Paciente polimedicada de edad avanzada: propuestas de intervención en equipo

Después de unos días de reflexión, retomamos la entrada anterior para dar respuesta a las preguntas allí formuladas. Vamos a revisar la medicación de la paciente paso a paso y conjuntamente entre un médico y una farmacéutica, como un ejemplo del trabajo colaborativo que se realiza entre los servicios de farmacia y los centros de salud de Atención Primaria.

paciente

Como metodología de trabajo para la revisión de la medicación, seguiremos el algoritmo de actuación recogido en el manual de la SEFAP Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico; información al paciente, conciliación, revisión y adherencia.

En primer lugar, relacionaremos la indicación de los tratamientos con los problemas de salud que presenta la paciente, con el objetivo de identificar tratamientos innecesarios, no indicados y/o patologías no tratadas. Posteriormente, analizaremos la efectividad en función de los objetivos terapéuticos establecidos, el ajuste posológico dadas las características de la paciente y de los medicamentos, y los posibles problemas de seguridad que puedan existir ahora o en un futuro. Además, dado que se trata de una paciente con factores de riesgo de incumplimiento terapéutico, se revisará la recogida de medicación en la oficina de farmacia  disponible en la historia clínica electrónica.

1. Metformina 1.000 mg +  vildagliptina  50 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico del tratamiento antidiabético en esta paciente es alcanzar una hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%, para reducir las complicaciones micro y macrovasculares y el riesgo cardiovascular (Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes). En febrero se realiza nueva analítica y se obtiene una HbA1c = 7,1%, niveles de Cr = 1,24 mg/mL y un FGE = 42,40 mL/min. La paciente presenta una IR estadio 3B junto a microalbuminuria.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no se contraindica el uso de estos fármacos. Existe riesgo de acidosis láctica asociado a metformina, por presentar problemas de hipoxemia junto a un filtrado glomerular estimado (FGE) de 39,64 mL/min, situación en la que se recomienda reducir la dosis al 50%. También sería necesario un ajuste de dosis de vildagliptina a 50 mg c/24 h.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 8 envases de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, ajustar la dosis de metformina y vildagliptina y realizar un estrecho seguimiento de la función renal cada 3-6 meses y del riesgo de acidosis láctica. Se debería valorar la prescripción de AAS a dosis bajas por tratarse de una paciente de alto riesgo cardiovascular: diabetes mellitus tipo 2 + microalbuminuria + FGE reducido.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta, con una reducción de la dosis de metformina a 500 mg c/12 h y de vildagliptina a 50 mg c/24 h, reforzando la importancia de una adherencia completa. No es necesaria la insulinización, de momento, por presentar niveles de HbA1c próximos al objetivo pese a las limitaciones en el manejo del tratamiento. La adición de AAS a bajas dosis se considera adecuada, siempre y cuando exista un buen cumplimento del tratamiento antihipertensivo que permita un correcto control de la tensión arterial.

2. Fenofibrato 145 mg c/24h:

a) Diagnóstico asociado: hipertrigliceridemia pura. Se inicia tratamiento por haberse detectado niveles de triglicéridos (TAG) = 311 mg/dL en presencia de diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria. Es una paciente de alto riesgo en la que se recomienda tratamiento farmacológico si TAG > 200 mg/dL (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias). Sin embargo, no se ha confirmado  el diagnóstico con otra determinación analítica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es conseguir unos niveles de TAG < 150 mg/dL para reducir el riesgo cardiovascular. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtienen unos niveles de TAG  = 106 mg/dL.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no está contraindicado el uso de este fármaco.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 7 envases de los 12 disponibles. El último envase dispensado es en agosto 2013.

La farmacéutica recomienda: valorar la no continuidad del tratamiento, por presentar niveles de TAG dentro de la normalidad pese a la falta de adherencia, insistir en la modificación del estilo de vida y repetir nueva analítica en 6 meses.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta además de valorar la introducción de una estatina para conseguir, al menos, un  objetivo de LDL<100 mg/dL por ser un paciente de alto riesgo cardiovascular.

3. Candesartan 32 mg + hidroclorotiazida 25 mg c/ 24 h y verapamilo 180 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: hipertensión arterial esencial.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es obtener cifras  de TAS < 140 mmHg y TAD < 85 mmHg para reducir el riesgo cardiovascular en paciente. A excepción de las últimas cifras disponibles, no ha existido un buen control de la tensión arterial, especialmente de la TAS, pese al tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos, recomendados en caso de hipertensión sistólica aislada (Guía de la ESC/EAS para el manejo de la hipertensión arterial).

