Entrevista a Dª Encarnación Cruz

Encarnación Cruz Martos empezó a trabajar como farmacéutica de atención primaria (FAP) en el año 1987, en la Comunidad de Madrid. En ese momento, el uso racional del medicamento y la medicina basada en la evidencia eran entes abstractos a los que había que concretar y dar vida a través acciones concretas. Desde entonces, fue asumiendo cargos de mayor responsabilidad como la Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid y en la actualidad lidera la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia.

Hemos tenido el placer de mantener una conversación con ella en la que nos ha trasladado su percepción del futuro del sistema (socio-)sanitario, en general, y del FAP en particular.

ECruz

Siendo una de las primeras FAP de nuestro país, ¿en qué se parece y diferencia el FAP actual del de los inicios?

La evolución del Farmacéutico de Atención Primaria ha sido paralela a la de la asistencia sanitaria en nuestro país y eso es una buena noticia pues pone de manifiesto la capacidad de adaptación de una profesión y un ámbito de competencia que ha sabido, sin perder su núcleo central de conocimientos, adaptarse a una situación que ha evolucionado tanto por las características sociodemográficas de la población, como por los avances tecnológicos y los propios avances de los sistemas sanitarios. Así en un primer lugar el farmacéutico actuaba fundamentalmente como consultor de los profesionales sanitarios en relación a la utilización de medicamentos y al establecimiento de criterios generales de Uso Racional de Medicamentos. Era necesario poner en valor criterios ahora tan bien asentados como la seguridad, eficacia y eficiencia. Más adelante se incorporó a los equipos directivos de las estructuras de atención primaria, añadiendo a estas funciones las labores de apoyo en la realización de estudios de utilización de medicamentos, establecimiento de indicadores de calidad de la prescripción, participación en contratos de gestión, etc….y ahora vivimos un momento ilusionante en el que el acercamiento a los pacientes y la necesidad de evaluar resultados en salud nos vuelven a poner delante de nuevos retos.

Ya que has sido testigo de la evolución que hemos tenido en nuestras funciones, ¿cuáles crees que serán las principales áreas de actividad del FAP en el futuro?

En primer lugar hay que señalar que hay áreas de conocimiento consolidadas que no se deben abandonar, dicho esto, hay otras áreas que se deberán potenciar como la integración en el equipo multidisciplinar al cuidado del paciente.

Como ya he dicho anteriormente, necesitamos adecuarnos a la realidad asistencial que nos rodea y el reto futuro de la sanidad es el envejecimiento. En la actualidad un 17% de la población española tiene más de 65 años, cifra que se doblará en 2050 con más de un 36%. Siendo esto importante considero sin embargo que hay otro dato que va a condicionar más el ámbito sanitario y es el porcentaje de mayores de 85 años que pasará de un 2,5% a un 9%, es decir, casi se va a cuadruplicar. Y esta población muy mayor es la que acumula la mayor parte de la discapacidad y por lo tanto la que va a condicionar la necesidad de establecer mecanismos de colaboración y coordinación entre los sistemas social y sanitario. A este escenario no puede ser ajeno el ámbito de los medicamentos, en una población como la nuestra con un alto nivel de utilización que se concentra además en los mayores.

En este sentido es vital la colaboración de profesionales de todos los ámbitos, liderada desde la atención primaria como eje de la asistencia sanitaria, y en el que cada profesional aporte valor al cuidado del paciente. Aspectos de tanta relevancia y repercusión en la salud del paciente como la revisión de los tratamientos y la conciliación de la medicación cobran especial relevancia.

Esas áreas deben acompañarse de una formación adecuada. Actualmente está anulada la especialidad que se creó de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria que permitía que los profesionales que se incorporaran a la farmacia de Atención Primaria tuvieran una formación reglada en este campo. ¿Crees que es necesario este tipo de formación?

Siempre he defendido la necesidad de una formación especializada para los farmacéuticos de Atención Primaria, y esta creencia se ha mantenido independientemente de los puestos de responsabilidad que he desarrollado.

