La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción

Dominó

Paciente que recibe metoclopramida, presenta efectos adversos extrapiramidales tipo parkinsonismo y es tratado con levodopa.

Paciente que toma ibuprofeno, le causa hipertensión que será controlada con un antihipertensivo.

Paciente hipertenso en terapia con enalapril/hidroclorotiazida en el que el diurético tiazídico le provoca hiperuriciemia e inicia tratamiento para la gota con alopurinol.

Estos son tres de muchos ejemplos que podríamos encontrar de lo que es una cascada terapéutica. Ésta se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de un efecto adverso de otro medicamento en uso pero que no es reconocido como tal y que erróneamente se interpreta como un nuevo trastorno. Consecuentemente, el paciente está en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el nuevo medicamento potencialmente innecesario. Llevado al extremo, este vídeo del “Consultorio de Berto” en el programa de Late Motiv ejemplifica con humor lo que es una cascada terapéutica:

 

Aunque no están claros los determinantes de una cascada terapéutica, sí que sabemos que algunos de los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas son: la edad avanzada, la polimedicación, el sexo femenino y algunos medicamentos como los de alto riesgo, los AINE, los anticoagulantes y los antibióticos. Además se sabe que el riesgo de padecer un efecto adverso es más elevado al inicio del tratamiento.

Uno de los ejemplos clásicos de cascada terapéutica y de los que más información se tiene es el utilizado al principio de esta entrada: el inicio de una terapia antiparkinsoniana para tratar los efectos adversos provocados por la metoclopramida. Un estudio caso-control utilizando la base de datos americana Medicaid indica que los pacientes mayores de 65 años que toman metoclopramida son tres veces más propensos a iniciar un tratamiento con levodopa en comparación con los que no la toman. También es muy conocido que los AINE aumentan la presión arterial. En este sentido, un estudio similar al anterior demostró que los pacientes ancianos que toman AINE tienen mayor probabilidad de recibir una terapia antihipertensiva. El uso de fármacos antigotosos como consecuencia del uso de diuréticos tiazídicos se ha investigado en un estudio retrospectivo de cohortes con 9.249 pacientes >65 años  en el que se observó que el uso de diuréticos tiazídicos, a dosis superior o igual a 25 mg al día,  incrementaba el riesgo de prescripción de un tratamiento para la gota.

La metoclopramida, los AINE y los antihipertensivos son solo tres ejemplos de fármacos implicados en una cascada terapéutica, pero la lista es mucho más larga. Algunos artículos como los que se muestran a continuación contienen tablas en las que consultar qué medicamentos se asocian habitualmente a ésta:

Teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de medicamentos que pueden estar implicados en una cascada terapéutica y el potencial daño que la prescripción de estos puede ocasionar, el reto está en conseguir prevenirla. A continuación se exponen una serie de recomendaciones:

  • Informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos y qué hacer si aparecen.
  • Considerar los nuevos signos y síntomas como una potencial consecuencia de cualquier tratamiento farmacológico, especialmente si se ha iniciado recientemente.
  • Preguntar a los pacientes si han experimentado nuevos síntomas, sobre todo si se ha iniciado recientemente un medicamento.
  • Antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento, revalorar su necesidad.
  • Iniciar, siempre que sea posible, cualquier medicamento a dosis bajas e ir incrementando la dosis paulatinamente para limitar los efectos adversos del tratamiento.

En cualquier caso, la prescripción de un segundo medicamento para contrarrestar el efecto adverso de otro, solo se debería producir después de una valoración estricta y cuando los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento sean superiores a los riesgos de desarrollar efectos adversos adicionales con el segundo.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

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