Entrevista a Dª Encarnación Cruz

Encarnación Cruz Martos empezó a trabajar como farmacéutica de atención primaria (FAP) en el año 1987, en la Comunidad de Madrid. En ese momento, el uso racional del medicamento y la medicina basada en la evidencia eran entes abstractos a los que había que concretar y dar vida a través acciones concretas. Desde entonces, fue asumiendo cargos de mayor responsabilidad como la Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid y en la actualidad lidera la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia.

Hemos tenido el placer de mantener una conversación con ella en la que nos ha trasladado su percepción del futuro del sistema (socio-)sanitario, en general, y del FAP en particular.

ECruz

Siendo una de las primeras FAP de nuestro país, ¿en qué se parece y diferencia el FAP actual del de los inicios?

La evolución del Farmacéutico de Atención Primaria ha sido paralela a la de la asistencia sanitaria en nuestro país y eso es una buena noticia pues pone de manifiesto la capacidad de adaptación de una profesión y un ámbito de competencia que ha sabido, sin perder su núcleo central de conocimientos, adaptarse a una situación que ha evolucionado tanto por las características sociodemográficas de la población, como por los avances tecnológicos y los propios avances de los sistemas sanitarios. Así en un primer lugar el farmacéutico actuaba fundamentalmente como consultor de los profesionales sanitarios en relación a la utilización de medicamentos y al establecimiento de criterios generales de Uso Racional de Medicamentos. Era necesario poner en valor criterios ahora tan bien asentados como la seguridad, eficacia y eficiencia. Más adelante se incorporó a los equipos directivos de las estructuras de atención primaria, añadiendo a estas funciones las labores de apoyo en la realización de estudios de utilización de medicamentos, establecimiento de indicadores de calidad de la prescripción, participación en contratos de gestión, etc….y ahora vivimos un momento ilusionante en el que el acercamiento a los pacientes y la necesidad de evaluar resultados en salud nos vuelven a poner delante de nuevos retos.

Ya que has sido testigo de la evolución que hemos tenido en nuestras funciones, ¿cuáles crees que serán las principales áreas de actividad del FAP en el futuro?

En primer lugar hay que señalar que hay áreas de conocimiento consolidadas que no se deben abandonar, dicho esto, hay otras áreas que se deberán potenciar como la integración en el equipo multidisciplinar al cuidado del paciente.

Como ya he dicho anteriormente, necesitamos adecuarnos a la realidad asistencial que nos rodea y el reto futuro de la sanidad es el envejecimiento. En la actualidad un 17% de la población española tiene más de 65 años, cifra que se doblará en 2050 con más de un 36%. Siendo esto importante considero sin embargo que hay otro dato que va a condicionar más el ámbito sanitario y es el porcentaje de mayores de 85 años que pasará de un 2,5% a un 9%, es decir, casi se va a cuadruplicar. Y esta población muy mayor es la que acumula la mayor parte de la discapacidad y por lo tanto la que va a condicionar la necesidad de establecer mecanismos de colaboración y coordinación entre los sistemas social y sanitario. A este escenario no puede ser ajeno el ámbito de los medicamentos, en una población como la nuestra con un alto nivel de utilización que se concentra además en los mayores.

En este sentido es vital la colaboración de profesionales de todos los ámbitos, liderada desde la atención primaria como eje de la asistencia sanitaria, y en el que cada profesional aporte valor al cuidado del paciente. Aspectos de tanta relevancia y repercusión en la salud del paciente como la revisión de los tratamientos y la conciliación de la medicación cobran especial relevancia.

Esas áreas deben acompañarse de una formación adecuada. Actualmente está anulada la especialidad que se creó de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria que permitía que los profesionales que se incorporaran a la farmacia de Atención Primaria tuvieran una formación reglada en este campo. ¿Crees que es necesario este tipo de formación?

Siempre he defendido la necesidad de una formación especializada para los farmacéuticos de Atención Primaria, y esta creencia se ha mantenido independientemente de los puestos de responsabilidad que he desarrollado.

Ciertamente, contamos en la actualidad con perfiles profesionales variados que están desarrollando el trabajo de farmacéutico de atención primaria, pero también es cierto que estos profesionales necesitan una formación específica para poder desarrollar adecuadamente sus tareas en este ámbito asistencial. Como esta formación no existe de forma reglada, lo que sucede, en la práctica,  es que los primeros años de actividad profesional se dedican a adquirir estos conocimientos y habilidades. Con una formación especializada en el ámbito de la atención primaria, esta situación mejoraría y se dispondría desde el primer día del profesional que está demandando el sistema sanitario.

La anulación del Real Decreto que regulaba la especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria ha supuesto un retraso en la puesta en marcha de la especialidad, pero no una vuelta a la casilla de salida. Tanto las Comunidades Autónomas como el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad han manifestado el objetivo de publicar en decretos específicos las diferentes especialidades incluidas en el mencionado Real Decreto.

En Reino Unido tras la demostración de la utilidad del trabajo de los FAP, se ha incrementado el número de FAP dentro de los centros de salud, ¿crees que esa puede ser la tendencia a seguir en España?

Como es lógico, si estamos demandando una mayor actuación del farmacéutico en los cuidados de salud esto debe ir acompañado de una mayor dotación de recursos humanos. A veces esto es difícil porque nos encontramos en un marco de limitaciones presupuestarias; un reto es demostrar que, además, todas estas actuaciones son coste/efectivas y redundarán no sólo en una adecuada atención a los pacientes sino también en una disminución del uso de los recursos sanitarios y una mayor eficiencia del sistema. La mejora de la calidad y de la eficiencia desde luego no tiene sólo que ver con la retirada de tratamientos innecesarios sino también con  un aumento de la seguridad del paciente por la disminución de la iatrogenia tan íntimamente ligada al uso de los medicamentos.

