las gliptinas quedan como una alternativa a las sulfonilureas en segunda línea de tratamiento (evitando glibenclamida por su mayor riesgo hipoglucémico). Nuestros compañeros de INFAC, de acuerdo a las novedades recogidas en el borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de Osakidetza, también mantienen a sulfonilureas como de elección en segunda línea, salvo intolerancia o riesgo alto de hipoglucemia. Por último, según el documento conjunto de la ADA/EASD 2012 o el de la ADA 2014, las sulfonilureas y las gliptinas (y otros antidiabéticos) están al mismo nivel de elección, que dependerá de las características de los pacientes.

Frente a los vientos que propugnan un cambio generalizado, merece la pena pararse en un artículo publicado en Diabetes Care en febrero de 2014, en el que se comparan la eficacia, calidad de vida y costes de los nuevos antidiabéticos frente a sulfonilureas como fármacos de segunda línea. Los resultados son claros: el uso de sulfonilureas produce un control glucémico y ganancia de AVAC comparables a los otros agentes, pero a un coste menor, y presentan el tiempo más largo hacia la dependencia a la insulina. También hay que tener en cuenta que la probabilidad de que se produzcan hipoglucemias graves es muy baja con sulfonilureas, además de ser un riesgo bien conocido y gestionable con un uso prudente de estos fármacos.

Lo cierto es que no es fácil para los prescriptores: se encuentran frente a una presión comercial importante desde la comercialización de las gliptinas, frente a una gran variabilidad de recomendaciones y frente a un debate que llega incluso a nivel de dilema ético para quien tiene que decidir el tratamiento. La falta de beneficios demostrados en objetivos “duros” (de morbi-mortalidad), la falta de confirmación de su seguridad a largo plazo y su coste muy superior a las alternativas (¿esta inversión económica se reflejará en mejores resultados en salud?), aconsejan ser prudentes antes de extender su uso de modo generalizado. Al fin y al cabo, en la vida nada suele ser ni blanco ni negro: la cuestión es, de momento, seleccionar cuidadosamente a los pacientes subsidiarios de beneficiarse de las nuevas terapias, que, por supuesto, los hay.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García

Todos los gráficos muestran datos de consumo de medicamentos de la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. Dispensaciones realizadas con cargo a receta oficial del SNS. Fuente: GAIA-IB. Servicio de Salud de las Islas Baleares.

 

La seguridad cardiovascular de los antidiabéticos y el sexto principio de Tavistock

La diabetes mellitus (DM) constituye actualmente un grave problema de salud pública en España. Existen datos recientes del estudio Di@bet.es señalando que la prevalencia actual en España de DM, es del 13,8% (7,8% para la DM conocida y 6,0% para la desconocida). Aunque los pacientes con DM tienen un riesgo incrementado de muerte por cualquier causa, el motivo principal de muerte en esta población es de origen cardiovascular, ya que tienen cerca del doble de riesgo en comparación con la población no diabética.

Seguridad CVEl objetivo principal del tratamiento antidiabético es la prevención de complicaciones micro y macrovasculares. La complejidad de estos pacientes contrasta con la visión simplista y centrada en el control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que existe en el manejo actual de la diabetes, basado en la asunción de que la HbA1c es una medida subrogada válida para predecir el riesgo de complicaciones de la enfermedad. Sin embargo el único estudio que ha demostrado que un mejor control glucémico disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares (estas últimas en el caso de pacientes obesos en tratamiento intensivo con metformina) es el UKPDS (33 y 34).

Con los antidiabéticos no solo no disponemos de datos consistentes sobre reducción de eventos cardiovasculares (ECV), sino que además existe la sospecha de que algunos de estos fármacos podrían provocar efectos adversos de este tipo. Nos planteamos entonces el sexto principio de Tavistock propuesto por el grupo de bioética de la British Medical Association en 1997, que no es más que el “primun non nocere” de Hipócrates.

Dada la importancia de este hecho y tras la retirada del mercado de la rosiglitazona por aumento del riesgo cardiovascular, la FDA y la EMA han incluido como requisito para la aprobación de nuevos fármacos antidiabéticos la realización de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen la seguridad cardiovascular.

La necesidad de obtener datos robustos de seguridad cardiovascular ha supuesto un incremento del número de ECA que investigan el perfil de seguridad cardiovascular de los antidiabéticos. Se ha publicado recientemente en Lancet un artículo de revisión sobre los ECA publicados hasta la fecha y también nos aporta información de los ensayos que están actualmente en marcha. Estos estudios ayudan a descartar riesgos inaceptables de seguridad, pero no establecen de forma concluyente su perfil en poblaciones o condiciones diferentes a las analizadas. A este respecto los autores hacen un análisis crítico sobre la metodología de estos estudios, y ponen de manifiesto sus limitaciones, debido, entre otras razones, a que son ensayos de corta duración y sin comparador activo.

En el caso de fármacos que ya se encuentran en el mercado, se realizan análisis post comercialización o revisiones sistemáticas y metanálisis de los ECA publicados. En este sentido, en octubre de 2013 se publicó un metanálisis sobre la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas en el que parecen concluir que éstas tienen un perfil desfavorable, en cuanto a la mortalidad total y riesgo de ictus, pero no en el global de ECV graves. Sin embargo al hacer un análisis de este estudio encontramos que presenta numerosas limitaciones, que ponen en entredicho sus conclusiones; entre las más destacables se encuentran:

- Falta información acerca delos criterios de la búsqueda bibliográfica.

- No se han excluido ECAs de baja calidad metodológica (se valora la escala Jadad pero no se utiliza para realizar una selección).

- Incluyen ECA con medicamentos actualmente retirados por alertas de seguridad cardiovascular, como rosiglitazona.

- Los ECA incluidos no tenían como objetivo valorar la seguridad, por lo que la definición de ECV graves no es homogénea.

- Para la variable principal, ECV graves, los estudios incluidos tienen una heterogeneidad moderada (I2=49,3; P=0,002), lo que disminuye la consistencia de los resultados.

Además de estas limitaciones, el análisis pormenorizado de los resultados, muestra un aumento en los ECV graves (basado sobre todo en el incremento de ictus) solo en 5 estudios, en los que se compara glimepirida con los inhibidores de la DPP4 o gliptinas. Aparte de que no se sabe si es por un efecto beneficioso de las últimas, estos ECA son de limitado tamaño de muestra, corta duración y con falta de adjudicación adecuada de los ECV en algunos de ellos, por lo que deben interpretarse con precaución. Excluyendo estos estudios, no hay diferencias entre sulfonilureas y el resto de antidiabéticos. En cuanto al aumento en la mortalidad por cualquier causa, según los autores no es fácil de explicar al no aumentar los ECV graves en su conjunto. Postulan la hipótesis de la posible relación con el aumento de hipoglucemias, aunque no se ha podido comprobar.

¿Es suficiente este tipo de estudios para proponer cambios en el tratamiento estándar de la DM? El principal problema de este tipo de análisis es que el objetivo de los ECAs que se incluyen no es valorar la seguridad cardiovascular, lo que disminuye su calidad metodológica. De hecho, las conclusiones de un metanálisis de estudios correspondientes al desarrollo clínico de saxagliptina, que apuntaban un posible beneficio cardiovascular, se han visto desmentidas al finalizar el estudio SAVOR, específicamente diseñado para medir variables cardiovasculares.

Los autores de la revisión de Lancet ya comentada, teniendo en cuenta el coste que suponen los ensayos de larga duración, proponen que se busquen alternativas y nuevas formas de generar la evidencia, pasando del ensayo clínico aleatorizado a los estudios basados en registros electrónicos. Se pone de manifiesto, por tanto, la falta de evidencia en relación a la eficacia y/o seguridad cardiovascular de estos medicamentos. ¿Estamos tratando a dos millones y medio de pacientes diabéticos en nuestro país sin conocer si el tratamiento que reciben va reducir sus eventos cardiovasculares, que son la principal meta terapéutica? En este escenario nos encontramos con el dilema que nos plantean las nuevas moléculas, que por un lado podrían mejorar la salud de los pacientes (beneficiencia) y por otro deberían usarse con la debida prudencia, ante la incertidumbre acerca de su seguridad (no maleficiencia).