Ciertamente, contamos en la actualidad con perfiles profesionales variados que están desarrollando el trabajo de farmacéutico de atención primaria, pero también es cierto que estos profesionales necesitan una formación específica para poder desarrollar adecuadamente sus tareas en este ámbito asistencial. Como esta formación no existe de forma reglada, lo que sucede, en la práctica,  es que los primeros años de actividad profesional se dedican a adquirir estos conocimientos y habilidades. Con una formación especializada en el ámbito de la atención primaria, esta situación mejoraría y se dispondría desde el primer día del profesional que está demandando el sistema sanitario.

La anulación del Real Decreto que regulaba la especialidad de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria ha supuesto un retraso en la puesta en marcha de la especialidad, pero no una vuelta a la casilla de salida. Tanto las Comunidades Autónomas como el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad han manifestado el objetivo de publicar en decretos específicos las diferentes especialidades incluidas en el mencionado Real Decreto.

En Reino Unido tras la demostración de la utilidad del trabajo de los FAP, se ha incrementado el número de FAP dentro de los centros de salud, ¿crees que esa puede ser la tendencia a seguir en España?

Como es lógico, si estamos demandando una mayor actuación del farmacéutico en los cuidados de salud esto debe ir acompañado de una mayor dotación de recursos humanos. A veces esto es difícil porque nos encontramos en un marco de limitaciones presupuestarias; un reto es demostrar que, además, todas estas actuaciones son coste/efectivas y redundarán no sólo en una adecuada atención a los pacientes sino también en una disminución del uso de los recursos sanitarios y una mayor eficiencia del sistema. La mejora de la calidad y de la eficiencia desde luego no tiene sólo que ver con la retirada de tratamientos innecesarios sino también con  un aumento de la seguridad del paciente por la disminución de la iatrogenia tan íntimamente ligada al uso de los medicamentos.

El ámbito de competencias del farmacéutico no se limita al centro de salud, como he dicho anteriormente también hay mucho que hacer en el ámbito sociosanitario; algo que también tienen claro en el Reino Unido que acaban de contratar 180 farmacéuticos para este ámbito.

Como has comentado antes, uno de los mayores retos del SNS es el tratamiento de la multimorbilidad de los pacientes de forma sostenible, ¿Qué maneras tiene tu Dirección General de afrontar este desafío?

Realmente la respuesta a esta pregunta está implícita en la respuesta a las anteriores. Desde la Dirección General vamos a promover actividades enfocadas a superar los retos sanitarios que tenemos por delante. Un ejemplo de ello es la priorización de actividades a financiar con los fondos  destinados  a las Comunidades Autónomas  previstos en la Disposición adicional sexta del Real Decreto Legislativo 1/2015, para actividades de uso racional de medicamentos. Para este año los fondos  han priorizado los programas de mejora de la revisión de los tratamientos farmacológicos, conciliación y adherencia terapéutica  en pacientes crónicos y polimedicados.

A pesar de que ya tenías mucha relación con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el puesto que desempeñabas anteriormente, en el tiempo que llevas como DG ¿has descubierto perspectivas diferentes a las que tenías desde fuera?

Realmente, lo que he podido comprobar es la necesidad de tener un Sistema de Salud que esté cohesionado y que comparta objetivos. Ese ha sido uno de los motores que ha guiado mis primeros meses de trabajo, potenciando el desarrollo de los órganos de participación de las Comunidades Autónomas, como la Comisión Interministerial de Precios y la Comisión Permanente de Farmacia.

Hace unos meses, en un encuentro celebrado en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) de Santander, comentaste que desde el ministerio ibais a agilizar los procesos de financiación, ¿puedes contarnos las medidas que estáis valorando aplicar?

Efectivamente este pasado verano se produjo una modificación en la composición de la CIPM y al hilo de la misma se han introducido algunas novedades como las siguientes:

  • Mayor participación de las CCAA, que pasan de cuatro a seis representantes.
  • Mayor periodicidad de las reuniones, intentando que sean mensuales.
  • Instauración de un procedimiento más ágil para la toma de decisiones. Ello se consigue adecuando los tiempos de negociación con los laboratorios y disminuyendo el tiempo hasta la emisión de Resolución.
  • Avanzando en  la gestión de los acuerdos de sostenibilidad (techos de gasto, precio por volumen, capping, etc) a fin de minorar la incertidumbre  asociada a los primeros años de comercialización de la innovación terapéutica, siendo necesario que al vencimiento de tales acuerdos se produzcan revisiones del precio financiado de modo que se salvaguarden los principios de sostenibilidad y de entrada a la innovación.
  • Mayor transparencia del resultado de los acuerdos, sobre todo en lo referente a nuevos principios activos y nuevas indicaciones sometidas a la CIPM.

 

Muchas gracias por habernos dedicado este tiempo y compartir con nosotros tu visión de los FAP y algunas de las líneas de trabajo de la Dirección General.

Entrevista realizada por la Junta permanente de la SEFAP

Interview with James McCormack: Busting Medical Myths

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

When I first saw “Bohemian Polypharmacy” video, a parody of Queen’s “Bohemian Rhapsody” song, highlighting the problems of overtreatment, I immediately thought that it was an extremely smart and fresh way to disseminate important information in a friendly but precise manner.

McCormackBehind this, and several similar other videos is James McCormack, Pharmacy Professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of British Columbia in Vancouver, Canada. Apart from research and teaching, as a tenured Professor, he strongly feels that part of his duty as an academic is to disseminate knowledge using evidence-based medicine and rational drug use principles, and this is precisely what he has been doing for over 25 years. A former member of the Therapeutics Initiative, in 2008 he founded the Therapeutics Education Collaboration with the aim of providing healthcare professionals with evidence-based practical and useful information for their day-to-day clinical practice in a format they would find appealing. Since then, he has co-hosted with Dr. Michael Allan, GP and Professor at the University of Alberta, more than 250 episodes of a very popular weekly podcast called the Best Science (BS) Medicine podcast and developed some other useful tools. Interested? You can follow his work on YouTube, iTunes and Twitter.

James McCormack has been kind enough to spare some time with us to answer a few questions.

-Laura Diego (L.D.): Which are your three main concerns with current drug therapy?

-James McCormack (J.M.): I would say the three biggest issues are surrogate markers, targets and starting doses.

-L.D.: What worries you about surrogate markers?

-J.M.: The main issues with surrogate markers such as blood pressure, HbA1c, and LDLc, is that we treat to lower them sometimes with minimal if any evidence on how these drugs perform on the important endpoints, such as cardiovascular disease or mortality. When we are looking at surrogate markers, the evidence seems to be fairly clear for big numbers of glucose and blood pressure. So treating a systolic blood pressure of >190 mmHg is likely reasonable, however there is no clear evidence of benefit of treating systolic blood pressures between 140-150 mmHg.

-L.D.: ¿And about targets?

-J.M.: With surrogate markers it seems guidelines often come across as the lower the better, as if you could never be too low. Some people may not be aware that for example there is not a single clinical study randomizing people to different LDLc levels and seeing if that changes important outcomes. Additionally, over the last 5 years or so, 20 large well-designed clinical studies of new/old treatments for surrogates or aggressive lowering of surrogates have been published. None of them showed a benefit and in some cases there was harm. Unfortunately it is often believed that you can treat anything and reduce the risk to almost zero, and that is not true.

-L.D.: Starting doses how can this be a problem?

-J.M.: In my experience, the recommended starting doses in books such as the Canadian Pharmaceuticals and Specialties or the Physician Drug Reference are much higher than is necessary for many people.

-L.D.: I am sure some readers are surprised, how can this be possible?

-J.M.: The reason behind this is that manufacturers have to test the drug at doses high enough to make sure they get the desired effect. Some people would have responded to smaller doses but this is hard to predict in advance and once the drug is approved the studied dose goes directly to the drug monograph. A quarter, a half or even an eighth of that dose would most likely have worked in a similar fashion for many people, but we often only find out about it many years after the drug is marketed.

-L.D.: What would you recommend then?

-J.M.: My advice would be that unless you are about to die, you should start with a low dose and see how it goes. Considering there is no rush and that many conditions improve on their own, try half or a quarter of the recommended starting dose and then escalate if you do not get an effect. Another approach could be to start at standard doses and once you get an effect titrate it backwards, however, experience tell us that many people don’t do this in clinical practice.

-L.D.: Is there anything we can do fix these drug therapy problems you just mentioned?

-J.M.: First of all I think it is essential that health care providers need to be aware of what is the real magnitude of the benefit of treatments, but also of the risks it involves, so that they can discuss this with their patient’s and help them make a decision about whether they want to have a treatment or not. Thus, we need to educate both patients and health care providers on these issues and give them the appropriate tools to start a discussion on what is in the best interest of each individual patient.

-LD.:  Seems you advocate for patients shared-decision making…?

-J.M.: Absolutely.

-L.D.:  Is shared-decision making a reality in Canada?

-J.M.: It‘s getting better but it’s not happening as much as I would like it to happen. Nonetheless over the last years I have seen a big change away from paternalistic medicine and I really think shared-decision making (SDM) is starting to kick in. I always assume that a part of the population, maybe 30-40%, may not be willing to engage in SDM, and it is legitimate wanting someone to take decisions for you. This is absolutely fine with me. However, we have to admit that the rest of the population may be interested in participating in the decisions about their treatment, they have their own preferences and here I would say the main resistance comes from health care providers being reluctant to give up the power of making the decision.

-L.D.: Always?

-J.M.: Well, in an emergency situation it may not make sense to go through the whole SDM process, but in the chronic conditions there is no hurry. SDM is appropriate for those conditions where there is uncertainty about the outcomes and I would say that is basically everything.

-L.D.: Let’s now change topic. What it is exactly the Therapeutic Education Collaboration?

-J.M.: We are a group of four people, pharmacists and doctors, that share the common interests of providing health care professionals with evidence-based, practical and relevant information on rational drug therapy and at the same time encourage them to think critically and exercise some degree of healthy scepticism. Ours is a very loose collaboration though Dr. Michael Allan, the GP with whom I host the weekly podcast, also leads a fantastic group developing Tools for Practice and other educational activities and I collaborate a lot with them.

-L.D.: You define the Therapeutics Education Collaboration as mythbusters of drug therapy. Please, share with us three myths we should never fall for…

-J.M.: I am going to give you some good ones. [laughs] Let’s start with suppositories. They are usually recommended to be inserted tapered end first, however the best evidence, from a study published in The Lancet, says that if you insert it the other way it is easier to insert and it stays in better. The second one is about antibiotics, once you start a treatment you are usually told you have to take it until all the pills have been taken and this probably not right. If you have an infection that is not life threatening, such as respiratory tract infections or soft tissue infections etc. the best evidence suggests you start taking antibiotics and once you have not had symptoms for 2-3 days it is fine to stop them. And the last one is that when treating BP, cholesterol and type 2 diabetes, health care providers often think most people will benefit, while the truth is that the vast majority of people don’t benefit when it comes to decreasing the risk of cardiovascular disease with medications.

-L.D.: In your opinion the key to effective drug therapy education for healthcare professionals is…

-J.M.: I think there are three important things. First of all, it has to be concise, clear and simple and, if possible, entertaining. From my experience with podcasting, I can say that conversations between two people work much better than a single speaker. Secondly we have to create tools that are evidence based and easy to use that allows health care professionals to make an estimate of the benefit and harm of therapies. And last but not least, I think it is essential that we say “I don’t know” or “I’m not sure” more often than we do.

-L.D.: Does humour help to spread the message?

-J.M.: The bottom line is that it does not hurt. I put an effort into making any education I do clever, simple and entertaining and most people seem to like this. EBM can be a bit dull so if you can make it fun, even better.

-L.D.: How did you come up with the idea of mixing music and EBM?

-J.M.: To be honest I don’t remember exactly … I wanted to create messages that weren’t boring and I love music, I guess it just came up naturally. Music links into emotions and I think it helps you connect with people. If I can get somebody to listen to a message through music that they had not listened to before, that makes me very happy.

-L.D.: Researcher, Professor and now a singer?

-J.M.: There are currently 7 music videos out there and I only sing on two of them. They are actually the least popular ones! [laughs]. This is why I am so lucky to work with a couple of great singers, Liam Styles Chang and Shae Scotten from a band called Aivia who absolutely nail the vocals and give the videos a very professional feel.

-L.D.: Your “Choosing Wisely” video reached more than 50.000 views around the world in a couple of months and “Viva la Evidence” has had more than 80.000 views. There is no doubt that healthcare professionals love them. Have you thought about doing something similar addressed to patients?

-J.M.: It is true that my work is mainly addressed at healthcare professionals, but I don’t think it is just for them. As we discussed before, I try to give clear and simple messages such that everybody can understand them. Some of my talks, for example the one on Tom Hanks & type 2 Diabetes, have been presented to the public and they seem to understand it. I also know that many members of the lay public have seen my music videos, for example “Choosing Wisely”, as I constantly get questions about them.