El ámbito de competencias del farmacéutico no se limita al centro de salud, como he dicho anteriormente también hay mucho que hacer en el ámbito sociosanitario; algo que también tienen claro en el Reino Unido que acaban de contratar 180 farmacéuticos para este ámbito.

Como has comentado antes, uno de los mayores retos del SNS es el tratamiento de la multimorbilidad de los pacientes de forma sostenible, ¿Qué maneras tiene tu Dirección General de afrontar este desafío?

Realmente la respuesta a esta pregunta está implícita en la respuesta a las anteriores. Desde la Dirección General vamos a promover actividades enfocadas a superar los retos sanitarios que tenemos por delante. Un ejemplo de ello es la priorización de actividades a financiar con los fondos  destinados  a las Comunidades Autónomas  previstos en la Disposición adicional sexta del Real Decreto Legislativo 1/2015, para actividades de uso racional de medicamentos. Para este año los fondos  han priorizado los programas de mejora de la revisión de los tratamientos farmacológicos, conciliación y adherencia terapéutica  en pacientes crónicos y polimedicados.

A pesar de que ya tenías mucha relación con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el puesto que desempeñabas anteriormente, en el tiempo que llevas como DG ¿has descubierto perspectivas diferentes a las que tenías desde fuera?

Realmente, lo que he podido comprobar es la necesidad de tener un Sistema de Salud que esté cohesionado y que comparta objetivos. Ese ha sido uno de los motores que ha guiado mis primeros meses de trabajo, potenciando el desarrollo de los órganos de participación de las Comunidades Autónomas, como la Comisión Interministerial de Precios y la Comisión Permanente de Farmacia.

Hace unos meses, en un encuentro celebrado en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) de Santander, comentaste que desde el ministerio ibais a agilizar los procesos de financiación, ¿puedes contarnos las medidas que estáis valorando aplicar?

Efectivamente este pasado verano se produjo una modificación en la composición de la CIPM y al hilo de la misma se han introducido algunas novedades como las siguientes:

  • Mayor participación de las CCAA, que pasan de cuatro a seis representantes.
  • Mayor periodicidad de las reuniones, intentando que sean mensuales.
  • Instauración de un procedimiento más ágil para la toma de decisiones. Ello se consigue adecuando los tiempos de negociación con los laboratorios y disminuyendo el tiempo hasta la emisión de Resolución.
  • Avanzando en  la gestión de los acuerdos de sostenibilidad (techos de gasto, precio por volumen, capping, etc) a fin de minorar la incertidumbre  asociada a los primeros años de comercialización de la innovación terapéutica, siendo necesario que al vencimiento de tales acuerdos se produzcan revisiones del precio financiado de modo que se salvaguarden los principios de sostenibilidad y de entrada a la innovación.
  • Mayor transparencia del resultado de los acuerdos, sobre todo en lo referente a nuevos principios activos y nuevas indicaciones sometidas a la CIPM.

 

Muchas gracias por habernos dedicado este tiempo y compartir con nosotros tu visión de los FAP y algunas de las líneas de trabajo de la Dirección General.

Entrevista realizada por la Junta permanente de la SEFAP

Desarrollo de una nueva herramienta para la deprescripción: los Criterios LESS-CHRON

El tema de la deprescripción ha sido tratado en varias ocasiones en este Blog; en concreto, hemos tratado las principales barreras que afectan a este proceso, entre ellas, algunas como la dificultad que presenta, en la práctica clínica real, interrumpir a un paciente un medicamento con el que lleva meses o años en tratamiento.

Dentro de esas barreras relacionadas con el prescriptor, está la falta de confianza a la hora de retirar un medicamento bien por la incertidumbre sobre sus consecuencias o bien por tratarse de tratamientos instaurados por otro profesional, de ahí que la existencia de guías o herramientas de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera.

superar barreras

Recientemente, un grupo de autores españoles ha validado y publicado unos criterios aplicables a la población mayor con multimorbilidad: los criterios LESS-CHRON (List of Evidence-baSed depreScribing for CHRONic patients) y que pasamos a detallar:

 

¿Cuál era el objetivo de este trabajo?

Según sus autores, identificar y seleccionar una lista de medicamentos y situaciones clínicas concretas que, en caso de coincidir, generaban una oportunidad para la deprescripción y a partir de ella, elaborar una herramienta útil para la práctica clínica.

Así, se trataba de identificar situaciones clínicas en las cuales una prescripción originalmente apropiada pasaba a ser inapropiada y además, proporcionar indicaciones concretas sobre la monitorización del paciente tras la retirada (qué controlar y durante cuánto tiempo), aspectos ambos que diferencian a estos criterios de otros ampliamente conocidos como los de Beers y los STOPP/START (éstos últimos han sido recientemente actualizados para pacientes ancianos y con una esperanza de vida reducida y publicados como STOPPFrail, aunque siguen sin proporcionar pautas para su monitorización tras la retirada).

¿A qué pacientes van dirigidos?

Los autores se refieren en el trabajo al concepto de paciente pluripatológico, entendiéndolo como aquel paciente que presenta dos o más patologías crónicas, complejas y potencialmente invalidantes. Como características comunes de estos pacientes se citan un mal pronóstico a medio plazo, un alto grado de fragilidad y dependencia, ingresos hospitalarios frecuentes, polimedicación y riesgo elevado de sufrir reacciones adversas a medicamentos (RAM).

¿Qué metodología emplearon?

El estudio se realizó siguiendo una metodología Delphi, combinando una recopilación y selección de la evidencia científica (51 artículos) con la opinión de un panel de 11 expertos (4 farmacéuticos hospitalarios, 3 internistas, 3 médicos de familia y 1 farmacéutico de atención primaria).

¿Cuál fue el resultado?

Se seleccionaron los 27 criterios que se detallan a continuación:

Medicamento Indicación original Condiciones para deprescripción Monitorizar Seguimiento
Digestivo y metabolismo
ADOs (excepto metformina) DM2 Edad ≥80 años

Diabetes de >10 años de evolución en tratamiento con insulina

HbA1c < 8,5% 3 meses
Acarbosa DM2 Tratamiento no en monoterapia HbA1c < 8,5% 3 meses
Metformina DM2 IMC bajo.

Tratamiento con insulina

Cambios en el peso 3 meses
Suplementos de calcio/vit D Profilaxis de fracturas Paciente incapaz de andar e Índice de Barthel <60 Nueva fractura No
Sangre
Anticoagulantes orales Fibrilación auricular Pfeiffer ≥8

PROFUND ≥11

Riesgo alto de caídas

No No
AAS Prevención primaria La edad como único factor de riesgo SCA No
Clopidogrel + AAS Prevención de recurrencias del SCA Más de 1 año con doble antiagregación: retire uno de ellos SCA 3 meses
Cardiovascular
Antihipertensivos Hipertensión arterial Pacientes >80 años con presión sistótica <160 mmHg y más de un antihipertensivo:retire uno que no sea de primera línea Presión arterial 3 meses
Estatinas Prevención primaria Edad ≥80 años Eventos cardiovasculares No
Prevención secundaria Pfeiffer ≥8 Niveles de HDL y LDL No
Nimodipino Profilaxis del deterioro neurológico Tratamiento a largo plazo (≥1 año) Deterioro cognitivo 3 meses
Genitourinario
Anticolinérgicos Incontinencia urinaria Uso de absorbentes.

Empeoramiento de la demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterá-sicos

Incontinencia 1 mes
Bloquenates alfa-adrenérgicos HBP Paciente asintomático o cuyos síntomas no afectan a su calidad de vida Síntomas de la HBP 2 meses
Alopurinol Prevención secundaria >5 años sin ataques de gota Ataque de gota No
Musculoesquelético
Bifosfonatos Prevención primaria ≥5 años de tratamiento Nueva fractura 1 año
Prevención secundaria Paciente incapaz de andar Nueva fractura 6 meses
Sistema nervioso
Haloperidol

Risperidona

Quetiapina

Delirio durante la hospitalización Ausencia de alteraciones del comportamiento en el mes anterior Cambios en el comportamiento.

Agitación

1 mes
Benzodiazepinas Ansiedad Ausencia de episodios ansiosos en el mes anterior Ansiedad 1 mes
Benzodiazepinas y fármacos Z Insomnio Ausencia de insomnio en el mes anterior Sueño 1 mes
Antidepresivos Depresión reactiva Vuelta al estado de ánimo basal tras ≥6 meses de tratamiento Recurrencia de los síntomas depresivos 2 meses
Alteraciones del comportamiento en Alzheimer Alzheimer avanzado GDS >6 Alteraciones del comportamiento.

Agitación

2 meses
Anticolinesterásicos Alzheimer En combinación con memantina: retire uno de los dos.

Alzheimer avanzado GDS >6 o no respuesta al tratamiento en el año anterior

Alteraciones del comportamiento.

Agitación

2 meses
Citicolina Demencia vascular Pfeiffer >8 Capacidades cognitivas y funcionales 3 meses
Respiratorio
Mucolíticos y expectorantes Enfermedad broncopulmonar Estabilidad de la patología de base Mucosidad.

Capacidad respiratoria

1 mes

Comentario:

Nos encontramos aquí con una herramienta que debemos contemplar no como una lista de criterios de obligado cumplimiento, sino como un punto de partida para abordar, en nuestros entornos clínicos, el complicado proceso de la deprescripción.

Por una parte, presenta como indudables fortalezas el haber sido diseñada en España, por lo que responde a nuestra realidad asistencial, y por un equipo multidisciplinar (médicos y farmacéuticos) e interniveles (primaria y especializada). Entre sus limitaciones, no podemos dejar de mencionar el reducido número de expertos del panel, la ausencia de profesionales de enfermería entre los mismos y que alguno de los criterios seleccionados en la lista definitiva carecen de una evidencia sólida que los respalde.

Posiblemente, ni están todos los que son ni son todos los que están, pero nos parece un paso más en la dirección correcta. Sólo con el respaldo de la evidencia, el compromiso de los profesionales y el acuerdo del paciente, podremos avanzar.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

¡Feliz año 2018! … y repaso de las entradas más vistas en 2017

feliz año 2018

¡Os deseamos un feliz año 2018!

Como resumen del año pasado, recordamos las cinco entradas publicadas en 2017 con más visitas:

  1. Tres recursos prácticos para desprescribir, elaborada por Laura Diego
  2. El (no) cuento de la neumonía y su vacuna, escrita por Rafael Mª Torres García
  3. Benzodiazepinas en ancianos… la realidad supera la ficción, realizada por Aránzazu Aránguez Ruiz
  4. La estatina … ¿me la tomo por la mañana o por la noche?, por José Manuel Izquierdo Palomares
  5. La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción, elaborada por Laia Robert i Sabaté

¡Muchas gracias a todos los autores y colaboradores de este blog!

Comité Editorial

Prescripción segura en médicos residentes

Safe prescribing

Los lectores veteranos de este blog recordarán una entrada publicada hace 2 años dónde se trataba el tema de la polimedicación y su relación con la posibilidad de sufrir una reacción adversa grave. En ella, se exponía como en nuestro país, estas reacciones adversas a medicamentos (RAM) están detrás del 48,2% de los eventos adversos (EAs) sufridos por los pacientes en atención primaria y del 37,4% en especializada, siendo en ambos ámbitos asistenciales la principal causa.

 

 

Ante esta realidad, parece lógico pensar en la necesidad de llevar a cabo una prescripción prudente; cuando sea necesario prescribir, recordar los principios de una prescripción segura y, aunque parezca obvio, centrada en el paciente. ¿Pero cómo introducir esta cultura de seguridad en la práctica clínica diaria?