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • El uso de tiazidas puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • El uso de ARAII está relacionado con la presencia de hiperpotasemia, especialmente a dosis altas, en presencia de insuficiencia renal, de edad avanzada, de diabetes y de administración concomitante de suplementos de potasio  (ver apartado de suplementos de potasio).
  • La administración concomitante de verapamilo y digoxina puede aumentar la concentración plasmática de ésta hasta en un 42%, por ello es necesaria una estrecha monitorización farmacocinética  (ver apartado de digoxina).
  • No se recomienda la administración de verapamilo en caso de insuficiencia cardiaca sistólica, por riesgo de empeoramiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo secundario a su acción inotrópica negativa (Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012, ver apartado de insuficiencia cardiaca).

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 12 envases de la combinación candesartan + hidroclorotiazida de los 14 disponibles, y 9 envases de verapamilo de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, como principal factor limitante del control sostenido de la tensión arterial, y la sustitución de verapamilo por un betabloqueante como metoprolol, bisoprolol o carvedilol.

El médico responde: se realizará la intervención recomendada y se valorará la suspensión de la tiazida. Por el riesgo de hiperuricemia y la ineficacia en insuficiencia renal, se podría mantener solo el diurético de asa.

4. Digoxina 0,25 mg 6 comprimidos/semana, furosemida 40 mg c/12 h y potasio ascorbato 390 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: insuficiencia cardiaca sistólica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico de la digoxina es la mejora de la disfunción sistólica en la insuficiencia cardiaca crónica; el de la furosemida es el control de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los cuadros agudos de descompensación y el del potasio ascorbato es el control de la hipopotasemia secundaria al tratamiento con furosemida. La paciente presenta dos ingresos hospitalarios y cuatro visitas de urgencia al centro de salud por cuadros agudos de disnea en los últimos 12 meses, así como niveles de potasio por encima del límite superior recomendado. Se realiza una nueva analítca en febrero con un K = 5,4 mmol/L

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • Existe hiperpotasemia secundaria a la utilización de suplementos de potasio junto a ARAII a dosis máximas, especialmente en presencia de los factores de riesgo citados en el apartado anterior. Además, esta hiperpotasemia puede producir resistencia a la digoxina pese a la presencia de concentraciones plasmáticas en rango terapéutico.
  • El uso de diuréticos del asa puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • No se dispone de determinaciones séricas de digoxina en la historia clínica que aseguren una correcta dosificación, teniendo en cuenta el riesgo de interacción con verapamilo y la reducción de la función renal.

d) Adherencia: la paciente recoge 2 envases de digoxina de los 5 disponibles en los últimos 12 meses, 18 envases de furosemida de los 21 disponibles y 11 envases de los 14 disponibles de los suplementos de potasio.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia a digoxina y furosemida, como principal factor limitante del control de síntomas, e iniciar la monitorización farmacocinética de la digoxina, de especial relevancia en el caso de sustitución de verapamilo por un betabloqueante. Además se deberían suspender los suplementos de potasio, que fueron prescritos tras un ingreso hospitalario debido a una descompensación de la insuficiencia cardiaca, por no ser necesarios en este momento.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. Una de las causas de agudización frecuente, puede ser la falta de cumplimentación adecuada de la digoxina y, por lo tanto, la ineficacia de su mala utilización. Será conveniente insistir en su adecuada adherencia terapéutica y ajustar la pauta a la insuficiencia renal presente.

5. Alopurinol 100 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: hiperuricemia. Se inicia tratamiento debido a los niveles elevados de  ácido úrico = 10,3 mg/dL, sin que se tenga conocimiento de que éstos se mantienen  de manera prolongada por encima de 10 mg/dL, ni existir sintomatología característica registrada en la historia clínica ni tratamiento prescrito para la  fase aguda. Actualmente no existe una clara evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la hiperuricemia y la sintomatología asociada. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtiene un valor de ácido úrico = 7,8 mg/dL.

c) Seguridad: el uso concomitante de tiazidas y diuréticos del asa está asociado a un aumento del ácido úrico. Además, el tratamiento concomitante de alopurinol con estos fármacos aumenta la toxicidad por este último y el riesgo de presentar exantema por disminución de la excreción renal en pacientes con insuficiencia renal.

d) Adherencia: se recogen 3 envases de 4 disponibles en los últimos 12 meses.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión del tratamiento, por presentar niveles de ácido úrico por debajo de 10 mg/mL sin aparente sintomatología asociada y pese a la no recogida completa de medicación en la oficina de farmacia.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. En el caso de que el ácido úrico se encuentre en niveles aceptables se puede retirar el tratamiento y valorar según nuevas cifras. Si el paciente presenta hiperuricemia sintomática, se deberá iniciar a dosis de 100 mg/día por la presencia de insuficiencia renal e ir ajustando la dosis según niveles de ácido úrico.

