Y llegó el momento de revisar la citicolina…

La citicolina se encuentra dentro de los 35 fármacos con un mayor importe ambulatorio del Sistema Nacional de Salud, donde, según datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el año 2010 se dispensaron casi  3,5 millones de envases con un importe total de  86,47 millones de euros. Este dato contrasta, fuertemente, con la escasa evidencia que apoya su uso y nos puede llevar a pensar en la posible existencia de problemas de adecuación en relación a citicolina.

confusionPor este motivo, en base a una instrucción emitida por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Conselleria de Sanitat valenciana, llevamos a cabo una revisión de los tratamientos con citicolina en los Departamentos de Salud de Alcoi, Requena y Valencia-Clínico-Malvarrosa y los resultados los presentamos en el 18 congreso de la SEFAP.

La revisión de la historia clínica con ayuda de una batería de preguntas en torno a la citicolina, tal y como contempla la metodología recogida en el manual de abordaje de la medicación en el paciente crónico publicado por la SEFAP, nos permite identificar si existe una prescripción inadecuada:

  1. ¿Está INDICADO para ese problema de salud?

Buscaremos la presencia de diagnósticos correlacionados con las indicaciones del fármaco: tratamiento de los trastornos neurológicos y/o cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares (ACV) o a los traumatismos craneales (TC). Citicolina no está aprobada para el tratamiento del deterioro cognitivo leve secundario a otras causas, un uso extendido en la práctica clínica.

  1. ¿Es la alternativa más EFICAZ según guías clínicas y consensos?

La guía elaborada por la Sociedad Española de Neurología sobre el tratamiento del infarto cerebral agudo nos hablaba de resultados prometedores de la  citicolina, sin embargo, se publicó antes que el ensayo clínico ICTUS, el mas extenso hasta el momento y que tuvo que ser interrumpido en el tercer análisis intermedio por no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre citicolina y placebo. Otras guías como la publicada por el Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral en Cataluña, por la American Stroke Association o por NICE no recomiendan el uso de estos neuroprotectores. Tampoco se han encontrado guías clínicas que recomienden su uso para el tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a un TC. Una revisión de la Cochrane concluye que la citicolina puede tener un efecto positivo sobre la memoria y conducta a medio plazo, pero son necesarios estudios con una mayor duración y que utilicen criterios más homogéneos en el diseño para poder confirmar dichos resultados. En este sentido,  las guías de práctica clínica tampoco recomiendan el uso de citicolina, tanto a nivel nacional como internacional.

  1. ¿Es EFECTIVO según el objetivo terapéutico planteado?

Es decir, valorar si está siendo efectiva la citicolina en ese paciente en concreto. Para conocer el beneficio asociado al fármaco en relación al deterioro neurológico y cognitivo, son necesarias evaluaciones periódicas mediante test o escalas: el Mini-Mental State Examination (MMSE), el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, el cuestionario de Pfeiffer, la Global Deterioration Scale (GDS), el Clinical Dementia Rating (CDR), la escala de Hachinski, la escala de Ranking modificada o el índice de Barthel entre otros.

  1. ¿Es ADECUADO dadas las necesidades clínicas del paciente?

Tendremos en cuenta el nivel de demencia, ya que la citicolina no ha demostrado beneficio en deterioros cognitivos avanzados, y la esperanza de vida del paciente.

  1. ¿La DOSIS, PAUTA y DURACIÓN del tratamiento son adecuadas?

Según ficha técnica se recomienda la administración de 500-2.000mg/día dependiendo  de la gravedad. La duración de tratamiento no se especifica, sin embargo, no existen ensayos clínicos que duren  más de 3 meses y presenten un diseño adecuado.

  1. ¿Existen DUPLICIDADES o CONTRAINDICACIONES?

No se recomienda la administración concomitante de citicolina con otro neuroprotector, como el piracetam, porque no se produce un aumento en la efectividad del tratamiento. Está contraindicado en caso de hipertonía del sistema nervioso parasimpático.

  1. ¿Existe riesgo de INTERACCIÓN o de REACCIÓN ADVERSA  que deba controlarse o prevenirse?

Potencia los efectos de los medicamentos que contienen L-Dopa, por lo que se debe prestar especial atención en el caso de retirada de la citicolina.

Las reacciones adversas relacionadas presentan una frecuencia de aparición muy baja, sin embargo, algunas de ellas están ampliamente presentes en la población de edad avanzada: alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial, disnea, náuseas, vómitos, diarrea, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos y edema.

  1. ¿Hay indicios de CASCADA FARMACOLÓGICA en el plan terapéutico?

Buscaremos la presencia de fármacos que puedan producir afectación cognitiva, neurológica o funcional, como son los anticolinérgicos o las benzodiazepinas en pacientes geriátricos.

Con el objetivo de notificar y resolver los posibles problemas de inadecuación detectados, se llevó a cabo una intervención a tres niveles:

  1. Realización de sesiones formativas en los servicios de neurología, psiquiatría y equipos de atención primaria con una mayor prescripción.

  2. Envío de listados con los pacientes en tratamiento junto a datos fácilmente obtenibles por extracción automatizada: diagnóstico asociado al tratamiento, duración y duplicidades.

  3. Envío de informes individualizados por paciente que contenían, además de los datos disponibles en los listados, aquellos obtenidos en la revisión de la historia clínica: diagnósticos compatibles con la indicación, valoraciones del nivel de deterioro cognitivo según el cuestionario de Pfeiffer, el MMSE y/o el MEC, del nivel de deterioro funcional según el índice de Barthel y una recomendación farmacoterapéutica específica en base a estos datos.

Durante 3 meses de intervención se retiraron un 58% (n=1.074) de los tratamientos con citicolina. Tras analizar los resultados observamos que no todos los aspectos de la intervención influyeron del mismo modo en la decisión de los facultativos prescriptores:

  • Hay una mayor retirada, de manera significativa, en caso de acompañar la documentación escrita (listado o informe individualizado) con una sesión formativa (72,4% y 69,1%) respecto a no impartir la sesión (45,6% y 50,9%).

  • En el grupo post-intervención hay más pacientes, de manera significativa, que cumplen la indicación. En torno a un 80% de los tratamientos retirados se utilizaban para problemas de salud no indicados.

  • Se reduce el número de tratamientos de corta duración, no por una mayor retirada sino derivado del diseño del estudio: con el paso del tiempo solo los tratamientos que han empezado una vez iniciada la intervención, que son pocos, no superan los 3 meses.

  • No se realiza una mayor valoración, de manera significativa, del nivel cognitivo y funcional en el grupo post-intervención que ayude a la toma de decisión terapéutica. Tampoco se produce una reducción de los pacientes con un nivel avanzado de demencia ni de dependencia funcional, donde el tratamiento no ha demostrado ser efectivo.

Esta revisión nos ha ayudado a una mejora de la adecuación, principalmente, por una reducción de los tratamientos sin indicación, y nos ha permitido conocer las intervenciones más efectivas y los factores que han condicionado la decisión terapéutica. El reto pendiente es mejorar aún más el manejo terapéutico de la citicolina utilizando nuevas estrategias enfocadas, principalmente, a la efectividad en base a objetivos de salud.

Entrada elaborada por Ana Padilla López

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