Ya en 2009, el  Instituto  Lucian  Leape de  la  Fundación  Nacional  de  Seguridad  del  Paciente publicó un informe donde se exponían 5 medidas que poner en práctica para conseguir una asistencia sanitaria segura, siendo una de ellas la reforma de la educación médica (de pregrado y posgrado) que pusiera el acento en la adquisición de habilidades, comportamientos y actitudes necesarias para la práctica clínica segura y no sólo en la adquisición de conocimientos.

Dentro de esta línea de acción se encuadraría el documento que motiva nuestra entrada de hoy: Supporting junior doctors in safe prescribing. Se trata de una guía editada por el Royal College of Physicians del Reino Unido que pretende dar a los responsables de seguridad del paciente de los centros sanitarios una serie de puntos claves y recomendaciones para fomentar la prescripción segura en estos profesionales en formación. Pasemos a detallar su contenido.

En primer lugar, tras una breve introducción sobre qué se entiende por error de prescripción, sus diferentes tipos y qué medicamentos son más proclives a verse involucrados en ellos, se exponen las causas de estos errores de prescripción entre los médicos residentes, poniendo el acento en que éstas suelen ser complejas y multifactoriales. En concreto, se habla de:

  • Causas relacionadas con los entornos de trabajo: alta complejidad, alta presión, sobrecarga de trabajo, escasez de tiempo, frecuentes interrupciones, imposibilidad de acceder a información clínica o a herramientas de apoyo a la prescripción a ciertas horas, personal inadecuado, mal formado, con alta rotación y procedimientos de trabajo muy variables.
  • Causas relacionadas con el individuo: falta de conocimientos, de experiencia o de  autoconfianza, percepción de la prescripción como una tarea rutinaria o menor, situaciones de cansancio, estrés, malestar o hambre, desmotivación, incapacidad para asumir nuevas responsabilidades.
  • Causas relacionadas con la formación: estructuras altamente jerarquizadas que dificultan la consulta a los superiores, falta de comunicación en el equipo, dudas sobre la responsabilidad de la prescripción en el seno de los equipos, exceso de confianza en mecanismos de seguridad externos (como la intervención de otros profesionales sanitarios), falta de cultura de seguridad del paciente y de sistemas de notificación no basados en la culpa.
  • Causas relacionadas con el sistema: deficiente acceso a protocolos y guías, falta de familiarización con el vademécum de medicación del centro o con los sistemas de prescripción electrónica, problemas de comunicación entre primaria y especializada, ausencia de feedback.
  • Causas relacionadas con la tarea: prescripción no forma parte de la rutina clínica, paciente complejo (pluripatológico y/o polimedicado), barreras lingüísticas y de comunicación, desconocimiento del paciente concreto.

En la guía se afirma que a pesar de que la mayoría de prescripciones erróneas son detectados por parte de otros eslabones de la cadena (enfermería y farmacia)  antes de que causen un daño (cuasi-incidentes), esto genera dos efectos indeseables: un exceso de confianza del sistema en esas barreras y priva a los médicos residentes de la oportunidad de conocer sus errores y aprender de ellos. Se propone, en cambio, tratar de evitar que estos errores lleguen a generarse, trabajando con los prescriptores y creando una cultura que fomente de forma proactiva a la mejora continua. Para ello se proponen una serie de medidas que se agrupan en dos grandes áreas: recursos que apoyan una prescripción segura y fomento de la cultura de seguridad.

Dentro del primer grupo de medidas se incluyen la formación básica en prescripción segura, introducir la prescripción en el currículo formativo de los residentes, uso de cuestionarios como el Prescribing Safety Assessment, apoyo en equipos multidisciplinares, empleo de protocolos, guías de práctica clínica, chuletarios y aplicaciones móviles de apoyo a la prescripción y empleo preferente de sistemas de prescripción electrónica en detrimento de la receta en papel, sin olvidar que la prescripción electrónica no está exenta de importantes riesgos.

Para fomentar una cultura de seguridad, lo que se propone es fomentar el trabajo en equipo y la colaboración entre sus miembros, independientemente de consideraciones jerárquicas, proporcionar información a los profesionales de sus errores de prescripción para que puedan aprender de ellos, diseño de entornos seguros para la prescripción e implantación de sistemas efectivos de notificación de incidentes de seguridad.

Tenemos estudios en nuestro país que ponen de manifiesto esta misma necesidad de incluir durante el proceso docente conocimientos básicos entre los profesionales en formación con el objetivo de incrementar y consolidar una frágil cultura de seguridad del paciente, tanto en atención primaria como en especializada. Eso nos lleva a preguntarnos ¿contamos con un documento equivalente al que hemos comentado hoy? Si no lo hay, parece lógico pensar que debería haberlo. Tenemos el convencimiento de a dónde queremos llegar y el camino marcado, sólo nos falta ponernos en marcha. Si nos asusta la tarea que tenemos delante, recordemos las palabras de Gabriela Mistral “Donde haya un árbol que plantar, plántalo tú. Donde haya un error que enmendar, enmiéndalo tú. Donde haya un esfuerzo que todos esquivan, hazlo tú. Sé tú el que aparta la piedra del camino”.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional

 

Apuntes sobre el tratamiento del Alzheimer. ¿Tanto para tan poco?    

La demencia es un síndrome devastador que se presenta habitualmente mediante una pérdida progresiva de la memoria, del razonamiento, del lenguaje y de las funciones ejecutivas de la vida diaria.

Según la GuÍa de tratamiento integral de las demencias, publicada en 2011, la prevalencia en España se sitúa, según los estudios, entre el 5 y el 14,9% en mayores de 65 años y en 2017 se calcula que existen en torno a 800.000 casos de demencia que pueden llegar a ser el doble hacia 2050. La demencia más prevalente es la enfermedad de Alzheimer (50%-70%), seguida de la demencia vascular.

