Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

gatoPonerle el cascabel al gato consiste en arrojarse a alguna acción peligrosa o muy difícil. Pero cuando los “cascabeles” son las benzodiazepinas todo cambia: lo fácil es ponerlas (son muy eficaces a corto plazo), lo peligroso suele ser dejarlas puestas y lo difícil es quitarlas (causan dependencia y ante los intentos de retirada pueden producir recaídas, efecto rebote o síndrome de abstinencia).

Las benzodiazepinas y otros fármacos relacionados presentan riesgos importantes: se relacionan con un aumento de los accidentes de tráfico, de las caídas y fracturas de cadera, con el deterioro de la memoria, con la demencia e incluso con un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, en nuestro medio el empleo de estos medicamentos alcanza niveles elevados. Así, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el 16,9% de las personas había consumido tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir en las dos semanas previas. Esta cifra alcanzaba el 36,6% en mujeres mayores de 65 años. Pero la cosa no queda ahí: el consumo de benzodiazepinas ha aumentado de modo importante en los últimos años en nuestro país siendo, además, muy superior al de otros países europeos. Por ejemplo, la tasa de 1.598 pacientes tratados por cada 10.000 habitantes y año de España es tres veces mayor que la de Alemania o la del Reino Unido.

¿Cómo se puede actuar sobre este problema?. Nos acerca las claves un ensayo clínico recientemente publicado en el British Journal of Psychiatry llevado a cabo por 75 médicos de atención primaria en 21 centros de Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana. En este estudio se actuó sobre 532 pacientes sin comorbilidad severa que estaban en tratamiento con benzodiazepinas desde hacía más de 6 meses, con el objetivo de retirar estos medicamentos. Se comparó la práctica clínica habitual (grupo control) con dos intervenciones estructuradas, encaminadas a discontinuar el uso de benzodiazepinas: una basada en realizar visitas de seguimiento (VS) a los pacientes y otra basada en proporcionarles instrucciones escritas (IE), ambas tras una primera entrevista educacional. Los médicos se distribuyeron entre los tres grupos, reclutando cada profesional una media de siete pacientes.

A los médicos de los grupos de intervención (IE y VS) se les impartió formación -en forma de taller- sobre entrevistas estructuradas, sobre cómo proporcionar información individualizada a los pacientes y sobre cómo retirar benzodiazepinas. Se estableció una pauta de reducción gradual de la dosis diaria del 10-25% cada 2-3 semanas, con la posibilidad de cambiar las benzodiazepinas de acción corta a una de acción larga (el diazepam), para facilitar el proceso de retirada. Posteriormente, tuvieron una primera visita con cada paciente, de 20 minutos de duración, que incluía una entrevista educacional estructurada en la que explicaban qué es la dependencia a las benzodiazepinas, los síntomas que provoca su retirada y los riesgos del empleo a largo plazo. En esa visita se trataba de reducir los miedos del paciente ante la retirada progresiva del medicamento y se le proporcionaba un folleto que contenía recomendaciones de autoayuda para mejorar la calidad del sueño en caso de insomnio.

En esta primera visita, los pacientes del grupo IE recibieron instrucciones escritas reforzando la intervención educacional, así como información individualizada sobre la reducción gradual de dosis de la benzodiazepina. No se programaron visitas posteriores, si bien los pacientes podían acudir a su médico en caso de requerir una consulta.

A los pacientes del grupo VS no se les proporcionó información escrita ni individualizada, pero se programaron visitas posteriores cada 2-3 semanas con su médico, para reforzar la información educacional y acordar el siguiente paso en la reducción de la dosis.

En cuanto al grupo control, a los médicos no se les proporcionó  ninguna recomendación específica acerca del los tratamientos a largo plazo con benzodiazepinas y los pacientes fueron atendidos de la forma habitual.

En ambos grupos de intervención (VS e IE) fue tres veces más probable alcanzar el objetivo de discontinuar el tratamiento con benzodiazepinas a los 12 meses que en el grupo de tratamiento habitual (45% vs. 15% de los pacientes), objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias entre el grupo VS (RR= 3,00 (IC95% 2,04 – 4,40)) y el grupo IE (RR= 3,01 (IC95% 2,03 – 4,46). La mayoría de los pacientes ya habían dejado de consumir benzodiazepinas a los 6 meses (RR= 2,58 y RR= 2,97 para los grupos VS e IE, respectivamente), con un ligero incremento de los síntomas de retirada frente al grupo control, que desapareció a los 12 meses. No se produjo un aumento de los casos de ansiedad, depresión, insatisfacción con la calidad del sueño o de consumo de alcohol. Tampoco se observaron efectos adversos serios relacionados con la intervención.

Las dos intervenciones fueron igual de eficaces y seguras, y se han hecho en nuestro medio. Como dicen los autores, ambas son válidas y factibles, si bien podría ser preferible la intervención con “información escrita”, dado que genera menos visitas al médico (1,2 por paciente) que la de “visitas de seguimiento” (4,6 por paciente). Todo dependerá del contexto y del tipo de paciente (aquellos con más ansiedad o que utilizan altas dosis de benzodiazepinas podrían beneficiarse de un seguimiento más intensivo).

Cuando hablamos de pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas, a menudo arrojamos la toalla antes de tiempo. Ahora ya sabemos cómo aumentar tres veces la probabilidad de retirar este “cascabel” sin que se despierte el gato. A diferencia de la fábula de los ratones, aquí el peligro no es ponerlo, en la mayoría de los casos el peligro (muchas veces inadvertido) es dejarlo puesto. El secreto está en “quitar el cascabel sin que suene”, es decir, retirar las benzodiazepinas gradualmente y proporcionando el apoyo necesario a los pacientes.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García y Caterina Vicens Caldentey

4 pensamientos en “Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

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