Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba

Doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo? Intervención en el área de salud de Guadalajara

La doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico en asociación con agentes bloqueantes del receptor plaquetario P2Y12 de administración oral (clopidogrel mayoritariamente y en menor medida prasugrelticagrelor), constituye el tratamiento establecido para la prevención del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha implantado un stent después de una intervención coronaria percutánea.

La propia ficha técnica de estos fármacos, así como numerosos estudios y recomendaciones, indican que el mantenimiento de la doble terapia antiagregante (DAPT de sus siglas en inglés), no resulta recomendable más allá de 12 meses, alcanzando su máximo efecto a los 3 meses. Esto es debido al aumento del riesgo de sangrado, mortal en algunos casos, que supera los beneficios esperables. Por tanto, el uso de dos fármacos antiagregantes de manera concomitante durante más de un año debería estar reservado a pacientes muy concretos, en los que se haya realizado una evaluación exhaustiva del riesgo.

¿Cuál era la situación en nuestra área sanitaria?

panteon duquesa de sevillanoEn nuestra área de salud (Guadalajara – 235.000 usuarios), sospechábamos que había un elevado número de pacientes que mantenían una DAPT por tiempo indefinido. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) lleva varios años evaluando la prescripción de AAS como antiagregante de primera elección,mediante un indicador cualitativo que mide la cantidad de AAS prescrito (numerador) comparado con el total de antiagregantes del grupo B01AC de la clasificación ATC (denominador); a saber clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, además del propio AAS. Las bajas cifras de este indicador en nuestros equipos de atención primaria alimentaban nuestra sospecha, por lo que decidimos cuantificar y estudiar a fondo esta situación.

Para ello, extrajimos de nuestro sistema de información de farmacia los datos de pacientes a los que se les había dispensado, en la oficina de farmacia, AAS junto con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. De los 7.621 pacientes resultantes, correspondientes al último año natural disponible al empezar el estudio (2012), centramos nuestra atención en los 450 que habían mantenido la DAPT durante al menos 14 meses seguidos, de los cuales, 104 mantenían este tratamiento al menos 24 meses ininterrumpidos. Fue en estos últimos en los que decidimos analizar caso por caso la situación para que, con el apoyo de sus respectivos cardiólogos, se valorase la retirada de la DAPT.

En el análisis de las historias clínicas recogimos los siguientes datos de cada paciente:

  • Edad y sexo.
  • Fecha en la que se inició la DAPT.
  • Si el paciente padecía o había padecido síndrome coronario agudo, y el tipo.
  • Si al paciente le habían implantado un stent, indicando si se trataba de uno liberador de fármaco, cuando así venía reflejado en su historia clínica.
  • Si el paciente mantenía terapia concomitante a la DAPT con anticoagulantes orales, o con otro antiagregante más, haciendo referencia expresa a si se trataba de cilostazol.

El perfil de los 104 pacientes estudiados, 82 varones y 22 mujeres, mostró unos resultados muy interesantes, entre los cuales destacamos los siguientes:

  • 68 de ellos llevaban 4 años o más con DAPT; 18 de ellos con más de ocho años de tratamiento.
  • 41 pacientes no tenían stent, ni habían sido sometidos una intervención coronaria percutánea.
  • 14 de ellos no presentaban síndrome coronario agudo ni estaban en seguimiento por un cardiólogo.
  • en un caso sorprendente, el paciente estaba siendo tratado con DAPT más cilostazol y acenocumarol… ¡simultáneamente!

Tras una primera revisión, se descartaron 4 pacientes que únicamente acompañaban el AAS con cilostazol, prescrito para el tratamiento de la claudicación intermitente por un cirujano vascular.

¿Cómo decidimos intervenir?

En cuanto a los 100 pacientes restantes, se elaboró una nota informativa para su médico de atención primaria, instándole a que realizase un análisis del caso y a que valorase la retirada de la DAPT. Como resultado, la DATP cesó en 28 pacientes.

Dado que este resultado inicial nos parecía discreto, se decidió hacer una segunda fase con los 72 pacientes restantes, llevando a cabo una revisión más exhaustiva, en colaboración con sus respectivos cardiólogos. En esta segunda revisión los resultados fueron los siguientes:

  • se retiró la DAPT en 36 pacientes más.
  • 9 fueron remitidos a otros especialistas, mayoritariamente geriatras, que tras su evaluación, decidieron no mantener la DAPT.
  • los cardiólogos decidieron mantener la DAPT en 27 pacientes, que consideraron de muy alto riesgo, en los que la probabilidad de sufrir una trombosis justifica, en su opinión, los posibles efectos adversos.

“¿Y si retiro la DAPT y el paciente sufre un infarto?”

Cuando a los médicos de atención primaria se les invitaba a revisar a los pacientes con la DAPT mantenida en el tiempo, inmediatamente surgía este temor. Aunque no estábamos planteando retirar la antiagregación, sino la doble antiagregación, la duda pesaba mucho. También se podría responder a esa pregunta con otra: “¿y si el paciente sufre un ictus hemorrágico después de comprobar que lleva varios años con DAPT sin que estuviera indicado?”

El caso es que parece que pesa más la inercia terapéutica que la prudencia, y falta una valoración más exhaustiva de las interacciones y de otros problemas adicionales que pueda estar generando la DAPT.

A todo ello hay que añadir otros factores que han contribuido a que los tratamientos con DAPT se prolongasen excesivamente:

  • Hasta hace muy poco tiempo, los médicos de atención primaria de nuestra área no tenían acceso al historial de sus pacientes en las diferentes consultas de atención especializada.
  • En general, los médicos de atención especializada no tienen un acceso fácil a la hoja de medicación activa del paciente en atención primaria (o no saben cómo conseguir esa información), una vez que éste abandona su consulta.
  • La comunicación entre profesionales de ambos niveles asistenciales no es fácil, no fluye, ni la organización habilita herramientas para facilitarla.

Conclusiones

A pesar de los riesgos y de la falta de evidencia sobre la eficacia de la DAPT más allá de los 12 meses, existe un gran número de pacientes expuestos y cierto temor del clínico a retirar esta terapia. De hecho, aún nos quedan 350 pacientes por revisar, con expectativas optimistas después de haber explicado esta experiencia a los equipos de atención primaria. También nos ha servido para involucrar a cirujanos vasculares y neurólogos, entre otros, encontrando buena predisposición y aceptación.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero

Y llegó el momento de revisar la citicolina…

La citicolina se encuentra dentro de los 35 fármacos con un mayor importe ambulatorio del Sistema Nacional de Salud, donde, según datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el año 2010 se dispensaron casi  3,5 millones de envases con un importe total de  86,47 millones de euros. Este dato contrasta, fuertemente, con la escasa evidencia que apoya su uso y nos puede llevar a pensar en la posible existencia de problemas de adecuación en relación a citicolina.

confusionPor este motivo, en base a una instrucción emitida por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Conselleria de Sanitat valenciana, llevamos a cabo una revisión de los tratamientos con citicolina en los Departamentos de Salud de Alcoi, Requena y Valencia-Clínico-Malvarrosa y los resultados los presentamos en el 18 congreso de la SEFAP.

La revisión de la historia clínica con ayuda de una batería de preguntas en torno a la citicolina, tal y como contempla la metodología recogida en el manual de abordaje de la medicación en el paciente crónico publicado por la SEFAP, nos permite identificar si existe una prescripción inadecuada:

  1. ¿Está INDICADO para ese problema de salud?

Buscaremos la presencia de diagnósticos correlacionados con las indicaciones del fármaco: tratamiento de los trastornos neurológicos y/o cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares (ACV) o a los traumatismos craneales (TC). Citicolina no está aprobada para el tratamiento del deterioro cognitivo leve secundario a otras causas, un uso extendido en la práctica clínica.

  1. ¿Es la alternativa más EFICAZ según guías clínicas y consensos?

La guía elaborada por la Sociedad Española de Neurología sobre el tratamiento del infarto cerebral agudo nos hablaba de resultados prometedores de la  citicolina, sin embargo, se publicó antes que el ensayo clínico ICTUS, el mas extenso hasta el momento y que tuvo que ser interrumpido en el tercer análisis intermedio por no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre citicolina y placebo. Otras guías como la publicada por el Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral en Cataluña, por la American Stroke Association o por NICE no recomiendan el uso de estos neuroprotectores. Tampoco se han encontrado guías clínicas que recomienden su uso para el tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a un TC. Una revisión de la Cochrane concluye que la citicolina puede tener un efecto positivo sobre la memoria y conducta a medio plazo, pero son necesarios estudios con una mayor duración y que utilicen criterios más homogéneos en el diseño para poder confirmar dichos resultados. En este sentido,  las guías de práctica clínica tampoco recomiendan el uso de citicolina, tanto a nivel nacional como internacional.

  1. ¿Es EFECTIVO según el objetivo terapéutico planteado?

Es decir, valorar si está siendo efectiva la citicolina en ese paciente en concreto. Para conocer el beneficio asociado al fármaco en relación al deterioro neurológico y cognitivo, son necesarias evaluaciones periódicas mediante test o escalas: el Mini-Mental State Examination (MMSE), el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, el cuestionario de Pfeiffer, la Global Deterioration Scale (GDS), el Clinical Dementia Rating (CDR), la escala de Hachinski, la escala de Ranking modificada o el índice de Barthel entre otros.

  1. ¿Es ADECUADO dadas las necesidades clínicas del paciente?

Tendremos en cuenta el nivel de demencia, ya que la citicolina no ha demostrado beneficio en deterioros cognitivos avanzados, y la esperanza de vida del paciente.

  1. ¿La DOSIS, PAUTA y DURACIÓN del tratamiento son adecuadas?

Según ficha técnica se recomienda la administración de 500-2.000mg/día dependiendo  de la gravedad. La duración de tratamiento no se especifica, sin embargo, no existen ensayos clínicos que duren  más de 3 meses y presenten un diseño adecuado.

  1. ¿Existen DUPLICIDADES o CONTRAINDICACIONES?

No se recomienda la administración concomitante de citicolina con otro neuroprotector, como el piracetam, porque no se produce un aumento en la efectividad del tratamiento. Está contraindicado en caso de hipertonía del sistema nervioso parasimpático.

  1. ¿Existe riesgo de INTERACCIÓN o de REACCIÓN ADVERSA  que deba controlarse o prevenirse?

Potencia los efectos de los medicamentos que contienen L-Dopa, por lo que se debe prestar especial atención en el caso de retirada de la citicolina.

Las reacciones adversas relacionadas presentan una frecuencia de aparición muy baja, sin embargo, algunas de ellas están ampliamente presentes en la población de edad avanzada: alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial, disnea, náuseas, vómitos, diarrea, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos y edema.

  1. ¿Hay indicios de CASCADA FARMACOLÓGICA en el plan terapéutico?

Buscaremos la presencia de fármacos que puedan producir afectación cognitiva, neurológica o funcional, como son los anticolinérgicos o las benzodiazepinas en pacientes geriátricos.

Con el objetivo de notificar y resolver los posibles problemas de inadecuación detectados, se llevó a cabo una intervención a tres niveles:

  1. Realización de sesiones formativas en los servicios de neurología, psiquiatría y equipos de atención primaria con una mayor prescripción.

  2. Envío de listados con los pacientes en tratamiento junto a datos fácilmente obtenibles por extracción automatizada: diagnóstico asociado al tratamiento, duración y duplicidades.

  3. Envío de informes individualizados por paciente que contenían, además de los datos disponibles en los listados, aquellos obtenidos en la revisión de la historia clínica: diagnósticos compatibles con la indicación, valoraciones del nivel de deterioro cognitivo según el cuestionario de Pfeiffer, el MMSE y/o el MEC, del nivel de deterioro funcional según el índice de Barthel y una recomendación farmacoterapéutica específica en base a estos datos.

Durante 3 meses de intervención se retiraron un 58% (n=1.074) de los tratamientos con citicolina. Tras analizar los resultados observamos que no todos los aspectos de la intervención influyeron del mismo modo en la decisión de los facultativos prescriptores:

  • Hay una mayor retirada, de manera significativa, en caso de acompañar la documentación escrita (listado o informe individualizado) con una sesión formativa (72,4% y 69,1%) respecto a no impartir la sesión (45,6% y 50,9%).

  • En el grupo post-intervención hay más pacientes, de manera significativa, que cumplen la indicación. En torno a un 80% de los tratamientos retirados se utilizaban para problemas de salud no indicados.

  • Se reduce el número de tratamientos de corta duración, no por una mayor retirada sino derivado del diseño del estudio: con el paso del tiempo solo los tratamientos que han empezado una vez iniciada la intervención, que son pocos, no superan los 3 meses.

  • No se realiza una mayor valoración, de manera significativa, del nivel cognitivo y funcional en el grupo post-intervención que ayude a la toma de decisión terapéutica. Tampoco se produce una reducción de los pacientes con un nivel avanzado de demencia ni de dependencia funcional, donde el tratamiento no ha demostrado ser efectivo.

Esta revisión nos ha ayudado a una mejora de la adecuación, principalmente, por una reducción de los tratamientos sin indicación, y nos ha permitido conocer las intervenciones más efectivas y los factores que han condicionado la decisión terapéutica. El reto pendiente es mejorar aún más el manejo terapéutico de la citicolina utilizando nuevas estrategias enfocadas, principalmente, a la efectividad en base a objetivos de salud.

Entrada elaborada por Ana Padilla López

Evaluación de un programa de deprescripción de bisfosfonatos en Navarra

PamplonaPara entender el programa de deprescripción de bisfosfonatos que se puso en marcha en Navarra en 2011 es importante conocer toda la historia, por ello nos remontaremos al año 2000.

Con la llegada del nuevo siglo, en España salió al mercado un nuevo bisfosfonato (alendronato) que venía a revolucionar el tratamiento de la osteoporosis. Durante 10 años (hasta 2009), se observó un continuo incremento de su uso, inicialmente alendronato, al que posteriormente se añadieron risedronato e ibandronato. Esta tendencia no se vio modificada por la primera señal referente a su seguridad a largo plazo, ni por los resultados del ensayo FLEX, en el que las mujeres que recibieron tratamiento durante 10 años presentaban la misma incidencia en fracturas que las que lo recibieron durante 5 años.

Tras revisar el tema en profundidad y ver que un importante número de tratamientos no se ajustaban a un claro balance beneficio-riesgo a la luz de la mejor evidencia, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se decidió iniciar una campaña de información sobre los riesgos de necrosis osteomandibular. Para ello se utilizó el curso de Temas Candentes en Farmacoterapia de 2009 (cursos anuales dirigidos a los profesionales sanitarios que se celebran en Pamplona) celebrado en abril. En septiembre de ese mismo año, la Agencia Española del Medicamento publicó la segunda alerta de seguridad, por lo que desde el SNS-O se elaboró un Boletín de información terapéutica discutiendo la evidencia de la eficacia de los bisfosfonatos y sus preocupantes datos de seguridad. Esta segunda alerta, que coincidió con la campaña de información, sí tuvo un importante impacto en la reducción del número de personas (principalmente mujeres) en tratamiento con estos medicamentos. La disminución fue importante, pero a mediados de 2011, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O detectamos una resistencia a la deprescripción. Las principales razones identificadas por los médicos en ese momento eran las siguientes:

  • El paciente lo sigue requiriendo.
  • Los tratamientos son iniciados en algunos casos por un médico diferente al que está llevando al paciente actualmente y la retirada es más compleja.
  • Falta de información objetiva sobre cuál es el papel y el perfil de riesgo/beneficio de estos medicamentos.

Por ello, decidimos realizar una formación específica en el marco del curso de temas candentes de 2011. Unos días después la Agencia Española del Medicamento emite una nueva alerta, la tercera, avisando del posible incremento de las fracturas de cadera atípicas  asociadas a estos medicamentos, al igual que hizo previamente la FDA. Tras sopesar toda la información, se decidió realizar un plan de acción global apoyándonos en las experiencias previas y en el material ya disponible. Este plan, avalado por la dirección del SNS-O, incluyó las siguientes actividades:

  1. Envío de un correo a cada médico de Atención Primaria con la alerta y el nombre de los pacientes de su cupo que llevaban más de 5 años en tratamiento con bisfosfonatos, para evaluar su retirada.
  2. Realización de sesiones con los especialistas de rehabilitación, traumatología, ginecología y reumatología en sus respectivos servicios
  3. Elaboración de un folleto informativo para el paciente.

Este plan tuvo una excelente aceptación entre los profesionales, con una importante disminución de las personas en tratamiento. Pero a la vez que esto se producía y se reducía el riesgo de sufrir una reacción adversa, era muy importante comprobar que no se incrementaba la incidencia de fracturas de cadera. Para evaluarlo, se obtuvieron los datos de fracturas de cadera en Navarra. Al ver las tasas de fracturas desde el año 2005 se observa que no hay variación, ni en los años en que se incrementó el consumo de bisfosfonatos (2000-2009), ni tras las intervenciones. Esto es coherente con los datos del estudio observacional realizado en España, en el que no se vio una disminución de las fracturas de cadera en las mujeres tratadas con bisfosfonatos.

También se evaluó el consumo de todos los medicamentos para la osteoporosis, con el objetivo de ver si se había producido un desplazamiento terapéutico, es decir, la utilización de otros medicamentos en su lugar que también presentan numerosos problemas de seguridad y la ausencia de datos a largo plazo, como ranelato de estronciodenosumab, no observándose un desplazamiento a estos tratamientos.

Consideramos que toda esta actuación presentaba los siguientes puntos fuertes que favorecieron el resultado final:

  • Actuación continuada y prolongada en el tiempo.
  • Plan con un objetivo sencillo, fijado en una población objetivo claramente delimitada y accesible para los profesionales.
  • Contar con el apoyo de la dirección del SNS-O.
  • Informar a los médicos de las diferentes especialidades implicadas para que no haya “mensajes contradictorios”.
  • Actuación rápida tras noticias impactantes (alertas de seguridad) con una correcta transmisión de la información.
  • Información al paciente y apoyo constante a los equipos de AP.

Gracias a ello se ha conseguido una importante disminución del uso de bisfosfonatos sin que se haya modificado la incidencia de fracturas de cadera, ni se haya desplazado la prescripción hacia otros grupos terapéuticos.

Entrada elaborada por Javier Gorricho, Juan Erviti López, Antonio López Andrés, Javier Garjón Parra, Ana Azparren Andia y Lourdes Muruzabal Sitges

De la evidencia al paciente: ¿Podemos hacerlo mejor? Hablemos de la medicalización

El pasado 18 de octubre tuvo lugar en el Congreso de la SEFAP en Palma de Mallorca  la mesa  “De la evidencia al paciente: ¿Podemos hacerlo mejor”. Sus principales objetivos eran  reflexionar sobre la excesiva medicalización de nuestra sociedad, conocer sus causas y los factores implicados en su desarrollo, y  analizar qué estrategias disponemos para combatirla. Para dar un enfoque diferente al evento, se decidió prescindir de la mesa y de las sillas sustituyendolas por dos cómodos sofás, creando  un ambiente más distendido. Como novedad, se incentivó la participación de la audiencia ofreciendo un regalo a las tres primeras preguntas. La iniciativa fue todo un éxito.

En la introducción se presentaron datos sobre el consumo excesivo de medicamentos de nuestro país. Además se expusieron dos casos clínicos de mujeres con osteoporosis postmenopáusica tratadas de manera inadecuada  con bisfosfonatos. Son ejemplos de elementos implicados en  la medicalización, como el “Disease Mongering”, la variabilidad clínica, las expectativas de los pacientes o la presión que se ejerce sobre el  médico.

Para empezar, Ricard Meneu habló sobre el concepto de la medicalización y sus factores implicados. Para  entender  este problema, no solo hay que mirar a los principales proveedores sanitarios sino también el papel que desempeña la industria de la comunicación, las expectativas de los ciudadanos y las políticas sanitarias desarrolladas por los políticos y los gestores sanitarios. El proceso de la medicalización solo se entiende por las interacciones y sinergias de todos ellos. El profesional médico vive fascinado por las nuevas tecnologías y por las nuevas enfermedades. Una de las razones de esta predisposición de los profesionales a aceptar casi cualquier entidad clínica sería la volubilidad del conocimiento y las expectativas  crecientes de los usuarios, que siguen creyendo en la ciencia como la solución a todos los males. Por ello, el riesgo ha pasado a ser una enfermedad prevalente y los medicamentos para “tratarlas” los más demandados, a pesar de las discrepancias entre las diferentes guías de práctica clínica. La responsabilidad de los profesionales es demasiado importante como para escudarnos en las inercias de las promesas exageradas de unos o las expectativas infundadas de otros. Hay que  reflexionar para saber elegir el  mejor modo de utilizar nuestros conocimientos y aptitudes en pos de una mejora socialmente deseable de la salud de nuestros usuarios.

Para hablar del empleo de estrategias para combatir la medicalización nos acompañó Enrique Gavilán. Definió el concepto de la polimedicación y los factores que estaban implicados. Dos intervenciones ayudan a combatirla: la prescripción prudente, estratégica y contextual, y la deprescripción. Expuso algunos ejemplos de cómo retirar medicamentos inadecuados en determinadas situaciones, como las estatinas o los inhibidores de la bomba de protones.

Para finalizar la mesa, Juan Erviti habló de cuáles eran los problemas de calidad de las guías de práctica clínica (GPC). El elevado número de guías para un mismo tema, la variabilidad de las recomendaciones, los conflictos de interés, el lenguaje de los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones son algunos de ellos. Una GPC será de buena calidad si cumple  una serie de requisitos metodológicos, pero el problema de base actual es que no conocemos cuál es la calidad de la evidencia en las que se sustentan estas guías. La transparencia  y la validez de los datos incluidos en los ensayos clínicos pueden quedar ocultos por el actual sistema de regulación de los medicamentos. Por este motivo la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha iniciado una política de transparencia que obligue a la publicación de los datos individuales por paciente en todos los ensayos clínicos. Lamentablemente esta nueva política está encontrando la oposición de la industria farmacéutica que ha judicializando el proceso.

Para finalizar, dar las gracias a Carlos Campillo por su implicación en la elaboración y desarrollo de la mesa. Estaba prevista su participación pero por motivos personales no pudo acompañarnos. Sentimos su ausencia y consideramos que una parte importante del éxito de la mesa es suyo.

Entrada elaborada por Txema Coll Benejam, moderador de la mesa

mesa 2_Congreso

Fotografía de Rosa Duro Robles

Mirando al futuro desde la mayoría de edad: resumen de la primera mesa del Congreso de Palma

birthdayCoincidiendo con el 18 aniversario de la fundación de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), la primera mesa del congreso intentó mirar hacia el futuro, poniendo el foco sobre aquellas actividades que han constituido el núcleo central de la actividad del farmacéutico de atención primaria (FAP) desde sus orígenes (la evaluación de medicamentos, la información farmacoterapéutica, el análisis de su utilización) y sobre los nuevos modelos organizativos.

En la primera ponencia, César Hernández, del departamento de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS, dio a conocer cómo se está organizando la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico (IPT). Para ello se han establecido tres niveles de participación: el nivel de coordinación y decisión, con el Grupo de Coordinación de Posicionamiento Terapéutico de Medicamentos (GCPT), compuesto por representantes de la AEMPS, la administración central y de las CCAA; el nivel de elaboración de los informes, con técnicos y profesionales sanitarios de todo el Estado español; y un tercer nivel, en el que se informa a las compañías farmacéuticas, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes.

Según Hernández, los IPT buscan la integración de las diferentes evaluaciones que se hacen de un mismo medicamento, aumentando la eficiencia y evitando la “redundancia”. El objetivo es proporcionar un posicionamiento único (no impositivo) del medicamento evaluado respecto a las alternativas existentes, útil en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) y que sirva como una de las bases para la toma de decisiones en relación con la financiación selectiva y la fijación de precios, así como para la adquisición o promoción del uso racional de los medicamentos implicados.

Todo lo anterior es más que razonable y era esperado por muchos. Sin embargo, y reconociendo que es una iniciativa interesante, nos sumamos a lo sugerido en el debate posterior a esta mesa del congreso, demandando la necesidad de que quede explícito en los IPT el “lugar en la terapéutica” del medicamento evaluado. Solo hace falta seguir el ejemplo y el camino de otros centros de evaluación de medicamentos de las CCAA de reconocido prestigio.

La segunda ponencia corrió a cargo del FAP del Área Nordeste de Granada y autor del blog “Sala de lectura”, Carlos Fernández Oropesa. Bajo el título “Las TIC, aliadas del FAP en la promoción del uso adecuado de los medicamentos”, resaltó la importancia de disponer de información objetiva y actualizada con la que elaborar y difundir recomendaciones a otros profesionales sanitarios. Tildó de auténtica revolución la provocada por la eclosión de Internet, que ha generado una cantidad ingente de información accesible a todo el mundo y que nosotros estamos obligados a gestionar de modo eficiente. La información ya no está en nuestro PC, sino que se encuentra en la “nube,” y el acceso a ella se ha facilitado con el uso de los RSS, los blogs y las redes sociales como Twitter. Con una mínima inversión de tiempo podemos estar al día de las novedades que nos interesen de fuentes previamente seleccionadas (Feedly). Así mismo podemos optimizar el manejo de la información mediante programas de gestión bibliográfica (Mendeley). En cuanto a la difusión de la información hay que tener en cuenta que la red es fundamentalmente “imagen”, no solo texto. Como ejemplo el del NEJM: revista en papel, “online”, blog, Twitter, Facebook y canal en YouTube, todo en uno. Pero el nuevo escenario Web 2.0 también presenta riesgos, como el exceso de información (infoxicación) o una mayor posibilidad de difusión de contenidos sesgados o fraudulentos. La recomendación es que debemos seleccionar fuentes de prestigio, rigurosas e independientes. Como no debe ser de otra forma, el FAP tiene en sus manos el participar de forma relevante en esta gran conversación y liderar el cambio en su ámbito profesional.

La tercera ponencia la expuso Salvador Peiró, Coordinador del Área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Peiró ha publicado gran variedad de trabajos de investigación sobre la prescripción farmacológica. Bajo el título “Del posicionamiento al análisis de la realidad“ trató de definir hacia dónde deben evolucionar los indicadores de calidad de prescripción y los sistemas de información de farmacia. Si bien, tradicionalmente, en el SNS los indicadores de prescripción han estado muy dirigidos hacia el control del gasto, indicó que actualmente existe la posibilidad de vincular la información de dispensación y prescripción con la de la historia clínica. Con ello, la evolución de los indicadores debería dirigirse hacia la evaluación de resultados relevantes para los pacientes: indicadores que liguen el uso de fármacos con resultados en salud, al menos intermedios (como el control de las cifras tensionales o de la hemoglobina glicosilada) o con los propios efectos adversos de los medicamentos. También los orientados a la sobre o infrautilización de fármacos, con referencia a poblaciones ajustadas por riesgo de enfermedad, principalmente en pacientes crónicos.

En cuanto a la tan manida responsabilidad sobre los indicadores de prescripción entre atención primaria (AP) y atención hospitalaria (AH), Peiró indicó que lo prioritario es conocer la calidad de la atención centrada en el paciente, para posteriormente intervenir en el ámbito que proceda, buscando su mejora.

Por último, en la cuarta ponencia, Esther Espínola, FAP del Distrito Sanitario Granada-Metropolitano, nos expuso su experiencia en la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia (UGCF) de Granada, unidad interniveles e intercentros que integra los servicios farmacéuticos de hospitales y distritos de AP de toda la provincia. En ella, los profesionales trabajan según un modelo descentralizado, horizontal y que busca aprovechar el talento de los profesionales. Los FAP siguen manteniendo su dependencia del Distrito de AP y participan en la toma de decisiones del Comité Director de la UGCF. Al igual que el resto de profesionales de la UGCF, y de acuerdo a su capacidad, tienen responsabilidad y liderazgo sobre determinadas líneas estratégicas que se activan en función de los objetivos de la unidad. Por su experiencia, el FAP es el referente y motor cuando se requiere la implantación de estrategias para promover el uso adecuado del medicamento, en este caso, de modo simultáneo en los dos niveles asistenciales. Objetivos concretos han sido la reducción de la proporción de pacientes con potenciales problemas de relacionados con la medicación, el desarrollo de un programa multidisciplinar para la optimización del uso de antimicrobianos basado en el documento de consenso PROA, la estrategia de mejora de la calidad de la selección y adecuación en el uso de los medicamentos o la implantación de receta electrónica.

De este modo la UGCF ha sumado capacidades profesionales y ha unificado criterios y actuaciones, con guías y protocolos compartidos, procurando una mejora de la continuidad asistencial y de la seguridad del paciente y una gestión del conocimiento más eficiente entre sus componentes.

Sin duda una mesa interesante, que marca no ya cómo debe ser parte del futuro del FAP, sino el presente mismo.

Entrada elaborada por Ana Gangoso Fermoso y Rafael Torres García

18 Congreso Nacional de la SEFAP “De la Gestión a la Clínica”: ¿camino recorrido o camino por recorrer?

Venimos de cerrar el 18 Congreso Nacional de la SEFAP, celebrado del 16 al 18 de octubre en Palma de Mallorca. El de la mayoría de edad. Creímos por ello que era un buen momento para la reflexión y el análisis de la evolución de la figura del farmacéutico de atención primaria (FAP).

Carretera

Si bien el FAP puede tener diferentes características y funciones en las distintas CCAA, la gran mayoría nacimos con una serie de funciones que llamamos “tradicionales”. Entre otras, la de ser referentes y soporte de otros profesionales sanitarios en la gestión de la información objetiva de medicamentos. No menos importante, la evaluación del uso que de los fármacos se hace y el diseño e implementación de estrategias para fomentar su eficiencia y seguridad. Éramos (y somos en nuestra mayoría) FAP de un Área, de un Distrito, de un Sector… y en menor proporción de un Centro de Salud. Es decir, nuestras actuaciones se dirigían y dirigen hacia un alto número de profesionales y tienen, generalmente, un impacto en la clínica a nivel poblacional. Hoy nuestra profesión está asentada, nuestro perfil profesional reconocido en los servicios de salud y sus funciones recogidas en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Por estos motivos, aprovechando las oportunidades que también nos ofrecen las nuevas tecnologías de la información y comunicación, estamos obligados a abordar los retos que tenemos planteados para lograr un uso prudente de los medicamentos: cronicidad, polifarmacia, reacciones adversas, continuidad asistencial, eficiencia, etc.

Por todo lo anterior “De la gestión a la clínica” fue el lema elegido para el congreso: hemos profundizado mirando al futuro en las funciones tradicionales del FAP (que no hay que dejar de lado), así como en el camino a seguir hacia un perfil más clínico e integrado en el equipo asistencial. El lema ha sido el hilo conductor de un programa científico que ha pretendido ser formativo, crítico y participativo.

En los talleres precongresuales se trataron temas relacionados con la elaboración de proyectos de investigación en Atención Primaria (AP), la evaluación de medicamentos valiéndonos de las comparaciones indirectas, las habilidades de comunicación del FAP y las presentaciones eficaces en público. Se completaron con un acercamiento a la clínica en el taller de casos de deprescripción de medicamentos.

La mesa I comenzó con la interesante y esperada iniciativa que, coordinada desde la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, debe ser útil para todo el Sistema Nacional de Salud en la toma de decisiones: la elaboración unificada y cooperativa de Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT). En el debate posterior quedó patente que serán más útiles cuanto más “se mojen”, es decir, cuando lleguen a explicitar claramente el lugar en la terapéutica del fármaco “posicionado”. En esta mesa también se ha marcado el camino para ser más eficientes en la búsqueda y difusión de información farmacoterapéutica, gestionando adecuadamente la revolución imparable en la que estamos inmersos, llamada Internet. Y dado que las nuevas tecnologías ya lo permiten, quedó claro que es hora de avanzar en el diseño de indicadores que relacionen prescripción con datos de la historia clínica electrónica, e ir más en el sentido de monitorizar los procesos y resultados relevantes para los pacientes. Otro tema candente son los nuevos modelos de organización del trabajo del FAP. Una buena solución se ha dado en Granada con  la Unidad de de Gestión Clínica de Farmacia en la que el FAP coopera con profesionales de otros ámbitos “de igual a igual”, favoreciendo la unificación de criterios y la tan deseada continuidad asistencial.

La mesa II nos desgranó críticamente el proceso de la medicalización, particularmente significativo en España, y nos ofreció propuestas para su manejo. De inicio se nos despertó el espíritu crítico: ni en las Guías de Práctica Clínica ni, lo que es peor, en la evidencia que las sustenta, es oro todo lo que reluce. Vimos posteriormente que las consecuencias del proceso medicalizador nos llevan desde el etiquetado de personas sanas como enfermas hasta la exposición de la población a riesgos innecesarios, pasando por la desviación de recursos económicos a intervenciones poco eficientes. Para acabar la mesa, nos acercamos a la gestión “micro”, a la clínica, dejando a un lado el farmacocentrismo para conocer mejor el manejo de la deprescripción de casos concretos, centrada en el bienestar de pacientes particulares.

Tuvimos la oportunidad de actualizar nuestros conocimientos en farmacoterapia, a través de la ITV-puesta a punto, en la que se resumieron de un modo ágil aspectos controvertidos sobre el tratamiento de ocho temas de interés en AP.

Como novedad, pudimos participar en unas entretenidas sesiones interactivas (con mandos de “televotación” en manos de los congresistas) de revisión de tratamientos farmacológicos en casos concretos: fue nuestra ITV-Revisión de motores. Estas revisiones pueden marcar el camino a seguir como parte del equipo asistencial, con actividades dirigidas a la mejora del uso de medicamentos en pacientes individuales. Ya la SEFAP tuvo en 2012 la feliz iniciativa de publicar el libro “Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico; información al paciente, conciliación, revisión y adherencia”  que nos dirige en el  mismo sentido.

No podemos olvidar la destacada participación de los compañeros que han compartido sus experiencias con nosotros a través de 134 comunicaciones, 18 orales y 116 en formato e-póster. En las dos mesas de comunicaciones orales se expusieron trabajos que muestran la capacidad del FAP para implantar estrategias de intervención que mejoran la eficiencia y seguridad en el uso de la medicación. En ellas ha quedado de manifiesto que estas intervenciones tienen un alcance claramente poblacional, pero en definitiva, favorecen a un gran número de pacientes individuales.

Por todo lo dicho, es evidente que nuestro lema, “De la Gestión a la Clínica”, engloba tanto el grueso de nuestras actividades, así como el enfoque y dirección en el que debemos avanzar. Todo ello nos lleva, al final, al beneficio de pacientes concretos.

Llevamos mucho camino recorrido, pero nos queda aún mucho por recorrer.

Entrada elaborada por Rafael Torres García, presidente del Comité Científico del XVIII Congreso de la SEFAP

Calidad científica y además en Palma… ¡a este congreso no se puede faltar!

Durante los días 16 a 18 de octubre de 2013 celebraremos en Palma de Mallorca el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.cabecera congreso SEFAP Palma

De la gestión a la clínica” es el lema que hemos elegido para celebrar la mayoría de edad de nuestra sociedad y con la celebración de este XVIII congreso creemos que es un buen momento para la reflexión y el análisis de la evolución de la figura del farmacéutico de atención primaria en los equipos asistenciales y en nuestra sociedad.

El farmacéutico de atención primaria, que nació con vocación de aportar conocimiento y conseguir una utilización óptima de los medicamentos, ha evolucionado en sus funciones y se ha consolidado como profesional sanitario experto en la gestión del medicamento aportando valor añadido a los equipos de atención primaria.

Creemos firmemente que es hora de dirigir nuestros esfuerzos a integrarnos activamente en los equipos asistenciales y participar en la toma de decisiones clínicas con el objetivo de conseguir un uso eficiente y seguro de los medicamentos y productos sanitarios. Por ello hemos elaborado un programa científico  que esperamos que sea crítico, formativo, participativo y, además, atractivo.

Habrá seis talleres formativos precongresuales, que versarán desde temas relacionados con la investigación (“Puesta en marcha de un proyecto de investigación en AP”) a la evaluación de nuevos fármacos (“Comparaciones indirectas en la evaluación de medicamentos”) pasando por otros relacionados con las presentaciones en público y la comunicación interpersonal (“Cómo mejorar la eficacia de las presentaciones del FAP” y “Habilidades de comunicación: el cara a cara del FAP”). Se completará la oferta con una incursión en la lectura crítica de la literatura científica (“Claves de la Interpretación de los ensayos clínicos en un mercado complejo”) o un acercamiento a la clínica en un entorno de polimedicación (“Deprescripción de medicamentos, casos clínicos”).

Hemos organizado dos mesas redondas en las que, mirando hacia el futuro, analizaremos nuevos entornos de organización de los farmacéuticos de atención primaria y nuevas perspectivas de gestión del medicamento y nos plantearemos cómo podemos mejorar esa gestión desde un enfoque clínico e integral del paciente. La mesa I incidirá en la evaluación e información sobre medicamentos, el análisis de la utilización de los mismos y los nuevos modelos de organización del FAP. La mesa II nos desgranará críticamente el proceso de la medicalización y ofrecerá propuestas a nivel “macro” y “micro” para su manejo. Para ello, contamos con la intervención de profesionales de reconocido prestigio a nivel nacional e internacional y dilatada experiencia en el ámbito de gestión asistencial y del medicamento.

Tendremos también la oportunidad de actualizar nuestros conocimientos en farmacoterapia en patologías de interés en atención primaria a través de nuestras ITVs y participar en unas sesiones clínicas interactivas que os aseguramos resultarán muy ilustrativas a la vez que divertidas. Y no podemos olvidar que podremos conocer y compartir experiencias de otros farmacéuticos de atención primaria a través de 134 comunicaciones, 18 de ellas orales y el resto comunicaciones expuestas en formato electrónico “e-póster”.

Esperamos que en este congreso todos los profesionales consigamos compartir, debatir e intercambiar experiencias y reflexionar sobre cuál es nuestro horizonte y hacia dónde debemos dirigir nuestros pasos.

La sePalacio-de-la-Almudainade del Congreso se ubicará en el Auditorium, un edificio integrado en el perfil del Paseo Marítimo de Palma, ciudad cuyo clima invita a disfrutar de un paseo obligado por su precioso casco antiguo, con rincones emblemáticos como la Catedral, el Palacio de la Almudaina, la Lonja o la Plaza Mayor. Los que podáis prolongar vuestra estancia durante el fin de semana, tendréis la posibilidad de recorrer el paisaje de la isla, surcado por calas y acantilados en la costa y por localidades típicamente mallorquinas en el interior. Ah! y para los aficionados al deporte, podréis disfrutar de la celebración de un evento deportivo singular como es la TUI Maratón Internacional que dará su pistoletazo de salida el domingo 20 de octubre en el Paseo Marítimo de Palma.

Esperamos ser capaces de desarrollar un programa que satisfaga vuestras expectativas y que, además, podáis disfrutar de nuestra ciudad.

Así pues, ¡os esperamos en Palma!

Entrada elaborada por María Zaforteza Dezcallar (Presidenta del Comité Organizador) y Rafael Mª Torres García (Presidente del  Comité Científico)

Conocimientos, opinión y actitud del ciudadano respecto a los medicamentos: experiencia en el Consorci Sanitari de Barcelona

medicament 360Desde hace varios años, en Barcelona ciudad se organizan reuniones periódicas de los Consells de Salut de los diferentes distritos de la ciudad. En estas reuniones, representantes de los ciudadanos, profesionales sanitarios del territorio (atención primaria, especialistas del sistema público, oficinas de farmacia) y la administración sanitaria local (en nuestro caso el Consorci Sanitari de Barcelona), se reúnen para tratar temas de salud, de recursos sanitarios y de medicamentos. En ellas se crean debates y mediante “el boca-oreja” se transmiten los puntos más chocantes o interesantes. Esta iniciativa comienza en 2009, con la pregunta de un ciudadano sobre los medicamentos y sobre su utilización y consumo. Tras la pregunta se invitó a la administración sanitaria para que abordase la información sobre uso racional de medicamentos dirigida a los ciudadanos.

Ante esta oportunidad, se valoró poner en marcha una iniciativa global, con el objetivo de sensibilizar a la población acerca de la importancia de una correcta y adecuada utilización de los medicamentos mediante una intervención educativa. Una iniciativa que permitía poner en práctica uno de los puntos estratégicos del Pla de Salut 2011-2015 de Cataluña. Además, nacía como complemento a las intervenciones que ya venían realizando los profesionales sanitarios desde sus consultas (médicos, enfermería, Pacient Expert) y desde las farmacias, más enfocadas a pacientes concretos y a patologías determinadas (actividades educativas dirigidas a pacientes polimedicados).

Antes de planificar el contenido de la intervención sanitaria, necesitábamos conocer las necesidades reales de información, las opiniones y las actitudes respecto al uso de medicamentos en la población general. Con este fin se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, semicuantitativo, en población de 18 o más años, asignada a centros de atención primaria del municipio de Barcelona. Se realizó un muestreo bietápico estratificado por barrio, sexo y edad. Se administró un cuestionario propio validado, de forma presencial en los centros de atención primaria. Para la elaboración del cuestionario se creó un grupo de trabajo formado por médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes y se organizaron ocho grupos focales con pacientes para profundizar en los puntos a incorporar en el cuestionario.

El cuestionario incluyó los siguientes apartados: 1) datos personales; 2) conocimientos sobre la medicación actual que toma el encuestado; 3) conocimientos sobre medicamentos y su seguridad (definiciones de principio activo, contraindicación, efecto adverso e interacción medicamentosa y la capacidad de identificar el nombre del principio activo en la caja del medicamento) y 4) quince aspectos que permitían evaluar la opinión y actitud sobre el uso adecuado de medicamentos. Con las respuestas de este último apartado se elaboró un indicador con una escala de 0 a 10.

Se realizaron 484 encuestas durante el mes de diciembre de 2011. El 52,1% fueron mujeres y por grupos de edad, el 28% tenían entre 18 y 34 años, el 26% entre 35 y 49, el 22% entre 50 y 54 y el 24% tenían 65 años o más. El 21,3% indicó tener estudios universitarios. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSSv15. Se obtuvieron los siguientes resultados, que fueron presentados como comunicación oral en el XVII Congreso de SEFAP:

  • El 81% de los encuestados había tomado medicamentos en los últimos tres meses, estando el 86% de ellos prescritos por un médico. La media de fármacos por persona fue de 1,9, cifra que aumenta con la edad. El 15% guarda dos o más envases de cada medicamento en su domicilio.
  • Más del 80% de los encuestados que se medican saben indicar qué medicamentos toman y para qué, aunque en el 90% de casos no saben decir cuál es el nombre del principio activo. El nivel de estudios influye positivamente en un mejor conocimiento de los medicamentos, así como el hecho de ser más joven. En general, el nivel de conocimiento de conceptos técnicos relacionados con los medicamentos y su uso es bajo: más de la mitad (55,6%) no sabe definir el concepto de principio activo. El 35% reconoce el principio activo indicado en el envase del medicamento (en los tres ejemplos planteados). Mientras que el 44,5% no reconoce el principio activo en ninguno de los casos. El 22,7% conoce el significado de los términos contraindicación, efecto secundario adverso e interacción medicamentosa, mientras que el 20% tiene total desconocimiento, circunstancia que aumenta con la edad y disminuye con el mayor nivel de estudios.
  • La opinión y actitud en relación al uso adecuado de medicamentos, en base los quince aspectos del último módulo del cuestionario, roza el aprobado (indicador global de 5,03 puntos sobre 10). La expectativa de recibir una prescripción de medicamentos en la consulta del médico, la recogida de nuevos envases en la oficina de farmacia aun teniendo en casa, su correcta conservación y reciclado son puntos débiles de la población encuestada.
  • Con todos los datos se llevó a cabo una segmentación de la población participante. Se obtuvieron tres grupos de población. Grupo 1, formado por hombres, la mayoría extranjeros, con un promedio de edad de 41 años, estudios medio-bajos y bajo consumo de medicamentos; para este perfil el indicador global fue de 3,11 puntos. Grupo 2, formado por mujeres, la mayoría españolas, con un promedio de edad de 65,5 años, nivel educativo bajo y elevado consumo de medicamentos; su indicador global fue de 5,6 puntos. El último grupo está formado por mujeres españolas, con una media de 40 años con estudios universitarios y bajo consumo de medicamentos; el indicador global fue de 5,8 puntos.
  • Para terminar, el cuestionario incluía una pregunta sobre la percepción que el encuestado tenía respecto a si hacía un uso adecuado de los medicamentos y sobre la sensibilización de la población. El 70% cree que no se hace un uso adecuado de medicamentos y el 21,3% cree que es necesaria una mayor concienciación social.

A raíz de los resultados de la encuesta constatamos que el nivel de conocimiento, las actitudes y las opiniones de los ciudadanos sobre los medicamentos no parecen suficientes para conseguir un uso adecuado de medicamentos, además la población encuestada estaba interesada en conocer más. Empleando los puntos claves extraídos de la encuesta se han elaborado mensajes dirigidos a los ciudadanos componiendo la campaña “Medicament 360: m’agrada saber el que prenc” (medicamentos 360: me gusta saber qué tomo). Se trata de trece vídeos de entre uno y tres minutos de duración. ¿Su objetivo? generar interés sobre el correcto manejo de los medicamentos y ofrecer respuestas clave para su uso adecuado y sostenible.

Actualmente estos vídeos se pueden ver en las pantallas de las salas de espera de los centros sanitarios (de atención primaria y de atención hospitalaria) de la ciudad y están integrados en las web corporativas del Departament de Salut y en YouTube. Como ejemplo, os dejamos el siguiente vídeo que aborda las interacciones medicamentosas:

En paralelo, se están abordando nuevos canales de difusión para que el material elaborado pueda llegar a un mayor número de ciudadanos y se está preparando la evaluación de su impacto en la población.

Para más información sobre los resultados: Boletín e-farma de la Región Sanitaria de Barcelona, Nº 19, marzo de 2013.

Entrada elaborada por Rita Puig Soler

Revisando alertas de seguridad: ¿nos contentamos sólo con retirar el medicamento?

más plusUna de las funciones esenciales del farmacéutico de atención primaria es difundir toda la información que concierne a la seguridad de los medicamentos, en especial las alertas emitidas por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), así como facilitar la detección de pacientes que se puedan ver afectados e informar sobre alternativas terapéuticas con un mejor perfil riesgo/beneficio para cada paciente. Se debe garantizar una farmacoterapia segura en los pacientes sin olvidar que lo fundamental es conseguir resultados en salud. Sin embargo, en este tipo de intervenciones se suele priorizar el seguimiento de la retirada o la sustitución del fármaco sin conocer el impacto en el control clínico; de hecho es difícil encontrar estudios que evalúen los resultados de alertas de seguridad más allá del cambio en el tratamiento.

En diciembre del 2011, la AEMPS emitió la alerta “Aliskireno: revaluación del balance beneficio-riesgo”, posteriormente ratificada en febrero del 2012, donde se contraindicaba el uso de aliskireno en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) en pacientes diabéticos y en aquellos con insuficiencia renal moderada o grave, y no se recomendaba dicha combinación en el resto de pacientes. El ensayo clínico ALTITUDE, que incluía pacientes con diabetes tipo 2 y alteración renal y/o enfermedad cardiovascular en tratamiento con aliskireno o placebo de forma concomitante con un IECA o un ARAII, se interrumpió de manera prematura por no demostrar un beneficio clínico en los pacientes tratados, mientras que se observaron más casos de ictus, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión. La última guía publicada por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo de la hipertensión va un paso más allá: desaconseja la administración conjunta de dos inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARAII, inhibidores directos de la renina) y contraindica su uso en pacientes con diabetes, debido al riesgo de aparición de los efectos adversos arriba citados.

Los resultados derivados de la intervención realizada en en el Departamento de Salud de Sagunto (Agencia Valenciana de Salud) con motivo de la publicación de esta alerta los presentamos en el 17 Congreso de la SEFAP de 2012. El Servicio de Farmacia de Área notificó a cada médico de atención primaria o especializada responsable de la prescripción, los pacientes con diagnóstico de diabetes y en tratamiento combinado, especificando el IECA o el ARAII activo, y el motivo por el cual se debía modificar dicho tratamiento. Tras cuatro meses de seguimiento, se suspendió el aliskireno en el 86,7% de los pacientes, manteniéndose la combinación en el resto.

  • En un 47,3% de los casos, aliskireno no se sustituye por ningún otro fármaco y en un 15,4% se aumenta la dosis de otro antihipertensivo del tratamiento que ya recibía. La no necesidad de un nuevo fármaco se podría explicar, entre otros factores, por una “inercia sobreterapéutica” previa, asociada a los posibles efectos nefroprotectores del aliskireno.
  • Como consecuencia, se reduce el número medio de antihipertensivos utilizados por los pacientes después de la intervención, de cuatro a tres, sin producirse un empeoramiento de la presión arterial, sino todo lo contrario. Tras cuatro meses post-intervención, según los registros disponibles en la historia clínica electrónica, se observó una mejora en la presión arterial sistólica media, un mayor número de pacientes (23%) con presiones dentro de los límites recomendados y un aumento de pacientes con registro de controles de presión arterial en la historia clínica (9%). Se observan datos similares en una revisión sistemática que incluía estudios en los que se retiraban los antihipertensivos en pacientes mayores de 65 años donde, después de suspender el fármaco, la mayoría de los sujetos (20-85%) permanecieron normotensos o no necesitaron reintroducir el antihipertensivo, sin observarse por ello un aumento de la mortalidad. Todo un ejemplo de desprescripción.
  • En los casos en los que se opta por una sustitución del aliskireno por otro antihipertensivo, la doxazosina es el fármaco más utilizado (11%), en pacientes con una media de 3,9 medicamentos antihipertensivos en su régimen terapéutico, acorde a la nueva guía de hipertensión donde se identifica a la doxazosina como tratamiento de elección en hipertensión resistente. Le siguen los diuréticos (9,9%) y los antagonistas del calcio (8,8%).

resultados estudio

Este estudio viene a corroborar que la selección de pacientes que tienen en su historia farmacoterapéutica medicamentos relacionados con alertas de seguridad, la revisión de la historia clínica y la comunicación con el médico mediante recomendaciones terapéuticas aumenta la seguridad en la farmacoterapia y puede ser una oportunidad de mejora en la calidad del tratamiento, especialmente en la consecución de los objetivos en salud. Por todo ello, no hay que olvidar que cualquier oportunidad es buena para revisar el tratamiento de los pacientes.

Entrada elaborada por Ana Padilla López