 

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Actualmente no existe una curación para la demencia ni existen tratamientos que consigan parar o revertir la progresión de la enfermedad. El tratamiento farmacológico tiene como objetivo únicamente tratar algunos síntomas o mejorar ciertas funciones cognitivas.

A pesar de que la mayor parte del coste del cuidado del enfermo con demencia corre a cargo de sus familias (87% del coste total), el coste gastado en los medicamentos tampoco es desdeñable para el sistema sanitario y está en continuo aumento.

Los medicamentos específicos para el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer pertenecen a dos grupos farmacológicos: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina y rivastigmina)  y el antagonista de los receptores de la NMDA (memantina). La gran mayoría de estudios demuestran una efectividad marginal a pesar de que casi todos están esponsorizados por los laboratorios investigadores.

Los tres IACE presentan una eficacia similar y existe evidencia de que casi desaparece al cabo de 1-2 años de tratamiento. No están libres tampoco de efectos adversos siendo los gastrointestinales los más frecuentes. La memantina por su parte puede ofrecer ligeros beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer grave que desaparecen casi totalmente tras unos 6 meses de tratamiento.

A modo de ejemplo, presentamos algunos datos:

  • Según el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Nº EKU 12-03 “En el País Vasco, el gasto farmacéutico asociado a estos fármacos ha aumentado en más de un 56%, pasando de 11,5 millones de euros en 2006 a 18,1 millones en 2011.
  • En la Comunidad de Madrid el coste pasó de 8,2 millones de euros en 2002 a 47,6 millones en 2012, multiplicándose por 5,7.
  • En Catalunya, en 2016, el gasto total en estos fármacos ha alcanzado una cifra superior a los 32 millones de euros (datos ofrecidos por Catsalut) lo que supone un 2,3% del gasto total en fármacos dispensados en farmacia (vía receta).

La primera indicación y prescripción de los tratamientos del Alzheimer debe realizarse por un neurólogo lo que a veces dificulta el seguimiento para el médico de familia. Sin embargo, existen actuaciones a realizar desde la Atención Primaria que podrían aportar beneficios a los pacientes muy por encima de los tratamientos farmacológicos.

A finales de 2013 la OMS junto al G8 publicaron una declaración en la Cumbre sobre la demencia en la que se reconocía a la demencia como una prioridad de salud pública. Aunque la edad es el factor de riesgo más importante algunos estudios han demostrado relación entre el deterioro cognitivo y algunos factores como son la inactividad física y cognitiva, la obesidad, etc

La sociedad de neurología propone 6 medidas:

1- Actividad física

2- Actividad social

3- Actividad mental

4- Prevención del riesgo cardiovascular

5- Una buena alimentación

6- Fomentar la reserva motivacional

 

Y desde nuestro blog, como farmacéuticos de Atención Primaria proponemos añadir:

7- Revisar y no utilizar de forma crónica innecesariamente fármacos como los inhibidores de la bomba de protones, las benzodiazepinas y sobre todo los fármacos con actividad anticolinérgica. Todos ellos se han relacionado con un deterioro de la función cognitiva a largo plazo.

Por último, una vez iniciada la prescripción de los fármacos específicos debe evaluarse su beneficio clínico de forma periódica y plantearse la retirada si no se obtiene el beneficio esperado. La retirada debe hacerse de forma escalonada y en común acuerdo con la familia y el resto de profesionales que atienden al paciente. Para ayudar en la labor de desprescripción os dirigimos a una entrada publicada en este blog que puede ser de utilidad.

España es el primer consumidor de fármacos específicos para el Alzheimer según el informe International Comparison of Medicines Usage. ¿Debemos seguir gastando tanto dinero en unos medicamentos de efectividad tan limitada?

 

Entrada elaborada por Rosa Madridejos Mora. Farmacéutica de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia Mútua Terrassa. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional

4 recursos para saber qué hay de nuevo en terapéutica

Acabas de volver de vacaciones y quieres ponerte al día de forma rápida sin que se te escape ninguna novedad de interés. Has oído hablar de alguna alerta de seguridad y te han presentado otro me too pero piensas… ¿realmente esto es todo? ¿qué me estoy dejando? ¿Cómo podría hacer un repaso rápido a las novedades farmacoterapéuticas más relevantes de los últimos meses?

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En esta entrada te presentamos 4 recursos que quizás ya conozcas pero que te permitirán filtrar de una forma rápida las publicaciones con mayor impacto sobre la práctica clínica.

 

What’s New? del UpToDate

A pesar de la gran utilización de la base de datos UpToDate como fuente de información farmacoterapéutica, una herramienta menos conocida de este recurso es el  apartado “What’s New?” (Novedades, en la versión en castellano) de la página principal. En él se recoge una selección, por parte de los editores, de las actualizaciones más destacadas de los 6 últimos meses en base a la nueva evidencia publicada. A pesar de la gran cantidad de información disponible, estos resultados se agrupan por área terapéutica o ámbito asistencial, por ejemplo atención primaria, pero también se pueden consultar específicamente los que están relacionados con los medicamentos  e incluso por las recomendaciones que tienen un impacto sobre la práctica clínica.

 

Richard Lehman’s weekly review

Los blogs se han convertido en una herramienta indispensable para estar al día. Con entradas cortas y opiniones independientes los blogs de calidad ayudan a conocer la actualidad farmacoterapéutica de una forma crítica. Richard Lehman es un médico de atención primaria británico, sobre quien ya hablamos en el blog hace algún tiempo, y a pesar de que lleva varios años jubilado sigue manteniendo un especial interés en la farmacoterapia. Cada lunes al mediodía con puntualidad (y humor) británico publica en  el blog del BMJ una pequeña reseña de los artículos más relevantes publicados en 5 revistas: The Lancet, JAMA, NEJM, JAMA Int Med y The BMJ. Esta entrada semanal permite revisar de un plumazo qué se ha publicado de interés en las grandes revistas semana a semana.

 

DTB Select

El Drug & Therapeutics Bulletin publica en cada número mensual una editorial, tres artículos y una sección fija denominada DTB Select. Esta sección recoge una selección de las 6-8 publicaciones farmacoterapéuticas (artículos, guías de práctica clínica, notas de seguridad, documentos, etc…) recientes más relevantes de las que hacen un resumen y un breve comentario crítico. El DTB Select es un buen recurso para filtrar información farmacoterapéutica relevante que va más allá de los ensayos clínicos.

 

Alertas de Seguridad de Fármacos

Scoop.it es una herramienta de content curation que permite filtrar, recopilar y distribuir de forma segmentada información sobre un tema concreto. El Scoop.it  de Alertas de seguridad de Fármacos nació en 2014 con el objetivo de mantener al día a un grupo de trabajo de seguridad de medicamentos reuniendo toda la información relevante sobre seguridad publicada en las agencias reguladoras nacionales e internacionales, boletines de farmacovigilancia, revistas especializadas, etc… Además de poder consultar la información en cualquier momento, mensualmente envía un Newsletter con las novedades permitiendo de una forma muy visual identificar el binomio medicamento-reacción adversa. Este recurso permite acceder a información de seguridad relevante que va más allá de las notas de seguridad de las agencias reguladoras.

Si estos recursos no son suficientes o  hay dificultades de acceso, siempre está Twitter que se ha convertido en una herramienta indispensable para la de gestión del conocimiento. Repasa la cuentas de algunos nuestros compañeros, como la de Carlos Fernández Oropesa o la de Farmacia AP DAOeste, y  seguro que no te dejas nada.

¿Conoces algún otro recurso interesante para filtrar las novedades terapéuticas y que te sirva de ayuda en las actualizaciones? Si nos hemos dejado algo, compártelo en los comentarios

 

 

Entrada elaborada por Laura Diego y Laia Robert i Sabaté.

Las autoras trabajan actualmente en el CedimCat (Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

Apuntes para la prescripción de fármacos en enfermedad renal

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (3% entre 40-64 años, 22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, con las que con frecuencia se presenta asociada. Actualmente la ERC se considera una cuestión relevante en las estrategias de abordaje de la cronicidad y en las guías de revisión de medicación en situaciones de polimedicación.

riñon finalLa prescripción prudente de fármacos en la ERC puede contribuir a disminuir su progresión y morbimortalidad asociada. Los aspectos fundamentales a considerar son:

  • Evitar o adecuar el uso de fármacos nefrotóxicos.
  • Ajustar la dosis de fármacos cuya eficacia y/o seguridad puede verse afectada por la insuficiencia renal.
  • Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.

Los fármacos nefrotóxicos actúan sobre el riñón con diferentes mecanismos de acción. Deben considerarse los posibles factores de riesgo de nefrotoxicidad tanto del propio fármaco como del paciente (edad avanzada, insuficiencia cardiaca…).

Según un análisis de la base de datos de farmacovigilancia francesa, los fármacos más frecuentemente implicados en notificaciones de fallo renal agudo (FRA) (3,2% de las notificaciones del año 2015) son: antibióticos (29,5%, principalmente amoxicilina, TMP/SMX, gentamicina), diuréticos (18,5%), fármacos de acción sobre el sistema renina-angiotensina (16,3%), antineoplásicos (10,2%) y AINE (5,4%). En el 66% de los casos se identificó más de un fármaco sospechoso.

Las combinaciones de fármacos más implicadas son: AINE-diuréticos, AINE-diuréticos-IECA/ARA II (asociación triple whammy) y estatinas-macrólidos.

Los problemas de seguridad relacionados con la asociación triple whammy se trataron en el blog hace aproximadamente un año, explicando su mecanismo y los principales estudios relacionados. Diferentes tipos de intervención (1, 2) consiguen la disminución del número de pacientes afectados por esta triple asociación. En nuestro caso observamos diferencias entre intervenir (descenso -32,8%) y no intervenir (aumento 2,9%) e identificamos un pequeño número de pacientes con prescripción triple whammy y FRA en los que dicha prescripción podría haber sido un factor contribuyente. También encontramos que la triple whammy está siendo utilizada en un número considerable de pacientes ancianos con enfermedad renal, lo que los hace especialmente vulnerables para el desarrollo de FR

Un factor predisponente para el FRA es la deshidratación. Una experiencia en Reino Unido ha mostrado que informar al paciente sobre fármacos como diuréticos, AINE, IECA/ARA II o metformina, que pueden causar más problemas en situaciones de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos) y recomendar su retirada temporal, puede ser una intervención sencilla y útil para la seguridad del paciente.

Existen numerosos grupos de fármacos de uso común en atención primaria cuya eliminación o eficacia pueden verse afectadas por la insuficiencia renal y requieren un ajuste de dosis (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes, antibióticos, antiinflamatorios,…). Debe extremarse la precaución cuando se utilizan fármacos de más reciente introducción, como los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en los que está indicado reducir la dosis. Un estudio estadounidense ha identificado hasta un 43% de sobredosificación en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal, con el consiguiente aumento de riesgo de hemorragia pero sin diferencia significativa en la prevención de ictus.

 

El uso de antidiabéticos en pacientes con función renal alterada ha sido objeto de revisión reciente (1, 2 y 3). La EMA considera seguro el uso de dosis reducidas de metformina en pacientes con filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min. También la FDA refuerza la advertencia ya existente sobre el riesgo de FRA con canagliflozina y dapagliflozina. Algunos autores relacionan este efecto con deshidratación y con posible hipoxia medular causada por los inhibidores SGLT-2 que podría agravarse más con el uso concomitante de AINE y contrastes yodados, por lo que recomiendan mantener una hidratación adecuada y precaución en asociación con estos fármacos.

Por último, respecto a la hiperpotasemia, debe tenerse especial precaución con la asociación de diurético ahorrador de potasio con fármacos que retienen potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, betabloqueantes), así como con el uso combinado de IECA y ARA II.

Indudablemente, para la mejora del uso de fármacos en enfermedad renal, sería de ayuda la disponibilidad de mecanismos de seguridad clínica en los sistemas de prescripción electrónica relacionados con el ajuste posológico o con avisos ante la prescripción de fármacos o asociaciones nefrotóxicas.

 

Entrada elaborada por Carmen Labarta Mancho y María Elfau Mairal, Farmacéuticas de Atención Primaria, basada en la comunicación oral “¿PODEMOS DISMINUIR LA PRESCRIPCIÓN DE TRIPLE WHAMMY EN ANCIANOS POLIMEDICADOS? ¿Y EL RIESGO DE FALLO RENAL AGUDO?” de Labarta Mancho, C.; Bartolomé Moreno, C.; Aza Pascual-Salcedo, M.; Pina Gadea, B.; Elfau Mairal, M.; Lallana Álvarez, Mª J.,  que fue galardonada con el tercer premio a la mejor comunicación oral en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Las autoras trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria del Sector Zaragoza I y del sector Huesca. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

A propósito de una reciente nota de seguridad: una revisión sobre la lactosa como excipiente en casos de alergia e intolerancia

Justo en la misma semana que se publicaba esta nota de seguridad sobre la metilprednisolona inyectable escuché en una terraza de verano una conversación sobre un niño asmático y altamente alérgico a la leche de vaca y recibí una consulta de un médico sobre si había disponible en el mercado alguna presentación de formoterol sin lactosa. Ante esta coyuntura  decidí profundizar sobre los posibles problemas de la lactosa como excipiente de medicamentos en pacientes alérgicos a la proteína de la leche de vaca y en pacientes intolerantes a la lactosa.

leche

La lactosa, un disacárido presente en la leche de la mayoría de los mamíferos, se utiliza como  excipiente en la formulación de fármacos como agente aglutinante y diluyente para comprimidos y cápsulas, también como agente de soporte en los polvos de inhalación. Se considera un excipiente de declaración obligatoria y se obtiene a partir del suero de vaca después de un proceso altamente preciso de filtración de las proteínas lácticas. Este proceso de obtención se considera de grado farmacéutico y las reacciones alérgicas a estas proteínas se consideran improbables en la mayoría de los individuos alérgicos.

La alergia a la leche de vaca es la alergia alimentaria más habitual en niños, afectando aproximadamente el 2,5% de ellos, aunque la mayoría consigue una tolerancia. Si no está mediada por la IgE, esta alergia tiene tendencia a resolverse durante la infancia, mientras que si está mediada por la IgE puede persistir hasta la adolescencia y en adelante. La caseína y las proteínas del suero de la leche son la responsables de las manifestaciones de la alergia (urticaria, angioedema, anafilaxis, dermatitis atópica, esofagitis y manifestaciones gastrointestinales). Aunque se considera que la lactosa de grado farmacéutico no contiene o contiene muy poca proteína de leche, es posible que se produzcan reacciones en niños con alergia grave a la leche de vaca, como el caso de la metilprednisolona. La notificación de 35 casos de reacciones alérgicas en pacientes que se les había administrado por vía parenteral metilprednisolona con lactosa bovina como excipiente para el tratamiento de una reacción alérgica aguda provocó que el PRAC revisara el uso de medicamentos de administración parenteral con metilprednisolona cuyas conclusiones y las consiguientes recomendaciones de la AEMPS se pueden consultar aquí. Además de los glucocorticoides inyectables, también se han detectado pequeñas cantidades de proteínas lácticas en algunas presentaciones de glucocorticoides orales y en muchos inhaladores de polvo seco. En este sentido, en pacientes con alergia a la leche de vaca y asma se recomienda utilizar inhaladores presurizados que utilizan medicación en forma líquida y agentes propelentes. En general, en pacientes con alergia grave, siempre que sea posible se recomienda utilizar medicamentos sin lactosa.

La intolerancia a la lactosa, a diferencia de la alergia, no tiene un origen inmunológico sino que está asociada a una malabsorción de esta sustancia debido a una deficiencia de la actividad de la lactasa. La ingesta de productos lácticos en estos pacientes se asocia a dolor abdominal, flatulencia y diarrea aunque hay una gran variabilidad intraindividual i interindividual en la gravedad de los síntomas gastrointestinales en función de la cantidad de lactosa que se ingiere y la capacidad del paciente de procesarla. Para controlar los síntomas se recomienda restringir la ingesta lactosa de la dieta. La mayoría de los intolerantes a la lactosa pueden tolerar una ingesta diaria limitada a 12 g de lactosa (el equivalente a 240 mL de leche) en dos tomas separadas. La cantidad de lactosa en los medicamentos orales es pequeña en comparación con los productos lácticos y en general la dosis diaria de lactosa en la mayoría de los productos farmacéuticos es <2 g/dia. Teniendo en cuenta esto, es bastante improbable que se atribuyan síntomas gastrointestinales graves a los medicamentos orales convencionales. En un estudio con 77 pacientes intolerantes a la lactosa, la administración de cápsulas con 400 mg de lactosa no provocó cambios en el test de hidrógeno ni en los síntomas gastrointestinales a las 8 horas de la administración de estas cápsulas en comparación con placebo. Los autores consideran que la deficiencia de lactasa no se tiene que considerar una contraindicación para el uso de medicamentos con cantidades similares de lactosa. No obstante, se han notificado casos, aunque anecdóticos, de diarrea inducida por fármacos debido a una intolerancia a la lactosa después de la administración de medicamentos con lactosa. En general, el contenido de lactosa de los medicamentos es pequeño para causar problemas en la mayoría de los pacientes intolerantes a la lactosa pero en pacientes con intolerancia grave se recomienda determinar el contenido de lactosa antes de la prescripción del medicamento y valorar el uso de formulaciones líquidas o el uso de otra vía de administración.

