Compartimos pacientes, fármacos y responsabilidades, ¡trabajemos juntos!

En el sistema sanitario actual, el resultado de la atención al paciente es la suma del trabajo de muchos profesionales. Conseguir que este resultado sea óptimo, exige que estos profesionales intercambien información y cada uno aporte su experiencia y conocimiento , es decir, hace necesaria la COLABORACIÓN.

trabajo en equipo

La receta (electrónica o en cualquiera de sus formas) no es más que otra herramienta del sistema para proveer al paciente de un resultado: la obtención de sus fármacos en la dosis, pauta y momento adecuado. Su importancia en la seguridad del paciente nos obliga a colaborar entre todos los profesionales (médicos, farmacéuticos de atención primaria (FAP), farmacéuticos comunitarios…) para que el resultado sea el deseado. Esta colaboración tomará la forma que mejor se adapte al funcionamiento de los agentes implicados, y debe dar respuesta a las necesidades que se detecten.

Por ejemplo, tras la introducción de la receta electrónica en el área de Valladolid Este, se identificaron una serie de problemas debidos a la falta de comunicación directa entre los médicos de familia y los farmacéuticos comunitarios, fundamentalmente en los centros urbanos. Este hecho comprometía la eficacia en las dispensaciones y la seguridad de los pacientes y generaba malentendidos entre profesionales al tener al paciente como transmisor de la información. Para solucionar estos problemas se inició una experiencia piloto coordinada por los FAP, a fin de establecer un circuito de comunicación eficaz.

El SFAP y el COF de Valladolid, diseñaron un sistema para la resolución de incidencias que no permitían la dispensación, pero que tampoco requerían una consulta presencial con el médico de familia.

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Se seleccionaron dos centros piloto y se acordó el sistema de envío de acuerdo con las indicaciones de los médicos de los equipos. Tras comprobar el adecuado funcionamiento del sistema se extendió progresivamente a otras zonas básicas de la provincia. Le experiencia piloto fue valorada de forma altamente positiva tanto por los médicos de familia, como por los farmacéuticos comunitarios y por los pacientes. El promedio de incidencias enviadas fue de 21,44 cada mes por farmacia.

Las incidencias se distribuyeron de la siguiente manera: cierre de ventana de dispensación: 92%, posologías erróneas: 7%, otros: 1%.

Los problemas no resueltos son excepcionales, se evitan desplazamientos innecesarios de los pacientes a los centros de salud y se reduce el tiempo dedicado por el médico a la resolución de este tipo de incidencias.

Otro ejemplo, es la colaboración entre el SFAP de la Gerencia de Atención Primaria de Burgos y el Centro de Información de Medicamentos (CIM) del COF de esta provincia para resolver errores de dispensación que se producen en la oficina de farmacia (OF). Cuando la OF detecta que ha dispensado una dosis, fármaco, forma farmacéutica o vía de administración distinta de la prescrita se lo comunica al CIM del COF. El CIM valora si el error puede suponer un problema de seguridad para el paciente y si es así, lo comunica al SFAP. El FAP, tras valorar el tratamiento registrado en su historia farmacoterapéutica, se pone en contacto con el paciente para advertirle del error. Mediante una entrevista clínica telefónica valora si conoce su medicación, si ha iniciado tratamiento con el fármaco erróneo y las posibles consecuencias clínicas derivadas del mismo. También le da información para que acuda a la OF a recoger el fármaco correcto. El circuito se cierra informando al CIM de la localización del paciente y la resolución del error. Si el paciente ha tomado el fármaco erróneo y este hecho puede suponer un problema para el paciente, el FAP se pone en contacto con el médico de familia o pediatra para informarle de lo sucedido.

Este circuito se estableció en el año 2012 y hasta julio de 2017 se han registrado 125 notificaciones. Por grupos de edad, 4 (3,2%) fueron en lactantes (0-24 meses), 8 (6,4%) en niños (2 a 13 años), 87 (69,6%) en adultos (14 a 74 años) y 26 (20,8%) ancianos (>75 años).

El error más frecuente fue dispensación de dosis incorrecta por exceso: 67 (53,6%), seguido de dosis incorrecta por defecto: 31 (24,8%), medicamento incorrecto: 19 (15,2%), error en forma farmacéutica: 6 (4,8%) y error en vía de administración: 2 (1,6%).

No se pudo localizar a 7 pacientes. De los 118 localizados, 14 habían iniciado el tratamiento erróneo.

Se valoró la severidad del error según la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: 105 fueron tipo C (llegaron al paciente sin lesión), 10 tipo D (llegaron al paciente sin lesión, pero precisó monitorización por su médico) y 3 tipo E (llegaron al paciente con lesión temporal y precisó  intervención de su médico).

Todas las personas nos equivocamos, de eso no cabe duda. Experiencias como éstas ponen de manifiesto que sea quien sea el que se equivoca, el fin último es solventar el error lo antes posible y poner en marcha las medidas para evitar que se vuelvan a producir.

La seguridad en el uso de los medicamentos es un aspecto fundamental de la asistencia sanitaria, y más aún, si tenemos en cuenta que la prescripción de un medicamento es la estrategia terapéutica más utilizada actualmente por los servicios sanitarios. El FAP debe involucrarse por lo tanto en la prevención, diagnóstico y en el tratamiento de los errores de medicación.

Estos circuitos se presentaron en el X Congreso Nacional de Atención Farmacéutica, bajo el lema “Del servicio profesional a la continuidad asistencial”. Ambas comunicaciones resultaron premiadas a mejor comunicación de Castilla y León y premio del jurado popular respectivamente, lo que demuestra que además de eficaz para el paciente, ¡gusta a los profesionales!

Entrada elaborada por las farmacéuticas de Atención Primaria:  Sara Barbadillo Villanueva, M. Carmen Marquina Verde, Ana Prado Prieto y Ana María Ruiz San Pedro.

 

Ana Prado Prieto Y Ana María Ruiz San Pedro trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Gerencia de Valladolid Este y Sara Barbadillo Villanueva y M. Carmen Marquina Verde en la Gerencia de Burgos. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

Trimetazidina: “¡tiene un mensaje nuevo!”

Es de sobra conocido el tiempo que transcurre desde que la evidencia científica demuestra problemas de eficacia y/o seguridad de los medicamentos hasta que se consigue trasladar este conocimiento a la práctica clínica diaria. De acuerdo con la bibliografía científica, las intervenciones más efectivas para trasladar los resultados de los estudios a la práctica asistencial son aquellas basadas en estrategias educativas combinadas, con buen material de apoyo y feedback, individualizadas y repetitivas en el tiempo. Estas intervenciones educativas, junto con otras estrategias como el uso de software o la incorporación de farmacéuticos al equipo de salud han demostrado mejorar la calidad de la prescripción.

comunicacionEn nuestro Servicio de Farmacia trabajamos conjuntamente con los médicos de familia en diferentes actividades educativas y de intervención. Entre ellas, y de forma consensuada con los médicos, las alertas de seguridad de medicamentos son informadas a través del correo electrónico corporativo. Sin embargo, la principal herramienta que el médico utiliza en su día a día es la historia clínica informatizada, que en el SERMAS incluye un apartado de mensajería interna con formato similar al correo electrónico que permite enviar mensajes de texto a cualquier profesional de los centros de salud.

¿Podría ser esta mensajería una forma de comunicación más directa y efectiva que el correo electrónico?

Con el fin de poder confirmar esta hipótesis, y aprovechando la publicación de un recordatorio de una alerta de seguridad de la trimetazidina, nos planteamos la realización de un estudio cuyos resultados fueron presentados en el XXII Congreso Nacional de la SEFAP.

La trimetazidina está comercializada en España desde el año 1985, en un principio con indicación en angina de pecho, vértigo y tinnitus. Con la experiencia de uso fueron apareciendo evidencias de diferentes reacciones adversas (síntomas neurológicos como parkinsonismo, síndrome de piernas inquietas, temblor o inestabilidad en la marcha) que motivaron la revisión del balance beneficio/riesgo por parte del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Tras esta evaluación se restringió la indicación de la trimetazidina a la angina de pecho como tratamiento sintomático coadyuvante de segunda línea, dado que en el resto de indicaciones se observó un balance beneficio riesgo desfavorable. No obstante, varios estudios de utilización pusieron de manifiesto que, aunque con menor uso en los últimos años, continuaba prescribiéndose en indicaciones no autorizadas, por lo que en 2016 la AEMPS publicó una nota informativa recordando su única indicación autorizada.

Entre septiembre y diciembre de 2016 llevamos a cabo un estudio controlado aleatorizado multicéntrico, cuyos objetivos eran comparar dos estrategias de comunicación en la retirada de trimetazidina en indicaciones no autorizadas y analizar la prescripción de trimetazidina en dichas indicaciones. La desprescripción de trimetazidina se midió a través de dos variables: porcentaje de desprescripción a los 2 meses y tiempo medio transcurrido desde la comunicación hasta la desprescripción.

Se incluyeron en el estudio médicos de familia pertenecientes a 30 centros de salud que tenían en sus cupos pacientes en tratamiento con trimetazidina en indicaciones distintas a angina de pecho. Para ello se requirió, por un lado, localizar los tratamientos activos de trimetazidina a través de las recetas facturadas y por otro, una confirmación de la indicación de uso accediendo a la historia clínica. Los médicos se aleatorizaron en dos grupos:

  • Grupo control: procedimiento habitual. Envío de la alerta mediante correo electrónico corporativo al responsable de farmacia de cada centro de salud. En dicho correo se informaba de la alerta y del modo de identificar a los pacientes afectados. Posteriormente se realizó un recordatorio siguiendo el mismo procedimiento.
  • Grupo intervención: añadido al procedimiento habitual, se enviaron correos personales a los médicos utilizando la mensajería interna de la historia clínica, informando de la alerta y de los pacientes de su cupo afectados por la misma.

Antes de la intervención se identificaron 129 médicos con prescripciones de trimetazidina fuera de indicación (31,2% del total de médicos del área). Las principales indicaciones off-label identificadas fueron vértigo (26,6%) y alteraciones de la visión (12,1%). En 12 pacientes se encontraron prescripciones contraindicadas: 4 por temblor, 4 por insuficiencia renal grave, 3 por enfermedad de Parkinson y una por diagnóstico de piernas inquietas.

Dos meses después de las intervenciones se realizó un análisis de la retirada de tratamientos. La desprescripción fue mayor y más rápida en el grupo intervención frente al grupo control. Los médicos que retiraron al menos una prescripción fueron 34 (52,3%) en el grupo intervención frente a 17 (26,6%) en el grupo control (p=0.003). El tiempo medio transcurrido desde la comunicación hasta la desprescripción fue de 6,3 vs. 36,5 días en los grupos intervención y control respectivamente (p<0,001).

Con estos datos podemos concluir que la comunicación a través de la mensajería interna de la historia clínica es más efectiva que el procedimiento habitual, con la ventaja de ser una intervención individualizada. Se consigue una mayor desprescripción de trimetazidina y en menor tiempo, aumentando la seguridad del paciente. Ante cambios en la información disponible sobre la seguridad o eficacia de los medicamentos, este tipo de estrategias podrían ser de utilidad y facilitar la implementación de las medidas necesarias en cada caso.

 

Entrada elaborada por Ana Villimar, Ana Gangoso y Rafael Aguilella. Farmacéuticos de Atención Primaria de la Dirección Asistencial Oeste del SERMAS.

Los autores trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Dirección Asistencial Oeste del SERMAS. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Riesgo de adicción a fentanilo transmucoso: un problema a tener en cuenta

iStock-177520914.jpgEl estudio que presentamos en esta entrada, se inspiró en Fernanda, una paciente pluripatológica con fibromialgia, que llegó a tener pautado un Actiq® cada hora. Fernanda llegó a denunciar al hospital por haber perdido su dentadura debido al elevado contenido de sacarosa. Pero lo que es peor, Fernanda seguía sufriendo. Su dolor no estaba controlado. Finalmente requirió de un ingreso para deshabituación.

En los últimos años se han comercializado diversas formulaciones de fentanilo transmucoso, con un inicio de acción precoz entre 5-15min y una duración entre 2-4horas. Están indicados específicamente para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncológicos cuya base de dolor persistente esté controlado. Se recomienda además titular la dosis y no superar las 4 aplicaciones al día.

Las presentaciones de fentanilo de acción ultrarrápida son potencialmente muy adictivas

Debido al alto riesgo de adicción de estas formulaciones, en los Estados Unidos,  esta modalidad de fentanilo está disponible sólo  a través de un programa restringido requerido por la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación con el objetivo de reducir  el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada REMS background information. Para prescribir cualquiera de estos medicamentos, los médicos deben completar una formación específica  en línea y tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos dispensadores han de llevar un registro específico para  cada paciente.

En España sin embargo,  estas precauciones no están contempladas.

Su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico se considera un uso off label o fuera de ficha técnica. En estos casos el médico debería de justificar la inexistencia de alternativas autorizadas y obtener el consentimiento del paciente después de informar de los riesgos.

Tras el caso de Fernanda, nos planteamos conocer cómo se estaban utilizando las presentaciones de fentanilo transmucoso,  si existía variabilidad entre centros y evaluando si su prescripción se ajustaba a la  indicación autorizada.  Consideramos que su uso excepcional fuera de indicación, que es controvertida, todavía requeriría  más controles y ajustes.

 

¿Qué hicimos?

En enero de 2015, realizamos un estudio descriptivo, mediante  explotación de historias clínicas con prescripción activa de fentanilo transmucoso de 9 centros de atención primaria que atienden una población de alrededor de 217.000 habitantes, en enero del 2015.

Identificamos 50 pacientes. El 36% de los pacientes tratados eran pacientes no oncológicos, por tanto lo fueron en condiciones fuera de ficha técnica, observando una gran variabilidad entre centros (Rango 16,7% – 80%). Dicha prescripción off label se realizó mayoritariamente, 78.9%, para el tratamiento de dolor osteoarticular, seguido de fibromialgia-fatiga y dolor neuropático.

La prescripción fuera de indicación se concentró en las mujeres (83.3%), y en edades más avanzadas (74.5 años) Sorprendentemente, se observó una tendencia de los pacientes no oncológicos a retirar más la medicación de la farmacia, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística.

Asimismo, observamos que en el 24%  de los pacientes no se seguían  las recomendaciones de no superar las 4 aplicaciones/día, destacando que el 41.7% de ellos eran pacientes no oncológicos, aquellos en que se deberían extremar los controles y ajustes por estar fuera de indicación.

Quedó por identificar si había un correcto tratamiento del dolor de  base, ya que el diseño del estudio no permitió evaluarlo.

Sin duda, son necesarios esfuerzos para divulgar  el potencial adictivo de estas presentaciones y la importancia de ajustarse a las recomendaciones de uso, incluyendo un correcto diagnóstico y seguimiento intensificándose, si cabe, en el  uso excepcional fuera de indicación.

 

Entrada elaborada por Gladys Bendahan Barchilon, farmacéutica de Atención Primaria, basada en el póster “USO OFF-LABEL DE FENTANILO TRANSMUCOSO “de Bendahan G y Rodriguez E, que fue galardonado con el segundo premio al mejor poster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Area del medicamento de Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de  la Salud. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Mejorar el tratamiento de la osteoporosis: Un programa pionero con más de 10 años de vida.

osteoporosisEn la entrada de esta semana presentamos la experiencia de un programa iniciado en la Comunidad de Madrid hace ya 10 años. El objetivo, desde el principio, ha sido doble, por un lado prevenir la primera fractura osteoporótica y por otro, evitar la utilización inadecuada de recursos tanto diagnósticos como farmacológicos. Esto implicaba crear un modelo que  cuantificara el riesgo de fractura, para adecuar la intervención al grado de riesgo; evitando la utilización de medicamentos en mujeres de bajo riesgo que no obtendrían beneficio del mismo, pero que estarían expuestas a sus potenciales efectos adversos. Efectos adversos que, como queda reflejado por las alertas de la Agencia, son importantes.

 

¿Cómo lo hicimos?

En primer lugar se formó un grupo de trabajo muy activo, coordinado por la Dirección de Farmacia, que ha sido el promotor de todas las actividades realizadas. El núcleo del grupo está integrado por reumatólogos, médicos de familia, epidemiólogos y farmacéuticos de atención primaria (FAP); también han participado ginecólogos, internistas y traumatólogos.  Las primeras recomendaciones se publicaron en 2007 y rompían con dos conceptos muy arraigados: menopausia = osteoporosis y T-score < -2.5 DE = tratamiento.  En el momento actual, en el que se ha extendido la utilización del  FRAX, no nos resulta extraño oír hablar de la valoración del riesgo de fractura, pero en 2007, éste fue uno de los primeros documentos en el que se  proponía tratar según el riesgo de fractura.

En 2015 se han actualizado las recomendaciones: se incluyen los nuevos medicamentos, las alertas de seguridad y se mejora el modelo de valoración del riesgo de fractura de cadera. Nuestro modelo, utiliza datos de incidencia de fractura de cadera de las mujeres de Madrid y se ha modificado la forma de incluir de la densitometría, cambiando el T-score por el Z-score  en la valoración del riesgo. Se ha diseñado una “calculadora” la cual proporciona una estimación del riesgo de fractura de cadera a los 10 años, basada en: la edad, factores de riesgo clínicos y, en caso necesario, el valor de Z-score en cuello femoral, que además   recomienda qué hacer respecto al tratamiento.

Otro de los aspectos claves era conseguir que los médicos incorporaran las recomendaciones  en su práctica asistencial. Para ello, se ha desplegado un ambicioso programa con diferentes modalidades de formación (cursos presenciales u on-line, jornadas, sesiones de video-colaboración, sesiones en los centros impartidas por los FAP), a las que han acudido  más de 3.000 profesionales. Además de la “calculadora de riesgo”, se han incluido ayudas en los sistemas de prescripción y se han incorporado indicadores de utilización de fármacos en mujeres de bajo riesgo en los contratos programa.

 

Y con todo esto…. ¿qué hemos conseguido?

Desde 2008 se ha reducido en más de un 75% la tasa de mujeres de menor riesgo de fractura que reciben tratamiento, que a priori son las que menos se van beneficiar, sin que se haya incrementado la incidencia de fracturas de cadera.  Por otro, lado el “pico” de prescripción se ha desplazado 10 años: en 2008 el grupo de edad que más mujeres estaban siendo tratadas era el de 60-64 años, mientras que en 2015 era el de mujeres entre 70 y 74 años.

Para conseguir estos resultados  se ha movilizado a muchos profesionales a los que hay que agradecer su esfuerzo. El futuro es seguir trabajando en la misma línea, proporcionar más información dirigida a las mujeres e intentar estimar el número de efectos adversos que se han evitado y compararnos con otras CCAA.

 

Esta entrada ha sido escrita por Marta Alcaraz Borrajo, Farmacéutica de Atención Primaria de Madrid, basada en el póster: “PROGRAMA DE ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA EN MUJERES DE LA COMUNIDAD DE MADRID” de Jamart Sánchez L, Alcaraz Borrajo M, Isasi Zaragoza C, López García-Franco A, Vázquez Díaz M, Pérez Cayuela P que fue galardonado con el primer premio al mejor póster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Intervención para una prescripción segura de fármacos que prolongan el intervalo QT

El síndrome de QT largo inducido por fármacos fue descrito por primera vez en el año 1964, al observarse que la quinidina podía prolongar el intervalo QT e inducir arritmias graves. A pesar de que inicialmente este efecto adverso se relacionó con fármacos antiarrítmicos, la lista de fármacos que a dosis terapéuticas son capaces de prolongarlo, está en continuo crecimiento.

arrhythmia-156099_1280Actualmente, las agencias reguladoras exigen la identificación de este posible riesgo en los nuevos medicamentos antes de su aprobación, lo cual no excluye su aparición postcomercialización, que de hecho constituye una de las causas más comunes de restricción de uso y/o retirada de fármacos del mercado.

Si bien es cierto que la aparición de síndrome de QT largo y torsade de pointes (TdP) es provocada principalmente por determinados fármacos, existen numerosos factores de riesgo predisponentes que con frecuencia coexisten en el mismo paciente: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia), disfunción hepática o renal, antecedentes de enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, bradicardia, hipertrofia ventricular izquierda y cardioversión reciente de fibrilación auricular) o tratamiento simultáneo con más de un fármaco que prolonga el intervalo QT o que pueden inhibir su metabolismo o eliminación renal. Los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados son los antiarrítmicos, antihistamínicos, antimicrobianos, antieméticos, neurolépticos y antidepresivos.

Dada la importancia de esta reacción adversa y con el fin de mejorar la seguridad en el paciente, decidimos hacer un estudio para conocer la prevalencia de la prescripción de fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT en nuestro Área de Salud (Gerencia de Atención Primaria de Zamora) e informar a los médicos responsables de los factores de riesgo asociados a la aparición de TdP. Lo presentamos en formato póster en el XIX Congreso de la SEFAP.

Fue un estudio descriptivo transversal y observacional de prevalencia que incluyó los pacientes, a los que se les dispensó, con receta del Sistema Nacional de Salud, algún fármaco con riesgo conocido (FRC) de prolongación del intervalo QT durante el mes de diciembre de 2013. Los datos fueron obtenidos del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Concylia.

Para identificar los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, se revisó la página web del Centro de Arizona para la Educación e Investigación en Terapéutica (AzCERT)  y se seleccionaron fármacos comercializados en España. Para la búsqueda de interacciones con FRC, se revisaron las fichas técnicas y la plataforma online LEXICOMP® (Lexi-interact). Se consideró interacción farmacodinámica al tratamiento concomitante con otros fármacos con riesgo (conocido, posible o condicional) de prolongar el intervalo QT e interacción farmacocinética al tratamiento concomitante con otros fármacos inhibidores fuertes del enzima implicado en el metabolismo del FRC o con otros que disminuyen su aclaramiento renal.

Los factores considerados de riesgo que podrían potenciar la prolongación del intervalo QT y/o producir TdP, fueron los siguientes:

– Obtenidos del programa Concylia: edad ≥65 años, sexo femenino, interacciones farmacodinámicas/farmacocinéticas con el FRC, y/o dosis de citalopram o escitalopram superior a la recomendada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en mayores de 65 años.

– Obtenidos de la historia clínica: problema cardiaco, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia) e hiper/hipotiroidismo.

Desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria se proporcionó a cada médico, en febrero de 2014, información sobre factores que aumentan la posibilidad de aparición de síndrome de QT largo y TdP inducida por medicamentos, así como la relación de pacientes de su cupo en tratamiento con algún FRC. En esa relación se incluyeron: código de identificación de paciente (CIP), edad, sexo, FRC o con riesgo de prolongar el intervalo QT y fármacos que pueden modificar su metabolismo o eliminación renal. También se elaboraron recomendaciones para minimizar riesgos y se diseñó una encuesta con los siguientes objetivos: obtener información más completa sobre factores de riesgo en cada paciente, actitud clínica y opinión en cuanto a utilidad de la información facilitada. Por otro lado, se analizó a través del programa Concylia si en el mes de abril de 2014, se había eliminado o sustituido el FRC, en los pacientes identificados, por otro para la misma indicación pero sin riesgo proarritmico o al menos, con menos riesgo.

Con esos parámetros, identificamos 4.964 mayores de 18 años en tratamiento con al menos un FRC lo que supone el 3,2% sobre el total de usuarios mayores de 18 años, con tarjeta sanitaria del Área de Salud.

En la población estudiada se registraron 5.159 FRC. Los más frecuentemente prescritos fueron: azitromicina (27,7%), escitalopram (26,3%), citalopram (14,9%) y moxifloxacino (6,5%).

Del total de pacientes, el 39,6% estaban en tratamiento concomitante con algún fármaco que interaccionaba con el FRC: el 30,0% presentaban potenciales interacciones con otros fármacos con capacidad de prolongar el intervalo QT, el 5,3% presentaban interacciones con fármacos que inhibían el metabolismo del FRC y el 4,4% presentaban ambos tipos de interacción. No se detectaron interacciones con fármacos que inhiben la eliminación renal del FRC. Se detectaron 2.597 interacciones, lo que supone una media de 1,32 por paciente. De los 2.045 pacientes en tratamiento con citalopram o escitalopram, 200 (9,8%) superaban la dosis máxima recomendada por la AEMPS en mayores de 65 años.

La información sobre pacientes en tratamiento con FRC y factores que aumentan el riesgo de síndrome QT largo se comunicó al total de médicos de Atención Primaria del Área (213), de los cuales, 54 (25,4%) devolvieron la encuesta cumplimentada. El 96,3% consideró útil haber recibido información y recomendaciones sobre los pacientes de su cupo; el 40,7% reconoció no valorar los posibles factores de riesgo antes de la prescripción; y el 96,3% consideró de utilidad recibir información sobre otros riesgos asociados al uso de los medicamentos en sus pacientes. El análisis realizado en el mes de abril, reveló que a 2.720 (54,8%) pacientes se les había retirado los FRC. En 220 de ellos, se sustituyó por otro con la misma indicación, pero sin riesgo o con menor riesgo de prolongar el intervalo QT. Los grupos farmacológicos de los FRC retirados con mayor frecuencia o sustituidos fueron: antibióticos (60,8%), antidepresivos (22,8%), antiarrítmicos (5,6%), antieméticos (5,5%) y neurolépticos (5,0%).

Como conclusión, la prevalencia detectada en el Área de Salud, en la prescripción de fármacos que prolongan el intervalo QT, es relevante teniendo en cuenta que los pacientes tenían además otros factores de riesgo. El farmacéutico de Atención Primaria, a través de la identificación de pacientes, sus factores de riesgo y su posterior comunicación a los médicos responsables, lleva a cabo una actividad de formación que permite un seguimiento más estrecho de este tipo de prescripciones, mejorando la calidad de la atención y seguridad en el paciente.

Entrada elaborada por María Jesús Hernández-Arroyo y Alfonso Díaz-Madero

20 Congreso de SEFAP. El Farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto

20 Congreso SEFAP

Conseguir una atención sanitaria más efectiva y eficiente, junto con la mejora del estado de salud y la satisfacción del usuario, debe ser el fin principal de cualquier sistema sanitario. Galicia fue la primera comunidad autónoma en la que se introdujo la figura del farmacéutico de Atención Primaria (FAP) integrado, desde sus inicios, en los equipos multidisciplinares de salud y siendo la sede del XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria el eje central no podía ser otro.

Dos años de preparativos, de esfuerzo y de ilusión. Dos años preparando Galicia para recibir como se merecen a profesionales llegados de todos los rincones de España. La misma ilusión y tenacidad con la que durante 20 congresos (sí, 20 años) hemos ido calando y haciendo camino en el Sistema Nacional de Salud. Empezamos el camino con paso firme, con una hoja de ruta que hemos tenido que ir trazando día a día. El destino era, sin saberlo, el lema de nuestro congreso: El farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto.

Teníamos muy claro que nuestra conferencia inaugural la impartiría el profesor Carracedo, uno de los mayores expertos a nivel mundial de la medicina genómica. No podíamos haber escogido mejor.

En la primera mesa pusimos de manifiesto cuáles eran los  nuevos horizontes para el FAP. El envejecimiento de la población y, consecuentemente, el incremento de pacientes institucionalizados, polimedicados y en situación de deterioro funcional, suponen no sólo un aumento del coste de la atención sanitaria sino también un aumento de los riesgos asociados al uso de medicamentos. La asistencia farmacéutica en los centros socio-sanitarios se ha desarrollado de forma muy dispar en las distintas comunidades autónomas aunque con un denominador común: el farmacéutico como agente garante de la efectividad, seguridad y eficiencia en el uso de medicamentos.

La seguridad del paciente ha cobrado protagonismo en los últimos años tanto para los pacientes y sus familias, que desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios que reciben, como para los gestores y profesionales sanitarios que desean ofrecer una asistencia efectiva, segura y eficiente. Este fue el tema central de la segunda mesa. Los efectos adversos secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados y los costes de la falta de seguridad son inaceptables. La exposición a los medicamentos  se asocia a una mortalidad mayor que la de los accidentes de tráfico. Hemos reflexionado sobre el papel del FAP promoviendo y desarrollando la cultura de la seguridad del paciente mediante programas de revisión sistemática de la medicación y conciliación.

En la tercera mesa asistimos a un interesante debate sobre ética y derecho, los principales sistemas normativos que rigen toda sociedad. La asistencia sanitaria plantea cada vez más problemas que no están totalmente relacionados con la vertiente técnica, sino con el complejo mundo de los valores éticos de sus protagonistas: los pacientes y sus cuidadores, los profesionales de la sanidad, la institución y la sociedad española actual. La innovación tecnológica y también los cambios sociales nos obligan a todos a replantearnos los viejos esquemas en los que todo estaba claro y preestablecido. Hemos deliberado sobre la medicalización al final de la vida, la diferencia entre decisiones informadas y consentimientos firmados, la publicidad directa al paciente de los medicamentos de prescripción y sobre la responsabilidad ética que tenemos en lo referente a nuestra competencia profesional.

En la cuarta mesa pudimos ver como en la atención a la cronicidad hay que integrar además los cuidados al envejecimiento y la dependencia. El sistema sanitario debe potenciar claramente la atención primaria, donde hay figuras profesionales que se han reforzado y han surgido otras nuevas como el farmacéutico de AP. Éste debe trabajar en equipos mutidisciplinares y su papel debe centrarse en garantizar la revisión sistemática de la medicación, la mejora de la adherencia y la conciliación y facilitar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales. Además debe potenciarse su figura para generar recomendaciones de mejora del uso de los medicamentos, facilitar la transferencia de la evidencia científica a la práctica clínica y colaborar en la definición de instrumentos de ayuda a la decisión. Adicionalmente debe trabajar en colaboración con los farmacéuticos de hospital y de farmacia comunitaria. Deben ser farmacéuticos con alma, basándose en honestidad, humildad, hechos y humor.
El FAP debe contribuir a que los pacientes estén mejor formados, informados y tengan mayor apoyo emocional ya que así usan de forma más adecuada los servicios sanitarios, reconocen mejor los síntomas para poder actuar, siguen mejor los tratamientos y consejos.

El profesor Puig-Junoy puso el broche final con su visión de la política farmacéutica: de factor de ajuste a factor de sostenibilidad.

Y qué decir de nuestros compañeros, nunca en los 20 años de historia de los congresos de nuestra sociedad se habían presentado tantas comunicaciones, fruto de una inquietud investigadora y sobre todo, de la necesidad de buscar respuestas a tantos aspectos que quedan por descubrir y compartir. Compañeros llegados también de la farmacia comunitaria y farmacia hospitalaria, como no podía ser de otra manera.

El farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto, ya es algo más que un lema en la historia de los congresos de nuestra sociedad; es un hecho. Estamos plenamente integrados en el equipo de salud como uno más, junto con nuestros compañeros médicos, enfermeros, trabajadores sociales, pediatras… Participamos activamente en la cartera de servicios de los centros y en la implantación de programas de seguridad o de certificación de la calidad; lideramos proyectos de investigación en los que participan médicos, enfemeros y también residentes. Tenemos plenamente implantados los programas de revisión de pacientes polimedicados y de conciliación al alta hospitalaria entre otros. El acceso a la historia clínica compartida entre Atención Primaria y hospital, que incluye la atención médica, farmacéutica y la social, junto con una dinámica de trabajo que permite la citación de pacientes, son elementos fundamentales para nosotros. Estos logros han sido fruto del largo recorrido de esta profesión y en este momento, una vez consolidada, mira al futuro más próximo con optimismo porque los nuevos profesionales que se incorporen dispondrán de una formación adecuada marcada en la nueva especialidad. Un futuro cargado de ilusiones y expectativas que afrontaremos manteniendo la identidad propia de la Atención Primaria.

Entrada elaborada por los Comités Científico y Organizador del 20 Congreso de SEFAP

Gestión de las notas de seguridad de medicamentos, más allá de la notificación al médico

La seguridad en el uso de los medicamentos es un aspecto fundamental de la asistencia sanitaria, y más aún, si tenemos en cuenta que la prescripción de un medicamento es la estrategia terapéutica más utilizada actualmente por los servicios sanitarios.

CheckEl uso de un medicamento no está exento de riesgos, algunos de los cuales pueden pasar desapercibidos en los ensayos clínicos por diferentes razones, como el reducido número de pacientes que toman parte en ellos, la baja incidencia de algunas reacciones adversas a medicamentos (RAM) o el hecho, de que muchas poblaciones como los ancianos, niños, etc, son excluidas de los ensayos clínicos. Todos estos factores pueden hacer que el conocimiento del perfil de seguridad de un fármaco sea bastante limitado en el momento de su comercialización y requiera una actualización continua. Por este motivo, es fundamental la existencia de sistemas de farmacovigilancia eficaces, que monitoricen e identifiquen de forma precoz los efectos adversos producidos por los medicamentos.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios es en nuestro país la autoridad competente para la emisión de notas informativas sobre la seguridad de los medicamentos. La difusión de esta información es una de las funciones esenciales del farmacéutico de atención primaria, especialmente la que afecta o es relevante para los profesionales que trabajan en el ámbito de atención primaria.

Por este motivo, cuando en el año 2013 los Servicios de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases (Sector Sanitario de Ponent) y del Hospital Comarcal de Inca (Sector Sanitario Tramuntana), en Mallorca, en los cuales nos encontramos integrados los farmacéuticos de atención primaria, decidieron implantar el Sistema de Gestión de la Calidad según la Normas ISO 9001, la gestión y difusión de las notas de seguridad de los medicamentos fue uno de los primeros procesos a acreditar.

En el procedimiento para la acreditación se proponía que toda alerta de seguridad debía ser comunicada al equipo médico a través de un correo electrónico, en el que se incluyera un breve resumen con los aspectos más relevantes de la alerta y el enlace a la nota de la página web de la AEMPS.

En el caso de que las recomendaciones de la alerta requirieran una intervención médica, tanto para la valoración clínica o de los antecedentes del paciente, como para la modificación o suspensión del tratamiento, se enviaría posteriormente un segundo correo electrónico a cada médico de atención primaria con los CIP de los pacientes en tratamiento de su cupo.

Este protocolo de calidad también planteaba la revisión posterior del farmacéutico, encaminada a incrementar la seguridad en el uso de medicamentos. Esta revisión  abarcaría a todos los pacientes cuando el número de afectados por la nota de seguridad fuera inferior a 100 pacientes y a una muestra aleatorizada cuando fuera un número mayor.

Esta revisión posterior por parte del farmacéutico de atención primaria debía iniciarse a los 30 días del envío de la alerta y los CIP al médico, y el periodo de tiempo máximo fijado para llevarla a cabo era de otros 30 días. Si durante la revisión, el farmacéutico detectaba alguna incidencia o recomendación que era  necesario trasladar al equipo médico, esta se notificaría escribiendo una nota en la historia clínica de atención primaria y un correo electrónico al médico de família responsable del paciente,  exceptuando aquellas situaciones que se consideren lo suficientemente graves o urgentes como para comunicarlas vía telefónica al médico.

Para validar el protocolo de calidad, analizamos los resultados de nuestra intervención tomando como modelo la nota de seguridad sobre agomelatina. Estos resultados fueron presentados en el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

En octubre de 2013, el laboratorio titular de la autorización de comercialización de agomelatina notificó mediante una comunicación dirigida a los profesionales sanitarios, unas nuevas recomendaciones de uso de agomelatina como consecuencia de la notificación de casos adicionales de reacciones adversas hepáticas severas. Esta nota venía a completar y confirmar la información ya recogida en la nota publicada en octubre de 2012, en la que se alertaba de casos graves de toxicidad hepática.

Una vez publicada la nota de seguridad notificamos la alerta al equipo médico de atención primaria vía correo electrónico junto con los CIP de los pacientes en tratamiento siguiendo nuestro protocolo.

Para valorar el alcance de nuestro trabajo, sobre los 907 pacientes en tratamiento con agomelatina entre octubre de 2013 y enero de 2014, diseñamos un estudio que tuvo lugar entre febrero y abril de 2014. Como el número de pacientes afectados era mayor de 100, realizamos el cálculo del tamaño muestral de pacientes a revisar (con un nivel de confianza de 90% y un error de 10%). Finalmente el tamaño muestral necesario quedó fijado en 63 pacientes que fueron elegidos por muestreo aleatorio del total de pacientes en tratamiento.

A continuación, siguiendo las recomedaciones recogidas en la nota de seguridad, definimos las situaciones o criterios que consideramos como uso inapropiado de agomelatina:

  • Edad superior a 75 años.
  • Transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de normalidad.
  • Presencia de Enfermedad Hepática
  • Ausencia de pruebas de determinación de transaminasas.

En base a estas recomendaciones establecimos 2 tipos de notas que dejaríamos registradas en la historia clínica de atención primaria del paciente en el caso de que presentaran uso inapropiado de agomelatina:

  • Realización de la determinación de las transaminasas hepáticas en caso de que el paciente no dispusiera de ellas desde el inicio del tratamiento con agomelatina.
  • Suspensión del tratamiento con agomelatina en caso de que las transaminasas estuvieran por encima de 3 veces el límite superior de normalidad, presencia de enfermedad hepática, o edad superior a 75 años.

La efectividad de nuestra intervención se midió mediante la valoración de la reducción del número de pacientes con uso inapropiado de agomelatina.

Durante la revisión se identificaron 27 pacientes (42,9%)  que incumplían alguna de las recomendaciones recogidas en la alerta. El motivo fundamental fue que los pacientes no disponían de pruebas de determinación de transaminasas, un total de 19 pacientes (70,4%) se encontraban en esta situación, 5 pacientes (18,5%) tenían más de 75 años y 3 de ellos (11%) tenían valores de transaminasas que superaban los límites recomendados. A estos pacientes se les registró una de las notas definidas anteriormente en la historia clínica y se envío una copia vía correo electrónico al médico. Los 36 pacientes restantes fueron considerados como uso apropiado de agomelatina y por tanto no se realizó intervención alguna.

Tras la intervención farmacéutica, el uso inapropiado de agomelatina se redujo en 9 pacientes, valor que resultó estadísticamente significativo (p=0,022). De esta forma, la intervención proactiva del farmacéutico mejoró la seguridad del uso de agomelatina en pacientes ambulatorios, disminuyendo su uso en situaciones no recomendadas. Aún así, consideramos que debemos desarrollar nuevas estrategias, ya que del total de pacientes identificados que incumplían alguna de las recomendaciones de la nota de seguridad, en 2/3 de ellos permanecía el uso inapropiado del fármaco después de nuestra intervención.

El uso de herramientas informáticas inteligentes, que pudieran reconocer todos los pacientes con uso inadecuado de fármacos afectados por una nota de seguridad, nos permitiría llegar al total de pacientes afectados.

Entrada elaborada por Ángel García Álvarez

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia

Impacto de una intervención dirigida a mejorar los tratamientos de gliptinas en pacientes con diabetes tipo 2

Desde la publicación de los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) la metformina constituye el tratamiento de elección en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) que no han alcanzado un adecuado control glucémico con dieta y ejercicio. Junto a la metformina, las sulfonilureas son el único grupo de fármacos orales que ha demostrado reducir los eventos microvasculares relacionados con la diabetes y por ello, se consideran como alternativa de tratamiento de primera línea cuando metformina no se tolera o está contraindicada.

terrones azucar2_peticionEn cuanto al resto de opciones para el tratamiento de la DM 2, recientemente se han añadido nuevos grupos de medicamentos con novedosos mecanismos de acción, como los reguladores de las incretinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los análogos del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1), que presentan como supuestas ventajas no inducir episodios de hipoglucemia o tener un efecto neutro sobre el peso, efectos asociados a otros antidiabéticos que pueden dificultar el tratamiento a largo plazo.

Sin embargo, actualmente no se puede afirmar que éstos fármacos sean superiores en reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o en disminución de complicaciones microvasculares o macrovasculares (ensayos SAVOR y EXAMINE). En cuanto a su seguridad, todavía existe incertidumbre sobre su posible influencia en la aparición de reacciones adversas pancreáticas (pancreatitis y cáncer de páncreas). De hecho, aunque los datos disponibles no permiten determinar una relación causal entre su administración y la aparición de estos efectos adversos, tanto la Food and Drug Administration (FDA) como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han solicitado mantener dicha advertencia en las fichas técnicas de estos medicamentos. En la misma línea, los resultados del ensayo SAVOR-TIMI 53 no sólo no asocian estos fármacos a una menor morbimortalidad cardiovascular, sino que contribuyen a sumar a los efectos adversos conocidos como la prancreatitis, un aumento del riesgo de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y episodios de hipoglucemias. Por todo ello, los reguladores de las incretinas no deben instaurarse como primera opción terapéutica ya que no presentan las condiciones óptimas para alcanzar el objetivo terapéutico del tratamiento de la DM 2, que debe centrarse más en un control de variables enfocadas al paciente (control de los factores de riesgo cardiovascular) que en el control glucémico intensivo.

Pese a ello, están adquiriendo un peso importante en el tratamiento de la DM 2 que está provocando, por una parte, el descenso en la prescripción de otros antidiabéticos más eficientes y con una experiencia clínica más sustentada, y por otra, que el gasto en fármacos antidiabéticos orales se haya duplicado en los últimos años.

Esta tendencia de aumento de consumo y de gasto, la detectamos en un departamento de salud de la Comunitat Valenciana y por ello desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria (SFAP) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención.

Tras revisar el tema en profundidad y observar que un elevado número de tratamientos con fármacos reguladores de las incretinas no se ajustaban a las recomendaciones actuales sobre el manejo de la DM 2, definimos como objetivo mejorar la adecuación de estos tratamientos centrándonos en la disminución de los errores de prescripción (EP) detectados, trabajando principalmente con el grupo de inhibidores de la DPP-4 (gliptinas).

Realizamos sesiones formativas con los médicos del departamento, revisando la evidencia disponible sobre el abordaje terapéutico de la DM 2 en cuanto a eficacia, perfil de seguridad y posibles combinaciones de fármacos tras fracaso de la monoterapia. Respecto a la duración de los tratamientos, hicimos hincapié en las recomendaciones que, según consenso científico, condicionan la duración de estos tratamientos a una respuesta metabólica adecuada de al menos 0,5%-1% de disminución de la HbA1c en 6 meses.

Tras la finalización de las sesiones, se hizo entrega a los médicos de listados de pacientes en los que se habían detectado EP en los tratamientos antidiabéticos. Para facilitar la actividad de revisión, desde el SFAP diseñamos informes personalizados en los que incluimos información que permitiera evaluar la situación clínica de cada paciente en base a su patología: tratamientos previos y vigentes para la DM 2, valores de glucemia basal y HbA1c, índice de masa corporal y fecha de la última determinación analítica. También registramos datos de comorbilidad en cuanto a eventos cardiovasculares y tratamientos concomitantes para hipertensión e hipercolesterolemia. Incluimos además un apartado de observaciones en el que las farmacéuticas realizamos recomendaciones según las características individuales de cada paciente y del tipo de error detectado que distribuimos en tres grupos:

  1. Grupo 1: pacientes con una dosis de fármaco prescrita superior a la dosis máxima recomendada en ficha técnica.
  2. Grupo 2: pacientes con duplicidad terapéutica, es decir, en tratamiento concomitante con dos fármacos con la misma indicación y mismo mecanismo de acción.
  3. Grupo 3: pacientes en tratamiento combinado con asociaciones de fármacos considerados no adecuados según información de ficha técnica. Las combinaciones que incluimos fueron gliptina / repaglinida o gliptina / análogo de GLP-1, por no disponerse de estudios que avalen la eficacia y seguridad de estas asociaciones en la práctica médica.

Para realizar la evaluación, desde el SFAP revisamos las historias clínicas de 2.822 pacientes que según herramienta corporativa Problemas Relacionados con Medicamentos, estaban diagnosticados de DM 2 y en tratamiento con gliptinas a fecha de febrero de 2014. De este grupo, identificamos uno o varios EP en un 14% de ellos (394 pacientes). En nuestra población de estudio, el porcentaje de hombres fue mayor que el de mujeres (55% vs 45%) y la edad media de 68 años (rango de 37 a 93 años). Más de un 60% de los pacientes eran de edad avanzada (más de 65 años) y casi una cuarta parte tenía además más de 75 años. La evaluación de la medicación concomitante mostró que más de la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos para la hipertensión y la hipercolesterolemia.

La recomendación de realizar al menos, una determinación analítica anual para valorar el alcance del objetivo glucémico se había realizado en la mayoría de los pacientes (un 89%). Sin embargo, el valor medio de HbA1c (9,43%) mostró que los controles metabólicos eran mejorables. A pesar de ello, casi un 90% de los pacientes llevaba más de un año en tratamiento con la gliptina.

¿Qué resultados obtuvimos?

El grupo de pacientes con asociaciones de fármacos no recomendados fue el que mayor número de EP concentró (86%), seguido del grupo con dosis prescrita superior a la máxima recomendada (12%). En un porcentaje menor (2%) se distribuyeron los pacientes con duplicidad terapéutica, en los que la combinación detectada mayoritariamente fue la de gliptina asociada a la combinación de metformina / gliptina.

A los tres meses del inicio de la intervención, en el momento de la presentación de esta comunicación oral en el XIX Congreso de Mérida de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, disponíamos de la información procedente de un 54% de los pacientes remitidos al médico. De éstos, se resolvieron los EP en un 39% de los casos.

Tanto en el grupo de dosis prescritas del principio activo superiores a la dosis máxima recomendada en ficha técnica como en el grupo de pacientes con duplicidad terapéutica la modificación fue de un 60%, sin embargo en el grupo de combinaciones de fármacos no adecuados, la modificación fue mucho menor, de un 35%.

Tras la intervención, desde el SFAP consideramos que el grado de aceptación por parte de los médicos para realizar las revisiones de los historiales farmacoterapéuticos ha sido elevado pero el porcentaje de modificación de los tratamientos con EP bajo. Resulta llamativo que no se hayan modificado en su totalidad las prescripciones de tratamientos que superan dosis máximas o aquellas en las el paciente está en tratamiento con dos principios activos equivalentes, a pesar de que puedan potenciar la aparición de efectos adversos.

De cara a estudios posteriores se podrían analizar las causas que han motivado la no modificación de los EP por parte de los médicos, sobre todo teniendo en cuenta los criterios de selección establecidos para la elección de fármacos. En el caso de las gliptinas, todo parece indicar que eficacia, seguridad y coste, han sido sustituidos por la adecuación para el paciente.

Entrada elaborada por Magda Puig Ferrer y Rosa Martin Gomis

Este año toca Extremadura… ”imagina, crea e innova”. Un congreso para ti.

Durante los días 29, 30 y 31 de octubre de 2014, celebraremos el XIX Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria en Mérida.

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Con el lema “Imaginación, creatividad e innovación” nos propusimos organizar un congreso con unos ingredientes que permitieran nuestro desarrollo, evolución y progreso como profesionales. Y para ser capaz de generar valor a través de la creatividad, es fundamental identificar oportunidades y llevarlas a cabo, despertando la pasión y la ilusión.

En el entorno en el que vivimos, cada vez más dinámico y competitivo, es necesario evolucionar, crecer, innovar. El ser humano tiene en su interior un enorme potencial creativo y generador de ideas. Pero para ello se necesita fluidez mental e independencia cognitiva para huir de lo obvio, lo seguro, lo previsible  y así producir algo novedoso.

Con todas estas ideas, empezamos a trabajar en un proyecto ilusionante, para generar un encuentro de Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) con ganas de crecer en conocimiento, curiosidad por nuevos horizontes, necesidad de trabajo compartido y colaborativo pero, sobre todo, para avanzar en nuestra profesión, por y para el paciente, fin último de nuestro trabajo.

Queríamos generar un congreso atractivo por su contenido científico, innovando en su planteamiento y en las actividades a desarrollar.

Para ello pensamos en aprovechar este encuentro como una oportunidad para la continuación de una actividad formativa previa, como ha sido el curso de seguridad del paciente con el uso de medicamentos, planteado como una actividad on-line que comenzó en enero del 2014, pero que finalizará con una actividad presencial en el congreso.

Siguiendo la línea de otros años, el miércoles los congresistas podrán participar en alguno de los seis talleres formativos precongresuales previstos. Para la elección de temas hemos priorizado que fueran novedosos (“Outreach visita o visita del farmacéutico de atención primaria al médico, utilizando como material informativo las evaluaciones Grade”), prácticos (“Investigando en atención primaria: estudios observacionales, actualización y puesta en marcha” y “Metodología en investigación sanitaria: cómo preparar una comunicación con calidad”), interesantes  (“¿Clinicamente relevante o estadísticamente significativo” y “¿Qué sesgos cognitivos nos dificultan la toma de decisiones clínicas?, identificación y manejo”) y diferentes (“Mindfulness: reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”).

Abordaremos las “Claves de la Innovación en Farmacoterapia” en la primera mesa redonda, a través de expertos en la materia que nos hablarán sobre los avances en farmacogenética, la medicina predictiva y personalizada, las nuevas formas de generar evidencia y las razones ético-científicas en torno a las innovaciones farmacológicas.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, con la nueva especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria, abordaremos las implicaciones de este nuevo reto en la segunda mesa redonda, contando con la presencia como moderador de D. José Javier Castrodeza Sanz, Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Y terminaremos las mesas redondas añadiendo como ingrediente “la imaginación” para adaptarnos de la mejor forma a los nuevos tiempos; tiempos de organizaciones sanitarias integradas y de nuevos sistemas de información sanitaria.

Pensando en el interesante y enriquecedor trabajo que supone la colaboración con los profesionales médicos de la atención primaria, hemos querido poner en práctica una actividad, llamada FACE to FACE, en la que médicos y farmacéuticos nos informarán sobre las últimas novedades en farmacoterapia. Por otra parte, en Clínica para tod@s se expondrán casos clínicos de revisiones de tratamiento.

Queremos agradecer a todos los compañeros que han enviado comunicaciones al Congreso, gracias a ellos podremos conocer y compartir las distintas experiencias que se desarrollan en la farmacia de atención primaria de nuestro país. De las 144 comunicaciones aceptadas, 16 se defenderán ante los congresistas como comunicaciones orales y otras 16 como pósteres con opción a premio. Los demás trabajos podremos conocerlos a través de la exposición de pósteres permanente situada en las la sede del Congreso.

Y como innovación, hemos pensado en la oportunidad de promover la realización de un trabajo colaborativo y de crear una red de contactos  (networking) unidos por un proyecto común. Para ello hemos organizado el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, donde el autor del proyecto seleccionado será el investigador principal, dando la oportunidad a otros FAP de otras vocalías de participar en el proyecto, creando así una nueva forma de trabajar abierta, cooperativa y colaborativa.

Además queremos que los congresistas se puedan expresar; para ello, a través de una actividad paralela fuera del programa científico, FOTOfarma, podremos vislumbrar la retina de muchos de nuestros compañeros. Y como complemento de expresión audiovisual, dispondremos de un espacio abierto, denominado CINEfarma,  para que en los momentos de descanso podáis disfrutar de los cortos del I Festival de Cortos en Polimedicación y Salud 2013.

Apuntad en vuestra agenda la cita en el Palacio de Congresos de Mérida, ubicado a orillas del río Guadiana y con vistas a esta hermosa, monumental e interesante ciudad. En ella, además de disfrutar del Congreso podréis descubrir todos los magníficos rincones que esconde, y visitar la exposición temporal del Bimilenario de la fundación de Emérita Augusta en el Museo Nacional de Arte Romano, magnífica obra arquitectónica de Rafael Moneo. También podréis disfrutar de esta tierra abierta y clara como es Extremadura, de su cultura culinaria, de su dehesa, de su gente…

Esperamos que se cumplan vuestras expectativas pues estamos poniendo mucha ilusión y empeño.

No queremos contaros más sobre todo lo que vais a poder vivir en directo, que es mucho…

cabecera Mérida

¡OS ESPERAMOS EN MÉRIDA!

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico