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Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)

Prescripción segura en médicos residentes

Safe prescribing

Los lectores veteranos de este blog recordarán una entrada publicada hace 2 años dónde se trataba el tema de la polimedicación y su relación con la posibilidad de sufrir una reacción adversa grave. En ella, se exponía como en nuestro país, estas reacciones adversas a medicamentos (RAM) están detrás del 48,2% de los eventos adversos (EAs) sufridos por los pacientes en atención primaria y del 37,4% en especializada, siendo en ambos ámbitos asistenciales la principal causa.

 

 

Ante esta realidad, parece lógico pensar en la necesidad de llevar a cabo una prescripción prudente; cuando sea necesario prescribir, recordar los principios de una prescripción segura y, aunque parezca obvio, centrada en el paciente. ¿Pero cómo introducir esta cultura de seguridad en la práctica clínica diaria?

Ya en 2009, el  Instituto  Lucian  Leape de  la  Fundación  Nacional  de  Seguridad  del  Paciente publicó un informe donde se exponían 5 medidas que poner en práctica para conseguir una asistencia sanitaria segura, siendo una de ellas la reforma de la educación médica (de pregrado y posgrado) que pusiera el acento en la adquisición de habilidades, comportamientos y actitudes necesarias para la práctica clínica segura y no sólo en la adquisición de conocimientos.

Dentro de esta línea de acción se encuadraría el documento que motiva nuestra entrada de hoy: Supporting junior doctors in safe prescribing. Se trata de una guía editada por el Royal College of Physicians del Reino Unido que pretende dar a los responsables de seguridad del paciente de los centros sanitarios una serie de puntos claves y recomendaciones para fomentar la prescripción segura en estos profesionales en formación. Pasemos a detallar su contenido.

En primer lugar, tras una breve introducción sobre qué se entiende por error de prescripción, sus diferentes tipos y qué medicamentos son más proclives a verse involucrados en ellos, se exponen las causas de estos errores de prescripción entre los médicos residentes, poniendo el acento en que éstas suelen ser complejas y multifactoriales. En concreto, se habla de:

  • Causas relacionadas con los entornos de trabajo: alta complejidad, alta presión, sobrecarga de trabajo, escasez de tiempo, frecuentes interrupciones, imposibilidad de acceder a información clínica o a herramientas de apoyo a la prescripción a ciertas horas, personal inadecuado, mal formado, con alta rotación y procedimientos de trabajo muy variables.
  • Causas relacionadas con el individuo: falta de conocimientos, de experiencia o de  autoconfianza, percepción de la prescripción como una tarea rutinaria o menor, situaciones de cansancio, estrés, malestar o hambre, desmotivación, incapacidad para asumir nuevas responsabilidades.
  • Causas relacionadas con la formación: estructuras altamente jerarquizadas que dificultan la consulta a los superiores, falta de comunicación en el equipo, dudas sobre la responsabilidad de la prescripción en el seno de los equipos, exceso de confianza en mecanismos de seguridad externos (como la intervención de otros profesionales sanitarios), falta de cultura de seguridad del paciente y de sistemas de notificación no basados en la culpa.
  • Causas relacionadas con el sistema: deficiente acceso a protocolos y guías, falta de familiarización con el vademécum de medicación del centro o con los sistemas de prescripción electrónica, problemas de comunicación entre primaria y especializada, ausencia de feedback.
  • Causas relacionadas con la tarea: prescripción no forma parte de la rutina clínica, paciente complejo (pluripatológico y/o polimedicado), barreras lingüísticas y de comunicación, desconocimiento del paciente concreto.

En la guía se afirma que a pesar de que la mayoría de prescripciones erróneas son detectados por parte de otros eslabones de la cadena (enfermería y farmacia)  antes de que causen un daño (cuasi-incidentes), esto genera dos efectos indeseables: un exceso de confianza del sistema en esas barreras y priva a los médicos residentes de la oportunidad de conocer sus errores y aprender de ellos. Se propone, en cambio, tratar de evitar que estos errores lleguen a generarse, trabajando con los prescriptores y creando una cultura que fomente de forma proactiva a la mejora continua. Para ello se proponen una serie de medidas que se agrupan en dos grandes áreas: recursos que apoyan una prescripción segura y fomento de la cultura de seguridad.

Dentro del primer grupo de medidas se incluyen la formación básica en prescripción segura, introducir la prescripción en el currículo formativo de los residentes, uso de cuestionarios como el Prescribing Safety Assessment, apoyo en equipos multidisciplinares, empleo de protocolos, guías de práctica clínica, chuletarios y aplicaciones móviles de apoyo a la prescripción y empleo preferente de sistemas de prescripción electrónica en detrimento de la receta en papel, sin olvidar que la prescripción electrónica no está exenta de importantes riesgos.

Para fomentar una cultura de seguridad, lo que se propone es fomentar el trabajo en equipo y la colaboración entre sus miembros, independientemente de consideraciones jerárquicas, proporcionar información a los profesionales de sus errores de prescripción para que puedan aprender de ellos, diseño de entornos seguros para la prescripción e implantación de sistemas efectivos de notificación de incidentes de seguridad.

Tenemos estudios en nuestro país que ponen de manifiesto esta misma necesidad de incluir durante el proceso docente conocimientos básicos entre los profesionales en formación con el objetivo de incrementar y consolidar una frágil cultura de seguridad del paciente, tanto en atención primaria como en especializada. Eso nos lleva a preguntarnos ¿contamos con un documento equivalente al que hemos comentado hoy? Si no lo hay, parece lógico pensar que debería haberlo. Tenemos el convencimiento de a dónde queremos llegar y el camino marcado, sólo nos falta ponernos en marcha. Si nos asusta la tarea que tenemos delante, recordemos las palabras de Gabriela Mistral “Donde haya un árbol que plantar, plántalo tú. Donde haya un error que enmendar, enmiéndalo tú. Donde haya un esfuerzo que todos esquivan, hazlo tú. Sé tú el que aparta la piedra del camino”.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional

 

Apuntes sobre el tratamiento del Alzheimer. ¿Tanto para tan poco?    

La demencia es un síndrome devastador que se presenta habitualmente mediante una pérdida progresiva de la memoria, del razonamiento, del lenguaje y de las funciones ejecutivas de la vida diaria.

Según la GuÍa de tratamiento integral de las demencias, publicada en 2011, la prevalencia en España se sitúa, según los estudios, entre el 5 y el 14,9% en mayores de 65 años y en 2017 se calcula que existen en torno a 800.000 casos de demencia que pueden llegar a ser el doble hacia 2050. La demencia más prevalente es la enfermedad de Alzheimer (50%-70%), seguida de la demencia vascular.

 

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Actualmente no existe una curación para la demencia ni existen tratamientos que consigan parar o revertir la progresión de la enfermedad. El tratamiento farmacológico tiene como objetivo únicamente tratar algunos síntomas o mejorar ciertas funciones cognitivas.

A pesar de que la mayor parte del coste del cuidado del enfermo con demencia corre a cargo de sus familias (87% del coste total), el coste gastado en los medicamentos tampoco es desdeñable para el sistema sanitario y está en continuo aumento.

Los medicamentos específicos para el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer pertenecen a dos grupos farmacológicos: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina y rivastigmina)  y el antagonista de los receptores de la NMDA (memantina). La gran mayoría de estudios demuestran una efectividad marginal a pesar de que casi todos están esponsorizados por los laboratorios investigadores.

Los tres IACE presentan una eficacia similar y existe evidencia de que casi desaparece al cabo de 1-2 años de tratamiento. No están libres tampoco de efectos adversos siendo los gastrointestinales los más frecuentes. La memantina por su parte puede ofrecer ligeros beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer grave que desaparecen casi totalmente tras unos 6 meses de tratamiento.

A modo de ejemplo, presentamos algunos datos:

  • Según el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Nº EKU 12-03 “En el País Vasco, el gasto farmacéutico asociado a estos fármacos ha aumentado en más de un 56%, pasando de 11,5 millones de euros en 2006 a 18,1 millones en 2011.
  • En la Comunidad de Madrid el coste pasó de 8,2 millones de euros en 2002 a 47,6 millones en 2012, multiplicándose por 5,7.
  • En Catalunya, en 2016, el gasto total en estos fármacos ha alcanzado una cifra superior a los 32 millones de euros (datos ofrecidos por Catsalut) lo que supone un 2,3% del gasto total en fármacos dispensados en farmacia (vía receta).

La primera indicación y prescripción de los tratamientos del Alzheimer debe realizarse por un neurólogo lo que a veces dificulta el seguimiento para el médico de familia. Sin embargo, existen actuaciones a realizar desde la Atención Primaria que podrían aportar beneficios a los pacientes muy por encima de los tratamientos farmacológicos.

A finales de 2013 la OMS junto al G8 publicaron una declaración en la Cumbre sobre la demencia en la que se reconocía a la demencia como una prioridad de salud pública. Aunque la edad es el factor de riesgo más importante algunos estudios han demostrado relación entre el deterioro cognitivo y algunos factores como son la inactividad física y cognitiva, la obesidad, etc

La sociedad de neurología propone 6 medidas:

1- Actividad física

2- Actividad social

3- Actividad mental

4- Prevención del riesgo cardiovascular

5- Una buena alimentación

6- Fomentar la reserva motivacional

 

Y desde nuestro blog, como farmacéuticos de Atención Primaria proponemos añadir:

7- Revisar y no utilizar de forma crónica innecesariamente fármacos como los inhibidores de la bomba de protones, las benzodiazepinas y sobre todo los fármacos con actividad anticolinérgica. Todos ellos se han relacionado con un deterioro de la función cognitiva a largo plazo.

Por último, una vez iniciada la prescripción de los fármacos específicos debe evaluarse su beneficio clínico de forma periódica y plantearse la retirada si no se obtiene el beneficio esperado. La retirada debe hacerse de forma escalonada y en común acuerdo con la familia y el resto de profesionales que atienden al paciente. Para ayudar en la labor de desprescripción os dirigimos a una entrada publicada en este blog que puede ser de utilidad.

España es el primer consumidor de fármacos específicos para el Alzheimer según el informe International Comparison of Medicines Usage. ¿Debemos seguir gastando tanto dinero en unos medicamentos de efectividad tan limitada?

 

Entrada elaborada por Rosa Madridejos Mora. Farmacéutica de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia Mútua Terrassa. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional

4 recursos para saber qué hay de nuevo en terapéutica

Acabas de volver de vacaciones y quieres ponerte al día de forma rápida sin que se te escape ninguna novedad de interés. Has oído hablar de alguna alerta de seguridad y te han presentado otro me too pero piensas… ¿realmente esto es todo? ¿qué me estoy dejando? ¿Cómo podría hacer un repaso rápido a las novedades farmacoterapéuticas más relevantes de los últimos meses?

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En esta entrada te presentamos 4 recursos que quizás ya conozcas pero que te permitirán filtrar de una forma rápida las publicaciones con mayor impacto sobre la práctica clínica.

 

What’s New? del UpToDate

A pesar de la gran utilización de la base de datos UpToDate como fuente de información farmacoterapéutica, una herramienta menos conocida de este recurso es el  apartado “What’s New?” (Novedades, en la versión en castellano) de la página principal. En él se recoge una selección, por parte de los editores, de las actualizaciones más destacadas de los 6 últimos meses en base a la nueva evidencia publicada. A pesar de la gran cantidad de información disponible, estos resultados se agrupan por área terapéutica o ámbito asistencial, por ejemplo atención primaria, pero también se pueden consultar específicamente los que están relacionados con los medicamentos  e incluso por las recomendaciones que tienen un impacto sobre la práctica clínica.

 

Richard Lehman’s weekly review

Los blogs se han convertido en una herramienta indispensable para estar al día. Con entradas cortas y opiniones independientes los blogs de calidad ayudan a conocer la actualidad farmacoterapéutica de una forma crítica. Richard Lehman es un médico de atención primaria británico, sobre quien ya hablamos en el blog hace algún tiempo, y a pesar de que lleva varios años jubilado sigue manteniendo un especial interés en la farmacoterapia. Cada lunes al mediodía con puntualidad (y humor) británico publica en  el blog del BMJ una pequeña reseña de los artículos más relevantes publicados en 5 revistas: The Lancet, JAMA, NEJM, JAMA Int Med y The BMJ. Esta entrada semanal permite revisar de un plumazo qué se ha publicado de interés en las grandes revistas semana a semana.

 

DTB Select

El Drug & Therapeutics Bulletin publica en cada número mensual una editorial, tres artículos y una sección fija denominada DTB Select. Esta sección recoge una selección de las 6-8 publicaciones farmacoterapéuticas (artículos, guías de práctica clínica, notas de seguridad, documentos, etc…) recientes más relevantes de las que hacen un resumen y un breve comentario crítico. El DTB Select es un buen recurso para filtrar información farmacoterapéutica relevante que va más allá de los ensayos clínicos.

 

Alertas de Seguridad de Fármacos

Scoop.it es una herramienta de content curation que permite filtrar, recopilar y distribuir de forma segmentada información sobre un tema concreto. El Scoop.it  de Alertas de seguridad de Fármacos nació en 2014 con el objetivo de mantener al día a un grupo de trabajo de seguridad de medicamentos reuniendo toda la información relevante sobre seguridad publicada en las agencias reguladoras nacionales e internacionales, boletines de farmacovigilancia, revistas especializadas, etc… Además de poder consultar la información en cualquier momento, mensualmente envía un Newsletter con las novedades permitiendo de una forma muy visual identificar el binomio medicamento-reacción adversa. Este recurso permite acceder a información de seguridad relevante que va más allá de las notas de seguridad de las agencias reguladoras.

Si estos recursos no son suficientes o  hay dificultades de acceso, siempre está Twitter que se ha convertido en una herramienta indispensable para la de gestión del conocimiento. Repasa la cuentas de algunos nuestros compañeros, como la de Carlos Fernández Oropesa o la de Farmacia AP DAOeste, y  seguro que no te dejas nada.

¿Conoces algún otro recurso interesante para filtrar las novedades terapéuticas y que te sirva de ayuda en las actualizaciones? Si nos hemos dejado algo, compártelo en los comentarios

 

 

Entrada elaborada por Laura Diego y Laia Robert i Sabaté.

Las autoras trabajan actualmente en el CedimCat (Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

Apuntes para la prescripción de fármacos en enfermedad renal

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (3% entre 40-64 años, 22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, con las que con frecuencia se presenta asociada. Actualmente la ERC se considera una cuestión relevante en las estrategias de abordaje de la cronicidad y en las guías de revisión de medicación en situaciones de polimedicación.

riñon finalLa prescripción prudente de fármacos en la ERC puede contribuir a disminuir su progresión y morbimortalidad asociada. Los aspectos fundamentales a considerar son:

  • Evitar o adecuar el uso de fármacos nefrotóxicos.
  • Ajustar la dosis de fármacos cuya eficacia y/o seguridad puede verse afectada por la insuficiencia renal.
  • Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.

Los fármacos nefrotóxicos actúan sobre el riñón con diferentes mecanismos de acción. Deben considerarse los posibles factores de riesgo de nefrotoxicidad tanto del propio fármaco como del paciente (edad avanzada, insuficiencia cardiaca…).

Según un análisis de la base de datos de farmacovigilancia francesa, los fármacos más frecuentemente implicados en notificaciones de fallo renal agudo (FRA) (3,2% de las notificaciones del año 2015) son: antibióticos (29,5%, principalmente amoxicilina, TMP/SMX, gentamicina), diuréticos (18,5%), fármacos de acción sobre el sistema renina-angiotensina (16,3%), antineoplásicos (10,2%) y AINE (5,4%). En el 66% de los casos se identificó más de un fármaco sospechoso.

Las combinaciones de fármacos más implicadas son: AINE-diuréticos, AINE-diuréticos-IECA/ARA II (asociación triple whammy) y estatinas-macrólidos.

Los problemas de seguridad relacionados con la asociación triple whammy se trataron en el blog hace aproximadamente un año, explicando su mecanismo y los principales estudios relacionados. Diferentes tipos de intervención (1, 2) consiguen la disminución del número de pacientes afectados por esta triple asociación. En nuestro caso observamos diferencias entre intervenir (descenso -32,8%) y no intervenir (aumento 2,9%) e identificamos un pequeño número de pacientes con prescripción triple whammy y FRA en los que dicha prescripción podría haber sido un factor contribuyente. También encontramos que la triple whammy está siendo utilizada en un número considerable de pacientes ancianos con enfermedad renal, lo que los hace especialmente vulnerables para el desarrollo de FR

Un factor predisponente para el FRA es la deshidratación. Una experiencia en Reino Unido ha mostrado que informar al paciente sobre fármacos como diuréticos, AINE, IECA/ARA II o metformina, que pueden causar más problemas en situaciones de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos) y recomendar su retirada temporal, puede ser una intervención sencilla y útil para la seguridad del paciente.

Existen numerosos grupos de fármacos de uso común en atención primaria cuya eliminación o eficacia pueden verse afectadas por la insuficiencia renal y requieren un ajuste de dosis (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes, antibióticos, antiinflamatorios,…). Debe extremarse la precaución cuando se utilizan fármacos de más reciente introducción, como los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en los que está indicado reducir la dosis. Un estudio estadounidense ha identificado hasta un 43% de sobredosificación en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal, con el consiguiente aumento de riesgo de hemorragia pero sin diferencia significativa en la prevención de ictus.

 

El uso de antidiabéticos en pacientes con función renal alterada ha sido objeto de revisión reciente (1, 2 y 3). La EMA considera seguro el uso de dosis reducidas de metformina en pacientes con filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min. También la FDA refuerza la advertencia ya existente sobre el riesgo de FRA con canagliflozina y dapagliflozina. Algunos autores relacionan este efecto con deshidratación y con posible hipoxia medular causada por los inhibidores SGLT-2 que podría agravarse más con el uso concomitante de AINE y contrastes yodados, por lo que recomiendan mantener una hidratación adecuada y precaución en asociación con estos fármacos.

Por último, respecto a la hiperpotasemia, debe tenerse especial precaución con la asociación de diurético ahorrador de potasio con fármacos que retienen potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, betabloqueantes), así como con el uso combinado de IECA y ARA II.

Indudablemente, para la mejora del uso de fármacos en enfermedad renal, sería de ayuda la disponibilidad de mecanismos de seguridad clínica en los sistemas de prescripción electrónica relacionados con el ajuste posológico o con avisos ante la prescripción de fármacos o asociaciones nefrotóxicas.

 

Entrada elaborada por Carmen Labarta Mancho y María Elfau Mairal, Farmacéuticas de Atención Primaria, basada en la comunicación oral “¿PODEMOS DISMINUIR LA PRESCRIPCIÓN DE TRIPLE WHAMMY EN ANCIANOS POLIMEDICADOS? ¿Y EL RIESGO DE FALLO RENAL AGUDO?” de Labarta Mancho, C.; Bartolomé Moreno, C.; Aza Pascual-Salcedo, M.; Pina Gadea, B.; Elfau Mairal, M.; Lallana Álvarez, Mª J.,  que fue galardonada con el tercer premio a la mejor comunicación oral en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Las autoras trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria del Sector Zaragoza I y del sector Huesca. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

A propósito de una reciente nota de seguridad: una revisión sobre la lactosa como excipiente en casos de alergia e intolerancia

Justo en la misma semana que se publicaba esta nota de seguridad sobre la metilprednisolona inyectable escuché en una terraza de verano una conversación sobre un niño asmático y altamente alérgico a la leche de vaca y recibí una consulta de un médico sobre si había disponible en el mercado alguna presentación de formoterol sin lactosa. Ante esta coyuntura  decidí profundizar sobre los posibles problemas de la lactosa como excipiente de medicamentos en pacientes alérgicos a la proteína de la leche de vaca y en pacientes intolerantes a la lactosa.

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La lactosa, un disacárido presente en la leche de la mayoría de los mamíferos, se utiliza como  excipiente en la formulación de fármacos como agente aglutinante y diluyente para comprimidos y cápsulas, también como agente de soporte en los polvos de inhalación. Se considera un excipiente de declaración obligatoria y se obtiene a partir del suero de vaca después de un proceso altamente preciso de filtración de las proteínas lácticas. Este proceso de obtención se considera de grado farmacéutico y las reacciones alérgicas a estas proteínas se consideran improbables en la mayoría de los individuos alérgicos.

La alergia a la leche de vaca es la alergia alimentaria más habitual en niños, afectando aproximadamente el 2,5% de ellos, aunque la mayoría consigue una tolerancia. Si no está mediada por la IgE, esta alergia tiene tendencia a resolverse durante la infancia, mientras que si está mediada por la IgE puede persistir hasta la adolescencia y en adelante. La caseína y las proteínas del suero de la leche son la responsables de las manifestaciones de la alergia (urticaria, angioedema, anafilaxis, dermatitis atópica, esofagitis y manifestaciones gastrointestinales). Aunque se considera que la lactosa de grado farmacéutico no contiene o contiene muy poca proteína de leche, es posible que se produzcan reacciones en niños con alergia grave a la leche de vaca, como el caso de la metilprednisolona. La notificación de 35 casos de reacciones alérgicas en pacientes que se les había administrado por vía parenteral metilprednisolona con lactosa bovina como excipiente para el tratamiento de una reacción alérgica aguda provocó que el PRAC revisara el uso de medicamentos de administración parenteral con metilprednisolona cuyas conclusiones y las consiguientes recomendaciones de la AEMPS se pueden consultar aquí. Además de los glucocorticoides inyectables, también se han detectado pequeñas cantidades de proteínas lácticas en algunas presentaciones de glucocorticoides orales y en muchos inhaladores de polvo seco. En este sentido, en pacientes con alergia a la leche de vaca y asma se recomienda utilizar inhaladores presurizados que utilizan medicación en forma líquida y agentes propelentes. En general, en pacientes con alergia grave, siempre que sea posible se recomienda utilizar medicamentos sin lactosa.

La intolerancia a la lactosa, a diferencia de la alergia, no tiene un origen inmunológico sino que está asociada a una malabsorción de esta sustancia debido a una deficiencia de la actividad de la lactasa. La ingesta de productos lácticos en estos pacientes se asocia a dolor abdominal, flatulencia y diarrea aunque hay una gran variabilidad intraindividual i interindividual en la gravedad de los síntomas gastrointestinales en función de la cantidad de lactosa que se ingiere y la capacidad del paciente de procesarla. Para controlar los síntomas se recomienda restringir la ingesta lactosa de la dieta. La mayoría de los intolerantes a la lactosa pueden tolerar una ingesta diaria limitada a 12 g de lactosa (el equivalente a 240 mL de leche) en dos tomas separadas. La cantidad de lactosa en los medicamentos orales es pequeña en comparación con los productos lácticos y en general la dosis diaria de lactosa en la mayoría de los productos farmacéuticos es <2 g/dia. Teniendo en cuenta esto, es bastante improbable que se atribuyan síntomas gastrointestinales graves a los medicamentos orales convencionales. En un estudio con 77 pacientes intolerantes a la lactosa, la administración de cápsulas con 400 mg de lactosa no provocó cambios en el test de hidrógeno ni en los síntomas gastrointestinales a las 8 horas de la administración de estas cápsulas en comparación con placebo. Los autores consideran que la deficiencia de lactasa no se tiene que considerar una contraindicación para el uso de medicamentos con cantidades similares de lactosa. No obstante, se han notificado casos, aunque anecdóticos, de diarrea inducida por fármacos debido a una intolerancia a la lactosa después de la administración de medicamentos con lactosa. En general, el contenido de lactosa de los medicamentos es pequeño para causar problemas en la mayoría de los pacientes intolerantes a la lactosa pero en pacientes con intolerancia grave se recomienda determinar el contenido de lactosa antes de la prescripción del medicamento y valorar el uso de formulaciones líquidas o el uso de otra vía de administración.

Seguro que a muchos de vosotros os han hecho alguna pregunta similar a la del formoterol u os han preguntado sobre el contenido de lactosa de algún medicamento en concreto. La fuente de referencia para saber si un medicamento contiene lactosa es a través de la ficha técnica del medicamento.  Pero para determinar de forma rápida que presentaciones farmacéuticas de un mismo principio activo no contienen lactosa,  la opción de “búsqueda libre” del BOT Plus Web permite extraer un listado completo y no revisar cada presentación. Si seguimos el ejemplo anterior, formoterol sin lactosa, se han aplicado los siguientes filtros: ATC (R03AC13 Formoterol) / NO lactosa (NO principio activo igual a LACTOSA, excipiente) / medicamentos comercializados. Esta búsqueda conlleva únicamente un aerosol con formoterol sin lactosa y la respuesta a la pregunta del profesional sanitario. Aunque esto nos pueda servir de ayuda sería recomendable no evitar la lactosa en las presentaciones farmacéuticas y solo buscar una alternativa sin este excipiente en casos de intolerancia a la lactosa y alergia a la leche de vaca graves.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

El método Delphi… ¿de la previsión de catástrofe nuclear a la adecuación de la prescripción de estatinas?

La mejora en la prescripción de estatinas es una de las líneas de trabajo de nuestro servicio de salud, con un doble interés, la seguridad del paciente y la eficiencia en la prescripción.

Diversos estudios sugieren que el balance beneficio-riesgo del tratamiento con estos fármacos no es tan favorable conforme envejece la población. Un 39% de los pacientes mayores de 75 años de nuestro área están en tratamiento con estatinas, de ellos un 13,7% con potencia alta.

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En el tratamiento con estatinas coexisten dos corrientes con enfoques terapéuticos muy distintos. Las últimas guías europeas para la prevención cardiovascular en la práctica clínica abogan por un concepto “elástico” guiado por objetivos de c-LDL. Sin embargo, las guías americanas, la guía de práctica clínica de Osteba y la guía NICE no recomiendan monitorizar el c-LDL y la potencia de estatina se instaura según el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. Todas estas guías tratan la indicación para iniciar o deprescribir este tipo de fármacos en población anciana con mayor o menor tibieza. El último estudio publicado relacionado con pacientes mayores, el ALLHAT-LLT, concluye que en población mayor de 65 años y en prevención primaria, el tratamiento con estatinas no muestra beneficio en los pacientes incluidos. Además, otra fuente que incorpora variabilidad en el tratamiento de las dislipemias es que intervienen médicos de atención primaria y de hospital.

Con todo esto sobre la mesa, se nos planteaba el reto de unificar criterios y poner de acuerdo a profesionales de distintos ámbitos, para trabajar todos en la misma dirección. Inicialmente, el método Delphi reunía las características para abordar este tema.

La técnica Delphi es, fundamentalmente, un método que estructura un proceso de comunicación grupal. Permite a este grupo de individuos, como un todo, analizar y reflexionar sobre un tema del que no se dispone de información concluyente, y acercarse total consenso.

Parece que este método fue ideado originalmente en Estados Unidos para realizar predicciones sobre un caso de catástrofe nuclear. Desde entonces, las empresas lo usan para orientar el desarrollo de sus estrategias. Cada vez más, se usa en la investigación de la salud para tratar problemas complejos en los que, de momento, la evidencia disponible es insuficiente para pronunciarse a favor o en contra de una intervención. Un ejemplo de la aplicación de esta técnica a la investigación de salud es este consenso de desprescripción.

Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica por parte de nuestro Servicio de Farmacia, recogimos los aspectos más “controvertidos” del tratamiento con estatinas, y planteamos un cuestionario con 22 preguntas con distintas opciones de respuesta. El cuestionario se planteó a un grupo de seis expertos: tres médicos de atención primaria implicados en grupos de trabajo de riesgo cardiovascular, y un médico de cada una de las especialidades de Medicina Interna, Cardiología, y Endocrinología y Nutrición. La comunicación fue a través de correo electrónico y se completó en seis meses. El desarrollo se describe en la imagen siguiente:

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El resultado final ha sido el documento de consenso “RECOMENDACIONES PRESCRIPCIÓN ESTATINAS” que se ha editado en formato bolsillo y que contiene los siguientes apartados: 1) estimación del riesgo cardiovascular, 2) valoración de inicio de tratamiento, 3) valoración de la respuesta al tratamiento, 4) selección de estatina, 5) monitorización del tratamiento y 6) interacciones de estatinas.

Hemos presentado el documento en los centros de salud a través de  sesiones, y estamos a la espera de resultados en mejora en los indicadores de prescripción (que presentaremos en el congreso de la SEFAP en Murcia). El análisis de las encuestas de satisfacción muestra una gran aceptación del enfoque de la intervención. La valoración media sobre la posibilidad de aplicar lo aprendido en su puesto de trabajo es de 7,3 sobre 10.

Los Servicios de Farmacia de Atención Primaria somos gestores del conocimiento y añadimos calidad a los servicios sanitarios a través de esta función. No podemos obviar las técnicas que usan las grandes empresas, es más, debemos ser líderes en el traslado de estas técnicas a nuestro trabajo. Estamos hablando de realizar análisis DAFO, de aplicar el modelo EFQM y la filosofía lean a los procesos sanitarios… Todas estas nuevas formas de gestión han demostrado redundar en beneficios a las empresas, no esperemos más a utilizarlas en de beneficio para los pacientes y la eficiencia del sistema.

 

Entrada elaborada por Sara Barbadillo Villanueva y Carmen Marquina Verde farmacéuticas de atención primaria

Las autoras trabajan actualmente en la Gerencia de Atención Primaria de Burgos. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

 

El FAP que necesitan los pacientes y el sistema sanitario

Como cada año, los Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) tendremos la oportunidad de reunirnos en nuestro XXII Congreso Nacional que organiza la SEFAP, y que este año celebraremos en la ciudad de Murcia, entre el 8 y 10 de noviembre de 2017.

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Para ello hemos elegido el siguiente lema: “El farmacéutico de atención primaria que necesitan los pacientes y el sistema sanitario”.

Pretendemos que nuestro Congreso sea un punto de encuentro donde los participantes pongan de manifiesto las funciones y competencias tanto actuales como futuras, para las que el FAP está más capacitado. Queremos remarcar cuáles de ellas serán de mayor utilidad y rendimiento para el paciente, para los profesionales sanitarios con los que nos relacionamos y por tanto, para el Sistema Sanitario .

En la línea de nuestro lema, planteamos un Congreso que permita dar a conocer lo que el FAP hace por la seguridad de los pacientes en su trabajo diario, de una manera más silenciosa que otros profesionales sanitarios, pero con un valor fundamental para su salud. A ello siempre han contribuido nuestras actividades y estudios poblacionales relacionados con la utilización de medicamentos, junto con la gestión del conocimiento y la transmisión de una información rigurosa, bien fundada, objetiva y sin inducir a error.

Siguiendo esa línea, queremos reivindicar el papel que nos corresponde llevar a cabo en la atención farmacéutica directa a los pacientes, como profesional integrado en las estructuras de atención primaria y en colaboración y coordinación con todos sus miembros.

La cronicidad, la mayor complejidad de los pacientes y los mayores problemas relacionados con los medicamentos a los que están expuestos, hace necesario que la figura del FAP esté presente en las estructuras de atención primaria de nuestro Sistema Sanitario, para liderar una mejor atención desde la perspectiva del uso adecuado y seguro de los medicamentos. Además, estamos convencidos de que todo ello puede conducir a una mejor coordinación y cooperación con nuestros colegas farmacéuticos, tanto de hospital y como de las oficinas de farmacia, puesto que en la mejora de la seguridad de los pacientes, hay espacio para todo el que quiera sumar.

Por todo lo anterior, nuestro Congreso constituirá un marco idóneo para poder difundir todo lo que queremos hacer en desarrollo del artículo 83 del real decreto legislativo 1/2015, aportando la visión de nuestra Sociedad, dado que presentaremos oficialmente la nueva cartera de servicios del Farmacéutico de Atención Primaria, adaptada a los retos y exigencias del paciente, en el entorno actual y de un futuro a corto y medio plazo.

Tal como mostramos en nuestro video de presentación del Congreso, la ciudad de Murcia nos ofrece un marco idóneo para su desarrollo; su luz, su clima mediterráneo, su imponente arquitectura, sus amables gentes que llenan sus calles y sus terrazas donde disfrutar su gastronomía, harán de nuestra estancia un momento inolvidable.

¡Os esperamos!

 

Entrada elaborada por Jose Manuel Paredero Domínguez. Presidente del Comité Científico.

El autor trabaja actualmente como farmacéutico de Atención Primaria en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara – SESCAM. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Entrevista a Jose María Torres

Farmacéutico con oficina de farmacia en Ortigueira y socio activo de Farmamundi (hasta hace poco miembro de su directiva). En la actualidad es el portavoz de Farmamundi en área de patentes.

Xose M Torres Farmamundi (4)

El pasado Viernes 9 Junio nos acercamos al precioso pueblo de Ortigueira (A Coruña), para hablar con José María Torres, farmacéutico con Oficina de farmacia en la localidad. Es socio activo de Farmamundi y conocedor del mundo de las  patentes. En un paraje idílico, viendo el mar y bajo la sombra de un árbol, pasamos una tarde muy amena e interesante realizando la entrevista que os invito a leer:

¿Qué es Farmamundi?

Farmamundi es una O.N.G. sanitaria,  fundada en el año 1993 , y que de momento solo existe en España. Como ONG sanitaria internacional realiza proyectos de desarrollo, acciones humanitarias y de emergencia. En España, realiza proyectos de educación para el desarrollo, y tiene una área logística humanitaria (una distribuidora de medicamentos).

 

Háblanos un poco de esta distribuidora de medicamentos

Se trata de una distribuidora de medicamentos autorizada para envíos fuera de España a un total de 80 países por año y que tiene la sede central en Valencia. Farmamundi compra y vende con  el margen necesario para poder mantenerse y seguir trabajando. El objetivo no es la ganancia, sino poder seguir dando el servicio.

 

¿Qué tipos de medicamentos distribuís?

Distribuimos fundamentalmente medicamentos incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS , que prioriza el uso de las moléculas más coste-efectivas, en envases clínicos y con forma farmacéutica sencilla (cápsulas y comprimidos), etiquetados con la nomenclatura genérica o denominación común internacional en tres idiomas. También distribuimos material sanitario e incluso clínicas de campaña equipadas. Todo muy pensado para ocupar poco en el transporte y envasados en materiales baratos.

 

¿A quien compráis los medicamentos?

Compramos a laboratorios españoles que fabrican formatos especiales, laboratorios europeos y distribuidoras europeas (la fundación holandesa IDA, la alemana Action Medeor, la distribuidora IMRES, etc.). También trabajamos con laboratorios de la India ya que es una gran productora de medicamentos y de principios activos. La India emplea a más de un millón de trabajadores en el sector del medicamento y miles de laboratorios. Estos laboratorios venden medicamentos de calidad a muchas partes de mundo y muchas de sus plantas están validadas por la FDA y la EMA. Para dimensionar estas cifras en España se calcula que hay unos 40000 trabajadores y unos 250 laboratorios.

 

¿Trabajáis con medicamentos utilizados?, ¿hacéis recogida de medicamentos?

Desde el año 1993 hasta el año 2000 se recogían medicamentos usados pero a partir de esta fecha se tomó la decisión de abandonar esta estrategia. A partir del año 2000 la Agencia Española del medicamento y la Organización mundial de la salud (OMS) recomiendan que no se envíen medicamentos que hayan salido del canal farmacéutico, puesto que no se puede garantizar su calidad, y no se autorizan las exportaciones de medicamentos usados. Todo ello se resume en el siguiente mensaje: ¨lo que no es bueno para nosotros, tampoco lo es para ellos”.

 

¿ A quien vendéis?

ONG de ámbito sanitario, superorganizaciones como el comité internacional de la Cruz Roja con sede en Suiza, asociaciones de ayuda, congregaciones religiosas, y gobiernos autonómicos y ministerio de asuntos exteriores y cooperación

 

Como conocedor de las patentes y portavoz de Farmamundi en patentes, explícanos, por favor, qué es una patente.

Una patente es un título de propiedad que otorga un monopolio de comercialización durante 20 años. Durante ese tiempo solo lo puede comercializar el propietario.

En el caso de los medicamentos, antes de ser comercializado, necesita una autorización sanitaria (por una agencia reguladora) . La patente la concede cada país. En Europa hay una oficina Europea de patentes –la EPO; con sede en Munich- que admite solicitudes para un total de 32 países (algunos fuera de Europa). Pero cada país tiene que revalidarlo no es automático.

Un medicamento no tiene sólo  una patente, sino que está protegido por muchas patentes. Patente del principio activo, patente del método de fabricación, forma galénica, indicaciones. También están patentadas las combinaciones de fármacos y los esteroisómeros.

 

¿En alguna situación se puede expropiar la patente al laboratorio?

La  regulación internacional de las patentes depende de la organización mundial del comercio (OMC). Uno de sus acuerdos fundamentales son los ADPIC que hablan de los aspectos de propiedad intelectual relacionados con el comercio. Esos acuerdos contemplan la posibilidad de que en determinadas situaciones donde peligren la seguridad nacional y la salud pública se pueda conceder una licencia obligatoria para que un laboratorio designado por el gobierno (público o privado) fabrique el medicamento. Es un caso especial de expropiación. La patente sigue siendo del laboratorio, y hay que pagarle royalties. Sin embargo los países más desarrollados (EEUU, Europa, Suiza…) y los lobbies empresariales farmacéuticos ejercen fortísimas presiones contra cualquier país que quiera ponerlas en marcha

 

¿Cuál es el posicionamiento de Farmamundi en relación a patentes?

Farmamundi considera, al igual que otras organizaciones de ayuda humanitaria como Médicos sin Fronteras que los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS (los que sirven para las necesidades básicas de una población) deberían estar libres de patentes, y que el derecho humano a la salud es un derecho prioritario.

 

Agradeciéndole la instructiva charla descansamos la mirada sobre la maravillosa ría de Ortigueira, un poco más reconciliadas con el mundo complicado en el que vivimos, pensando que aún hay gente que trabaja por ayudar a los más débiles y desfavorecidos.

 

Entrada elaborada por Catalina Caamaño Isorna y Carmen Campo Gesto. Farmacéuticas de atención primaria del Centro de salud Plaza de Ferrol y Centro de Salud de Burela en respectivamente.

La autora trabaja actualmente en el Servicio Galego de Saude (SERGAS). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

¡Cumplimos 4 años!

Nuestro blog cumple 4 años y para celebrarlo hemos seleccionados las 4 entradas más leídas entre las publicadas durante este año:

  1. El (no) cuento de la neumonía y su vacuna
  2. Tres recursos prácticos para desprescribir
  3. La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción
  4. El inexplicable éxito de los antidepresivos
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Durante estos cuatro años hemos publicado 148 entradas y hemos recibido más de 240.000 visitas procedentes su mayoría de España pero también nos visitan desde México, Argentina y Colombia principalmente.

Nos gustaría agradecer el esfuerzo de todas las personas que han participado en la redacción de entradas porque sin vuestro trabajo el blog de la SEFAP no sería posible. Gracias en especial a los que habéis colaborado con nosotros durante este último año:

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