Seguro que a muchos de vosotros os han hecho alguna pregunta similar a la del formoterol u os han preguntado sobre el contenido de lactosa de algún medicamento en concreto. La fuente de referencia para saber si un medicamento contiene lactosa es a través de la ficha técnica del medicamento.  Pero para determinar de forma rápida que presentaciones farmacéuticas de un mismo principio activo no contienen lactosa,  la opción de “búsqueda libre” del BOT Plus Web permite extraer un listado completo y no revisar cada presentación. Si seguimos el ejemplo anterior, formoterol sin lactosa, se han aplicado los siguientes filtros: ATC (R03AC13 Formoterol) / NO lactosa (NO principio activo igual a LACTOSA, excipiente) / medicamentos comercializados. Esta búsqueda conlleva únicamente un aerosol con formoterol sin lactosa y la respuesta a la pregunta del profesional sanitario. Aunque esto nos pueda servir de ayuda sería recomendable no evitar la lactosa en las presentaciones farmacéuticas y solo buscar una alternativa sin este excipiente en casos de intolerancia a la lactosa y alergia a la leche de vaca graves.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

El método Delphi… ¿de la previsión de catástrofe nuclear a la adecuación de la prescripción de estatinas?

La mejora en la prescripción de estatinas es una de las líneas de trabajo de nuestro servicio de salud, con un doble interés, la seguridad del paciente y la eficiencia en la prescripción.

Diversos estudios sugieren que el balance beneficio-riesgo del tratamiento con estos fármacos no es tan favorable conforme envejece la población. Un 39% de los pacientes mayores de 75 años de nuestro área están en tratamiento con estatinas, de ellos un 13,7% con potencia alta.

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En el tratamiento con estatinas coexisten dos corrientes con enfoques terapéuticos muy distintos. Las últimas guías europeas para la prevención cardiovascular en la práctica clínica abogan por un concepto “elástico” guiado por objetivos de c-LDL. Sin embargo, las guías americanas, la guía de práctica clínica de Osteba y la guía NICE no recomiendan monitorizar el c-LDL y la potencia de estatina se instaura según el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. Todas estas guías tratan la indicación para iniciar o deprescribir este tipo de fármacos en población anciana con mayor o menor tibieza. El último estudio publicado relacionado con pacientes mayores, el ALLHAT-LLT, concluye que en población mayor de 65 años y en prevención primaria, el tratamiento con estatinas no muestra beneficio en los pacientes incluidos. Además, otra fuente que incorpora variabilidad en el tratamiento de las dislipemias es que intervienen médicos de atención primaria y de hospital.

Con todo esto sobre la mesa, se nos planteaba el reto de unificar criterios y poner de acuerdo a profesionales de distintos ámbitos, para trabajar todos en la misma dirección. Inicialmente, el método Delphi reunía las características para abordar este tema.

La técnica Delphi es, fundamentalmente, un método que estructura un proceso de comunicación grupal. Permite a este grupo de individuos, como un todo, analizar y reflexionar sobre un tema del que no se dispone de información concluyente, y acercarse total consenso.

Parece que este método fue ideado originalmente en Estados Unidos para realizar predicciones sobre un caso de catástrofe nuclear. Desde entonces, las empresas lo usan para orientar el desarrollo de sus estrategias. Cada vez más, se usa en la investigación de la salud para tratar problemas complejos en los que, de momento, la evidencia disponible es insuficiente para pronunciarse a favor o en contra de una intervención. Un ejemplo de la aplicación de esta técnica a la investigación de salud es este consenso de desprescripción.

Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica por parte de nuestro Servicio de Farmacia, recogimos los aspectos más “controvertidos” del tratamiento con estatinas, y planteamos un cuestionario con 22 preguntas con distintas opciones de respuesta. El cuestionario se planteó a un grupo de seis expertos: tres médicos de atención primaria implicados en grupos de trabajo de riesgo cardiovascular, y un médico de cada una de las especialidades de Medicina Interna, Cardiología, y Endocrinología y Nutrición. La comunicación fue a través de correo electrónico y se completó en seis meses. El desarrollo se describe en la imagen siguiente:

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El resultado final ha sido el documento de consenso “RECOMENDACIONES PRESCRIPCIÓN ESTATINAS” que se ha editado en formato bolsillo y que contiene los siguientes apartados: 1) estimación del riesgo cardiovascular, 2) valoración de inicio de tratamiento, 3) valoración de la respuesta al tratamiento, 4) selección de estatina, 5) monitorización del tratamiento y 6) interacciones de estatinas.

Hemos presentado el documento en los centros de salud a través de  sesiones, y estamos a la espera de resultados en mejora en los indicadores de prescripción (que presentaremos en el congreso de la SEFAP en Murcia). El análisis de las encuestas de satisfacción muestra una gran aceptación del enfoque de la intervención. La valoración media sobre la posibilidad de aplicar lo aprendido en su puesto de trabajo es de 7,3 sobre 10.

Los Servicios de Farmacia de Atención Primaria somos gestores del conocimiento y añadimos calidad a los servicios sanitarios a través de esta función. No podemos obviar las técnicas que usan las grandes empresas, es más, debemos ser líderes en el traslado de estas técnicas a nuestro trabajo. Estamos hablando de realizar análisis DAFO, de aplicar el modelo EFQM y la filosofía lean a los procesos sanitarios… Todas estas nuevas formas de gestión han demostrado redundar en beneficios a las empresas, no esperemos más a utilizarlas en de beneficio para los pacientes y la eficiencia del sistema.

 

Entrada elaborada por Sara Barbadillo Villanueva y Carmen Marquina Verde farmacéuticas de atención primaria

Las autoras trabajan actualmente en la Gerencia de Atención Primaria de Burgos. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.