Intervención para una prescripción segura de fármacos que prolongan el intervalo QT

El síndrome de QT largo inducido por fármacos fue descrito por primera vez en el año 1964, al observarse que la quinidina podía prolongar el intervalo QT e inducir arritmias graves. A pesar de que inicialmente este efecto adverso se relacionó con fármacos antiarrítmicos, la lista de fármacos que a dosis terapéuticas son capaces de prolongarlo, está en continuo crecimiento.

arrhythmia-156099_1280Actualmente, las agencias reguladoras exigen la identificación de este posible riesgo en los nuevos medicamentos antes de su aprobación, lo cual no excluye su aparición postcomercialización, que de hecho constituye una de las causas más comunes de restricción de uso y/o retirada de fármacos del mercado.

Si bien es cierto que la aparición de síndrome de QT largo y torsade de pointes (TdP) es provocada principalmente por determinados fármacos, existen numerosos factores de riesgo predisponentes que con frecuencia coexisten en el mismo paciente: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia), disfunción hepática o renal, antecedentes de enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, bradicardia, hipertrofia ventricular izquierda y cardioversión reciente de fibrilación auricular) o tratamiento simultáneo con más de un fármaco que prolonga el intervalo QT o que pueden inhibir su metabolismo o eliminación renal. Los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados son los antiarrítmicos, antihistamínicos, antimicrobianos, antieméticos, neurolépticos y antidepresivos.

Dada la importancia de esta reacción adversa y con el fin de mejorar la seguridad en el paciente, decidimos hacer un estudio para conocer la prevalencia de la prescripción de fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT en nuestro Área de Salud (Gerencia de Atención Primaria de Zamora) e informar a los médicos responsables de los factores de riesgo asociados a la aparición de TdP. Lo presentamos en formato póster en el XIX Congreso de la SEFAP.

Fue un estudio descriptivo transversal y observacional de prevalencia que incluyó los pacientes, a los que se les dispensó, con receta del Sistema Nacional de Salud, algún fármaco con riesgo conocido (FRC) de prolongación del intervalo QT durante el mes de diciembre de 2013. Los datos fueron obtenidos del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Concylia.

Para identificar los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, se revisó la página web del Centro de Arizona para la Educación e Investigación en Terapéutica (AzCERT)  y se seleccionaron fármacos comercializados en España. Para la búsqueda de interacciones con FRC, se revisaron las fichas técnicas y la plataforma online LEXICOMP® (Lexi-interact). Se consideró interacción farmacodinámica al tratamiento concomitante con otros fármacos con riesgo (conocido, posible o condicional) de prolongar el intervalo QT e interacción farmacocinética al tratamiento concomitante con otros fármacos inhibidores fuertes del enzima implicado en el metabolismo del FRC o con otros que disminuyen su aclaramiento renal.

Los factores considerados de riesgo que podrían potenciar la prolongación del intervalo QT y/o producir TdP, fueron los siguientes:

– Obtenidos del programa Concylia: edad ≥65 años, sexo femenino, interacciones farmacodinámicas/farmacocinéticas con el FRC, y/o dosis de citalopram o escitalopram superior a la recomendada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en mayores de 65 años.

– Obtenidos de la historia clínica: problema cardiaco, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia) e hiper/hipotiroidismo.

Desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria se proporcionó a cada médico, en febrero de 2014, información sobre factores que aumentan la posibilidad de aparición de síndrome de QT largo y TdP inducida por medicamentos, así como la relación de pacientes de su cupo en tratamiento con algún FRC. En esa relación se incluyeron: código de identificación de paciente (CIP), edad, sexo, FRC o con riesgo de prolongar el intervalo QT y fármacos que pueden modificar su metabolismo o eliminación renal. También se elaboraron recomendaciones para minimizar riesgos y se diseñó una encuesta con los siguientes objetivos: obtener información más completa sobre factores de riesgo en cada paciente, actitud clínica y opinión en cuanto a utilidad de la información facilitada. Por otro lado, se analizó a través del programa Concylia si en el mes de abril de 2014, se había eliminado o sustituido el FRC, en los pacientes identificados, por otro para la misma indicación pero sin riesgo proarritmico o al menos, con menos riesgo.

Con esos parámetros, identificamos 4.964 mayores de 18 años en tratamiento con al menos un FRC lo que supone el 3,2% sobre el total de usuarios mayores de 18 años, con tarjeta sanitaria del Área de Salud.

En la población estudiada se registraron 5.159 FRC. Los más frecuentemente prescritos fueron: azitromicina (27,7%), escitalopram (26,3%), citalopram (14,9%) y moxifloxacino (6,5%).

Del total de pacientes, el 39,6% estaban en tratamiento concomitante con algún fármaco que interaccionaba con el FRC: el 30,0% presentaban potenciales interacciones con otros fármacos con capacidad de prolongar el intervalo QT, el 5,3% presentaban interacciones con fármacos que inhibían el metabolismo del FRC y el 4,4% presentaban ambos tipos de interacción. No se detectaron interacciones con fármacos que inhiben la eliminación renal del FRC. Se detectaron 2.597 interacciones, lo que supone una media de 1,32 por paciente. De los 2.045 pacientes en tratamiento con citalopram o escitalopram, 200 (9,8%) superaban la dosis máxima recomendada por la AEMPS en mayores de 65 años.

La información sobre pacientes en tratamiento con FRC y factores que aumentan el riesgo de síndrome QT largo se comunicó al total de médicos de Atención Primaria del Área (213), de los cuales, 54 (25,4%) devolvieron la encuesta cumplimentada. El 96,3% consideró útil haber recibido información y recomendaciones sobre los pacientes de su cupo; el 40,7% reconoció no valorar los posibles factores de riesgo antes de la prescripción; y el 96,3% consideró de utilidad recibir información sobre otros riesgos asociados al uso de los medicamentos en sus pacientes. El análisis realizado en el mes de abril, reveló que a 2.720 (54,8%) pacientes se les había retirado los FRC. En 220 de ellos, se sustituyó por otro con la misma indicación, pero sin riesgo o con menor riesgo de prolongar el intervalo QT. Los grupos farmacológicos de los FRC retirados con mayor frecuencia o sustituidos fueron: antibióticos (60,8%), antidepresivos (22,8%), antiarrítmicos (5,6%), antieméticos (5,5%) y neurolépticos (5,0%).

Como conclusión, la prevalencia detectada en el Área de Salud, en la prescripción de fármacos que prolongan el intervalo QT, es relevante teniendo en cuenta que los pacientes tenían además otros factores de riesgo. El farmacéutico de Atención Primaria, a través de la identificación de pacientes, sus factores de riesgo y su posterior comunicación a los médicos responsables, lleva a cabo una actividad de formación que permite un seguimiento más estrecho de este tipo de prescripciones, mejorando la calidad de la atención y seguridad en el paciente.

Entrada elaborada por María Jesús Hernández-Arroyo y Alfonso Díaz-Madero

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