Mirabegrón, mucha promoción para poca solución

Mirabegrón es un nuevo fármaco indicado, según ficha técnica, en el tratamiento sintomático de la urgencia, aumento de la frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia que puede producirse en pacientes adultos con síndrome de vejiga hiperactiva. Se trata del primero de una nueva clase de fármacos con acción sobre los receptores beta3 adrenérgicos. Inicialmente fue desarrollado sin éxito como antidiabético, y al final ha acabado sumándose a los tratamientos disponibles para el manejo de la vejiga hiperactiva. Su actividad sobre estos receptores provoca la relajación del músculo liso de la vejiga. Se ha propuesto que de este modo, mirabegrón aumenta la capacidad de la vejiga, disminuye la frecuencia de las contracciones y, por tanto, de las micciones involuntarias.

gotasLa información que tenemos sobre la eficacia de mirabegrón proviene de 3 ensayos clínicos, todos ellos frente a placebo y de corta duración (12 semanas). En estos estudios mirabegrón mostró una modesta mejoría en las variables co-primarias que fueron el número medio de episodios de incontinencia durante 24 horas (efecto de mirabegrón ajustado por placebo de entre -0,34 a -0,42 episodios) y el número medio de micciones en 24h (efecto de mirabegrón ajustado por placebo entre -0,42 a -0,61 episodios). Si tenemos en cuenta que los pacientes presentaban una media diaria de 11-12 micciones, la mejoría obtenida (inferior a 1 episodio) no parece tener un gran impacto clínico. Debido a que la presencia de incontinencia urinaria no era un criterio de inclusión, la valoración del efecto del tratamiento sobre el número de episodios de incontinencia no pudo ser evaluado en aproximadamente un 30-40% de los pacientes.

No se han realizado ensayos comparativos frente a otros fármacos anticolinérgicos utilizados habitualmente para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, lo cual hace difícil establecer la ventaja de mirabegrón respecto al tratamiento estándar. Aunque uno de los tres estudios sí contaba con un brazo paralelo con tolterodina (4mg/día) el diseño no permitía realizar comparaciones directas entre ambos grupos de tratamiento.

Respecto a su seguridad, las reacciones más frecuentes observadas en los ensayos fueron hipertensión, nasofaringitis, infecciones del tracto urinario, cefalea, boca seca y estreñimiento. Se observó taquicardia en un 1,2% de los pacientes que recibieron la dosis de 50mg y fibrilación auricular en el 0,2%. Pese a que la incidencia de sequedad de boca fue menor en los pacientes tratados con mirabegrón que con tolterodina, se trata de un fármaco que no está exento de otros efectos adversos y, finalmente, el porcentaje de abandonos fue similar entre ambos grupos.

No se dispone de datos de seguridad más allá de un año y las mayores incertidumbres al respecto se concentran en torno a los efectos cardiovasculares y los grupos de población más vulnerables (como los ancianos). De este modo la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha solicitado en el Plan de Riesgos del producto la realización de un estudio postautorización para ampliar datos sobre estos aspectos.

Dado que no ha sido estudiado en pacientes con hipertensión grave ni en aquellos con antecedentes de prolongación del intervalo QT, no debería utilizarse en estos casos. En cuanto al potencial de interacciones, es necesario especial precaución cuando se administra junto con fármacos de estrecho margen terapéutico que sean metabolizados por el CYP2D6.

Hasta el momento, diferentes agencias evaluadoras europeas ya han realizado la evaluación de Mirabegrón y lo posicionan como una alternativa de segunda línea (NICE, MTRAC) o bien destacan la existencia de alternativas terapéuticas disponibles a un menor coste (SMC). En nuestro ámbito, Mirabegrón ha sido evaluado por el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos con la conclusión final de que “No supone un avance terapéutico”.

La pauta habitual recomendada de mirabegrón es 50mg una vez al día por vía oral. En determinados pacientes con insuficiencia renal o hepática, mirabegrón requiere una reducción de dosis si se administra de manera concomitante con inhibidores potentes del CYP4A3. En estos casos, la dosis recomendada es de 25mg, dosis que no se encuentra comercializada en España. Se da la paradoja de que los comprimidos de 50mg comercializados no pueden partirse, ya que son de liberación controlada, por lo que actualmente es imposible realizar esta reducción de dosis.

En resumen, Mirabegrón es un nuevo fármaco que ha llegado con fuerza debido a su  mecanismo de acción, pero lo cierto es que la eficacia demostrada hasta el momento en los ensayos ha sido muy modesta.  Nuevamente, nos encontramos ante un nuevo fármaco con múltiples incertidumbres: ausencia de estudios comparativos frente a otras alternativas,  falta de datos de eficacia a largo plazo, incertidumbres sobre sus efectos cardiovasculares y las dudas inherentes a estar frente a una nueva molécula. Será necesario acumular una mayor experiencia de uso para establecer la efectividad real de mirabegrón en el tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Entrada elaborada por Ana de Andrés y Àngels Hortelano

2 pensamientos en “Mirabegrón, mucha promoción para poca solución

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