Entrada elaborada por Macarena Flores Dorado

Sistema de precios de referencia: ¿hasta dónde conviene que baje el precio de los medicamentos?

A finales de marzo de 2014 se publicó el Real Decreto 177/2014, por el que se regula el sistema de precios de referencia, en desarrollo de lo dispuesto en el renovado título VII de la ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento, tras las últimas modificaciones sufridas en su contenido. Precisamente los recientes cambios en esta última norma han ido demorando la actualización de los precios de referencia, cuya última versión databa de 2010.

En términos generales, se puede decir que nuestro sistema de fijación del precio de los medicamentos financiados con fondos públicos, está sometido a intervención desde el momento en el que se decide su inclusión en la prestación farmacéutica. Esto se regula en los artículos 89 a 92 de la ley 29/2006 mediante un procedimiento que nos gustaría que fuera un poco más transparente de lo que es en la actualidad.

La fijación inicial del precio de un medicamento innovador se sustenta en considerar como suficiente el período de protección de 10 años (desde la primera comercialización del medicamento en un país de la Unión Europea) para la amortización de la inversión realizada en su desarrollo. El retorno del I+D repercutido a cada envase es uno de los factores determinantes del precio final del producto, junto con la cantidad estimada de población diana susceptible de consumirlo y los costes de producción. La industria farmacéutica critica que este período cada vez es más insuficiente.

rebajasEsta norma tiene como objetivo que, una vez finalizado el periodo de protección a la innovación en el cual se considera amortizada, el SNS se pueda beneficiar de manera prácticamente inmediata del precio real del producto sin el pago de dicho peaje, invitando a que sea la legítima competencia la que marque el precio más bajo del medicamento. Este objetivo se consigue mediante el sistema de precios de referencia y el sistema de agrupaciones, siendo la primera vez que la normativa desarrolla las diferencias entre ambos. Pasamos a describirlos:

El sistema de precios de referencia (SPR)

Es importante destacar que en esta ocasión el legislador, a diferencia de normativas anteriores, no deja ninguna escapatoria temporal a la aplicación de los precios de referencia que no sea la salida del medicamento de la prestación farmacéutica.

El sistema de precios de referencia (SPR) tiene como finalidad fijar el precio de referencia o cuantía máxima con la que se financiarán las presentaciones de medicamentos incluidas en los denominados conjuntos de referencia.

De este modo, el conjunto de referencia de medicamentos es la unidad básica del SPR y estará formado por dos o más presentaciones de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica, que tengan el mismo principio activo e idéntica vía de administración.

En cada conjunto debe existir al menos una presentación de un medicamento genérico o biosimilar, si bien puede ser suficiente que el medicamento o su ingrediente activo principal hubiese sido autorizado con una antelación mínima de 10 años en España o en cualquier otro Estado miembro de la Unión Europea y además exista un medicamento distinto del original y sus licencias.

La inclusión del medicamento biosimilar para este cálculo ha sido muy criticado, ya que resulta un tanto contradictorio que se utilice una presunta intercambiabilidad para el establecimiento de precios, que luego la propia normativa se encarga de prohibir a la hora de la dispensación.

El precio de referencia de cada una de las presentaciones de medicamentos integradas en un conjunto de referencia será el resultado de multiplicar el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones en él agrupadas o precio de referencia del conjunto (PRC) por el número de DDD contenidas en cada presentación.

Los precios de referencia se actualizarán con carácter anual mediante una Orden Ministerial, añadiendo o suprimiendo los conjuntos que proceda, como la publicada en el día de ayer.

Otra novedad del RD 177/2014 es que fija como umbral mínimo de precios de referencia la cantidad de 1,60 € de precio industrial de un medicamento (salvo que el medicamento ya estuviera a un precio inferior). También prevé la aplicación de un factor de corrección del precio al alza para determinados medicamentos cuyo precio menor ponga en riesgo la viabilidad de la comercialización, por falta de rentabilidad, y así evitar que sea susceptible de generar desabastecimientos, sobre todo si está destinado a utilizarse en enfermedades graves.

Sistema de agrupaciones homogéneas de medicamentos

Con el Real Decreto Ley 9/2011, se introdujo el concepto de agrupación homogénea de medicamentos, de manera que cada una de ellas integra las presentaciones de los medicamentos financiadas con el/los mismo/s principio/s activo/s en cuanto a dosis, contenido, forma farmacéutica o agrupación de forma farmacéutica y vía de administración, que puedan ser objeto de intercambio en su dispensación. En otras palabras, es el listado que deben manejar las oficinas de farmacia para saber qué deben dispensar ante prescripciones por principio activo o en caso de sustitución conforme a la ley.

El Real Decreto 177/2014 nos indica que las agrupaciones homogéneas determinan el precio menor y el precio más bajo de las presentaciones de medicamentos integradas en cada una de ellas.

Se fijará un precio menor para cada agrupación homogénea de medicamentos que se corresponderá con el precio de la presentación de medicamento de precio más bajo en el momento de su formación y en las sucesivas modificaciones, que serán de carácter trimestral.

No obstante, el legislador no quiere renunciar a aplicar una bajada voluntaria de precios notificada por el titular de un medicamento, de modo que si éste decide bajar el precio de su medicamentos más de un 10%, se convertiría en el precio menor. Por ese motivo con carácter mensual, se recogerá el listado de precios más bajos, que incluye las bajadas voluntarias comunicadas en el mes anterior, siempre que suponga una reducción mínima del 10% sobre el PVL en vigor, lo que obligaría al resto de las presentaciones a igualar ese precio si no quieren quedar fuera de la prestación farmacéutica.

Para nuestra tranquilidad y para evitar que los denominados “laboratorios fantasma” promuevan bajadas voluntarias de precio sin disponer de producto, la norma nos indica que será sancionado duramente el laboratorio que incumpla la obligación de “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado” de manera que garantice el abastecimiento a servicios y oficinas de farmacia de las presentaciones de medicamentos incluidos en agrupaciones homogéneas, de precio más bajo y precio menor. El problema es que nadie ha definido lo que significa en términos legales “tener suficientemente abastecido el mercado, de modo adecuado y continuado”. No deja de ser una apreciación subjetiva, con escasa validez jurídica y sobre todo, difícil de demostrar y aplicar.

En definitiva, el SPR sirve para añadir nuevos conjuntos de referencia o hacer que desaparezcan conjuntos ya creados, recogiendo las novedades anuales. No obstante, deja su protagonismo al sistema de agrupaciones homogéneas en cuanto a determinación de precio, quedando abierta la posibilidad de que pueda establecerse con carácter mensual un nuevo precio menor para las agrupaciones homogéneas de medicamentos.

Valoración de la normativa

Está claro que desde un punto de vista de gestión de la eficiencia, resulta difícil renunciar a un ahorro en los precios de los medicamentos financiados pero, tras analizar en profundidad esta normativa, nos formulamos las siguientes preguntas que invitan a la reflexión y que deseamos compartir:

  •  ¿Hasta dónde debe bajar el precio de un medicamento de alto consumo? Si baja el precio de los medicamentos ya amortizados es porque existe una mayor producción debido a un mayor consumo. A lo mejor es el momento de plantearse por qué en España de cada 1.000 personas hay cerca de 150 que están tomando omeprazol, en lugar de pensar si puede bajar 0.20 € más el precio del envase.
  • ¿Hay mensaje de medicamentos buenos y medicamentos malos? Cuando un medicamento sale de la prestación farmacéutica, en muchos casos se anuncia por la televisión y duplica su precio. ¿No estaremos dando el mensaje de que el bueno hay que pagarlo y el malo se queda incluido en la prestación farmacéutica?
  • Las autoridades sanitarias, ¿realmente están en condiciones de garantizar el abastecimiento de los medicamentos a precio más bajo? Nos gustaría saber cuáles son los criterios que definen el desabastecimiento por falta de suministro, ya que en la normativa no figuran por ningún sitio. Tenemos dudas sobre si esta norma contribuirá a que se generen aún más desabastecimientos.
  • La falta de rentabilidad por una bajada continuada y sostenida de los precios ha sido señalada por la industria farmacéutica como causa de la salida de la prestación farmacéutica de varios medicamentos (luego algunos se anuncian en prensa y televisión y duplican su precio). Sería un buen momento para que nos explicaran por qué están dispuestos a suministrar esos mismos medicamentos a coste cero, a los servicios de farmacia de hospital o de atención primaria, no vaya a ser que a alguien se le ocurra incluir esta circunstancia en el cálculo del precio de referencia…

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

Desabastecimientos: un problema con tendencia a cronificarse

Los problemas de suministro de medicamentos en España no han dejado de aumentar desde 2009, según se recoge en la Memoria Anual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 2013. Los casos recientes de medicamentos como la dexametasona, la acetazolamida, la mercaptopurina, los comprimidos de potasio o el midazolam en solución bucal, y las lagunas terapéuticas que han generado —motivando su importación a través del Área de Acceso a Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS—, nos dan una idea de la dimensión de este problema, cuyo origen se encuentra en etapas a las que prestamos poca atención desde el ámbito asistencial, como son la fabricación y la distribución. Sin embargo, los desabastecimientos afectan de forma directa a la calidad de la atención sanitaria y a la continuidad de los tratamientos, ya que obligan a menudo a emplear alternativas menos indicadas, más caras y con menor experiencia de uso. Una muestra de su importancia es que tanto la FDA como la EMA dedican páginas web específicamente a este asunto.

Hay numerosos artículos que tratan este problema (1, 2, 34), indagando en sus causas y proponiendo soluciones. Aunque todos ellos tratan la situación en los Estados Unidos y se centran en antineoplásicos inyectables, ponen el dedo en la llaga al afirmar que la mayor parte de los desabastecimientos son debidos a problemas de calidad en la fabricación, a menudo relacionados con la antigüedad de las instalaciones y los equipos de producción, circunstancia que se une a la drástica bajada de rentabilidad de ciertos medicamentos, que desincentiva a sus fabricantes a invertir en la mejora de sus instalaciones de producción.

Esta situación también se produce en la Unión Europea, en donde los fallos en el cumplimiento de las Normas de Correcta Fabricación (NCF o GMP) están detrás de numerosos desabastecimientos. Sin embargo, debemos recordar que éstos son un peaje que debemos pagar por una vigilancia adecuada de la calidad de los medicamentos. Para más información sobre este tema, se puede consultar aquí.

Para tratar de paliar este problema, en 2012 la EMA estableció un plan de acción con una serie de medidas y su fecha de implementación. Asimismo, la actualización de las prácticas correctas de distribución de medicamentos para uso humano a nivel europeo y la aprobación en España del RD 782/2013 sobre Distribución de Medicamentos de Uso Humano van en este mismo sentido, aumentando los controles y regulando la actuación de nuevos agentes como las entidades de intermediación de medicamentos o Brókers.

chemicalsComo ejemplo actual de desabastecimiento motivado por problemas en la fabricación trataremos un caso que sigue sin resolverse: la tuberculina.

Con fecha 9 de abril de 2014 la AEMPS comunicó el problema de suministro del medicamento Tuberculina PPD Evans 2 UT/0,1 ml solución inyectable, 1 vial de 1,5 ml (15 dosis) y que, de acuerdo con la información proporcionada por el titular de la autorización de comercialización, el restablecimiento de suministro estaba previsto para mediados de este mes de junio.

Dado que se trataba de un problema que afectaba a toda Europa, se informaba de la imposibilidad de importar como medicamento extranjero una alternativa similar y se recordaba que existen comercializados dos productos sanitarios indicados para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis. Finalmente, se proporcionaban recomendaciones sobre cómo optimizar el uso de las unidades disponibles.

Sin embargo, en una Nota Informativa posterior, se decía que la AEMPS no conocía hasta cuándo podía alargarse el problema de suministro, lo que suponía un agravamiento de la situación, sobre todo si tenemos en cuenta que las alternativas que se ofrecen son pruebas de tipo ELISPOT (ensayo de puntos por inmunoabsorción unida a enzimas) que parecen ser más útiles como herramienta para apoyar una sospecha diagnóstica de forma complementaria a la prueba de la tuberculina, que como sustitutos de la misma. La semana pasada, la AEMPS procedió al suministro de un número limitado de envases de tuberculina como medicamento extranjero, aunque solo para su empleo en niños menores de 5 años.

No obstante, no todos los desabastecimientos son iguales ni tienen un origen similar Recordemos un caso ya resuelto: Terbasmin Turbuhaler 500 mcg.

Este caso es llamativo porque en el origen de este desabastecimiento no parece haber problemas en el proceso de fabricación. Así, el laboratorio titular del mismo (AstraZeneca Farmacéutica Spain) modificó el contenido del envase de 200 a 100 dosis siguiendo una recomendación del grupo europeo de farmacovigilancia. Sin embargo, en el proceso de transición de una presentación a otra se dio la situación de no estar ya disponible en el mercado la presentación antigua de 200 dosis ni haberse liberado lotes de la nueva de 100 dosis. Todo esto motivó que hubiera que establecer un mecanismo extraordinario para la distribución del mismo.

Un mes y medio después, el laboratorio titular de la autorización de comercialización comunicó el inicio de la comercialización de la presentación de 100 dosis por los canales habituales,  iniciándose por tanto la dispensación habitual a través de oficinas de farmacia.

Las causas que motivaron la situación de desabastecimiento en las oficinas de farmacia (aunque no del producto en sí) no son conocidas. Sin embargo, el resultado final fue el paso de una presentación de 200 dosis con un PVP de 7,79€ a otra con 100 dosis y un PVP de 5,78€.

A modo de reflexión final, diremos que la globalización es un proceso imparable y la fabricación de medicamentos no es ajena a este fenómeno. Actualmente, tras la comercialización de medicamentos hay numerosos operadores de fabricación y suministro, lo que incrementa el riesgo de fallos en el proceso. Asimismo, los proveedores de muchos principios activos necesarios para la fabricación de medicamentos están radicados de forma casi exclusiva en países fuera de la UE y, aunque tienen que cumplir la normativa europea para introducir en Europa sus sustancias activas, ante un intento de cesar la comercialización de medicamentos esenciales poco rentables o que “estorban” a novedades terapéuticas de mayor rentabilidad, no están obligados a la continuidad de abastecimiento. El artículo 28.6 del real decreto 1345/2007 indica que “cuando concurran razones de salud o de interés sanitario, como en el supuesto de originarse laguna terapéutica, ya sea en el mercado en general o en la prestación farmacéutica del SNS, la AEMPS mantendrá la validez de la autorización y exigirá la comercialización efectiva del medicamento”. Pero si el proveedor de materia prima es extracomunitario, ya tenemos la excusa perfecta.

Por concluir, hay una solución fácil… si se quisiera… La producción y comercialización de medicamentos no tiene obligación de estar en manos privadas. ¿Es que, ante una situación de desabastecimiento, no hay ningún organismo público o concertado con capacidad de fabricar amitriptilina, por ejemplo, conforme a la Farmacopea y bajo las condiciones de las GMPs?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Tratamiento de la hiperuricemia: cuándo y con qué

La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de gota, aunque la mayoría de los pacientes que la presentan están asintomáticos y no la desarrollan. Se habla de hiperuricemia crónica cuando se alcanzan niveles mantenidos de urato >6,8 mg/dl, nivel fisiológico de saturación del urato monosódico.

gotaLa gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo de depósitos de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica. La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar a gota crónica, que se caracteriza por inflamación y destrucción articular, dolor persistente y formación de tofos, así como la aparición de litiasis úrica y nefropatía crónica.

La incidencia y la prevalencia de la gota han aumentado en las últimas décadas, probablemente debido a los cambios del estilo de vida y al envejecimiento de la población. Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados, siendo la forma más común de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años.

El tratamiento de la gota incluye el tratamiento de las crisis gotosas, de la hiperuricemia y el manejo de las comorbilidades.

Tratamiento de la crisis gotosa

La crisis de gota es una artritis inflamatoria muy dolorosa, que generalmente afecta a una articulación (con frecuencia, la clásica podagra). Se caracteriza por dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas del inicio de los síntomas.

El objetivo del tratamiento es aliviar rápidamente el dolor y la discapacidad. La resolución de los síntomas es más rápida y completa cuanto antes se empiece el tratamiento.

Los AINE a dosis plenas, son el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, tan pronto como aparezcan los síntomas, ya que debido a su toxicidad gastrointestinal el tratamiento con colchicina (tratamiento clásico de eficacia probada) está en desuso. Cuando los AINE y la colchicina estén contraindicados, los corticoides orales son una opción apropiada. Si hay tratamiento hipouricemiante de base, éste no se debe alterar durante la crisis de gota.

Tratamiento de la hiperuricemia

La mayoría de los pacientes que, a pesar de haber sufrido una crisis de gota, no han iniciado un tratamiento hipouricemiante, experimentarán una segunda crisis gotosa en los dos años siguientes.

El tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo puede afectar al control de la hiperuricemia. Destacar medidas no farmacológicas tales como pérdida de peso en caso de obesidad, dieta pobre en purinas y reducción de consumo de alcohol. Se debe tener en cuenta también el efecto en la uricemia de otros fármacos, entre los que destacan los diuréticos (sobre todo las tiazidas y los diuréticos de asa) y los salicilatos a dosis bajas.

En lo que respecta al tratamiento farmacológico hipouricemiante, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

  • No hay evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.
  • Se debe indicar tratamiento hipouricemiante con fármacos en pacientes con gota grave.
  • En los casos más leves o después de la primera crisis no hay uniformidad de opinión, por lo que la decisión debe ser individualizada.
  • Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante la duración del mismo será indefinida.

El objetivo es conseguir que los niveles de urato en plasma estén por debajo de 6 mg/dl, para que se disuelvan los cristales y no se depositen nuevos cristales en las articulaciones. Se recomienda esperar dos semanas tras una crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento hipouricemiante.

Durante los 6 primeros meses de tratamiento hipouricemiante, y para evitar crisis gotosas, se recomienda realizar profilaxis de gota con colchicina o AINE.

¿Con qué tratar la hiperuricemia?

Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la gota pertenecen a dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la xantina oxidasa, que inhiben la producción de ácido úrico (alopurinol y febuxostat) y los uricosúricos, que aumentan la eliminación renal del ácido úrico (probenecid y benzbromarona). El uso de este segundo grupo de medicamentos es poco habitual en nuestro medio.

El alopurinol es el tratamiento de elección. La dosis autorizada es de hasta 900 mg al día repartidos en varias tomas, aunque en la práctica habitual con frecuencia se infradosifica, quizá por miedo a las reacciones de hipersensibilidad, infrecuentes pero potencialmente graves. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg diarios) e ir aumentando progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta conseguir niveles de uricemia <6 mg/dl, es decir, se puede emplear una estrategia “treat-to-target”, más eficaz que la utilización de dosis fijas de alopurinol.

Febuxostat es un fármaco hipouricemiante de más reciente comercialización. Ha resultado ser más eficaz que alopurinol a dosis fijas en la reducción de los niveles de ácido úrico, pero no ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los ataques de gota. Se debe tener en cuenta, que en los ensayos clínicos, alopurinol se ha utilizado a dosis fijas de 300 mg/día, sin realizar titulación de la dosis, lo que puede haber sobrestimado la eficacia comparada de febuxostat.

La dosis recomendada es de 80 mg/día y si después de 2-4 semanas la uricemia es >6 mg/dl, puede considerarse la dosis de 120 mg/día. Presenta un perfil de seguridad similar a alopurinol a corto plazo: se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo síndrome de Steven-Johnson, reacciones anafilácticas agudas y fallo hepático. A largo plazo los datos son limitados. Los efectos cardiacos, hepáticos, hematológicos y tiroideos son poco conocidos, por ello no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva.

El coste del tratamiento con febuxostat es 10 veces superior al de alopurinol. Febuxostat no puede considerarse como el hipouricemiante de primera línea, pero hay evidencia limitada que sugiere que puede ser una opción para pacientes que presentan hipersensibilidad o contraindicación a alopurinol.

Más información: Gota, ¿una vieja conocida? INFAC 2012;20(6).

Entrada elaborada por Rita Sainz de Rozas Aparicio

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno