Riesgo de adicción a fentanilo transmucoso: un problema a tener en cuenta

iStock-177520914.jpgEl estudio que presentamos en esta entrada, se inspiró en Fernanda, una paciente pluripatológica con fibromialgia, que llegó a tener pautado un Actiq® cada hora. Fernanda llegó a denunciar al hospital por haber perdido su dentadura debido al elevado contenido de sacarosa. Pero lo que es peor, Fernanda seguía sufriendo. Su dolor no estaba controlado. Finalmente requirió de un ingreso para deshabituación.

En los últimos años se han comercializado diversas formulaciones de fentanilo transmucoso, con un inicio de acción precoz entre 5-15min y una duración entre 2-4horas. Están indicados específicamente para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncológicos cuya base de dolor persistente esté controlado. Se recomienda además titular la dosis y no superar las 4 aplicaciones al día.

Las presentaciones de fentanilo de acción ultrarrápida son potencialmente muy adictivas

Debido al alto riesgo de adicción de estas formulaciones, en los Estados Unidos,  esta modalidad de fentanilo está disponible sólo  a través de un programa restringido requerido por la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación con el objetivo de reducir  el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada REMS background information. Para prescribir cualquiera de estos medicamentos, los médicos deben completar una formación específica  en línea y tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos dispensadores han de llevar un registro específico para  cada paciente.

En España sin embargo,  estas precauciones no están contempladas.

Su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico se considera un uso off label o fuera de ficha técnica. En estos casos el médico debería de justificar la inexistencia de alternativas autorizadas y obtener el consentimiento del paciente después de informar de los riesgos.

Tras el caso de Fernanda, nos planteamos conocer cómo se estaban utilizando las presentaciones de fentanilo transmucoso,  si existía variabilidad entre centros y evaluando si su prescripción se ajustaba a la  indicación autorizada.  Consideramos que su uso excepcional fuera de indicación, que es controvertida, todavía requeriría  más controles y ajustes.

 

¿Qué hicimos?

En enero de 2015, realizamos un estudio descriptivo, mediante  explotación de historias clínicas con prescripción activa de fentanilo transmucoso de 9 centros de atención primaria que atienden una población de alrededor de 217.000 habitantes, en enero del 2015.

Identificamos 50 pacientes. El 36% de los pacientes tratados eran pacientes no oncológicos, por tanto lo fueron en condiciones fuera de ficha técnica, observando una gran variabilidad entre centros (Rango 16,7% – 80%). Dicha prescripción off label se realizó mayoritariamente, 78.9%, para el tratamiento de dolor osteoarticular, seguido de fibromialgia-fatiga y dolor neuropático.

La prescripción fuera de indicación se concentró en las mujeres (83.3%), y en edades más avanzadas (74.5 años) Sorprendentemente, se observó una tendencia de los pacientes no oncológicos a retirar más la medicación de la farmacia, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística.

Asimismo, observamos que en el 24%  de los pacientes no se seguían  las recomendaciones de no superar las 4 aplicaciones/día, destacando que el 41.7% de ellos eran pacientes no oncológicos, aquellos en que se deberían extremar los controles y ajustes por estar fuera de indicación.

Quedó por identificar si había un correcto tratamiento del dolor de  base, ya que el diseño del estudio no permitió evaluarlo.

Sin duda, son necesarios esfuerzos para divulgar  el potencial adictivo de estas presentaciones y la importancia de ajustarse a las recomendaciones de uso, incluyendo un correcto diagnóstico y seguimiento intensificándose, si cabe, en el  uso excepcional fuera de indicación.

 

Entrada elaborada por Gladys Bendahan Barchilon, farmacéutica de Atención Primaria, basada en el póster “USO OFF-LABEL DE FENTANILO TRANSMUCOSO “de Bendahan G y Rodriguez E, que fue galardonado con el segundo premio al mejor poster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Area del medicamento de Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de  la Salud. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Atención farmacéutica en centros penitenciarios: nuevos retos para el FAP

En un momento donde crece la preocupación sobre las desigualdades y deficiencias de la atención farmacéutica dentro de los centros penitenciarios, en Cataluña se ha dado el primer paso para mejorar esta prestación a través de la integración del personal sanitario de centros penitenciarios (médicos, enfermeras y auxiliares) en la red asistencial pública.

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Imagen de Freepik

Aunque todos tenemos bastante claro en qué consiste la asistencia sanitaria primaria, hospitalaria e incluso el perfil de los centros sociosanitarios, no todos tenemos presente en qué consiste o qué peculiaridades tiene la asistencia sanitaria dentro de los centro penitenciarios ya que en la mayoría de las Comunidades Autónomas depende del Ministerio del Interior.  En Cataluña ha sido transferida al sistema sanitario público y, como consecuencia, el personal sanitario de centros penitenciarios ha sido incorporado a la red sanitaria pública como equipos de atención primaria penitenciaria (EAPP) con el objetivo de potenciar y asegurar la continuidad asistencial de estos pacientes dentro y fuera del centro. Esto ha comportado un nuevo paradigma en la estructuración y organización de la sanidad penitenciaria, y, en concreto, a nivel de farmacia, esta integración ha supuesto una reestructuración de la organización farmacéutica; de forma que cada depósito de medicamentos que existe en cada centro penitenciario de Cataluña ha quedado vinculado a un servicio de farmacia de atención primaria, o a un servicio de farmacia hospitalario, en su defecto.