6. Omeprazol 20 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: inicialmente se pauta por necesidad de gastroprotección secundaria a tratamiento concomitante con glucocorticoides. Sin embargo, pese a interrumpirse dicho tratamiento se mantiene el omeprazol. El uso de duloxetina como único fármaco gastrolesivo tampoco requiere la administración de gastroprotección.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es evitar la gastrolesividad asociada al uso de glucocorticoides.

c) Seguridad: no se aprecia ningún problema relacionado con este tratamiento.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de los 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión por ausencia de factores de riesgo que requieran gastroprotección, con una retirada gradual del IBP. En caso de añadir AAS a dosis bajas la paciente presenta como factores de riesgo de gastrolesividad la edad > 60 años, la insuficiencia renal y el tratamiento concomitante con duloxetina, por lo que sería recomendable gastroprotección con IBP.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta.

7. Duloxetina 30 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: ansiedad y sospecha de trastorno adaptativo.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas.

c) Seguridad: el uso de duloxetina se ha asociado a un empeoramiento de la tensión arterial y no está recomendada en pacientes con hipertensión arterial no controlada.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la posibilidad de aplicar medidas no farmacológicas y, en caso de necesitar tratamiento, cambiar a un ISRS por tratarse de una paciente con un control fluctuante de la tensión arterial pese a los cuatro fármacos con acción antihipertensiva. Se recomienda preferentemente la prescripción de sertralina, evitando el citalopram y escitalopram por la presencia de insuficiencia cardiaca.

El médico responde: a la hora de modificar el tratamiento antidepresivo, además de valorar la respuesta secundaria al tratamiento, es muy importante tener en cuenta la decisión del paciente, por tratarse de síntomas subjetivos relacionados con la salud mental. Se podría mantener realizando una estrecha monitorización de la tensión arterial.

8. Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg c/12 h, glucosamina 1.500 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: artrosis poliarticular, gonartrosis, lumbalgia  y cervicalgia.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mantener la funcionalidad de la articulación. No existen datos suficientes en la historia clínica que permitan evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • La paciente presenta esteatosis hepática grado III sin alteración de los enzimas hepáticos y la dosis de paracetamol es inferior a 3 g/día.
  • La depresión respiratoria asociada a tramadol se relaciona con el uso de dosis altas u oxígeno domiciliario.
  • La administración conjunta de tramadol y duloxetina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.

d) Adherencia: se recogen 6 envases de glucosamina de los 10 disponibles y 18 de tramadol de los 21 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la interrupción del tratamiento con glucosamina por tratarse de un fármaco con una efectividad muy limitada y de una paciente con falta de adherencia, en la que una simplificación del tratamiento puede mejorarla. También se debería monitorizar la aparición de síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico, especialmente en caso de aumento de dosis del tramadol o de la duloxetina.

El médico responde: se valorará la efectividad clínica subjetiva con glucosamina y la posibilidad del control del dolor con la combinación de paracetamol/tramadol.

9. Solifenacina 5 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: incontinencia de orina, que puede estar asociada al uso concomitante de furosemida.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la incontinencia de urgencia y mejorar la calidad de vida. No existen datos suficientes en la historia clínica para evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: puede producir efectos anticolinérgicos, especialmente en personas de edad avanzada: sequedad bucal, visión borrosa, hipomotilidad intestinal, taquicardia y somnolencia.

d) Adherencia: se recogen 9 de los 13 envases disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar de manera periódica la efectividad del tratamiento (número de micciones, pérdidas pequeñas, urgencias y uso de absorbentes) junto a la aparición de efectos anticolinérgicos, para asegurarnos  la necesidad y seguridad de este.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta priorizando el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida de la paciente,aunque probablemente el tratamiento no sea suficientemente efectivo como para superar el efecto de la furosemida.

Como médico clínico, las recomendaciones aportadas por un profesional farmacéutico son, sin duda, un apoyo a los sistemas asistidos de prescripción. La presión asistencial, la inercia terapéutica y el exceso de alertas informáticas (interacciones, riesgo en embarazo o en lactancia, polimedicado, alergias, avisos en insuficiencia renal o hepática…), que en determinados casos no tienen repercusión clínica de interés, hacen que en la práctica clínica no se visualicen los avisos de riesgo que el sistema nos pueda estar alertando. Es por ello necesario contar con un sistema paralelo que detecte situaciones de riesgo que no hayan sido valoradas adecuadamente por el médico, que sean priorizadas para actuar sobre ellas y que repercutirán en la salud de los pacientes y en la prevención de riesgos secundarios a la incorrecta utilización de los fármacos.

En el caso concreto que nos ocupa, la revisión facilitada por la farmacéutica sirve para dedicar un tiempo a revisar el tratamiento de un paciente en concreto, pero que a su vez nos repercute en las futuras actuaciones ante pacientes con problemas de salud similares.  Así, nos ha servido para recordar:

  • La utilización adecuada de determinados fármacos en la insuficiencia renal.
  • La necesidad de una revisión periódica del tratamiento ante patologías como las relacionadas con la salud mental.
  • Interacciones y efectos adversos de interés con determinados fármacos y pacientes, como la hipertensión y la duloxetina, la hiperuricemia y los diuréticos, o la hiperpotasemia y determinados antihipertensivos.

Por lo tanto, como profesionales de la salud, consideramos que la posibilidad de disponer de una herramienta informática que permita relacionar los efectos de los fármacos con las características clínicas particulares de cada paciente no es solo útil en la revisión concreta de problemas relacionados con el uso de los medicamentos, sino también como herramienta de trabajo para el equipo formado por el  farmacéutico de AP y el médico de familia, compartiendo conocimientos y decidiendo la aplicación práctica en el paciente en cuestión. Por otro lado, permite plantear la revisión de temas específicos al poder seleccionar fármacos o enfermedades concretos a revisar, pudiéndose integrar como un elemento práctico en un plan de formación específico. Un buen punto de partida serían las 4.623 pacientes que existen a nivel autonómico con unas características similares al caso revisado (a partir de 70 años y más de 14 tratamientos activos), y que detecta la herramienta de ayuda a la revisión de la prescripción disponible en el Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana que os explicamos en la entrada anterior.

Entrada elaborada por Ana Padilla y Carlos Fluixá

12 pensamientos en “Paciente polimedicada de edad avanzada: propuestas de intervención en equipo

  1. Vaya por delante: este blog me parece estupendo, de aquí he sacado muchas cosas para la docencia de mi centro, mi relación con los farmas de AP es inmejorable y beneficiosa.
    Os escribo porque este caso no me parece de colaboración entre médico y farmacéutico. Me parece el caso de un médico “boniato” y un farmacéutico muy bien documentado. El tratamiento es un desastre y el farmacéutico lo corrige: más que colaboración parece un control. Esa es una relación, en mi opinión, abocada al fracaso. Hay una legión de cargos intentando controlar al médico de AP. Más que nunca y, en general no bien recibidos.
    Yo creo que habéis interpretado la prescripción como una foto y en realidad es un vídeo. Para entender la prescripción hay que haberse visto la peli entera. Yo no le podría una gliptina pero no sé que intentó el médico antes. He tenido que utilizar fármacos potencialmente inapropiados en ancianos (y lo volvería a hacer) y he hecho muchas cosas mal, regular y bien.

    En fin, que estoy seguro de la muy beneficiosa relación de médicos y farmas de AP pero en otr escenario y en otros términos.

    Aprecio sinceramente vuestro trabajo.

    Un saludo

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    • Apreciado Jose Luis, antes de nada, agradecer tu participación y aclarar que el médico de familia real de este paciente no es el profesional que firma la entrada, sino que ha actuado como si lo fuera intentándose poner en situación. Lo decimos para aliviar la posible incomodidad ante los lectores del término “boniato” referido al médico del paciente.

      Aceptamos la impresión que describes respecto a farmacéutico bien documentado y médico “boniato”, pero no creemos que sea una relación abocada al fracaso, ni que haya que verlo como un control más al médico de familia, ni que sea en general mal recibido por el médico. Quizá la dinámica de la entrada -el FAP aconseja y el médico responde- resulta incómoda para el médico, pero se ha realizado en un formato docente con la intención de separar grupos farmacéuticos para facilitar su lectura. Es una actuación novedosa en el ámbito de la farmacia de atención primaria y hemos considerado adecuado explicar con más detalle la intervención farmacéutica por ser el blog de la SEFAP, añadiendo un breve comentario médico, pero no por ello menos importante. En ningún momento hemos pretendido que se interpretara como un control ni como la superioridad de un profesional frente a otro.

      Sin duda para entender la prescripción hay que ver la peli entera, como bien dices, y sin duda el único capaz de explicarla bien, y por lo tanto de responsabilizarse, es el médico prescriptor, que es el que conoce al paciente e individualiza el tratamiento por encima de interacciones posibles o contraindicaciones relativas. Por ello, es después de esta labor del FAP (farmacéutico de AP), el único con capacidad decisoria para continuar, modificar o anular cualquiera de las prescripciones. Además al elaborar la entrada de una manera dinámica, nos vemos limitados a un espacio que impide plasmar toda esa película.

      Queremos aprovechar tu comentario en profundizar cuál debe ser el papel del FAP una vez tiene acceso a la HCE (la discusión de si debe o no acceder a la HCE, aunque interesante, no es el objetivo de este caso).

