Riesgo de adicción a fentanilo transmucoso: un problema a tener en cuenta

iStock-177520914.jpgEl estudio que presentamos en esta entrada, se inspiró en Fernanda, una paciente pluripatológica con fibromialgia, que llegó a tener pautado un Actiq® cada hora. Fernanda llegó a denunciar al hospital por haber perdido su dentadura debido al elevado contenido de sacarosa. Pero lo que es peor, Fernanda seguía sufriendo. Su dolor no estaba controlado. Finalmente requirió de un ingreso para deshabituación.

En los últimos años se han comercializado diversas formulaciones de fentanilo transmucoso, con un inicio de acción precoz entre 5-15min y una duración entre 2-4horas. Están indicados específicamente para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncológicos cuya base de dolor persistente esté controlado. Se recomienda además titular la dosis y no superar las 4 aplicaciones al día.

Las presentaciones de fentanilo de acción ultrarrápida son potencialmente muy adictivas

Debido al alto riesgo de adicción de estas formulaciones, en los Estados Unidos,  esta modalidad de fentanilo está disponible sólo  a través de un programa restringido requerido por la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación con el objetivo de reducir  el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada REMS background information. Para prescribir cualquiera de estos medicamentos, los médicos deben completar una formación específica  en línea y tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos dispensadores han de llevar un registro específico para  cada paciente.

En España sin embargo,  estas precauciones no están contempladas.

Su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico se considera un uso off label o fuera de ficha técnica. En estos casos el médico debería de justificar la inexistencia de alternativas autorizadas y obtener el consentimiento del paciente después de informar de los riesgos.

Tras el caso de Fernanda, nos planteamos conocer cómo se estaban utilizando las presentaciones de fentanilo transmucoso,  si existía variabilidad entre centros y evaluando si su prescripción se ajustaba a la  indicación autorizada.  Consideramos que su uso excepcional fuera de indicación, que es controvertida, todavía requeriría  más controles y ajustes.

 

¿Qué hicimos?

En enero de 2015, realizamos un estudio descriptivo, mediante  explotación de historias clínicas con prescripción activa de fentanilo transmucoso de 9 centros de atención primaria que atienden una población de alrededor de 217.000 habitantes, en enero del 2015.

Identificamos 50 pacientes. El 36% de los pacientes tratados eran pacientes no oncológicos, por tanto lo fueron en condiciones fuera de ficha técnica, observando una gran variabilidad entre centros (Rango 16,7% – 80%). Dicha prescripción off label se realizó mayoritariamente, 78.9%, para el tratamiento de dolor osteoarticular, seguido de fibromialgia-fatiga y dolor neuropático.

La prescripción fuera de indicación se concentró en las mujeres (83.3%), y en edades más avanzadas (74.5 años) Sorprendentemente, se observó una tendencia de los pacientes no oncológicos a retirar más la medicación de la farmacia, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística.

Asimismo, observamos que en el 24%  de los pacientes no se seguían  las recomendaciones de no superar las 4 aplicaciones/día, destacando que el 41.7% de ellos eran pacientes no oncológicos, aquellos en que se deberían extremar los controles y ajustes por estar fuera de indicación.

Quedó por identificar si había un correcto tratamiento del dolor de  base, ya que el diseño del estudio no permitió evaluarlo.

Sin duda, son necesarios esfuerzos para divulgar  el potencial adictivo de estas presentaciones y la importancia de ajustarse a las recomendaciones de uso, incluyendo un correcto diagnóstico y seguimiento intensificándose, si cabe, en el  uso excepcional fuera de indicación.

 

Entrada elaborada por Gladys Bendahan Barchilon, farmacéutica de Atención Primaria, basada en el póster “USO OFF-LABEL DE FENTANILO TRANSMUCOSO “de Bendahan G y Rodriguez E, que fue galardonado con el segundo premio al mejor poster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Area del medicamento de Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de  la Salud. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Mejorar el tratamiento de la osteoporosis: Un programa pionero con más de 10 años de vida.

osteoporosisEn la entrada de esta semana presentamos la experiencia de un programa iniciado en la Comunidad de Madrid hace ya 10 años. El objetivo, desde el principio, ha sido doble, por un lado prevenir la primera fractura osteoporótica y por otro, evitar la utilización inadecuada de recursos tanto diagnósticos como farmacológicos. Esto implicaba crear un modelo que  cuantificara el riesgo de fractura, para adecuar la intervención al grado de riesgo; evitando la utilización de medicamentos en mujeres de bajo riesgo que no obtendrían beneficio del mismo, pero que estarían expuestas a sus potenciales efectos adversos. Efectos adversos que, como queda reflejado por las alertas de la Agencia, son importantes.

 

¿Cómo lo hicimos?

En primer lugar se formó un grupo de trabajo muy activo, coordinado por la Dirección de Farmacia, que ha sido el promotor de todas las actividades realizadas. El núcleo del grupo está integrado por reumatólogos, médicos de familia, epidemiólogos y farmacéuticos de atención primaria (FAP); también han participado ginecólogos, internistas y traumatólogos.  Las primeras recomendaciones se publicaron en 2007 y rompían con dos conceptos muy arraigados: menopausia = osteoporosis y T-score < -2.5 DE = tratamiento.  En el momento actual, en el que se ha extendido la utilización del  FRAX, no nos resulta extraño oír hablar de la valoración del riesgo de fractura, pero en 2007, éste fue uno de los primeros documentos en el que se  proponía tratar según el riesgo de fractura.

En 2015 se han actualizado las recomendaciones: se incluyen los nuevos medicamentos, las alertas de seguridad y se mejora el modelo de valoración del riesgo de fractura de cadera. Nuestro modelo, utiliza datos de incidencia de fractura de cadera de las mujeres de Madrid y se ha modificado la forma de incluir de la densitometría, cambiando el T-score por el Z-score  en la valoración del riesgo. Se ha diseñado una “calculadora” la cual proporciona una estimación del riesgo de fractura de cadera a los 10 años, basada en: la edad, factores de riesgo clínicos y, en caso necesario, el valor de Z-score en cuello femoral, que además   recomienda qué hacer respecto al tratamiento.

Otro de los aspectos claves era conseguir que los médicos incorporaran las recomendaciones  en su práctica asistencial. Para ello, se ha desplegado un ambicioso programa con diferentes modalidades de formación (cursos presenciales u on-line, jornadas, sesiones de video-colaboración, sesiones en los centros impartidas por los FAP), a las que han acudido  más de 3.000 profesionales. Además de la “calculadora de riesgo”, se han incluido ayudas en los sistemas de prescripción y se han incorporado indicadores de utilización de fármacos en mujeres de bajo riesgo en los contratos programa.

 

Y con todo esto…. ¿qué hemos conseguido?

Desde 2008 se ha reducido en más de un 75% la tasa de mujeres de menor riesgo de fractura que reciben tratamiento, que a priori son las que menos se van beneficiar, sin que se haya incrementado la incidencia de fracturas de cadera.  Por otro, lado el “pico” de prescripción se ha desplazado 10 años: en 2008 el grupo de edad que más mujeres estaban siendo tratadas era el de 60-64 años, mientras que en 2015 era el de mujeres entre 70 y 74 años.

Para conseguir estos resultados  se ha movilizado a muchos profesionales a los que hay que agradecer su esfuerzo. El futuro es seguir trabajando en la misma línea, proporcionar más información dirigida a las mujeres e intentar estimar el número de efectos adversos que se han evitado y compararnos con otras CCAA.

 

Esta entrada ha sido escrita por Marta Alcaraz Borrajo, Farmacéutica de Atención Primaria de Madrid, basada en el póster: “PROGRAMA DE ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA EN MUJERES DE LA COMUNIDAD DE MADRID” de Jamart Sánchez L, Alcaraz Borrajo M, Isasi Zaragoza C, López García-Franco A, Vázquez Díaz M, Pérez Cayuela P que fue galardonado con el primer premio al mejor póster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Intervención para una prescripción segura de fármacos que prolongan el intervalo QT

El síndrome de QT largo inducido por fármacos fue descrito por primera vez en el año 1964, al observarse que la quinidina podía prolongar el intervalo QT e inducir arritmias graves. A pesar de que inicialmente este efecto adverso se relacionó con fármacos antiarrítmicos, la lista de fármacos que a dosis terapéuticas son capaces de prolongarlo, está en continuo crecimiento.

arrhythmia-156099_1280Actualmente, las agencias reguladoras exigen la identificación de este posible riesgo en los nuevos medicamentos antes de su aprobación, lo cual no excluye su aparición postcomercialización, que de hecho constituye una de las causas más comunes de restricción de uso y/o retirada de fármacos del mercado.

Si bien es cierto que la aparición de síndrome de QT largo y torsade de pointes (TdP) es provocada principalmente por determinados fármacos, existen numerosos factores de riesgo predisponentes que con frecuencia coexisten en el mismo paciente: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia), disfunción hepática o renal, antecedentes de enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, bradicardia, hipertrofia ventricular izquierda y cardioversión reciente de fibrilación auricular) o tratamiento simultáneo con más de un fármaco que prolonga el intervalo QT o que pueden inhibir su metabolismo o eliminación renal. Los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados son los antiarrítmicos, antihistamínicos, antimicrobianos, antieméticos, neurolépticos y antidepresivos.

Dada la importancia de esta reacción adversa y con el fin de mejorar la seguridad en el paciente, decidimos hacer un estudio para conocer la prevalencia de la prescripción de fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT en nuestro Área de Salud (Gerencia de Atención Primaria de Zamora) e informar a los médicos responsables de los factores de riesgo asociados a la aparición de TdP. Lo presentamos en formato póster en el XIX Congreso de la SEFAP.

Fue un estudio descriptivo transversal y observacional de prevalencia que incluyó los pacientes, a los que se les dispensó, con receta del Sistema Nacional de Salud, algún fármaco con riesgo conocido (FRC) de prolongación del intervalo QT durante el mes de diciembre de 2013. Los datos fueron obtenidos del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Concylia.

Para identificar los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, se revisó la página web del Centro de Arizona para la Educación e Investigación en Terapéutica (AzCERT)  y se seleccionaron fármacos comercializados en España. Para la búsqueda de interacciones con FRC, se revisaron las fichas técnicas y la plataforma online LEXICOMP® (Lexi-interact). Se consideró interacción farmacodinámica al tratamiento concomitante con otros fármacos con riesgo (conocido, posible o condicional) de prolongar el intervalo QT e interacción farmacocinética al tratamiento concomitante con otros fármacos inhibidores fuertes del enzima implicado en el metabolismo del FRC o con otros que disminuyen su aclaramiento renal.

Los factores considerados de riesgo que podrían potenciar la prolongación del intervalo QT y/o producir TdP, fueron los siguientes:

– Obtenidos del programa Concylia: edad ≥65 años, sexo femenino, interacciones farmacodinámicas/farmacocinéticas con el FRC, y/o dosis de citalopram o escitalopram superior a la recomendada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en mayores de 65 años.

– Obtenidos de la historia clínica: problema cardiaco, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia) e hiper/hipotiroidismo.

Desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria se proporcionó a cada médico, en febrero de 2014, información sobre factores que aumentan la posibilidad de aparición de síndrome de QT largo y TdP inducida por medicamentos, así como la relación de pacientes de su cupo en tratamiento con algún FRC. En esa relación se incluyeron: código de identificación de paciente (CIP), edad, sexo, FRC o con riesgo de prolongar el intervalo QT y fármacos que pueden modificar su metabolismo o eliminación renal. También se elaboraron recomendaciones para minimizar riesgos y se diseñó una encuesta con los siguientes objetivos: obtener información más completa sobre factores de riesgo en cada paciente, actitud clínica y opinión en cuanto a utilidad de la información facilitada. Por otro lado, se analizó a través del programa Concylia si en el mes de abril de 2014, se había eliminado o sustituido el FRC, en los pacientes identificados, por otro para la misma indicación pero sin riesgo proarritmico o al menos, con menos riesgo.

Con esos parámetros, identificamos 4.964 mayores de 18 años en tratamiento con al menos un FRC lo que supone el 3,2% sobre el total de usuarios mayores de 18 años, con tarjeta sanitaria del Área de Salud.

En la población estudiada se registraron 5.159 FRC. Los más frecuentemente prescritos fueron: azitromicina (27,7%), escitalopram (26,3%), citalopram (14,9%) y moxifloxacino (6,5%).

Del total de pacientes, el 39,6% estaban en tratamiento concomitante con algún fármaco que interaccionaba con el FRC: el 30,0% presentaban potenciales interacciones con otros fármacos con capacidad de prolongar el intervalo QT, el 5,3% presentaban interacciones con fármacos que inhibían el metabolismo del FRC y el 4,4% presentaban ambos tipos de interacción. No se detectaron interacciones con fármacos que inhiben la eliminación renal del FRC. Se detectaron 2.597 interacciones, lo que supone una media de 1,32 por paciente. De los 2.045 pacientes en tratamiento con citalopram o escitalopram, 200 (9,8%) superaban la dosis máxima recomendada por la AEMPS en mayores de 65 años.

La información sobre pacientes en tratamiento con FRC y factores que aumentan el riesgo de síndrome QT largo se comunicó al total de médicos de Atención Primaria del Área (213), de los cuales, 54 (25,4%) devolvieron la encuesta cumplimentada. El 96,3% consideró útil haber recibido información y recomendaciones sobre los pacientes de su cupo; el 40,7% reconoció no valorar los posibles factores de riesgo antes de la prescripción; y el 96,3% consideró de utilidad recibir información sobre otros riesgos asociados al uso de los medicamentos en sus pacientes. El análisis realizado en el mes de abril, reveló que a 2.720 (54,8%) pacientes se les había retirado los FRC. En 220 de ellos, se sustituyó por otro con la misma indicación, pero sin riesgo o con menor riesgo de prolongar el intervalo QT. Los grupos farmacológicos de los FRC retirados con mayor frecuencia o sustituidos fueron: antibióticos (60,8%), antidepresivos (22,8%), antiarrítmicos (5,6%), antieméticos (5,5%) y neurolépticos (5,0%).

Como conclusión, la prevalencia detectada en el Área de Salud, en la prescripción de fármacos que prolongan el intervalo QT, es relevante teniendo en cuenta que los pacientes tenían además otros factores de riesgo. El farmacéutico de Atención Primaria, a través de la identificación de pacientes, sus factores de riesgo y su posterior comunicación a los médicos responsables, lleva a cabo una actividad de formación que permite un seguimiento más estrecho de este tipo de prescripciones, mejorando la calidad de la atención y seguridad en el paciente.

Entrada elaborada por María Jesús Hernández-Arroyo y Alfonso Díaz-Madero

20 Congreso de SEFAP. El Farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto

20 Congreso SEFAP

Conseguir una atención sanitaria más efectiva y eficiente, junto con la mejora del estado de salud y la satisfacción del usuario, debe ser el fin principal de cualquier sistema sanitario. Galicia fue la primera comunidad autónoma en la que se introdujo la figura del farmacéutico de Atención Primaria (FAP) integrado, desde sus inicios, en los equipos multidisciplinares de salud y siendo la sede del XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria el eje central no podía ser otro.

Dos años de preparativos, de esfuerzo y de ilusión. Dos años preparando Galicia para recibir como se merecen a profesionales llegados de todos los rincones de España. La misma ilusión y tenacidad con la que durante 20 congresos (sí, 20 años) hemos ido calando y haciendo camino en el Sistema Nacional de Salud. Empezamos el camino con paso firme, con una hoja de ruta que hemos tenido que ir trazando día a día. El destino era, sin saberlo, el lema de nuestro congreso: El farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto.

Teníamos muy claro que nuestra conferencia inaugural la impartiría el profesor Carracedo, uno de los mayores expertos a nivel mundial de la medicina genómica. No podíamos haber escogido mejor.

En la primera mesa pusimos de manifiesto cuáles eran los  nuevos horizontes para el FAP. El envejecimiento de la población y, consecuentemente, el incremento de pacientes institucionalizados, polimedicados y en situación de deterioro funcional, suponen no sólo un aumento del coste de la atención sanitaria sino también un aumento de los riesgos asociados al uso de medicamentos. La asistencia farmacéutica en los centros socio-sanitarios se ha desarrollado de forma muy dispar en las distintas comunidades autónomas aunque con un denominador común: el farmacéutico como agente garante de la efectividad, seguridad y eficiencia en el uso de medicamentos.

La seguridad del paciente ha cobrado protagonismo en los últimos años tanto para los pacientes y sus familias, que desean sentirse seguros y confiados en los cuidados sanitarios que reciben, como para los gestores y profesionales sanitarios que desean ofrecer una asistencia efectiva, segura y eficiente. Este fue el tema central de la segunda mesa. Los efectos adversos secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados y los costes de la falta de seguridad son inaceptables. La exposición a los medicamentos  se asocia a una mortalidad mayor que la de los accidentes de tráfico. Hemos reflexionado sobre el papel del FAP promoviendo y desarrollando la cultura de la seguridad del paciente mediante programas de revisión sistemática de la medicación y conciliación.

En la tercera mesa asistimos a un interesante debate sobre ética y derecho, los principales sistemas normativos que rigen toda sociedad. La asistencia sanitaria plantea cada vez más problemas que no están totalmente relacionados con la vertiente técnica, sino con el complejo mundo de los valores éticos de sus protagonistas: los pacientes y sus cuidadores, los profesionales de la sanidad, la institución y la sociedad española actual. La innovación tecnológica y también los cambios sociales nos obligan a todos a replantearnos los viejos esquemas en los que todo estaba claro y preestablecido. Hemos deliberado sobre la medicalización al final de la vida, la diferencia entre decisiones informadas y consentimientos firmados, la publicidad directa al paciente de los medicamentos de prescripción y sobre la responsabilidad ética que tenemos en lo referente a nuestra competencia profesional.

En la cuarta mesa pudimos ver como en la atención a la cronicidad hay que integrar además los cuidados al envejecimiento y la dependencia. El sistema sanitario debe potenciar claramente la atención primaria, donde hay figuras profesionales que se han reforzado y han surgido otras nuevas como el farmacéutico de AP. Éste debe trabajar en equipos mutidisciplinares y su papel debe centrarse en garantizar la revisión sistemática de la medicación, la mejora de la adherencia y la conciliación y facilitar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales. Además debe potenciarse su figura para generar recomendaciones de mejora del uso de los medicamentos, facilitar la transferencia de la evidencia científica a la práctica clínica y colaborar en la definición de instrumentos de ayuda a la decisión. Adicionalmente debe trabajar en colaboración con los farmacéuticos de hospital y de farmacia comunitaria. Deben ser farmacéuticos con alma, basándose en honestidad, humildad, hechos y humor.
El FAP debe contribuir a que los pacientes estén mejor formados, informados y tengan mayor apoyo emocional ya que así usan de forma más adecuada los servicios sanitarios, reconocen mejor los síntomas para poder actuar, siguen mejor los tratamientos y consejos.

El profesor Puig-Junoy puso el broche final con su visión de la política farmacéutica: de factor de ajuste a factor de sostenibilidad.

Y qué decir de nuestros compañeros, nunca en los 20 años de historia de los congresos de nuestra sociedad se habían presentado tantas comunicaciones, fruto de una inquietud investigadora y sobre todo, de la necesidad de buscar respuestas a tantos aspectos que quedan por descubrir y compartir. Compañeros llegados también de la farmacia comunitaria y farmacia hospitalaria, como no podía ser de otra manera.

El farmacéutico en los equipos de salud. La consolidación de un proyecto, ya es algo más que un lema en la historia de los congresos de nuestra sociedad; es un hecho. Estamos plenamente integrados en el equipo de salud como uno más, junto con nuestros compañeros médicos, enfermeros, trabajadores sociales, pediatras… Participamos activamente en la cartera de servicios de los centros y en la implantación de programas de seguridad o de certificación de la calidad; lideramos proyectos de investigación en los que participan médicos, enfemeros y también residentes. Tenemos plenamente implantados los programas de revisión de pacientes polimedicados y de conciliación al alta hospitalaria entre otros. El acceso a la historia clínica compartida entre Atención Primaria y hospital, que incluye la atención médica, farmacéutica y la social, junto con una dinámica de trabajo que permite la citación de pacientes, son elementos fundamentales para nosotros. Estos logros han sido fruto del largo recorrido de esta profesión y en este momento, una vez consolidada, mira al futuro más próximo con optimismo porque los nuevos profesionales que se incorporen dispondrán de una formación adecuada marcada en la nueva especialidad. Un futuro cargado de ilusiones y expectativas que afrontaremos manteniendo la identidad propia de la Atención Primaria.

Entrada elaborada por los Comités Científico y Organizador del 20 Congreso de SEFAP

Gestión de las notas de seguridad de medicamentos, más allá de la notificación al médico

La seguridad en el uso de los medicamentos es un aspecto fundamental de la asistencia sanitaria, y más aún, si tenemos en cuenta que la prescripción de un medicamento es la estrategia terapéutica más utilizada actualmente por los servicios sanitarios.

CheckEl uso de un medicamento no está exento de riesgos, algunos de los cuales pueden pasar desapercibidos en los ensayos clínicos por diferentes razones, como el reducido número de pacientes que toman parte en ellos, la baja incidencia de algunas reacciones adversas a medicamentos (RAM) o el hecho, de que muchas poblaciones como los ancianos, niños, etc, son excluidas de los ensayos clínicos. Todos estos factores pueden hacer que el conocimiento del perfil de seguridad de un fármaco sea bastante limitado en el momento de su comercialización y requiera una actualización continua. Por este motivo, es fundamental la existencia de sistemas de farmacovigilancia eficaces, que monitoricen e identifiquen de forma precoz los efectos adversos producidos por los medicamentos.

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios es en nuestro país la autoridad competente para la emisión de notas informativas sobre la seguridad de los medicamentos. La difusión de esta información es una de las funciones esenciales del farmacéutico de atención primaria, especialmente la que afecta o es relevante para los profesionales que trabajan en el ámbito de atención primaria.

Por este motivo, cuando en el año 2013 los Servicios de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases (Sector Sanitario de Ponent) y del Hospital Comarcal de Inca (Sector Sanitario Tramuntana), en Mallorca, en los cuales nos encontramos integrados los farmacéuticos de atención primaria, decidieron implantar el Sistema de Gestión de la Calidad según la Normas ISO 9001, la gestión y difusión de las notas de seguridad de los medicamentos fue uno de los primeros procesos a acreditar.

En el procedimiento para la acreditación se proponía que toda alerta de seguridad debía ser comunicada al equipo médico a través de un correo electrónico, en el que se incluyera un breve resumen con los aspectos más relevantes de la alerta y el enlace a la nota de la página web de la AEMPS.

En el caso de que las recomendaciones de la alerta requirieran una intervención médica, tanto para la valoración clínica o de los antecedentes del paciente, como para la modificación o suspensión del tratamiento, se enviaría posteriormente un segundo correo electrónico a cada médico de atención primaria con los CIP de los pacientes en tratamiento de su cupo.

Este protocolo de calidad también planteaba la revisión posterior del farmacéutico, encaminada a incrementar la seguridad en el uso de medicamentos. Esta revisión  abarcaría a todos los pacientes cuando el número de afectados por la nota de seguridad fuera inferior a 100 pacientes y a una muestra aleatorizada cuando fuera un número mayor.

Esta revisión posterior por parte del farmacéutico de atención primaria debía iniciarse a los 30 días del envío de la alerta y los CIP al médico, y el periodo de tiempo máximo fijado para llevarla a cabo era de otros 30 días. Si durante la revisión, el farmacéutico detectaba alguna incidencia o recomendación que era  necesario trasladar al equipo médico, esta se notificaría escribiendo una nota en la historia clínica de atención primaria y un correo electrónico al médico de família responsable del paciente,  exceptuando aquellas situaciones que se consideren lo suficientemente graves o urgentes como para comunicarlas vía telefónica al médico.

Para validar el protocolo de calidad, analizamos los resultados de nuestra intervención tomando como modelo la nota de seguridad sobre agomelatina. Estos resultados fueron presentados en el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

En octubre de 2013, el laboratorio titular de la autorización de comercialización de agomelatina notificó mediante una comunicación dirigida a los profesionales sanitarios, unas nuevas recomendaciones de uso de agomelatina como consecuencia de la notificación de casos adicionales de reacciones adversas hepáticas severas. Esta nota venía a completar y confirmar la información ya recogida en la nota publicada en octubre de 2012, en la que se alertaba de casos graves de toxicidad hepática.

Una vez publicada la nota de seguridad notificamos la alerta al equipo médico de atención primaria vía correo electrónico junto con los CIP de los pacientes en tratamiento siguiendo nuestro protocolo.

Para valorar el alcance de nuestro trabajo, sobre los 907 pacientes en tratamiento con agomelatina entre octubre de 2013 y enero de 2014, diseñamos un estudio que tuvo lugar entre febrero y abril de 2014. Como el número de pacientes afectados era mayor de 100, realizamos el cálculo del tamaño muestral de pacientes a revisar (con un nivel de confianza de 90% y un error de 10%). Finalmente el tamaño muestral necesario quedó fijado en 63 pacientes que fueron elegidos por muestreo aleatorio del total de pacientes en tratamiento.

A continuación, siguiendo las recomedaciones recogidas en la nota de seguridad, definimos las situaciones o criterios que consideramos como uso inapropiado de agomelatina:

  • Edad superior a 75 años.
  • Transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de normalidad.
  • Presencia de Enfermedad Hepática
  • Ausencia de pruebas de determinación de transaminasas.

En base a estas recomendaciones establecimos 2 tipos de notas que dejaríamos registradas en la historia clínica de atención primaria del paciente en el caso de que presentaran uso inapropiado de agomelatina:

  • Realización de la determinación de las transaminasas hepáticas en caso de que el paciente no dispusiera de ellas desde el inicio del tratamiento con agomelatina.
  • Suspensión del tratamiento con agomelatina en caso de que las transaminasas estuvieran por encima de 3 veces el límite superior de normalidad, presencia de enfermedad hepática, o edad superior a 75 años.

La efectividad de nuestra intervención se midió mediante la valoración de la reducción del número de pacientes con uso inapropiado de agomelatina.

Durante la revisión se identificaron 27 pacientes (42,9%)  que incumplían alguna de las recomendaciones recogidas en la alerta. El motivo fundamental fue que los pacientes no disponían de pruebas de determinación de transaminasas, un total de 19 pacientes (70,4%) se encontraban en esta situación, 5 pacientes (18,5%) tenían más de 75 años y 3 de ellos (11%) tenían valores de transaminasas que superaban los límites recomendados. A estos pacientes se les registró una de las notas definidas anteriormente en la historia clínica y se envío una copia vía correo electrónico al médico. Los 36 pacientes restantes fueron considerados como uso apropiado de agomelatina y por tanto no se realizó intervención alguna.

Tras la intervención farmacéutica, el uso inapropiado de agomelatina se redujo en 9 pacientes, valor que resultó estadísticamente significativo (p=0,022). De esta forma, la intervención proactiva del farmacéutico mejoró la seguridad del uso de agomelatina en pacientes ambulatorios, disminuyendo su uso en situaciones no recomendadas. Aún así, consideramos que debemos desarrollar nuevas estrategias, ya que del total de pacientes identificados que incumplían alguna de las recomendaciones de la nota de seguridad, en 2/3 de ellos permanecía el uso inapropiado del fármaco después de nuestra intervención.

El uso de herramientas informáticas inteligentes, que pudieran reconocer todos los pacientes con uso inadecuado de fármacos afectados por una nota de seguridad, nos permitiría llegar al total de pacientes afectados.

Entrada elaborada por Ángel García Álvarez

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia

Impacto de una intervención dirigida a mejorar los tratamientos de gliptinas en pacientes con diabetes tipo 2

Desde la publicación de los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) la metformina constituye el tratamiento de elección en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) que no han alcanzado un adecuado control glucémico con dieta y ejercicio. Junto a la metformina, las sulfonilureas son el único grupo de fármacos orales que ha demostrado reducir los eventos microvasculares relacionados con la diabetes y por ello, se consideran como alternativa de tratamiento de primera línea cuando metformina no se tolera o está contraindicada.

terrones azucar2_peticionEn cuanto al resto de opciones para el tratamiento de la DM 2, recientemente se han añadido nuevos grupos de medicamentos con novedosos mecanismos de acción, como los reguladores de las incretinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los análogos del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1), que presentan como supuestas ventajas no inducir episodios de hipoglucemia o tener un efecto neutro sobre el peso, efectos asociados a otros antidiabéticos que pueden dificultar el tratamiento a largo plazo.

Sin embargo, actualmente no se puede afirmar que éstos fármacos sean superiores en reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o en disminución de complicaciones microvasculares o macrovasculares (ensayos SAVOR y EXAMINE). En cuanto a su seguridad, todavía existe incertidumbre sobre su posible influencia en la aparición de reacciones adversas pancreáticas (pancreatitis y cáncer de páncreas). De hecho, aunque los datos disponibles no permiten determinar una relación causal entre su administración y la aparición de estos efectos adversos, tanto la Food and Drug Administration (FDA) como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han solicitado mantener dicha advertencia en las fichas técnicas de estos medicamentos. En la misma línea, los resultados del ensayo SAVOR-TIMI 53 no sólo no asocian estos fármacos a una menor morbimortalidad cardiovascular, sino que contribuyen a sumar a los efectos adversos conocidos como la prancreatitis, un aumento del riesgo de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y episodios de hipoglucemias. Por todo ello, los reguladores de las incretinas no deben instaurarse como primera opción terapéutica ya que no presentan las condiciones óptimas para alcanzar el objetivo terapéutico del tratamiento de la DM 2, que debe centrarse más en un control de variables enfocadas al paciente (control de los factores de riesgo cardiovascular) que en el control glucémico intensivo.

Pese a ello, están adquiriendo un peso importante en el tratamiento de la DM 2 que está provocando, por una parte, el descenso en la prescripción de otros antidiabéticos más eficientes y con una experiencia clínica más sustentada, y por otra, que el gasto en fármacos antidiabéticos orales se haya duplicado en los últimos años.

Esta tendencia de aumento de consumo y de gasto, la detectamos en un departamento de salud de la Comunitat Valenciana y por ello desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria (SFAP) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención.

Tras revisar el tema en profundidad y observar que un elevado número de tratamientos con fármacos reguladores de las incretinas no se ajustaban a las recomendaciones actuales sobre el manejo de la DM 2, definimos como objetivo mejorar la adecuación de estos tratamientos centrándonos en la disminución de los errores de prescripción (EP) detectados, trabajando principalmente con el grupo de inhibidores de la DPP-4 (gliptinas).

Realizamos sesiones formativas con los médicos del departamento, revisando la evidencia disponible sobre el abordaje terapéutico de la DM 2 en cuanto a eficacia, perfil de seguridad y posibles combinaciones de fármacos tras fracaso de la monoterapia. Respecto a la duración de los tratamientos, hicimos hincapié en las recomendaciones que, según consenso científico, condicionan la duración de estos tratamientos a una respuesta metabólica adecuada de al menos 0,5%-1% de disminución de la HbA1c en 6 meses.

Tras la finalización de las sesiones, se hizo entrega a los médicos de listados de pacientes en los que se habían detectado EP en los tratamientos antidiabéticos. Para facilitar la actividad de revisión, desde el SFAP diseñamos informes personalizados en los que incluimos información que permitiera evaluar la situación clínica de cada paciente en base a su patología: tratamientos previos y vigentes para la DM 2, valores de glucemia basal y HbA1c, índice de masa corporal y fecha de la última determinación analítica. También registramos datos de comorbilidad en cuanto a eventos cardiovasculares y tratamientos concomitantes para hipertensión e hipercolesterolemia. Incluimos además un apartado de observaciones en el que las farmacéuticas realizamos recomendaciones según las características individuales de cada paciente y del tipo de error detectado que distribuimos en tres grupos:

  1. Grupo 1: pacientes con una dosis de fármaco prescrita superior a la dosis máxima recomendada en ficha técnica.
  2. Grupo 2: pacientes con duplicidad terapéutica, es decir, en tratamiento concomitante con dos fármacos con la misma indicación y mismo mecanismo de acción.
  3. Grupo 3: pacientes en tratamiento combinado con asociaciones de fármacos considerados no adecuados según información de ficha técnica. Las combinaciones que incluimos fueron gliptina / repaglinida o gliptina / análogo de GLP-1, por no disponerse de estudios que avalen la eficacia y seguridad de estas asociaciones en la práctica médica.

Para realizar la evaluación, desde el SFAP revisamos las historias clínicas de 2.822 pacientes que según herramienta corporativa Problemas Relacionados con Medicamentos, estaban diagnosticados de DM 2 y en tratamiento con gliptinas a fecha de febrero de 2014. De este grupo, identificamos uno o varios EP en un 14% de ellos (394 pacientes). En nuestra población de estudio, el porcentaje de hombres fue mayor que el de mujeres (55% vs 45%) y la edad media de 68 años (rango de 37 a 93 años). Más de un 60% de los pacientes eran de edad avanzada (más de 65 años) y casi una cuarta parte tenía además más de 75 años. La evaluación de la medicación concomitante mostró que más de la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos para la hipertensión y la hipercolesterolemia.

La recomendación de realizar al menos, una determinación analítica anual para valorar el alcance del objetivo glucémico se había realizado en la mayoría de los pacientes (un 89%). Sin embargo, el valor medio de HbA1c (9,43%) mostró que los controles metabólicos eran mejorables. A pesar de ello, casi un 90% de los pacientes llevaba más de un año en tratamiento con la gliptina.

¿Qué resultados obtuvimos?

El grupo de pacientes con asociaciones de fármacos no recomendados fue el que mayor número de EP concentró (86%), seguido del grupo con dosis prescrita superior a la máxima recomendada (12%). En un porcentaje menor (2%) se distribuyeron los pacientes con duplicidad terapéutica, en los que la combinación detectada mayoritariamente fue la de gliptina asociada a la combinación de metformina / gliptina.

A los tres meses del inicio de la intervención, en el momento de la presentación de esta comunicación oral en el XIX Congreso de Mérida de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, disponíamos de la información procedente de un 54% de los pacientes remitidos al médico. De éstos, se resolvieron los EP en un 39% de los casos.

Tanto en el grupo de dosis prescritas del principio activo superiores a la dosis máxima recomendada en ficha técnica como en el grupo de pacientes con duplicidad terapéutica la modificación fue de un 60%, sin embargo en el grupo de combinaciones de fármacos no adecuados, la modificación fue mucho menor, de un 35%.

Tras la intervención, desde el SFAP consideramos que el grado de aceptación por parte de los médicos para realizar las revisiones de los historiales farmacoterapéuticos ha sido elevado pero el porcentaje de modificación de los tratamientos con EP bajo. Resulta llamativo que no se hayan modificado en su totalidad las prescripciones de tratamientos que superan dosis máximas o aquellas en las el paciente está en tratamiento con dos principios activos equivalentes, a pesar de que puedan potenciar la aparición de efectos adversos.

De cara a estudios posteriores se podrían analizar las causas que han motivado la no modificación de los EP por parte de los médicos, sobre todo teniendo en cuenta los criterios de selección establecidos para la elección de fármacos. En el caso de las gliptinas, todo parece indicar que eficacia, seguridad y coste, han sido sustituidos por la adecuación para el paciente.

Entrada elaborada por Magda Puig Ferrer y Rosa Martin Gomis

Este año toca Extremadura… ”imagina, crea e innova”. Un congreso para ti.

Durante los días 29, 30 y 31 de octubre de 2014, celebraremos el XIX Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria en Mérida.

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Con el lema “Imaginación, creatividad e innovación” nos propusimos organizar un congreso con unos ingredientes que permitieran nuestro desarrollo, evolución y progreso como profesionales. Y para ser capaz de generar valor a través de la creatividad, es fundamental identificar oportunidades y llevarlas a cabo, despertando la pasión y la ilusión.

En el entorno en el que vivimos, cada vez más dinámico y competitivo, es necesario evolucionar, crecer, innovar. El ser humano tiene en su interior un enorme potencial creativo y generador de ideas. Pero para ello se necesita fluidez mental e independencia cognitiva para huir de lo obvio, lo seguro, lo previsible  y así producir algo novedoso.

Con todas estas ideas, empezamos a trabajar en un proyecto ilusionante, para generar un encuentro de Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) con ganas de crecer en conocimiento, curiosidad por nuevos horizontes, necesidad de trabajo compartido y colaborativo pero, sobre todo, para avanzar en nuestra profesión, por y para el paciente, fin último de nuestro trabajo.

Queríamos generar un congreso atractivo por su contenido científico, innovando en su planteamiento y en las actividades a desarrollar.

Para ello pensamos en aprovechar este encuentro como una oportunidad para la continuación de una actividad formativa previa, como ha sido el curso de seguridad del paciente con el uso de medicamentos, planteado como una actividad on-line que comenzó en enero del 2014, pero que finalizará con una actividad presencial en el congreso.

Siguiendo la línea de otros años, el miércoles los congresistas podrán participar en alguno de los seis talleres formativos precongresuales previstos. Para la elección de temas hemos priorizado que fueran novedosos (“Outreach visita o visita del farmacéutico de atención primaria al médico, utilizando como material informativo las evaluaciones Grade”), prácticos (“Investigando en atención primaria: estudios observacionales, actualización y puesta en marcha” y “Metodología en investigación sanitaria: cómo preparar una comunicación con calidad”), interesantes  (“¿Clinicamente relevante o estadísticamente significativo” y “¿Qué sesgos cognitivos nos dificultan la toma de decisiones clínicas?, identificación y manejo”) y diferentes (“Mindfulness: reflexionar para crear en nuestro entorno sanitario”).

Abordaremos las “Claves de la Innovación en Farmacoterapia” en la primera mesa redonda, a través de expertos en la materia que nos hablarán sobre los avances en farmacogenética, la medicina predictiva y personalizada, las nuevas formas de generar evidencia y las razones ético-científicas en torno a las innovaciones farmacológicas.

Dada la reciente publicación del Real Decreto de Troncalidad, con la nueva especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria, abordaremos las implicaciones de este nuevo reto en la segunda mesa redonda, contando con la presencia como moderador de D. José Javier Castrodeza Sanz, Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Y terminaremos las mesas redondas añadiendo como ingrediente “la imaginación” para adaptarnos de la mejor forma a los nuevos tiempos; tiempos de organizaciones sanitarias integradas y de nuevos sistemas de información sanitaria.

Pensando en el interesante y enriquecedor trabajo que supone la colaboración con los profesionales médicos de la atención primaria, hemos querido poner en práctica una actividad, llamada FACE to FACE, en la que médicos y farmacéuticos nos informarán sobre las últimas novedades en farmacoterapia. Por otra parte, en Clínica para tod@s se expondrán casos clínicos de revisiones de tratamiento.

Queremos agradecer a todos los compañeros que han enviado comunicaciones al Congreso, gracias a ellos podremos conocer y compartir las distintas experiencias que se desarrollan en la farmacia de atención primaria de nuestro país. De las 144 comunicaciones aceptadas, 16 se defenderán ante los congresistas como comunicaciones orales y otras 16 como pósteres con opción a premio. Los demás trabajos podremos conocerlos a través de la exposición de pósteres permanente situada en las la sede del Congreso.

Y como innovación, hemos pensado en la oportunidad de promover la realización de un trabajo colaborativo y de crear una red de contactos  (networking) unidos por un proyecto común. Para ello hemos organizado el I Concurso sobre un Proyecto de Investigación Colaborativo, donde el autor del proyecto seleccionado será el investigador principal, dando la oportunidad a otros FAP de otras vocalías de participar en el proyecto, creando así una nueva forma de trabajar abierta, cooperativa y colaborativa.

Además queremos que los congresistas se puedan expresar; para ello, a través de una actividad paralela fuera del programa científico, FOTOfarma, podremos vislumbrar la retina de muchos de nuestros compañeros. Y como complemento de expresión audiovisual, dispondremos de un espacio abierto, denominado CINEfarma,  para que en los momentos de descanso podáis disfrutar de los cortos del I Festival de Cortos en Polimedicación y Salud 2013.

Apuntad en vuestra agenda la cita en el Palacio de Congresos de Mérida, ubicado a orillas del río Guadiana y con vistas a esta hermosa, monumental e interesante ciudad. En ella, además de disfrutar del Congreso podréis descubrir todos los magníficos rincones que esconde, y visitar la exposición temporal del Bimilenario de la fundación de Emérita Augusta en el Museo Nacional de Arte Romano, magnífica obra arquitectónica de Rafael Moneo. También podréis disfrutar de esta tierra abierta y clara como es Extremadura, de su cultura culinaria, de su dehesa, de su gente…

Esperamos que se cumplan vuestras expectativas pues estamos poniendo mucha ilusión y empeño.

No queremos contaros más sobre todo lo que vais a poder vivir en directo, que es mucho…

cabecera Mérida

¡OS ESPERAMOS EN MÉRIDA!

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz, presidenta del Comité Científico

Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba

Doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo? Intervención en el área de salud de Guadalajara

La doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico en asociación con agentes bloqueantes del receptor plaquetario P2Y12 de administración oral (clopidogrel mayoritariamente y en menor medida prasugrelticagrelor), constituye el tratamiento establecido para la prevención del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha implantado un stent después de una intervención coronaria percutánea.

La propia ficha técnica de estos fármacos, así como numerosos estudios y recomendaciones, indican que el mantenimiento de la doble terapia antiagregante (DAPT de sus siglas en inglés), no resulta recomendable más allá de 12 meses, alcanzando su máximo efecto a los 3 meses. Esto es debido al aumento del riesgo de sangrado, mortal en algunos casos, que supera los beneficios esperables. Por tanto, el uso de dos fármacos antiagregantes de manera concomitante durante más de un año debería estar reservado a pacientes muy concretos, en los que se haya realizado una evaluación exhaustiva del riesgo.

¿Cuál era la situación en nuestra área sanitaria?

panteon duquesa de sevillanoEn nuestra área de salud (Guadalajara – 235.000 usuarios), sospechábamos que había un elevado número de pacientes que mantenían una DAPT por tiempo indefinido. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) lleva varios años evaluando la prescripción de AAS como antiagregante de primera elección,mediante un indicador cualitativo que mide la cantidad de AAS prescrito (numerador) comparado con el total de antiagregantes del grupo B01AC de la clasificación ATC (denominador); a saber clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, además del propio AAS. Las bajas cifras de este indicador en nuestros equipos de atención primaria alimentaban nuestra sospecha, por lo que decidimos cuantificar y estudiar a fondo esta situación.

Para ello, extrajimos de nuestro sistema de información de farmacia los datos de pacientes a los que se les había dispensado, en la oficina de farmacia, AAS junto con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. De los 7.621 pacientes resultantes, correspondientes al último año natural disponible al empezar el estudio (2012), centramos nuestra atención en los 450 que habían mantenido la DAPT durante al menos 14 meses seguidos, de los cuales, 104 mantenían este tratamiento al menos 24 meses ininterrumpidos. Fue en estos últimos en los que decidimos analizar caso por caso la situación para que, con el apoyo de sus respectivos cardiólogos, se valorase la retirada de la DAPT.

En el análisis de las historias clínicas recogimos los siguientes datos de cada paciente:

  • Edad y sexo.
  • Fecha en la que se inició la DAPT.
  • Si el paciente padecía o había padecido síndrome coronario agudo, y el tipo.
  • Si al paciente le habían implantado un stent, indicando si se trataba de uno liberador de fármaco, cuando así venía reflejado en su historia clínica.
  • Si el paciente mantenía terapia concomitante a la DAPT con anticoagulantes orales, o con otro antiagregante más, haciendo referencia expresa a si se trataba de cilostazol.

El perfil de los 104 pacientes estudiados, 82 varones y 22 mujeres, mostró unos resultados muy interesantes, entre los cuales destacamos los siguientes:

  • 68 de ellos llevaban 4 años o más con DAPT; 18 de ellos con más de ocho años de tratamiento.
  • 41 pacientes no tenían stent, ni habían sido sometidos una intervención coronaria percutánea.
  • 14 de ellos no presentaban síndrome coronario agudo ni estaban en seguimiento por un cardiólogo.
  • en un caso sorprendente, el paciente estaba siendo tratado con DAPT más cilostazol y acenocumarol… ¡simultáneamente!

Tras una primera revisión, se descartaron 4 pacientes que únicamente acompañaban el AAS con cilostazol, prescrito para el tratamiento de la claudicación intermitente por un cirujano vascular.

¿Cómo decidimos intervenir?

En cuanto a los 100 pacientes restantes, se elaboró una nota informativa para su médico de atención primaria, instándole a que realizase un análisis del caso y a que valorase la retirada de la DAPT. Como resultado, la DATP cesó en 28 pacientes.

Dado que este resultado inicial nos parecía discreto, se decidió hacer una segunda fase con los 72 pacientes restantes, llevando a cabo una revisión más exhaustiva, en colaboración con sus respectivos cardiólogos. En esta segunda revisión los resultados fueron los siguientes:

  • se retiró la DAPT en 36 pacientes más.
  • 9 fueron remitidos a otros especialistas, mayoritariamente geriatras, que tras su evaluación, decidieron no mantener la DAPT.
  • los cardiólogos decidieron mantener la DAPT en 27 pacientes, que consideraron de muy alto riesgo, en los que la probabilidad de sufrir una trombosis justifica, en su opinión, los posibles efectos adversos.

“¿Y si retiro la DAPT y el paciente sufre un infarto?”

Cuando a los médicos de atención primaria se les invitaba a revisar a los pacientes con la DAPT mantenida en el tiempo, inmediatamente surgía este temor. Aunque no estábamos planteando retirar la antiagregación, sino la doble antiagregación, la duda pesaba mucho. También se podría responder a esa pregunta con otra: “¿y si el paciente sufre un ictus hemorrágico después de comprobar que lleva varios años con DAPT sin que estuviera indicado?”

El caso es que parece que pesa más la inercia terapéutica que la prudencia, y falta una valoración más exhaustiva de las interacciones y de otros problemas adicionales que pueda estar generando la DAPT.

A todo ello hay que añadir otros factores que han contribuido a que los tratamientos con DAPT se prolongasen excesivamente:

  • Hasta hace muy poco tiempo, los médicos de atención primaria de nuestra área no tenían acceso al historial de sus pacientes en las diferentes consultas de atención especializada.
  • En general, los médicos de atención especializada no tienen un acceso fácil a la hoja de medicación activa del paciente en atención primaria (o no saben cómo conseguir esa información), una vez que éste abandona su consulta.
  • La comunicación entre profesionales de ambos niveles asistenciales no es fácil, no fluye, ni la organización habilita herramientas para facilitarla.

Conclusiones

A pesar de los riesgos y de la falta de evidencia sobre la eficacia de la DAPT más allá de los 12 meses, existe un gran número de pacientes expuestos y cierto temor del clínico a retirar esta terapia. De hecho, aún nos quedan 350 pacientes por revisar, con expectativas optimistas después de haber explicado esta experiencia a los equipos de atención primaria. También nos ha servido para involucrar a cirujanos vasculares y neurólogos, entre otros, encontrando buena predisposición y aceptación.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero