Adultos con TDAH: ¿vuelta de tuerca a la innovación diagnóstica?

Hace escasas fechas, una entrada en este blog destacaba algunos de los aspectos más llamativos publicados por INFAC acerca del TDAH. En ella se subrayaba el probable sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado a este trastorno, se resumían las principales reacciones adversas de los medicamentos empleados y se confrontaba la realidad española con las recomendaciones, bastante más comedidas en lo que a tratamiento farmacológico se refiere, de la Guía NICE británica. Coincidiendo con esta línea de reflexión, el boletín BIT Navarra ha publicado un artículo que pretende aportar información complementaria y contribuir al vivo debate científico sobre esta materia.

adulto hiperactivoCon datos de la comunidad foral, prácticamente la mitad de quienes reciben el diagnóstico, independientemente de la gravedad de síntomas y/o disfunción, son medicados. Y no son pocos. En España, el diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDAH infanto-juvenil no ha dejado de crecer en la última década, multiplicando casi por 30 el número de DHD consumidas a principios de siglo. Todo ello sustentado en la convicción de que estamos ante un trastorno de raíz primordialmente neurobiológica, con un importante componente genético y desequilibrio de neurotransmisores. Sin embargo, lamentablemente las pruebas sólidas a favor de esta hipótesis no abundan. Los criterios oficiales para ser considerado enfermo han oscilado enormemente de un documento al siguiente, faltan marcadores genéticos definitivos, los estudios de neuroimagen no son aún concluyentes y la teoría del desequilibrio químico ha sido ampliamente contestada. Por si fuera poco, las escalas propuestas no se correlacionan bien con la disfunción académica o social, jugando un papel principal el juicio clínico particular del profesional encargado de la valoración. El resultado es un terreno abonado a la variabilidad y la ausencia de límites definidos que contrapesen el empuje de un diagnóstico y prescripción con tintes de verdadera hiperactividad.

Partiendo de este escenario han visto la luz los criterios DSM-5, con varias novedades conducentes a facilitar el diagnóstico del TDAH en adultos. A este respecto sorprende que dicho diagnóstico repose hoy en criterios validados únicamente para niños, que se acepte sin reticencia una entidad clínica con un grado de comorbilidad superior al 90% o que la sintomatología no parezca mostrar una clara continuidad entre la edad infantil, donde predomina el exceso de motilidad, y la edad adulta, más propia de dificultades en la atención.

En cualquier caso, el tratamiento farmacológico en adultos es ya posible gracias a la indicación específica que obtuvo atomoxetina pocos días después de hacerse oficial la versión DSM-5, cuyo panel de expertos contaba con dos miembros vinculados al fabricante de dicha molécula. El aval presentado en forma de ensayos clínicos incluyó tres estudios frente a placebo de 6 meses de duración, con alta tasa de abandonos, significación clínica discutible y resultados contradictorios (dos ensayos informaron de mejoría sintomática mientras que un tercero no encontró ventajas en una variable de disfunción laboral). A tenor de las excelentes previsiones sobre población potencial a tratar, otros fármacos como lisdexamfetamina han iniciado también los trámites para conseguir en Europa una indicación similar.

En Estados Unidos, país típicamente exportador de productos y tendencias, ya han percibido un crecimiento significativo de diagnósticos en el segmento etáreo de la madurez. Preocupan varios aspectos relacionados con la farmacovigilancia, entre los que se halla la potencial mayor repercusión de los efectos adversos cardiovasculares en la población adulta o el incremento de las conductas de abuso en usuarios plenamente autónomos para automedicarse con estimulantes.

Para finalizar, una última consideración global. La capacidad de atención y el grado de actividad motórica son características que se distribuyen en la población al modo de una variable continua, sin puntos de corte evidentes para discriminar lo patológico de lo sano. No se trata, pues, de negar las importantes dificultades experimentadas por un pequeño porcentaje de la población, sino más bien de repensar la lógica de las cifras actuales y los caminos óptimos para su abordaje. Alrededor del niño, y ahora también del adulto, se han ido posicionado múltiples agentes con expectativas dispares, que han influido tanto en el concepto de la enfermedad como en la modalidad de su tratamiento. De cara al futuro serían deseables varios cambios. Por un lado, el fortalecimiento de la investigación independiente en TDAH, con especial énfasis en la utilidad de las terapias no farmacológicas. También es urgente conseguir que los comités encargados de elaborar guías clínicas, criterios diagnósticos o, en definitiva, con poder para la toma de decisiones, generen confianza a través del concurso de profesionales completamente imparciales. Y probablemente sea la propia sociedad quien deba afrontar el reto más decisivo, corrigiendo aquellos factores de los ámbitos educativo, familiar o social tendentes a confundir los términos de la ecuación, pues con demasiada frecuencia percibimos al niño adaptando su naturaleza a un sistema que en realidad debería estar siempre a su servicio.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández

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