      En la Comunitat Valenciana, el FAP tiene acceso a la HCE y todas las herramientas asociadas a la prescripción. Centrándonos en esta situación, la información a la que accede el FAP le obliga (por responsabilidad profesional y por seguridad ante los pacientes) a actuar de forma proactiva para evitar problemas de seguridad con el manejo de fármacos, siendo corresponsable en caso de no alertar al médico prescriptor de dicho problema potencial recibido por alertas informáticas. Es una situación parecida a la ocurrida en la atención farmacéutica en el caso de los farmacéuticos comunitarios. Un farmacéutico de oficina, debería tener la obligación de actuar en caso de ver prescripciones peligrosas puntuales (por ejemplo penicilina en alérgicos), interacciones potencialmente graves (betabloqueantes y diltiacem por ejemplo) o prescripciones simultáneas absurdas (omeprazol y esomprazol por ejemplo); no sería un buen profesional, pensamos, el farmacéutico que se dedicara a dispensar haciendo caso omiso de dichas posibles situaciones.
      Del mismo modo ocurre con el FAP que accede a las prescripciones que puedan atentar contra la seguridad de los pacientes. Sin duda dicha alerta debe ser confirmada por el profesional médico, primer y último responsable de la prescripción.

      Es posible que pueda parecer una especie de “inspección” del FAP sobre la actuación del médico, pero si el fin de dicha revisión es claro -la seguridad del paciente y evitar problemas potenciales del uso del medicamento-, no creo que tengamos mucho más que discutir.

      En conclusión, con la excusa de un caso clínico de un paciente polimedicado, se ha mostrado la responsabilidad inevitable del FAP al acceder a las alertas y herramientas disponibles en el sistema informático de la Comunitat Valenciana, y la posibilidad de actuar a partir con el fin de mejorar la seguridad del uso de los fármacos. En otros niveles asistenciales, como es el caso del paciente hospitalizado o sociosanitario se lleva tiempo trabajando de una manera muy similar. El médico puede tener la sensación de ser inspeccionado, o bien aceptar y asumir que no es perfecto y que esta forma de trabajar puede ayudarle en la revisión y mejora del control de sus pacientes, que al final es el objetivo de nuestro trabajo.

      Ana Padilla y Carlos Fluixá.

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    • Estimado José Luís.
      Lo primero es agradecerte, sinceramente, tu comentario.
      A continuación quería comentar nuestra experiencia en Ibiza-Formentera. Somos dos farmacéuticos de AP (FAP) que desde hace tres años emitimos informes sobre pacientes polimedicados (> 80 años con > 8 fármacos). Para elaborarlos entramos en la historia clínica y dejamos ahí constancia del informe realizado.
      No se hace como forma de controlar al médico. Todo lo contrario, esta iniciativa surgió de la comisión de Calidad de AP de nuestro Área (compuesta sobre todo de médicos y enfermeras) que detectó como un problema la cantidad de medicación prescrita a muchos pacientes ancianos. Es más, de ahí surgió la idea de que el proceso de revisión empezara por nosotros, los FAP, dando una orientación inicial (“foto”) para que al final el médico, que es el que conoce al paciente (“video”) y tiene las atribuciones y conocimientos para ello, modifique o no el tratamiento según su criterio.
      Nadie fiscaliza a nivel individual si el médico “hace caso o no”, porque ese no es el objetivo. Lo que sí hicimos tras emitir los primeros 120 informes, fue hacer un estudio para ver la efectividad “global” tras 6 meses. Como los resultados fueron buenos nos animaron a seguir (a todos, no solo a los FAP). Y entre todos convencimos a Dirección de la necesidad de que apoyaran la iniciativa.
      El objetivo es mejorar la seguridad de los pacientes. Lo ideal es que no hicieran falta estas revisiones, pero cuantos más tratamientos revisas, más cuenta te das de la necesidad de hacerlo. Como ejemplos concretos los dos pacientes que revisé ayer: además de otros tratamientos a) 83 años, dos AINE (ibuprofeno y dexketoprofeno pautados crónicos y que se le estaban dispensando ambos) y escitalopram a dosis de 20 mg/día (doble de la recomendada en ancianos); b) 89 años, con EPOC y dos combinaciones inhaladas, ambas con beta-adrenérgico de acción larga (formoterol/fluticasona e indacaterol/glicopirronio), y además metoclopramida crónica. Son solo dos “fotos” que deben animar a revisar el “video”. Y si el video estuviera bien a criterio del médico, así se queda, nadie fiscaliza.
      Si hay cosas que revisar nadie culpa al médico (¡faltaría más!), nuestra cultura es analizar causas y buscar soluciones. Y las causas suelen venir del “sistema” y las circunstancias: poco tiempo por paciente, seguimiento por varios médicos y niveles asistenciales, envejecimiento y medicalización de la sociedad, falta de otros recursos asistenciales, etc. Y todos los que honestamente puedan aportar algo, deben ser bienvenidos. Y digo honestamente porque a quien lo haga por controlar a un compañero o por ser corporativista con su profesión en detrimento de otras, está de sobra en esto. Al igual que está de sobra quien vea estos problemas y mire a otro lado (o no sepa verlos).
      Nuestro acuerdo es ofrecerle “señales” al médico para facilitar la revisión de ese paciente, para que lo puedan hacer más eficientemente. Y el que no quiere hacer la revisión, pues no la hace. Incluso en las sesiones que hacemos en los EAP a menudo ponemos ejemplos concretos de pacientes revisados, hasta la fecha nunca hemos tenido problemas con los compañeros, al contrario.
      Sinceramente, yo vivía mejor antes de empezar este proyecto, ahora trabajo más (y ni falta que me hacía). Pero participamos en él con los médicos de familia (y enfermeras y trabajadoras sociales) del Área porque creemos que es mejor para los pacientes.
      Te agradezco de nuevo el comentario, de verdad. Creo que es bueno el debate y que sepamos lo que se hace en cada sitio. Y no sabes lo bien que valoro vuestro trabajo y el mérito que tenéis, solo por estar ahí.
      Saludos
      Rafael Torres
      FAP en Ibiza-Formentera

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      • Estimado Pedro:
        Hace más de 25 años que trabajo con farmacéuticos de atención primaria y sé cómo de fructífera es la relación entre ambos cuando proviene del acuerdo. Nada que añadir.

        Estimada Ana:
        Intenté elegir el concepto “boniato” huyendo de adjetivos mucho más precisos para no herir susceptibilidades.
        Tú me dices cómo se califica un médico que
        No sabe que debe reducir la dosis de fármacos para la diabetes en la enfermedad renal crónica
        ­Trata con fibratos a un diabético que tiene unos triglicéridos prácticamente normales y no usa una estatina
        Usa dos diuréticos en un paciente al que, con la hiperuricemia resultante, añade alopurinol. ­
        Tiene con suplementos de potasio a un paciente que tiene el potasio ligeramente elevado
        Le añade un SYSADOA a una paciente requetepolimedicada. ­
        Elige mal el antidepresivo
        Tiene gastroprotección en paciente que no la precisa… no seguiré.

        En esto, aparece un farmacéutico de atención primaria, desmonta el tratamiento entero, lo reconstruye y le dice cuando se hace el seguimiento analitico (3-­6 meses).
        El médico parece no tener ni un solo motivo para hacer lo que hacía (a eso me refería cuando decía lo de ver la peli completa) porque acepta todas las correcciones del farmacéutico sin ni un solo pero. A esa situación preferí llamarle “boniato”. Me pareció más llevadero
        A mí esto no me parece colaboración, en el más generoso de los escenarios es tutorización. Colaboración es otra cosa.

        Solo intento decir que el papel de los farmacéuticos de atención primaria puede ser próximo y colaborador o “la Guardia Civil de Fármaco”

        El número de controles que tiene el médico de familia es enorme y creciente. Cuando pido una ecografía aparece un protocolo que me recuerda las indicaciones de la eco abdominal, cuando receto risperidona a ancianos aparece un recordatorio sobre sus indicaciones en este grupo de edad, se controlan las derivaciones, la incapacidad temporal (atiborrada de
        informes de control), el gasto… Yo espero de los farmacéuticos de atención primaria otra clase de relación si no desean ser vistos como el enésimo control… que dicho sea de paso, en otros niveles asistenciales no debe ser el mismo. Los que trabajamos en primaria somos sospechosos de incapacidad. No me imagino un planteamiento igual con oncología.
        La imperfección no queda más remedio, por poco despejado que sea uno, que asumirla. En todas las direcciones..
        Lo del acceso a la historia clínica… lo dejamos para otro día

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  2. Estimado José Luis,

    Respetamos tu opinión, pero no la compartimos. La labor de asesoría de los FAP en la revisión de los tratamientos es una más de las funciones que tenemos encomendadas para detectar áreas de mejora en la prescripción y, sobre todo, posibles problemas de seguridad asociados al uso de los medicamentos. Por esta razón, los beneficiarios últimos de dicha actividad son los pacientes. En ningún caso las revisiones deben orientarse a controlar o “vigilar” al prescriptor, sino que deben entenderse siempre en el marco de la colaboración y el trabajo en equipo propios de la atención primaria desde hace décadas.

    Un saludo cordial,
    El Comité Editorial

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  3. Vaya también por delante mi afecto y trabajo colaborativo habitual con los farmaceúticos de AP. Y una vez dicho esto, absolutamente nada que añadir a lo comentado por José Luis Quintana, con el que estoy completamente de acuerdo.
    Efectivamente, tenemos un problema en los centros: la prescripción real en muchos casos no está tan alejada de la de vuestro ejemplo. Sin embargo, y a mi modo de ver, la solución no puede pasar por el “control” de los farmaceúticos accediendo a la historia del paciente. Tampoco, como he oído recientemente, con la llamada a capítulo por parte de los responsables del URM de cada centro a los médicos con “peores indicadores”.
    ¿Cuál es la solución? Se me ocurre una: formación, formación y formación. Y otra: ética, ética y ética.

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    • Hola Asun:

      Después de leer tu comentario he desempolvado una vieja entrada de Sala de lectura que titulé, en su día, Farmacia mínimamente disruptiva (http://elrincondesisifo.es/2011/10/27/adsdfg/). Creo que la ocasión merece su lectura y, sobre todo, una reflexión valiente y honesta sobre nuestro papel en el seno de los equipos multidisciplinares y nuestra actitud ante el trabajo de los demás.

      Un besote fuerte.

      CARLOS

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      • Leído Carlos! Y en esencia creo que estamos todos de acuerdo. La colaboración y el trabajo conjunto entre ambos profesionales no solo es necesario de cara al paciente sino que también es muy satisfactorio (al menos para mi, como médico).
        Quizá el ejemplo del post no haya sido excesivamente acertado y ha conducido a este pequeño debate. Yo entiendo este trabajo conjunto de otra forma, como fue en otra época que, para mi, se ha perdido. Mucho más cercano, más participativo… Como decía José Luis, la prescripción no es “una foto”, es una peli en la que intervienen factores diferentes a los protocolizados. Y alguna vez hay que salirse.
        E insisto, las listas de prescripcion largas, no depuradas y fuera de la más elemental seguridad y prudencia, en la mayoría de los casos se deben a falta de formación, información, exceso de atención a peticiones de los pacientes, desidia o comodidad. Triste, muy triste…
        Y que ahí hay que meter mano lo tengo clarísimo, pero ¿cómo llevar a cabo ese control?

        Muchos besos!
        Asun

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  4. Estimados compañeros, y Jose Luis:
    Os confieso que cuando leo debates como estos no sé si: 1) tengo que pedir perdón por haber dedicado tanta ilusión, años y energía a una profesión tan inútil (¿o minusvalorada? ¿o incomprendida?) para la asistencia sanitaria como la de farmacéutica, 2) o tengo que maldecir a nuestros gestores sanitarios por pretender arrimar nuestros despachos de trabajo a los suyos 3) o tengo que maldecir a nuestros gestores sanitarios por pretender orientar nuestro trabajo, en general, como un ejercicio de colaborador/supervisor/formador en la distancia, poniendo como única herramienta de trabajo a nuestro alcance, los datos obtenidos de programas informáticos, y no facilitando la proximidad al propio paciente 4) o tengo que deplorar la escasa altura de miras de algunos compañeros de trabajo 5) o todo lo anterior.
    Algunos aspectos del debate me recuerdan a la “llamada de atención” que recibí recientemente por parte de una ofendida supervisora de una unidad de hospitalización por el siguiente caso: especifiqué por escrito en las “notas de progreso” de un paciente hospitalizado que no era conveniente prescribir 40 mg/12 horas de MST administrados a partir de los comprimidos de 30 mg, ya que el MST no se puede partir, y que lo más correcto, para evitar errores, era prescribir por separado MST 30mg/12 horas y MST 10 mg/12 h. Al parecer la supervisora consideró que yo minusvaloraba la profesionalidad de enfermería, ya que “con seguridad” ningún enfermero/a hubiera partido el MST. ¿Seguro, seguro…???. Así pues, me tragué la “llamada de atención”, y casi tuve hasta que pedir perdón, pero NO, NO ME RETRACTO: cualquier farmacéutico sabe que no será ni el primer enfermero/a -ni el último – que, por la razón que sea, empezando por el exceso de celo, se tome al pie de la letra una orden médica elaborada de forma poco rigurosa, y fraccione indebidamente comprimidos de liberación retardada. No tenemos por qué retractarnos por ejercer nuestra responsabilidad profesional con los medios que nos han proporcionado y desde la posición que me han adjudicado. Disminuir a la mínima probabilidad la ocurrencia de un error, cuya consecuencia hubiera sido horas de dolor a un paciente, por la manipulación incorrecta de una forma farmacéutica de liberación retardada, por hipotética que sea tal situación, nos obliga a realizar la advertencia, aunque ello ofenda. Trasládese al contenido del blog.
    Lo que más me sorprende del debate, en cualquier caso, es que no se menciona en ningún momento el objeto de atención y desvelo profesional: el polimedicado, usualmente también anciano, vulnerable y absolutamente desorientado en la complejidad del entorno sanitario que le rodea. Supongo, José Luis – y disculpa que te nombre representante de otros compañeros que opinen como tú, ya que has tenido la valentía de erigirte en portavoz- , que tenemos claro que por polimedicados de edad avanzada, identificamos a personas sufren lo siguiente en su contacto con el sistema sanitario (todos casos verídicos sufridos por la misma persona):
    1) Un auxiliar administrativo, a cargo del programa informático para el trámite de visado médico, le deniega el visado de una receta porque “aún debería tener en casa medicación, o sea, no le toca” ( y resulta que no tiene la medicación, a saber por qué…) y el abuelillo se conforma, ya que no se le da otra solución, interrumpe su tratamiento, echando así a perder todo el esfuerzo previo para llegar a un diagnóstico y a un tratamiento, incluyendo meses esperas de consultas…,
    2)El anciano ha estado varios MESES cojeando dolorido, sin poder ponerse su calzado habitual en el pie derecho, porque en un ingreso hospitalario en fin de semana se han pasado con las dosis de “tranquilizante”, por lo cual ha estado completamente aletargado, con los tobillos sin vendar, lo que le ha ocasionado una importante úlcera de decúbito del talón derecho,
    3) El anciano –cardiópata – acude a su médico de cabecera porque se ha caído varias veces, se le ve muy inestable, la doctora le hace un ECG, y le manda para casa. Una semana después (¡ una semana!) llama a la familia explicando que ha descubierto olvidado el electro en su mesa, y que impresiona que padece fibrilación auricular paroxística (y mientras tanto, en esa semana, se ha caído dos veces, acudiendo a urgencias por una brecha en la cabeza una vez, por unas fracturas de costillas otra, sin que se le haga ningún ECG),
    4) Un profesional sanitario, y por teléfono, le receta unas gotas de haloperidol por “problemas de convivencia”…. a pesar de que el anciano padece un notorio síndrome parkinsoniano, y ello porque un auxiliar del geriátrico donde vive ha tenido que interrumpir su pausa del café para reorientarle, y cuenta al médico – por teléfono- que el anciano se ha metido en una habitación y ha deshecho una cama que no es la suya (ocultando el detalle de que tal habitación sí había sido la suya hasta hace un mes)
    5) Otro profesional sanitario que le ha atendido en urgencias le entrega un informe clínico donde consta que “ha dejado de caminar hace meses”, cuando su familiar le ha explicado -con todo lujo de detalles- cómo ha dejado de caminar de repente (con entorpecimiento los últimos 5 días), razón por la que precisamente acude a consulta,
    6) Un especialista decide prescribirle teriparatida “una jeringa al día” por 3 meses, y le hace las 3 primeras recetas porque seguramente el médico de cabecera protestará por el gasto, pero que en AP le hagan el resto,
    etc, etc, etc.
    Hubiera entendido la crítica al trabajo del FAP como profesional sanitario, si se hubiera expuesto una intervención farmacoterapéutica consistente en que el médico o enfermero que atienden urgencias dispensen bolsitas conteniendo unos pocos comprimidos de AINE y protector gástrico (induciendo transgresión de la legislación vigente), bolsitas cuya elaboración el FAP consigue delegar graciosamente a sus “compañeros” del hospital (que obviamente no tendrán cosa mejor que hacer), y ello para evitar que se hagan ciertas recetas y trasladar el gasto al hospital, poniendo al mismo tiempo en riesgo las delicadas negociaciones del “concierto” con las oficinas de farmacias de toda una comunidad autónoma. Porque también se planifican intervenciones de ese pelaje, para nuestra desgracia profesional.
    Pero no entiendo la crítica a intervenciones, que libremente pueden aceptarse o no, pero que se realizan desde el ejercicio de la responsabilidad profesional, aplicando los conocimientos que se tienen a partir de los medios disponibles. Si reconocemos que el sistema sanitario es imperfecto, y los profesionales sanitarios también, en estas condiciones, la atención de los polimedicados en general y de los ancianos en particular no sólo necesita vídeos y fotografías -con enfoque desde distintos ángulos-, sino que incluso precisaría de ecografías en 3D. Indudablemente, se puedan mejorar las formas (¡como no!), pero creo que el fondo debe de estar claro para todos. Para mejorar las formas además se necesita colaboración y aprovechamiento al máximo de los recursos. Y altura de miras.
    Sin querer he escrito un nuevo capítulo de la portavocía de D. José. Siento el rollo, no he podido contenerme.
    Un saludo

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  5. Esta entrada ha sido reblogueada en: http://blogs.unlp.edu.ar/practicafarmaceutica/2015/05/28/paciente-polimedicada-de-edad-avanzada-propuestas-de-intervencion-en-equipo/ con la intención de ser un disparador para analizar necesidades durante la formación de grado y postgrado en nuestra Universidad, de cara a un futuro inexorable de TRABAJO INTERDISCIPLINARIO y en Equipo, dejando de lado las hipersensibilidades de cada colectivo profesional. Seguramente una sociedad podrá apreciar esl esfuerzo. Un abrazo desde Argentina

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