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Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)

Atención farmacéutica en centros penitenciarios: nuevos retos para el FAP

En un momento donde crece la preocupación sobre las desigualdades y deficiencias de la atención farmacéutica dentro de los centros penitenciarios, en Cataluña se ha dado el primer paso para mejorar esta prestación a través de la integración del personal sanitario de centros penitenciarios (médicos, enfermeras y auxiliares) en la red asistencial pública.

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Aunque todos tenemos bastante claro en qué consiste la asistencia sanitaria primaria, hospitalaria e incluso el perfil de los centros sociosanitarios, no todos tenemos presente en qué consiste o qué peculiaridades tiene la asistencia sanitaria dentro de los centro penitenciarios ya que en la mayoría de las Comunidades Autónomas depende del Ministerio del Interior.  En Cataluña ha sido transferida al sistema sanitario público y, como consecuencia, el personal sanitario de centros penitenciarios ha sido incorporado a la red sanitaria pública como equipos de atención primaria penitenciaria (EAPP) con el objetivo de potenciar y asegurar la continuidad asistencial de estos pacientes dentro y fuera del centro. Esto ha comportado un nuevo paradigma en la estructuración y organización de la sanidad penitenciaria, y, en concreto, a nivel de farmacia, esta integración ha supuesto una reestructuración de la organización farmacéutica; de forma que cada depósito de medicamentos que existe en cada centro penitenciario de Cataluña ha quedado vinculado a un servicio de farmacia de atención primaria, o a un servicio de farmacia hospitalario, en su defecto.

Si intentamos hacer comparaciones, se trata de un ámbito sanitario a medio camino entre la atención primaria y la atención hospitalaria, siendo quizás más parecido a un centro sociosanitario, en lo que se refiere a la gestión de la medicación dentro del centro.

Desde el Servicio de Farmacia del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad suministramos y realizamos el control de medicamentos de dos de estos centros: uno de hombres (1599 plazas) y otro de mujeres (470 plazas). Los dos centros son, principalmente, de régimen de preventivos, lo que implica una alta rotación de internos dentro del centro; con un total de ingresos anuales de unas 3.000 personas entre los dos centros.

El perfil del paciente atendido en los centros penitenciarios es ligeramente diferente al paciente que nos podemos encontrar habitualmente en atención primaria o el que nos encontramos en la atención hospitalaria. Se trata de pacientes normalmente jóvenes (media 36-38 años) con una baja carga terapéutica (media 3,2-3,7 medicamentos/paciente) y con una alta frecuencia de patología psiquiátrica, infecciosa y toxicómana. Dependiendo del centro, un 50-80% del total de internos reciben al menos algún medicamento. Un 75% de los pacientes que reciben tratamiento tiene prescrito algún medicamento psicótropo, un 8% un tratamiento antirretroviral y un 4,1% un tratamiento para la infección por el virus de la hepatitis C.

En relación a la dispensación de la medicación al paciente, al contrario que en los hospitales, en estos centros se les dispensa la medicación de manera semanal con el objetivo de favorecer la autonomía del paciente; excepto la medicación psicotrópica, que es dispensada por toma y administrada bajo la supervisión de una enfermera o auxiliar, para evitar el tráfico de estas sustancias dentro del centro.

Dentro de estos centros también se realizan programas de mantenimiento de metadona (PMM) para los pacientes con dependencia a opiáceos. Aunque los pacientes incluidos en este programa han ido disminuyendo debido al cambio en los hábitos toxicómanos de los pacientes, actualmente tenemos aproximadamente un 7-10% de los pacientes internos en PMM, con una dosis media diaria de 33 mg, lo que supone un consumo medio mensual de metadona en nuestros centros de 19L de solución de metadona 5mg/ml.

Cuando las diferentes comunidades autónomas empiezan a moverse para mejorar la asistencia dentro de los centros penitenciarios, la atención primaria debe tener un importante papel en la participación de este proceso, por tratarse de un paciente que se va moviendo entre el ámbito ambulatorio y el centro penitenciario. Por este motivo, la atención farmacéutica en los centros penitenciarios abre nuevas perspectivas profesionales para el farmacéutico de atención primaria.

 

Entrada elaborada por Amelia Troncoso Mariño. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en el Servei de farmàcia d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat del Institut Català de la Salut. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción

Dominó

Paciente que recibe metoclopramida, presenta efectos adversos extrapiramidales tipo parkinsonismo y es tratado con levodopa.

Paciente que toma ibuprofeno, le causa hipertensión que será controlada con un antihipertensivo.

Paciente hipertenso en terapia con enalapril/hidroclorotiazida en el que el diurético tiazídico le provoca hiperuriciemia e inicia tratamiento para la gota con alopurinol.

Estos son tres de muchos ejemplos que podríamos encontrar de lo que es una cascada terapéutica. Ésta se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de un efecto adverso de otro medicamento en uso pero que no es reconocido como tal y que erróneamente se interpreta como un nuevo trastorno. Consecuentemente, el paciente está en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el nuevo medicamento potencialmente innecesario. Llevado al extremo, este vídeo del “Consultorio de Berto” en el programa de Late Motiv ejemplifica con humor lo que es una cascada terapéutica:

 

Aunque no están claros los determinantes de una cascada terapéutica, sí que sabemos que algunos de los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas son: la edad avanzada, la polimedicación, el sexo femenino y algunos medicamentos como los de alto riesgo, los AINE, los anticoagulantes y los antibióticos. Además se sabe que el riesgo de padecer un efecto adverso es más elevado al inicio del tratamiento.

Uno de los ejemplos clásicos de cascada terapéutica y de los que más información se tiene es el utilizado al principio de esta entrada: el inicio de una terapia antiparkinsoniana para tratar los efectos adversos provocados por la metoclopramida. Un estudio caso-control utilizando la base de datos americana Medicaid indica que los pacientes mayores de 65 años que toman metoclopramida son tres veces más propensos a iniciar un tratamiento con levodopa en comparación con los que no la toman. También es muy conocido que los AINE aumentan la presión arterial. En este sentido, un estudio similar al anterior demostró que los pacientes ancianos que toman AINE tienen mayor probabilidad de recibir una terapia antihipertensiva. El uso de fármacos antigotosos como consecuencia del uso de diuréticos tiazídicos se ha investigado en un estudio retrospectivo de cohortes con 9.249 pacientes >65 años  en el que se observó que el uso de diuréticos tiazídicos, a dosis superior o igual a 25 mg al día,  incrementaba el riesgo de prescripción de un tratamiento para la gota.

La metoclopramida, los AINE y los antihipertensivos son solo tres ejemplos de fármacos implicados en una cascada terapéutica, pero la lista es mucho más larga. Algunos artículos como los que se muestran a continuación contienen tablas en las que consultar qué medicamentos se asocian habitualmente a ésta:

Teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de medicamentos que pueden estar implicados en una cascada terapéutica y el potencial daño que la prescripción de estos puede ocasionar, el reto está en conseguir prevenirla. A continuación se exponen una serie de recomendaciones:

  • Informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos y qué hacer si aparecen.
  • Considerar los nuevos signos y síntomas como una potencial consecuencia de cualquier tratamiento farmacológico, especialmente si se ha iniciado recientemente.
  • Preguntar a los pacientes si han experimentado nuevos síntomas, sobre todo si se ha iniciado recientemente un medicamento.
  • Antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento, revalorar su necesidad.
  • Iniciar, siempre que sea posible, cualquier medicamento a dosis bajas e ir incrementando la dosis paulatinamente para limitar los efectos adversos del tratamiento.

En cualquier caso, la prescripción de un segundo medicamento para contrarrestar el efecto adverso de otro, solo se debería producir después de una valoración estricta y cuando los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento sean superiores a los riesgos de desarrollar efectos adversos adicionales con el segundo.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Los inhibidores del SGLT-2 en la montaña rusa

Roller Coaster Ride Amusement Park Coaster

Los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) actúan, de forma independiente de la insulina, inhibiendo de forma selectiva y reversible el co-transportador sodio-glucosa tipo 2, reduciendo la reabsorción renal de glucosa y aumentando de esta forma su eliminación en orina. Como consecuencia de lo anterior, se produce una diuresis osmótica y una eliminación de glucosa, contribuyendo a la pérdida de peso.

Este grupo, que consta actualmente de tres moléculas (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) saltó al estrellato mediático con la publicación de los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME, en el que la empagliflozina, añadida al tratamiento estándar de la DM2, era el primer antidiabético desde la metformina capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular. Estos espectaculares resultados tuvieron una amplia difusión y fueron acogidos con entusiasmo por numerosos profesionales. Sin embargo, análisis más sosegados y en profundidad del estudio pusieron de manifiesto aspectos criticables de su diseño, ejecución e interpretación de los resultados, recomendando no lanzar las campanas al vuelo demasiado pronto y recordando la necesidad de llevar a cabo un segundo ensayo confirmatorio.

Pues bien, recientemente estos medicamentos han vuelto a ser protagonistas pero en sentido contrario. El 10 de febrero de 2017, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicaba una Nota Informativa con el título “Canagliflozina y riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores”, resultante del proceso de revisión abierto en mayo de 2016 tras conocerse los resultados preliminares de dos estudios (CANVAS y CANVAS-R) en pacientes diabéticos con riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares, detectándose en ambos estudios un aumento de la incidencia de amputación no traumática de miembros inferiores (MMII) en los grupos con canagliflozina frente al grupo placebo.

Entre las principales conclusiones de la revisión, podemos destacar que se confirma que el tratamiento con canagliflozina podría incrementar el riesgo de amputación no traumática en MMII. Dado que los datos disponibles para las otras dos moléculas del grupo sobre amputación no traumática en miembros inferiores son limitados y no se ha identificado ninguna causa subyacente específica que pueda explicar que este aumento de riesgo sea únicamente atribuible a canagliflozina, no puede descartarse que dapagliflozina y empagliflozina también puedan estar asociadas a un incremento de este riesgo.

El Diccionario de la lengua española define “montaña rusa” como Atracción de feria consistente en una vía férrea estrecha y en declive, con altibajos y revueltas, para deslizarse por ella en carritos y eso parece este grupo de medicamentos, a lomos del cual pasamos a toda velocidad del cielo farmacoterapéutico al abismo. Así, de reducir la morbimortalidad cardiovascular pasamos a un grave efecto adverso que, oh sorpresa, no estaba recogido en la ficha técnica del medicamento.

El mejor antídoto para esto, no nos cansaremos de repetirlo, es recomendar una prescripción prudente, alejada de los cantos de sirena de la promoción comercial y revestida, como bien dice nuestro compañero @rincondesisifo, de una coraza de escepticismo. Las fuentes de información objetivas están ahí, a nuestro alcance; sólo falta que cambiemos las montañas rusas por otras atracciones de la feria que, aunque no parezcan tan espectaculares a primera vista, tienen un largo historial a sus espaldas de seguridad y diversión. Seguro que nuestros pacientes nos lo agradecerán.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Quetiapina: sin azúcar, por favor

La asociación entre diabetes y psicosis se describió antes de la introducción de los neurolépticos para el tratamiento de la esquizofrenia, sugiriendo la existencia de una asociación entre las alteraciones en el metabolismo de glucosa y la patología psiquiátrica grave.

imagen-azucar1La resistencia periférica a la insulina explicaría, en parte, el mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con esquizofrenia, así como en la reducción de la esperanza de vida de estos pacientes en comparación con la población general. No obstante, los mecanismos que pueden explicar esta asociación entre esquizofrenia y diabetes no están del todo claros. Se han planteado hipótesis genéticas, de estilos de vida (malos hábitos alimenticios, inactividad física, consumo de tabaco) y relacionadas con determinantes sociales de la salud (precariedad, inseguridad en la vivienda, etc.).

La preocupación por este problema nos llevó a realizar un estudio en el cuál analizamos la asociación entre el diagnóstico de esquizofrenia, la prescripción de antipsicóticos y la incidencia de diabetes en una población atendida en Atención Primaria.  Se trata de un estudio observacional de seguimiento de una cohorte (N=227.984) de forma retrospectiva desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2010 en 22 centros de salud de un Área Sanitaria de la Comunidad de Madrid. La población de estudio la constituyen sujetos mayores de 24 años, con Tarjeta Sanitaria Individual e historia clínica abierta, con al menos una consulta registrada durante el año 2006. Como variables sociodemográficas se definieron la edad, el sexo y el nivel de renta estratificado en 3 categorías. Las variables clínicas fueron las comorbilidades asociadas a los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, obesidad o sobrepeso, y trastornos del metabolismo lipídico). Se calcularon las tasas de incidencia de diabetes para los diversos años de seguimiento y para el conjunto del periodo analizado. La prevalencia de diabetes fue de 10.5% en los pacientes en tratamiento con antipsicóticos, 8.7% en esquizofrénicos y 7.9% en la población general. La incidencia de diabetes en todo el periodo de seguimiento es superior y estadísticamente significativa (RR=1.45; IC95% 1.22-1.73 p<0.05) en el grupo de los antipsicóticos, sin embargo, en los pacientes con esquizofrenia, aunque es superior a la de la población general no es estadísticamente significativa (RR=1.10; IC95% 0.76-1.58 p<0.05). En la población de esquizofrénicos se encuentran riesgos de incidencia de diabetes superiores a 1, pero no son estadísticamente significativos. Sería posible que no dispongamos de un número suficiente de casos para demostrar asociaciones estadísticas. (La prevalencia de esquizofrenia es del 0.4%). Hay que considerar que las personas con problemas de salud mental graves pueden presentar dificultades en el acceso a los sistemas de salud. La cobertura del cribado cardiovascular de estos pacientes por los profesionales de AP puede ser menor al asumir que el seguimiento de los mismos corresponde a los servicios de salud mental.

La evidencia científica sobre la relación existente entre fármacos, esquizofrenia y diabetes es abundante, pero muestra una gran variabilidad. Estas diferencias pueden estar relacionadas con las diferentes poblaciones de pacientes incluidas en los estudios (edad, antecedentes clínicos, comorbilidades o  tratamientos que puedan aumentar el riesgo de diabetes), indicaciones de los antipsicóticos prescritos (tipo de fármaco, dosis, duración del tratamiento) o con diferencias en los métodos de análisis utilizados para determinar el riesgo. Con el diseño de este estudio pretendimos resolver parte de esos problemas: un diseño observacional de cohortes, con una población grande y diversa, siguiendo a pacientes atendidos en AP durante un periodo bastante amplio e incluyendo variables asociadas con el riesgo de diabetes mellitus incidente.

La principal limitación de este estudio tiene que ver con el registro de la información relativa los fármacos antipsicóticos. Por un lado, desconocemos el tipo de antipsicótico prescrito. El riesgo metabólico es mayor para los antipsicóticos de segunda generación, y dentro de estos, el riesgo es mayor para clozapina u olanzapina, y en menor medida con la risperidona. Tampoco conocemos la duración del tratamiento, pero sí sabemos que los efectos metabólicos de los fármacos aparecen de forma temprana, incluso en las primeras semanas. Por otra parte, no disponemos de información relativa a la duración, evolución o fase clínica de la esquizofrenia y estos datos podrían proporcionar una información valiosa en cuanto a un supuesto riesgo metabólico acumulativo.

El seguimiento del paciente esquizofrénico debe ser de tipo integral. os profesionales de AP debemos considerar la esquizofrenia como una enfermedad compleja y multifactorial. El control de la presión arterial, la disminución de los niveles de colesterol y triglicéridos, la pérdida de peso y el aumento de la actividad física, pueden tener un impacto positivo tanto en la diabetes como en las enfermedades psiquiátricas.

 

Entrada elaborada por Vega García Fernández, farmacéutica de atención primaria, basada en la comunicación oral “Incidencia de diabetes en una población en tratamiento con fármacos antipsicóticos en atención primaria” de V. García Fernández, S. Garrido Elustondo, I. del Cura González, A. Sarría Santamera, Á. Mataix Sanjuan,  E. Cruz Martos, que fue galardonado con el primer premio a la mejor comunicación oral en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el área de Sistemas de Información Farmacéutica de la Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

El (no) cuento de la neumonía y su vacuna

Érase una vez una vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC-13), comercializada como Prevenar 13. No se sabía si prevenía la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad (NAC) en personas mayores. Por eso nació el gigante CAPITA, un gran ensayo clínico holandés que incluyó casi 85.000 personas de más de 65 años sin factores de riesgo, con un seguimiento de 4 años.