Si intentamos hacer comparaciones, se trata de un ámbito sanitario a medio camino entre la atención primaria y la atención hospitalaria, siendo quizás más parecido a un centro sociosanitario, en lo que se refiere a la gestión de la medicación dentro del centro.

Desde el Servicio de Farmacia del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad suministramos y realizamos el control de medicamentos de dos de estos centros: uno de hombres (1599 plazas) y otro de mujeres (470 plazas). Los dos centros son, principalmente, de régimen de preventivos, lo que implica una alta rotación de internos dentro del centro; con un total de ingresos anuales de unas 3.000 personas entre los dos centros.

El perfil del paciente atendido en los centros penitenciarios es ligeramente diferente al paciente que nos podemos encontrar habitualmente en atención primaria o el que nos encontramos en la atención hospitalaria. Se trata de pacientes normalmente jóvenes (media 36-38 años) con una baja carga terapéutica (media 3,2-3,7 medicamentos/paciente) y con una alta frecuencia de patología psiquiátrica, infecciosa y toxicómana. Dependiendo del centro, un 50-80% del total de internos reciben al menos algún medicamento. Un 75% de los pacientes que reciben tratamiento tiene prescrito algún medicamento psicótropo, un 8% un tratamiento antirretroviral y un 4,1% un tratamiento para la infección por el virus de la hepatitis C.

En relación a la dispensación de la medicación al paciente, al contrario que en los hospitales, en estos centros se les dispensa la medicación de manera semanal con el objetivo de favorecer la autonomía del paciente; excepto la medicación psicotrópica, que es dispensada por toma y administrada bajo la supervisión de una enfermera o auxiliar, para evitar el tráfico de estas sustancias dentro del centro.

Dentro de estos centros también se realizan programas de mantenimiento de metadona (PMM) para los pacientes con dependencia a opiáceos. Aunque los pacientes incluidos en este programa han ido disminuyendo debido al cambio en los hábitos toxicómanos de los pacientes, actualmente tenemos aproximadamente un 7-10% de los pacientes internos en PMM, con una dosis media diaria de 33 mg, lo que supone un consumo medio mensual de metadona en nuestros centros de 19L de solución de metadona 5mg/ml.

Cuando las diferentes comunidades autónomas empiezan a moverse para mejorar la asistencia dentro de los centros penitenciarios, la atención primaria debe tener un importante papel en la participación de este proceso, por tratarse de un paciente que se va moviendo entre el ámbito ambulatorio y el centro penitenciario. Por este motivo, la atención farmacéutica en los centros penitenciarios abre nuevas perspectivas profesionales para el farmacéutico de atención primaria.

 

Entrada elaborada por Amelia Troncoso Mariño. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en el Servei de farmàcia d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat del Institut Català de la Salut. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción

Dominó

Paciente que recibe metoclopramida, presenta efectos adversos extrapiramidales tipo parkinsonismo y es tratado con levodopa.

Paciente que toma ibuprofeno, le causa hipertensión que será controlada con un antihipertensivo.

Paciente hipertenso en terapia con enalapril/hidroclorotiazida en el que el diurético tiazídico le provoca hiperuriciemia e inicia tratamiento para la gota con alopurinol.

Estos son tres de muchos ejemplos que podríamos encontrar de lo que es una cascada terapéutica. Ésta se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de un efecto adverso de otro medicamento en uso pero que no es reconocido como tal y que erróneamente se interpreta como un nuevo trastorno. Consecuentemente, el paciente está en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el nuevo medicamento potencialmente innecesario. Llevado al extremo, este vídeo del “Consultorio de Berto” en el programa de Late Motiv ejemplifica con humor lo que es una cascada terapéutica:

 

Aunque no están claros los determinantes de una cascada terapéutica, sí que sabemos que algunos de los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas son: la edad avanzada, la polimedicación, el sexo femenino y algunos medicamentos como los de alto riesgo, los AINE, los anticoagulantes y los antibióticos. Además se sabe que el riesgo de padecer un efecto adverso es más elevado al inicio del tratamiento.

Uno de los ejemplos clásicos de cascada terapéutica y de los que más información se tiene es el utilizado al principio de esta entrada: el inicio de una terapia antiparkinsoniana para tratar los efectos adversos provocados por la metoclopramida. Un estudio caso-control utilizando la base de datos americana Medicaid indica que los pacientes mayores de 65 años que toman metoclopramida son tres veces más propensos a iniciar un tratamiento con levodopa en comparación con los que no la toman. También es muy conocido que los AINE aumentan la presión arterial. En este sentido, un estudio similar al anterior demostró que los pacientes ancianos que toman AINE tienen mayor probabilidad de recibir una terapia antihipertensiva. El uso de fármacos antigotosos como consecuencia del uso de diuréticos tiazídicos se ha investigado en un estudio retrospectivo de cohortes con 9.249 pacientes >65 años  en el que se observó que el uso de diuréticos tiazídicos, a dosis superior o igual a 25 mg al día,  incrementaba el riesgo de prescripción de un tratamiento para la gota.

La metoclopramida, los AINE y los antihipertensivos son solo tres ejemplos de fármacos implicados en una cascada terapéutica, pero la lista es mucho más larga. Algunos artículos como los que se muestran a continuación contienen tablas en las que consultar qué medicamentos se asocian habitualmente a ésta:

Teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de medicamentos que pueden estar implicados en una cascada terapéutica y el potencial daño que la prescripción de estos puede ocasionar, el reto está en conseguir prevenirla. A continuación se exponen una serie de recomendaciones:

  • Informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos y qué hacer si aparecen.
  • Considerar los nuevos signos y síntomas como una potencial consecuencia de cualquier tratamiento farmacológico, especialmente si se ha iniciado recientemente.
  • Preguntar a los pacientes si han experimentado nuevos síntomas, sobre todo si se ha iniciado recientemente un medicamento.
  • Antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento, revalorar su necesidad.
  • Iniciar, siempre que sea posible, cualquier medicamento a dosis bajas e ir incrementando la dosis paulatinamente para limitar los efectos adversos del tratamiento.

En cualquier caso, la prescripción de un segundo medicamento para contrarrestar el efecto adverso de otro, solo se debería producir después de una valoración estricta y cuando los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento sean superiores a los riesgos de desarrollar efectos adversos adicionales con el segundo.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Los inhibidores del SGLT-2 en la montaña rusa

Roller Coaster Ride Amusement Park Coaster

Los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) actúan, de forma independiente de la insulina, inhibiendo de forma selectiva y reversible el co-transportador sodio-glucosa tipo 2, reduciendo la reabsorción renal de glucosa y aumentando de esta forma su eliminación en orina. Como consecuencia de lo anterior, se produce una diuresis osmótica y una eliminación de glucosa, contribuyendo a la pérdida de peso.

Este grupo, que consta actualmente de tres moléculas (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) saltó al estrellato mediático con la publicación de los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME, en el que la empagliflozina, añadida al tratamiento estándar de la DM2, era el primer antidiabético desde la metformina capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular. Estos espectaculares resultados tuvieron una amplia difusión y fueron acogidos con entusiasmo por numerosos profesionales. Sin embargo, análisis más sosegados y en profundidad del estudio pusieron de manifiesto aspectos criticables de su diseño, ejecución e interpretación de los resultados, recomendando no lanzar las campanas al vuelo demasiado pronto y recordando la necesidad de llevar a cabo un segundo ensayo confirmatorio.

Pues bien, recientemente estos medicamentos han vuelto a ser protagonistas pero en sentido contrario. El 10 de febrero de 2017, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicaba una Nota Informativa con el título “Canagliflozina y riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores”, resultante del proceso de revisión abierto en mayo de 2016 tras conocerse los resultados preliminares de dos estudios (CANVAS y CANVAS-R) en pacientes diabéticos con riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares, detectándose en ambos estudios un aumento de la incidencia de amputación no traumática de miembros inferiores (MMII) en los grupos con canagliflozina frente al grupo placebo.

Entre las principales conclusiones de la revisión, podemos destacar que se confirma que el tratamiento con canagliflozina podría incrementar el riesgo de amputación no traumática en MMII. Dado que los datos disponibles para las otras dos moléculas del grupo sobre amputación no traumática en miembros inferiores son limitados y no se ha identificado ninguna causa subyacente específica que pueda explicar que este aumento de riesgo sea únicamente atribuible a canagliflozina, no puede descartarse que dapagliflozina y empagliflozina también puedan estar asociadas a un incremento de este riesgo.

El Diccionario de la lengua española define “montaña rusa” como Atracción de feria consistente en una vía férrea estrecha y en declive, con altibajos y revueltas, para deslizarse por ella en carritos y eso parece este grupo de medicamentos, a lomos del cual pasamos a toda velocidad del cielo farmacoterapéutico al abismo. Así, de reducir la morbimortalidad cardiovascular pasamos a un grave efecto adverso que, oh sorpresa, no estaba recogido en la ficha técnica del medicamento.

El mejor antídoto para esto, no nos cansaremos de repetirlo, es recomendar una prescripción prudente, alejada de los cantos de sirena de la promoción comercial y revestida, como bien dice nuestro compañero @rincondesisifo, de una coraza de escepticismo. Las fuentes de información objetivas están ahí, a nuestro alcance; sólo falta que cambiemos las montañas rusas por otras atracciones de la feria que, aunque no parezcan tan espectaculares a primera vista, tienen un largo historial a sus espaldas de seguridad y diversión. Seguro que nuestros pacientes nos lo agradecerán.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.