¿Qué tienen en común los nuevos medicamentos para la diabetes?

Durante este año la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha autorizado tres nuevos medicamentos para la diabetes mellitus (DM): la dapagliflozina (Forxiga®) que se comercializará en breve, la insulina degludec (Tresiba®) que previsiblemente saldrá al mercado español de cara a 2014 y la lixisenatida (Lyxumia®), que está disponible desde hace unas semanas. ¿Pero qué tienen en común estos tres medicamentos, además de ser antidiabéticos?

7diferencias¿Una ventaja en eficacia?

No, estos tres nuevos antidiabéticos no presentan ventajas significativas en eficacia. Han demostrado reducciones del perfil glucémico similares, pero no mejores, a otros antidiabéticos orales. Y en ningún caso han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular o las complicaciones de la DM.

La dapagliflozina ha suscitado mucha expectación debido a su mecanismo de acción innovador no insulino-dependiente. Es un inhibidor de transportador sodio-glucosa-2 (SGLT2) que disminuye la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal incrementando la glucosuria, lo cual comporta una potencial disminución del peso siempre que esta pérdida de glucosa no sea compensada por la ingesta. La dapagliflozina ha demostrado una eficacia similar en el control de la HbA1c y una mayor reducción del peso que glipizida. Por otra parte, la insulina degludec es la primera de una nueva generación de análogos de insulina de acción ultralenta (vida media de 25 horas) que presenta una eficacia similar a glargina y determir en el control de la DM tipo 1 y superior a sitagliptina en DM tipo 2. La lixisenatida, es un análogo más de GLP-1, con una eficacia comparable a exenatida, a pesar de que la EMA considera que estos resultados no son muy robustos.

 ¿Un mejor perfil de seguridad?

No, estos tres nuevos antidiabéticos no presentan un mejor perfil de seguridad que las alternativas actualmente disponibles. De hecho parece que, por el momento, no serán autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) hasta que ésta no disponga de datos adicionales sobre algunos aspectos muy concretos de la seguridad de estos medicamentos.

Las reacciones adversas más frecuentemente observadas durante el desarrollo clínico de dapagliflozina, tal como era de esperar por su mecanismo de acción, han sido las infecciones genitourinarias. Sin embargo, también se ha detectado una potencial señal carcinogénica que ha llevado a la FDA a solicitar datos adicionales. En concreto, parece que preocupa el incremento de riesgo de cáncer de vejiga. Si bien es cierto que por el estadio del tumor en el momento del diagnóstico parece improbable que exista una relación causa efecto, algunos expertos apuntan que no es descartable que las altas concentraciones de glucosa en la vejiga hayan podido favorecer el crecimiento de un tumor preexistente.

El análisis conjunto de los resultados de los estudios de insulina degludec ha puesto de manifiesto un potencial incremento del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, a pesar de que hasta ahora este hecho no se había observado con otros análogos. En todo caso, la FDA ha decidido posponer la decisión de autorización a la espera de nuevos datos que permitan establecer su beneficio/riesgo. En el caso de la lixisenatida, ha sido el propio laboratorio quien ha decidido retirar la solicitud de autorización en EE.UU. Según un comunicado emitido por el propio laboratorio, esta decisión no está relacionada con la seguridad del producto sino que están a la espera de los resultados definitivos de un estudio específico sobre seguridad cardiovascular.

¿Y entonces?

Esta situación debería hacernos reflexionar sobre cómo estamos tratando la DM. Dos editoriales de la serie Bad Medicine del British Medical Journal recogen en esta línea algunos datos que, aunque conocidos, conviene recordar. La primera es que los beneficios del control de la glucemia son limitados (SchmidtDes Spence). Las reducciones de HbA1c no tienen una clara relación con la disminución de eventos cardiovasculares y, además, desde hace algún tiempo sabemos que el tratamiento hipoglucemiante intensivo se ha relacionado con un incremento de la mortalidad cardiovascular. En segundo lugar, recordar que en muchas ocasiones desconocemos los resultados en salud de los medicamentos que utilizamos. En diabetes, a excepción de metformina y las sulfonilureas, los antidiabéticos orales no han demostrado resultados sobre la reducción de la morbimortalidad, sino tan sólo mejoras sobre el perfil glucémico.  Hay que tener en cuenta que en la farmacoterapia el riesgo cero no existe. Reciente tenemos el caso de la retirada de rosiglitazona por el incremento de riesgo cardiovascular, la pioglitazona está bajo sospecha de incrementar el riesgo de cáncer de vejiga y con las terapias basadas en incretinas se están monitorizando sus posibles efectos sobre el páncreas. Por tanto, la introducción de estos tres nuevos fármacos trae consigo nuevas incertidumbres que se deberían ponderar a la hora de su prescripción.

Finalmente, hay que destacar que desde hace tiempo sabemos que la DM tipo 2 duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular. Por tanto, en lo que se refiere a la comercialización de nuevos medicamentos antidiabéticos deberíamos aspirar a poner en el mercado moléculas con un efecto protector sobre el riesgo cardiovascular, y si no es posible, deberíamos al menos garantizar que su efecto fuera neutro. No debemos perder de vista que los pacientes con DM se diagnostican a una edad temprana y que por tanto serán candidatos a recibir el tratamiento durante muchos años. Todo esto debería hacer plantearnos hasta qué punto es necesario introducir nuevos medicamentos bajo sospecha de ciertos efectos adversos en un área en la que disponemos de un arsenal terapéutico con 15 antidiabéticos orales y 8 insulinas diferentes. Esperar, como ha hecho la FDA, a disponer de más información sobre la seguridad no tendría un impacto negativo sobre la salud de los pacientes.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

2 pensamientos en “¿Qué tienen en común los nuevos medicamentos para la diabetes?

  1. Hola.
    Me inquieta mucho la diferencia de criterio en este caso entre la FDA y la EMA. Si sólo hay intereses en salud, como decís no hay ninguna prisa hasta que se aclaren las dudas. Un mecanismo de acción (muy interesante por cierto) o una vida media larga no deben prevalecer sobre la falta de resultados finales en salud o sobre una seguridad incierta.
    Estupenda la entrada.

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  2. Pingback: No hay dos sin tres… también en los análogos del GLP-1 | Farmacia de atención primaria

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