 

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Tiempo después una abuelita vio unos anuncios en los que se decía a las personas mayores que “La neumonía no es un cuento” y que “Ahora una vacuna te ayuda a protegerte de la neumonía neumocócica”. No sabía bien qué hacer, le dio miedo no estar vacunada: podía sufrir una pulmonía por la que la hospitalizaran o podía morirse, como le pasó a Don Guido. También tuvieron miedo otros abuelitos, que iban al médico preguntando por la vacuna de la tele.

La campaña publicitaria, auspiciada por algunas sociedades científicas y el laboratorio comercializador de la vacuna, financiador de CAPITA, no nombraba la VNC-13 (no se podía hacer publicidad al paciente de medicamentos que precisan receta). Tampoco contaba todo lo conocido, los gigantes son grandes y los anuncios pequeñitos. Como además había organismos o sociedades que recomendaban la vacunación sistemática y otros no estaban de acuerdo, el gigante CAPITA quiso contar a la abuelita lo que había demostrado el estudio de la VNC-13 (análisis por intención de tratar modificado), diciéndole que:

  • No redujo la incidencia total de neumonía por cualquier causa.
  • No redujo la mortalidad.
  • No se informó sobre las hospitalizaciones, aunque hubiera sido deseable.
  • Redujo los casos de NAC neumocócica (y los debidos a los 13 serotipos vacunales). Según CAPITA eficacia del 22,4% (IC95% 2,3%-38,5%). Hubo 32 NAC neumocócicas por cada 10.000 vacunados, y 41 por 10.000 no vacunados, es decir, fue necesario vacunar más de 1.000 personas para evitar durante 4 años un caso de neumonía neumocócica.
  • Redujo los casos de infección neumocócica invasiva. Eficacia 48,5% (IC95% 21%-67%). Hubo 8 casos por 10.000 vacunados y 15 en 10.000 no vacunados, o sea, hubo que vacunar a más de 1.300 personas para evitar durante 4 años un caso.
  • Los efectos adversos más frecuentes fueron leves-moderados: reacciones en el sitio de inyección (38% en vacunados vs 8% en grupo placebo), mialgia (27% vs 12%) y fatiga (19% vs 15%). No hubo diferencias en efectos adversos graves.
  • Al ser holandés, CAPITA tuvo limitaciones. No supo si sería diferente la eficacia en España, ya que ésta podría variar según la susceptibilidad de los adultos a las infecciones neumocócicas (que depende de las campañas de vacunación con VNC-13 en pediatría) o según la proporción de NAC que fueran debidas a los serotipos vacunales.

La abuelita ya tuvo menos miedo. No se había demostrado que VNC-13 previniera la mortalidad, las hospitalizaciones o el riesgo global de neumonía. Supo que había otros microorganismos que causaban neumonía, no cubiertos por la vacuna. Que se podía evitar en 4 años un caso de neumonía neumocócica (solo este tipo de NAC) vacunando a 1000 personas como ella. Conoció datos de seguridad y el precio de la vacuna (76 €), no financiada en esta indicación. Gracias a CAPITA, ella se sintió mejor informada, ahora podría decidir mejor si se quería vacunar.

Y colorín colorado, este (no) cuento aún no ha acabado.

MoralejaEs deseable respetar la autonomía del paciente y promover las decisiones compartidas con él. Para ello se debe dar la información más completa y comprensible posible. Y no solo sobre si una intervención es segura y eficaz, también cuánto de eficaz es y en términos absolutos mejor que relativos.

 

 

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García, Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Salud de las Islas Baleares, como Coordinador Farmacéutico de Equipos de AP del Área de Salud Ibiza-Formentera. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

Insulina: pasado, presente y futuro

El pasado 23 de enero se cumplieron 95 años desde la primera administración de insulina. El primer paciente en recibirla fue un niño de 14 años, vecino del Dr. Banting, el descubridor de la insulina.

insulinaLa foto que acompaña esta entrada muestra a uno de los primeros pacientes tratados con insulina. En la parte de la izquierda se observa a un niño de 3 años que pesaba tan solo 7 Kg y en la parte derecha el mismo niño tras tan solo 2 meses de tratamiento con insulina. La imagen es impactante y sobran las palabras. La utilización terapéutica de la insulina transformó drásticamente el pronóstico de la diabetes y la convirtió en una enfermedad crónica, tal y como la conocemos hoy en día. Resulta paradójico que un medicamento, cuya patente se vendió por tan solo 1$, sea actualmente uno de los medicamentos con más impacto presupuestario.

Se calcula que la diabetes afecta actualmente a uno de cada 11 adultos y las estimaciones apuntan que su prevalencia seguirá creciendo con el tiempo, en parte debido a los malos hábitos dietéticos, al tabaquismo y al sedentarismo. Actualmente se dispone en el mercado de un gran número de Insulinas (humanas o análogos) que con sus diferentes características permiten adaptar e individualizar el tratamiento en cada paciente.

tabla-1NPH: Neutral Protamine Hagedorn, NPL: Neutral Protamine Lispro, NPA: Neutral Protamine Aspart. Tabla modificada de: Pautes per a lharmonització del  tractament farmacològic de  la diabetis mellitus tipus 2.

En los últimos años, en el contexto de una intensa campaña de promoción de los análogos, hemos asistido al desplazamiento de la prescripción de las insulinas humanas por los análogos. En los 6 últimos años (2010-2015), en Cataluña la prescripción de las insulinas humanas ha disminuido alrededor de un 30%. Aunque seguramente este cambio se ha producido con la mejor de las intenciones y con el objetivo de mejorar la salud de los pacientes, los datos actuales no muestran que haya habido mejoras en el control glucémico ni una disminución de las hipoglucemias. Eso sí, esto ha tenido un importante impacto en la factura farmacéutica.

¿Está justificado este cambio de perfil de utilización de las insulinas? No lo parece según los datos actuales:

  • Una revisión realizada por la OMS concluye que si bien los análogos presentan ventajas estadísticamente significativas éstas no son clínicamente relevantes.
  • La Cochrane afirma que la ventaja principal de los análogos rápidos es que se pueden inyectar justo antes de la comida, y de los lentos que producen menos hipoglucemias nocturnas.
  • La guía ADA 2017 cita textualmente “Los pacientes con DM2 sin historia previa de hipoglucemias podrían utilizar la NPH de una forma segura con un coste considerablemente menor”.
  • GPC NICE, concreta un poco más, y reserva los análogos lentos para los pacientes que no consiguen las cifras objetivo de HbA1c a causa de hipoglucemias significativas, o bien experimentan hipoglucemias significativas, independientemente del nivel de HbA1c alcanzado. Y también para los pacientes que necesitan la ayuda de un profesional sanitario o cuidador para administrarse la insulina o en las que sea necesario reducir el número de inyecciones diarias.

Teniendo en cuenta todo esto Amanda Adler (Presidenta del comité de la GPC del NICE) afirma que la insulina NPH continua siendo una buena opción terapéutica en un 90% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, en un interesante artículo publicado en el BMJ titulado, How small changes led to big profits for insulin manufacturers.

Analizando la realidad de la prescripción de insulinas en nuestro entorno cada vez con recursos más limitados, está claro que si en un futuro queremos seguir disfrutando de un sistema sanitario público,  no tendremos otra opción que reflexionar sobre el coste de oportunidad. Esto permitiría liberar recursos que podrían ser utilizados en otras situaciones en las que ofrezcan valor porque parece que de momento con los nuevos análogos de insulina los beneficios son limitados.

 

Entrada elaborada por Àngels Pellicer Jacomet. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en la Unitat de Suport a la Prescripció de la DAP Girona. Institut Català de la Salut. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Nuevos anticoagulantes orales: ¿Una peligrosa carrera por salir al mercado donde todo vale?

 

starting-linePasados unos meses tras la polémica que suscitó un artículo del BIT de Navarra del pasado año sobre los anticoagulantes titulado “Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular. Irregularidades y lagunas en su autorización”, hemos considerado oportuno publicar un resumen que elaboró para este BLOG su autor Juan Erviti.

Una vez autorizados dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán se ha tenido conocimiento de múltiples irregularidades en esta carrera por salir al mercado de la fibrilación auricular.

El dabigatrán salió al mercado con la ventaja de que no era necesario  monitorizar sus niveles plasmáticos. Sin embargo, no está claro que sea así y es posible que sea pertinente hacerlo. En la actualidad hay una preocupación sobre un potencial incremento de las hemorragias con dabigatrán respecto a warfarina. El empleo de dosis fijas de dabigatrán implica un riesgo de administrar dosis subterapéuticas o excesivas, especialmente en pacientes mayores y con una función renal variable.  Además, no se puede descartar un ligero aumento del riesgo de infarto de miocardio asociado al uso de dabigatrán.

El rivaroxabán fue aprobado en fibrilación auricular por la FDA en contra de la opinión de sus técnicos, quienes entendían que el ensayo ROCKET-AF no aporta información suficiente ni de calidad como para demostrar la no inferioridad frente a warfarina. Además, la rotura deliberada del ciego por parte de la compañía en este ensayo, junto a las continuas modificaciones del plan de análisis estadístico, generan desconfianza sobre la veracidad de la información ofrecida. Por otro lado, se ha sabido que en el ensayo ROCKET-AF muchos de los dispositivos utilizados para medir el INR en los pacientes con warfarina tenían un error en el software que producía una lectura más baja que el dato real. Se recibieron 18.924 quejas por mal funcionamiento de las máquinas, que incluyeron 14 casos graves. Esto llevó a sobredosificar a los pacientes con warfarina y a aumentar innecesariamente el riesgo de sangrado. Ello significa que, en comparación con warfarina, el rivaroxabán probablemente presente un riesgo de sangrado mayor que el publicado en el ensayo ROCKET-AF. Recientemente se ha publicado un artículo en el BMJ en el que se demuestra que las dos compañías implicadas en el desarrollo del ensayo eran conocedoras del mal funcionamiento de los dispositivos y ocultaron esa información a la FDA.

Respecto al apixabán, la constancia de falsificación de los datos en las inspecciones realizadas por la FDA pone en cuestión la veracidad de la información del ensayo ARISTOTLE, más aún cuando ninguno de los datos falsos detectados fue eliminado para el análisis final.

El desarrollo del edoxabán se inició con un ensayo en fase II denominado PRT-018. En este estudio la warfarina estaba claramente infradosificada, ya que el 40,5% de los pacientes tenían un INR<2,0 y un 9,3% presentaban INR>3,0. Es decir, solo el 50,2% de los pacientes con warfarina estaban dentro del rango. Al estar infradosificada la warfarina en este ensayo, las dosis de edoxabán elegidas para el ensayo fase III ENGAGE-AF también estaban infradosificadas. La mayor preocupación para los revisores de la FDA es que en el ensayo ENGAGE-AF se observó una menor eficacia del edoxabán en la prevención del ictus isquémico (a ambas dosis) en los pacientes que tenían función renal normal.

Los revisores de la FDA propusieron dos opciones: NO aprobar el edoxabán e instar a la compañía a que realice un ensayo con dosis adecuadas del medicamento, o bien, aprobar un uso restringido de edoxabán a pacientes con enfermedad renal leve o moderada, prohibiendo su uso a pacientes con función renal normal. Sin embargo, los responsables de la FDA, a pesar de la opinión de sus propios técnicos, aprobaron el edoxabán sin restricción alguna. En resumen, los ensayos clínicos pivotales que dieron pie a la comercialización de los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular cuentan con numerosas irregularidades, incluidas la ocultación y falsificación de datos. No tenemos información fiable de la relación beneficio-riesgo de estos fármacos frente a warfarina en fibrilación auricular. Esta situación nos hace plantearnos dos reflexiones que nos inducen a la preocupación. Por un lado, la falta de compromiso de los laboratorios farmacéuticos comercializadores de estos medicamentos con el cumplimiento de los procedimientos adecuados en la realización y análisis de los ensayos clínicos y por otro, la falta de rigurosidad de las agencias reguladoras en cuanto a la valoración de las deficiencias graves de los ensayos que se presentaron para la autorización de estos anticoagulantes.

En los últimos años ha habido una presión social creciente para que las agencias reguladoras hagan públicos los datos completos de los ensayos clínicos para garantizar la transparencia y así ofrecer información veraz. En este sentido, la EMA se comprometió a hacer público el Clinical Study Report (CSR) de los nuevos medicamentos que se vayan autorizando a partir de octubre de 2016. Se trata de la información completa suministrada a las agencias reguladoras sobre un nuevo medicamento y que puede contener decenas de miles de páginas, en contraposición a la información publicada en los artículos científicos que suele ocupar tan solo unas 10-12 páginas para cada ensayo clínico.  El 20/10/2016 la EMA anunció que los CSRs de dos nuevos fármacos (carfilzomib y lesinurad) ya están públicamente disponibles. Los CSRs que se vayan publicando podrán consultarse en un portal de la EMA específico.

Este es un hecho que debería cambiar la perspectiva de los farmacéuticos de atención primaria y de todos los profesionales del mundo de la evaluación de medicamentos. Se abre la posibilidad de acceder a mucha más información sobre los nuevos medicamentos y sería muy importante exprimirla al máximo. Para ello, es necesario que los responsables del SNS y Universidades sean conscientes de que se abre un mundo nuevo ante nosotros y que sería conveniente asignar recursos (o redistribuirlos), de modo que se pueda evaluar sistemáticamente la información de los CSRs para tener un conocimiento más real y profundo de los medicamentos respecto a lo que tenemos ahora. Por otro lado, los profesionales de la evaluación de medicamentos tienen un recurso importante nuevo ante ellos y será necesario formarse y reorganizar el trabajo para abordar este atractivo reto que tenemos entre manos.

 

Entrada elaborada por Juan Erviti. Farmacéutico de Atención Primaria en la Sección de Evaluación, Asesoría del Medicamento e Investigación.

El autor trabaja actualmente en Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

PROA en Atención Primaria: 3, 2, 1…¡ya!

shutterstock_137488031Los programas de optimización de antibióticos (PROA), inicialmente desarrollados en los hospitales como medida para optimizar el tratamiento en procesos infecciosos, están siendo objeto de un gran impulso en Atención Primaria, con el fin de minimizar la presión antibiótica que lleva a la selección de bacterias resistentes en este ámbito.

Debido a la complejidad de los sistemas sanitarios, las posibilidades de disponer de recursos y las características particulares de cada organización, no existe un único modelo de PROA. Éste deberá adaptarse a la realidad local y asegurar su implantación entre todos los profesionales. España es uno de los países europeos con mayor consumo de antimicrobianos y mayores tasas de resistencias bacterianas. Por lo tanto, independientemente de las circunstancias locales, los PROA deberían centrarse en los siguientes objetivos:

  • Disminuir la prescripción global de antimicrobianos mediante la disminución de tratamientos innecesarios. Ésta es la principal contribución de la Atención Primaria para frenar el aumento de las resistencias bacterianas.
  • Reducir la prescripción de antibióticos de amplio espectro. En nuestro país (datos de la red ESAC), el antibiótico más prescrito es la amoxicilina-clavulánico (40% de todas las DDD), además de un no despreciable 10% de prescripción de fluorquinolonas. El espectro de acción de estos antibióticos es excesivamente amplio e innecesario para cubrir la mayoría de las infecciones que tratamos en nuestro medio. Éstas son mayormente producidas por estreptococos (Streptococcus pyogenes, 100% sensible a penicilina; Streptococcus pneumoniae, con una alta sensibilidad a amoxicilina) y Escherichia coli (altamente sensible a fosfomicina). Estos antibióticos deberían suponer la mayoría de las prescripciones en pacientes con sospecha de infecciones producidas por estos microorganismos.

 

Nuestra experiencia

En el marco del Sistema Sanitario Público de Andalucía, desde 2014, las actividades destinadas a mejorar el uso de los antibióticos se enmarcan dentro del Programa Integral de Prevención, Control de las Infecciones relacionadas con la Asistencia Sanitaria y Uso Apropiado de los Antimicrobianos (PIRASOA). Se trata de un programa con apoyo institucional que involucra a todos los profesionales de ambos ámbitos asistenciales. Sus objetivos están incluidos en los Contratos Programa con el Servicio Andaluz de Salud.

PIRASOA es un programa meramente formativo. Las asesorías clínicas sobre tratamientos reales, valoradas según la concordancia con las recomendaciones de la guía de terapéutica antimicrobiana de referencia, son la actividad nuclear del programa. La disponibilidad de una plataforma común de recogida de datos permite la monitorización continua de indicadores de calidad de la prescripción de antibióticos y los datos locales de resistencias bacterianas. Los Farmacéuticos de Atención Primaria son una pieza clave de los equipos PROA, como responsables de varias de las actividades y, en ocasiones, como coordinadores.

Los resultados preliminares dos años tras la implantación, provienen de un estudio cuasi-experimental antes-durante la intervención, realizado en 214 Centros de Salud (1.093 médicos) que atienden a una población de 1.939.295 habitantes en las provincias de Sevilla y Huelva. Se realizó un análisis de series temporales consecutivas en periodos trimestrales desde enero de 2012 a septiembre de 2015, utilizándose la prueba U de Mann-Whitney para detectar diferencias entre las tasas de consumo de distintos antibióticos: amoxicilina y amoxicilina-clavulánico como indicadores de tratamiento en infección respiratoria y ciprofloxacino y fosfomicina en infección urinaria.

La tasa global de prescripción de antibióticos fluctuó en el periodo analizado, observándose una disminución inicial en los trimestres tras el inicio del programa respecto a los del año anterior, seguido de un aumento en el primer trimestre de 2015 debido a la gran incidencia de la gripe estacional ese año, retomando la tendencia descendente en los trimestres posteriores. Las tasas de consumo de amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino mostraron una tendencia descendente y las de amoxicilina y fosfomicina ascendente, de manera que las diferencias entre la tasa de amoxicilina-clavulánico frente a amoxicilina y la de ciprofloxacino frente a fosfomicina disminuyeron durante la intervención de una manera estadísticamente significativa.

 

Es pronto para extraer conclusiones sobre el impacto de un programa de tal calibre y del que se esperan grandes beneficios a largo plazo. Sin embargo, los resultados preliminares son alentadores, con una reducción muy marcada de la prescripción de antibióticos de mayor impacto ecológico.

Por lo tanto, la implantación de PROA multifactoriales en Atención Primaria se señala como una medida eficaz para incorporar mejoras en el perfil de uso de antibióticos mantenidas en el tiempo.

 

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno, Farmacéutica de Atención Primaria, basada en la comunicación oral “CAMBIOS EN EL PERFIL DE PRESCRIPCIÓN TRAS LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA INSTITUCIONAL DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA” de R. Fernández Urrusuno, G. Peñalva Moreno, L. Carrión Domínguez, M. Aljama Alcántara, I. Pajares Bernardo de Quirós, E.N. Equipo PIRAOS FIS,  que fue galardonada con el segundo premio a la mejor comunicación oral en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Aljarafe-Sevilla Norte (UGC Farmacia Atención Primaria de Sevilla). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

Mejorar el tratamiento de la osteoporosis: Un programa pionero con más de 10 años de vida.

osteoporosisEn la entrada de esta semana presentamos la experiencia de un programa iniciado en la Comunidad de Madrid hace ya 10 años. El objetivo, desde el principio, ha sido doble, por un lado prevenir la primera fractura osteoporótica y por otro, evitar la utilización inadecuada de recursos tanto diagnósticos como farmacológicos. Esto implicaba crear un modelo que  cuantificara el riesgo de fractura, para adecuar la intervención al grado de riesgo; evitando la utilización de medicamentos en mujeres de bajo riesgo que no obtendrían beneficio del mismo, pero que estarían expuestas a sus potenciales efectos adversos. Efectos adversos que, como queda reflejado por las alertas de la Agencia, son importantes.

 

¿Cómo lo hicimos?

En primer lugar se formó un grupo de trabajo muy activo, coordinado por la Dirección de Farmacia, que ha sido el promotor de todas las actividades realizadas. El núcleo del grupo está integrado por reumatólogos, médicos de familia, epidemiólogos y farmacéuticos de atención primaria (FAP); también han participado ginecólogos, internistas y traumatólogos.  Las primeras recomendaciones se publicaron en 2007 y rompían con dos conceptos muy arraigados: menopausia = osteoporosis y T-score < -2.5 DE = tratamiento.  En el momento actual, en el que se ha extendido la utilización del  FRAX, no nos resulta extraño oír hablar de la valoración del riesgo de fractura, pero en 2007, éste fue uno de los primeros documentos en el que se  proponía tratar según el riesgo de fractura.

En 2015 se han actualizado las recomendaciones: se incluyen los nuevos medicamentos, las alertas de seguridad y se mejora el modelo de valoración del riesgo de fractura de cadera. Nuestro modelo, utiliza datos de incidencia de fractura de cadera de las mujeres de Madrid y se ha modificado la forma de incluir de la densitometría, cambiando el T-score por el Z-score  en la valoración del riesgo. Se ha diseñado una “calculadora” la cual proporciona una estimación del riesgo de fractura de cadera a los 10 años, basada en: la edad, factores de riesgo clínicos y, en caso necesario, el valor de Z-score en cuello femoral, que además   recomienda qué hacer respecto al tratamiento.

Otro de los aspectos claves era conseguir que los médicos incorporaran las recomendaciones  en su práctica asistencial. Para ello, se ha desplegado un ambicioso programa con diferentes modalidades de formación (cursos presenciales u on-line, jornadas, sesiones de video-colaboración, sesiones en los centros impartidas por los FAP), a las que han acudido  más de 3.000 profesionales. Además de la “calculadora de riesgo”, se han incluido ayudas en los sistemas de prescripción y se han incorporado indicadores de utilización de fármacos en mujeres de bajo riesgo en los contratos programa.

 

Y con todo esto…. ¿qué hemos conseguido?

Desde 2008 se ha reducido en más de un 75% la tasa de mujeres de menor riesgo de fractura que reciben tratamiento, que a priori son las que menos se van beneficiar, sin que se haya incrementado la incidencia de fracturas de cadera.  Por otro, lado el “pico” de prescripción se ha desplazado 10 años: en 2008 el grupo de edad que más mujeres estaban siendo tratadas era el de 60-64 años, mientras que en 2015 era el de mujeres entre 70 y 74 años.

Para conseguir estos resultados  se ha movilizado a muchos profesionales a los que hay que agradecer su esfuerzo. El futuro es seguir trabajando en la misma línea, proporcionar más información dirigida a las mujeres e intentar estimar el número de efectos adversos que se han evitado y compararnos con otras CCAA.

 

Esta entrada ha sido escrita por Marta Alcaraz Borrajo, Farmacéutica de Atención Primaria de Madrid, basada en el póster: “PROGRAMA DE ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA EN MUJERES DE LA COMUNIDAD DE MADRID” de Jamart Sánchez L, Alcaraz Borrajo M, Isasi Zaragoza C, López García-Franco A, Vázquez Díaz M, Pérez Cayuela P que fue galardonado con el primer premio al mejor póster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Tres recursos prácticos para desprescribir

Various pills and capsules in containerLa sobreactuación terapéutica se reconoce como un problema ampliamente extendido en nuestra sociedad y trae como consecuencia el sobretratamiento y la polimedicación inapropiada. En contraposición aparece el concepto de la desprescripción, de la que hemos hablado en varias ocasiones en este blog, entendida como la retirada de medicamentos en un intento de reducir efectos adversos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Con el nuevo año llegan nuevos propósitos y con ellos varios artículos que debaten y presentan propuestas para abordar y paliar, en la medida de lo posible, estas cuestiones. El Lancet en su serie Right Care  recoge una colección de artículos de referencia sobre este movimiento en la que varios expertos debaten sobre los daños que el sobreuso provoca en los pacientes y los sistemas sanitarios. Por otra parte el European Journal of Hospital Pharmacy dedica el número del mes de enero a la desprescripción, abordada desde diferentes perspectivas (atención primaria, paciente, equipos mutidisciplinares, etc). Este número especial recopila también una revisión de las guías estructuradas para desprescribir además de varios casos y editoriales en los que, entre otros temas, se pone de manifiesto las dificultades y los retos que plantea la desprescripción en poblaciones especiales como los pacientes con multimorbilidades o en los ancianos frágiles.

La desprescripción está adquiriendo un gran protagonismo en los últimos tiempos aunque la realidad es que a día de hoy se dispone de escasas herramientas que ayuden y asistan a los clínicos a iniciar el proceso de desprescripción. Dado el interés que suscita este tema hemos seleccionado tres herramientas desarrolladas en otros países que, por su utilidad,  a nuestro juicio conviene conocer.

 

  1. Primary Health Tasmania

Esta web Australiana recopila una serie de recursos para dar soporte a la desprescripción. Se trata de 18 fichas descargables en formato PDF que abordan información general así como estrategias para la retirada de determinados grupos terapéuticos o medicamentos en concreto. Las fichas son un excelente recurso por ser sintéticas, visuales y contener información valiosa bien estructurada.

 

  1. MedStopper

Es una herramienta on-line diseñada para ayudar a los profesionales sanitarios a valorar qué medicamentos priorizar en la desprescripción y la evidencia relacionada. Se trata de una aplicación interactiva en la que se introduce el binomio medicamento- indicación del plan de medicación del paciente y propone con qué medicamentos sería preferible comenzar la desprescripción. Además indica cuáles son los posibles efectos adversos de la retirada y ofrece recomendaciones específicas para llevarla a cabo. En este momento cuenta con información, consensuada con un panel de expertos, de más de 400 medicamentos agrupados en aproximadamente 80 categorías.

Esta iniciativa, liderada por James McCormack,  profesor de la  Universidad de British Columbia a quien entrevistamos en este blog, ha sido ampliamente difundida  y recientemente ha recibido financiación pública con el objetivo de estudiar y validar la herramienta.

 

  1. Deprescribing

Es una web desarrollada por la Canadian Deprescribing Network que dispone de guías y algoritmos sobre varios grupos terapéuticos (IBP, benzodiacepinas, sulfonilureas y antipsicóticos). Complementa esta información con trípticos informativos para pacientes y enlaces a otras organizaciones con intereses similares. Parece además, según comentan en su web, que en breve dispondrán de instrumentos de ayuda a la toma de decisiones.

Son muy activos en twitter, por lo que conviene seguir su cuenta para estar al día de iniciativas, recursos y publicaciones de todo el mundo relacionadas con la desprescripción.

 

Con el tiempo, sería deseable disponer de más recursos prácticos para la desprescripción. ¿Conocéis otras herramientas? ¿Son útiles? ¿Cuál consideráis imprescindible? Compártelas con nosotros en los comentarios.

 

Entrada elaborada por Laura Diego.

El autor trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.