Eficacia y seguridad de los bisfosfonatos en la práctica clínica, ¿sabemos si previenen o causan fracturas? BIFAP nos da algunas pistas

mundo realDe todos es sabido que la eficacia y la seguridad observadas en los ensayos clínicos realizados con medicamentos no son iguales a las que podemos ver cuando, posteriormente, se emplean en la práctica clínica real. Por una parte, las condiciones ideales de los ensayos –sujetos seleccionados, alta adherencia al tratamiento, ausencia de comorbilidad– hacen que la efectividad fuera de la fase de investigación clínica sea generalmente inferior. En cuanto al perfil de seguridad, cuando el medicamento se utiliza en un mayor número de pacientes, con características diferentes a los que se incluyeron en los ensayos y durante un tiempo más largo, es posible que surjan reacciones adversas no detectadas previamente.

Por este motivo, es fundamental realizar estudios de farmacoepidemiología que aporten información adicional de los resultados del tratamiento farmacológico en la salud de los pacientes e información de las reacciones adversas –y de su frecuencia y gravedad– en condiciones reales. Para el conocimiento de los riesgos de los medicamentos, los datos obtenidos de estos estudios se consideran complementarios a los generados a través de los sistemas de farmacovigilancia.

Pocas veces son las empresas farmacéuticas las que promueven esta clase de investigación y ya sabemos que la realización de estudios con medicamentos al margen de la industria farmacéutica es una aventura llena de dificultades. No obstante, la realización de este tipo de estudios debería ser obligada para los sistemas sanitarios, los cuales, además de realizar una evaluación y selección de los medicamentos más adecuados para ser empleados en su ámbito de actuación, deberían invertir en recursos económicos y humanos que permitiesen disponer de información sobre el efecto real de los mismos en la población. Al fin y al cabo, se trata de saber si el dinero de todos que se gasta en sanidad –en el caso de los sistemas sanitarios públicos– revierte en una mejora real de la salud de la población.

Todos los días se registran millones de datos clínicos y de actividad asistencial en los múltiples y variados aplicativos de historia clínica electrónica de nuestro Sistema Nacional de Salud. Y en pocas ocasiones disponemos de información sobre lo que hacemos, cómo lo hacemos y sus resultados en la salud de los pacientes. Por suerte, en este páramo informativo hay alguna iniciativa que nos ofrece algo de luz, como el proyecto BIFAP. BIFAP está liderado por la AEMPS en colaboración con algunas comunidades autónomas y su objetivo es la creación y mantenimiento de una base de datos automatizada de ámbito nacional y base poblacional, con la que poder realizar estudios epidemiológicos, a partir de la información facilitada por los médicos de familia y pediatras de atención primaria del Sistema Nacional de Salud.

Nuestros compañeros de Navarra se propusieron saber más sobre la efectividad y seguridad de los bisfosfonatos en la población española. Para ello, realizaron dos estudios de casos y controles con mujeres incluidas en la base de datos BIFAP que habían sido tratadas con estos medicamentos entre los años 2005 y 2008. Los dos estudios han sido publicados en sendos artículos del BMJ open.

En el primero de ellos, investigaron la asociación entre el tratamiento con bisfosfonatos orales y la aparición de fracturas atípicas en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 44 casos de fractura de subtroncanter y diáfisis y 5 controles sin historia de fractura atípica o de cadera por cada caso. Las mujeres incluidas debían tener al menos un año de seguimiento previo en BIFAP y la media de edad resultante fue de 82 años. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. En el análisis multivariante, se observó una asociación entre el empleo de bisfosfonatos y la aparición de fractura atípica con un OR= 4,30 (IC 95% entre 1,55 a 11,9). El riesgo de fractura atípica era mayor en los tratamientos largos, observándose un OR= 9, 46 (IC 95% entre 2,17 a 41,3) en aquellas mujeres que habían estado en tratamiento durante tres o más años.

Esta información no es nueva, ya que es coincidente con lo observado en otros estudios publicados y fue objeto de la emisión de alertas de seguridad por parte de las agencias reguladoras. No obstante, el estudio confirma que esta reacción adversa también se produce en una población femenina con bajo riesgo de fractura osteoporótica, como es la población mediterránea.

Pero los investigadores navarros no sólo se preguntaron si los bisfosfonatos eran capaces de causar fracturas atípicas, sino que, a la vista de la limitada eficacia de estos fármacos, se propusieron averiguar si verdaderamente reducían las fracturas de cadera –las fracturas osteoporóticas más limitantes y con peor pronóstico– en las mujeres que habían estado en tratamiento con estos medicamentos.

De este modo, en otro estudio investigaron la asociación entre el empleo de bisfosfonatos y el riesgo de fractura de cadera en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 2009 casos de fractura de cadera y 5 controles sin fractura por caso. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. Sorprendentemente, no se encontraron diferencias en el riesgo de sufrir fractura de cadera entre las mujeres que habían sido tratadas con bisfosfonatos y las que no los habían recibido nunca, con un OR = 1,09 (IC 95%, entre 0,94 y 1,27). Cuando se analizaron los resultados en función de la duración del tratamiento se observó que hay una tendencia al incremento del riesgo de fractura de cadera cuando estos medicamentos se empleaban más de tres años.

Aún siendo conscientes de las limitaciones que tienen los estudios observacionales del tipo de los casos y controles y el pequeño tamaño de los que hemos comentado, nos asalta una duda: ¿es posible que en la práctica clínica habitual los bisfosfonatos no tengan ningún efecto en la prevención de las fracturas de cadera? Si esto fuera así, estaríamos exponiendo a millones de mujeres a unas posibles reacciones adversas nada desdeñables (trastornos gastrointestinales, necrosis mandibular y las ya mencionadas fracturas atípicas, entre otros) a cambio de ningún beneficio.

Algo así deben estar sospechando ya muchos prescriptores, porque el crecimiento del consumo de estos medicamentos se está estancando. Pero ojo, que los que se postulan como sucesores de los bisfosfonatos tienen una eficacia controvertida y comparten algunos de sus efectos indeseables. Igual lo que ocurre es que la solución a las fracturas por fragilidad no está en el tratamiento farmacológico, sino en otros abordajes al margen de los medicamentos.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

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