Dapagliflozina ¿Para quién?

whoEl pasado mes de diciembre se comercializó en España la dapagliflozina (Forxiga®), un nuevo antidiabético oral para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La dapagliflozina es el primer fármaco de una nueva familia de antidiabéticos orales denominados inhibidores del co-transportador sodio glucosa 2 (SGLT-2). El siguiente medicamento de esta familia que se comercializará en nuestro país será la canagliflozina (Invokana®), que fue autorizada por la EMA el pasado 25 de noviembre y a la que se espera le seguirán otras moléculas del mismo grupo.

Los inhibidores de SGLT-2 introducen un cambio de paradigma en el manejo de la DM2, ya que lo que hasta ahora se consideraba un signo del mal control de la DM2, la glucosuria, se convierte precisamente en el objetivo del tratamiento. Su mecanismo de acción insulino-independiente, por bloqueo selectivo del SGLT-2 a nivel renal, inhibe la reabsorción de la glucosa filtrada que se excreta a través de la orina, lo que a su vez provoca una diuresis osmótica. De este modo, la eliminación renal de glucosa tiene un efecto sobre el control glucémico y un modesto efecto sobre el peso por la pérdida calórica que comporta.

La dapagliflozina se ha autorizado en monoterapia y en asociación con otros hipoglucemiantes incluyendo la insulina, si bien sólo está financiada por el Sistema Nacional de Salud -previo visado de inspección- en combinación con metformina en pacientes que no toleran o en los que están contraindicadas las sulfonilureas.

Varios organismos internacionales han revisado su papel en la terapéutica, como por ejemplo: London New Drugs Group, MTRAC, NPS australiano y Australian Prescriber. En general, podemos destacar que dapagliflozina cuenta con un extenso programa de desarrollo clínico en el que se estudió su eficacia tanto en monoterapia como añadida a diferentes antidiabéticos orales (ADO) o a insulina y que la duración de estos estudios fue de 24 a 52 semanas. En los ensayos clínicos, la dapagliflozina mostró una diferencia en lareducción de la HbA1c respecto a placebo, que osciló entre el 0,5 y el 0,7% así como una pérdida de peso entre 1 y 2,2 kg. En el único estudio -de no inferioridad- en el que dapagliflozina, asociada a metformina, se comparó directamente con otro ADO (glipizida) la reducción de la HbA1c observada fue similar.

A pesar de que en los estudios se encontró una ligera disminución de la presión arterial sistólica (1-5 mm Hg), que se atribuye a la diuresis y la eliminación de sodio, es importante destacar que este efecto parece insuficiente para que dapagliflozina pueda sustituir al tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con hipertensión arterial.

En cualquier caso, antes de iniciar un tratamiento con dapagliflozina conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:

  1. La dapagliflozina ha demostrado reducciones de la HbA1c similares, pero no superiores, a otros ADO y una modesta reducción del peso. Sin embargo, desconocemos el beneficio real en términos de reducción de la morbimortalidad.
  2. La actividad de dapagliflozina depende íntegramente de la función renal. Por tanto, no es eficaz en pacientes con una función renal alterada y su uso está contraindicado en pacientes con FG< 60ml/min/1,73 m2. Esta circunstancia obliga a evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento, anualmente y cada vez que se inician otros medicamentos o en presencia de situaciones clínicas que puedan alterarla.
  3. La dapaglifozina es un nuevo medicamento y, como tal, de momento desconocemos su perfil de seguridad a largo plazo. En este sentido la mayor incertidumbre está relacionada con los efectos pueda tener sobre el sistema genitourinario. Tal y como era de esperar por su mecanismo de acción, en los ensayos clínicos el efecto adverso más frecuentemente notificado fueron las infecciones genitourinarias.A pesar de que éstas eran de carácter leve y se resolvieron con el tratamiento estándar, se desconocen las consecuencias de las recurrencias a largo plazo. Por otra parte, preocupa el incremento de cáncer de vejiga, ya comentado en una entrada anterior de este blog. Por este motivo, está contraindicada su asociación con pioglitazona, fármaco también bajo sospecha de incrementar este tipo de cáncer.

Teniendo presentes los aspectos anteriormente comentados, y considerando sólo la indicación financiada a cargo del Sistema Nacional de Salud, nos preguntamos ¿qué pacientes se podrían beneficiar más del tratamiento con la asociación de metformina y dapagliflozina?

  • ¿Los pacientes con insuficiencia renal? No, tal como se ha comentado anteriormente, precisamente la eficacia de la dapagliflozina se ve comprometida en esta población.
  • ¿Las personas de edad avanzada? No, la utilización de dapagliflozina no se recomienda en personas mayores de 75 años debido a la limitada experiencia del medicamento en esta población. Hay que recordar además que, en esta población, con frecuencia la función renal está disminuida.
  • ¿Los pacientes con un elevado riesgo de hipoglucemias? Teóricamente podrían beneficiarse, pero hay que tener en cuenta que, en ese caso, generalmente estamos hablando de personas de edad avanzada.
  • ¿Los pacientes con sobrepeso? Es una posibilidad, pero se ha tener en cuenta que la pérdida de peso es discreta, y que además sólo se produce en caso de que la pérdida de glucosa por la orina no se compense con un incremento de la ingesta.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, el lugar en la terapéutica de la dapagliflozina es, de momento, bastante limitado, ya que no aporta mejoras en eficacia o seguridad y disponemos de otras alternativas con una mayor experiencia de uso.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

7 pensamientos en “Dapagliflozina ¿Para quién?

  1. Creo que es una alternativa interesante porque a igualdad de eficacia con lo que hay, aporta una pérdida de peso, fundamental para los diabéticos tipo 2

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    • Muchas gracias por su comentario.

      Coincidimos en que los beneficios de la pérdida de peso en los pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) son indiscutibles. Si bien es cierto que la pérdida de peso puede ser un beneficio asociado al tratamiento con dapaglifozina, no debemos olvidar que se trata de un nuevo medicamento cuya experiencia de uso es todavía limitada. Esto implica que de momento no conozcamos si las reducciones de la HbA1c y del peso observadas en los estudios se traducirán también en reducciones de la morbimortalidad, ni su seguridad a largo plazo.

      En el caso de la DM2 debemos además tener en cuenta que los pacientes son diagnosticados cada vez más jóvenes, y por tanto, candidatos a recibir el tratamiento durante más tiempo. Asimismo, la experiencia que hemos adquirido en los últimos años en torno a la seguridad de nuevos medicamentos nos obliga a ser prudentes. La rosiglitazona por ejemplo, demostró inicialmente disminuir la HbA1c y, con el tiempo, aumentar los eventos cardiovasculares.

      Teniendo en cuenta todo esto, es esencial identificar qué pacientes son los que más se podrían beneficiar del tratamiento, mientras el paso del tiempo y la experiencia de uso van configurando su eficacia, en términos de reducción de la morbi-mortalidad, así como su perfil de seguridad.

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  2. Hay aspectos que no se han considerado en el trabajo, como suele ser habitual (desde mi punto de vista creo que lamentablemente) en los artículos de opinión sobre los tratamientos antidiabéticos. Éste, sin ir más lejos, considera que este medicamento solo se podrá prescribir a una pequeño grupo de pacientes. Nada más lejos de la realidad.
    Un mecanismo de acción nuevo, totalmente diferente a lo que tenemos, que se autocontrola en función de la glucemia (o sea, que rara vez dará lugar a hipoglucemia) y que no aumenta de peso (e incluso puede disminuir de peso). Ésto ya lo hace muy interesante, puesto que dejan los diabéticos de pagar ese peaje negativo que tienen todos los tratamientos clásicos (excepto la metformina) y que viene a complicar el propio proceso de la diabetes.
    Además, estamos ante un mecanismo de acción que le da reposo a ese páncreas supermachacado del diabético. Casi nada. Eso solo lo hacía, hasta ahora, la insulina.
    Y, por si todo eso fuera poco, nos traen un mecanismo de acción compatible con todo lo que hay para tratar la diabetes, esto es, una posibilidad de complementar lo que tenemos.
    Pues, así las cosas, yo considero que estamos ante una nueva era, que comenzó con la llegada de los tratamientos basados en el efecto incretina, a la que se le suma ahora esta nueva alternativa, que viene muy bien avalada y que, por lo tanto, nos toca a nosotros, los clínicos, comprobar hasta donde se puede llegar por esta vía que, en principio, parece que vienen a mejorar notablemente lo que teníamos.

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  3. Muchas gracias por su comentario.

    Si bien, coincidimos con usted en que potencialmente cualquier paciente podría ser candidato a recibir este tratamiento, nuestra entrada pretendía identificar qué pacientes se podrían beneficiar del tratamiento con dapagliflocina en su indicación financiada.
    Siempre es aplaudida la llegada de un medicamento con un nuevo mecanismo de acción y más si, como en este caso, es independiente de las células beta pancreáticas. Hecho que como bien comenta lo hace susceptible de ser asociado a otros antidiabéticos (excepto pioglitazona, por el posible incremento de riesgo de cáncer de vejiga).

    En relación a las ventajas que enumera en términos de hipoglucemias y reducción de peso, que son sin duda interesantes, consideramos que no introducen grandes ventajas frente a lo que ofrecieron en su día los análogos de las incretinas. Sin embargo no hay que olvidar que, tal y como recoge un reciente boletín de referencia (Infac, Vol. 22, Nº 6, 2014), con los nuevos antidiabéticos para el tratamiento de la DM2 no todo son luces, también hay sombras.

    Desde nuestro punto de vista, con dapagliflozina hay tres aspectos que conviene recordar:
    1. No dispone de resultados medidos en las variables no subrogadas, como reducción de la morbimortalidad, que por el contrario si han demostrado insulina, metformina y sulfonilureas.
    2. Si nos centramos tan sólo en la reducción de HbA1c, ésta es considerablemente más modesta que las observadas con los medicamentos que le acabamos de nombrar. A nuestro parecer, el verdadero talón de Aquiles de este medicamento es que se trata de un fármaco cuya (modesta) eficacia depende de la función renal, que precisamente está frecuentemente deteriorada en el paciente diabético tipo 2.
    3. No debemos olvidar tampoco que, como todo nuevo medicamento, tiene un perfil de efectos adversos por terminar de definir. Los estudios pivotales ya han arrojado algunas incertidumbres al respecto, nos referimos fundamentalmente a la incidencia de infecciones genitourinarias y del potencial impacto que puedan tener la repetición de estas en el tiempo.

    En cualquier caso, es importante reflexionar sobre la tendencia actual a reducir las complejidades de una enfermedad como la DM2 a la disminución de la HbA1c y en este sentido desde primum non nocere el Dr. Rafa Bravo nos recuerda, de una forma muy gráfica, que el control de la glucosa no debería ser el principal foco del tratamiento: http://rafabravo.wordpress.com/2014/05/09/una-sencilla-manera-de-comunicar-los-objetivos-del-tratamiento-al-pacientes-con-diabetes-y-a-algunos-medicos-y-enfermeras/

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  4. Pues ahora además ya tiene una alerta de seguridad detrás: la FDA advierte del posible riesgo de cetoacidosis diabética en DM 2 inducida por esta familia de nuevos antidiabéticos

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  5. Pingback: ¡Cumplimos dos años! | Farmacia de atención primaria

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