-L.D.: Can you give us a hint on what new parody you are working on…? Or will we have to wait?

-J.M.: [Laughs] For now all I can tell you is that I am working on something related to the Mediterranean diet and the Eagles’ song “Hotel California”.

-L.D.: Finally, how does social media fit in the dissemination of evidence-based information?

-J.M.: I would say social media is key and has a huge potential for the dissemination of knowledge. All that we have talked about would have been unimaginable 10 or so years ago. Then we used to just have medical journals and lectures, but now with YouTube, Twitter and podcasting you can reach anybody. There is so much information out there now that the problem is trying to figure out the good ones. The question now is, can you provide good enough information in a way that people will come to you?

Interview by Laura Diego

Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4’s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

probabilidades

-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.

Boletines farmacoterapéuticos e independencia de la información. Entrevista a Juan Erviti

Nuestro protagonista de hoy es Juan Erviti López. Doctor en Farmacia y jefe de la Sección de Información y Asesoría del Medicamento del Servicio Navarro de Salud. Juan es, así mismo, coordinador del Boletín de Información Terapéutica de Navarra, fuente imprescindible que es desde hace años una referencia en la promoción del uso adecuado de los medicamentos en el mundo hispanoparlante y de gran proyección internacional gracias a su versión en inglés. Bajo su batuta, el Bit ha crecido exponencialmente en los últimos años, ha sabido adaptarse a las nuevas tecnologías, con presencia en las redes sociales, y completa sus interesantes contenidos con los vídeos que, regularmente, publica en YouTube.

Este caudal de trabajo bien hecho e innovación no es mérito en exclusiva de Juan, aunque ha sido él quien ha dinamizado el equipo que lo ha hecho posible. No queremos olvidar la labor investigadora en el uso de los medicamentos, otra de las facetas en la que nuestro compañero brilla con luz propia. Como sabrás, recientemente publicó en el BMJ Open dos estudios observacionales sobre bisfosfonatos que han tenido gran repercusión y han ayudado a completar el conocimiento que ya teníamos del perfil de seguridad de estos fármacos.

Y sin más dilación, os dejamos con él. Es una entrevista interesante, con muchísimo contenido que, a buen seguro, no dejará indiferente a nadie…

Juan Erviti-Carlos Fernández (C.F.): ¿Qué distingue un boletín independiente de una revista?

-Juan Erviti (J.E.): Son muchas las diferencias. Para empezar, además del papel de transmisión del conocimiento, las revistas suelen plantearse como un negocio, lo que suele generar grandes conflictos de interés. Ingresan mucho dinero procedente de la industria farmacéutica en concepto de publicidad o por los derechos de las separatas de los ensayos clínicos que publican y que son utilizadas como propaganda dirigida a los médicos.

En principio habría que distinguir entre las revistas de suscripción y de acceso abierto. Estas últimas han sido un avance en cuanto a transparencia informativa, especialmente aquellas que, además de los artículos, permiten publicar la base de datos del estudio que ha dado origen al artículo. Este es el caso, por ejemplo, del BMJ Open y el repositorio de datos de estudios Dryad. Ello facilita que otros investigadores verifiquen si los contenidos del trabajo publicado son ciertos y se presentan adecuadamente o, por ejemplo, también posibilitan la realización de estudios de datos agregados de varios ensayos.

A pesar de ello, podríamos llegar a plantearnos si las revistas científicas son realmente necesarias o, por lo menos, si deberían existir en su formato actual. Lo ideal sería que todos los datos de todos los ensayos clínicos se publicaran en internet de forma abierta. Es lo mínimo que habría que hacer por los pacientes que se han ofrecido a ser sujetos de investigación. No nos interesa realmente la publicación, esto es, que alguien nos “cuente” algo sobre un estudio concreto; lo que necesitamos es tener todos los datos del estudio para poder concluir por nosotros mismos.

En cuanto a los boletines independientes, algunos de ellos son de suscripción pero la mayoría son gratuitos. En todo caso, nadie pensaría en un boletín independiente como un negocio… Por lo general, los boletines ofrecen información más elaborada y reposada que las revistas. Además de tratar temas de actualidad, los boletines suelen abordar asuntos más orientados a los problemas reales de salud y no tanto a contenidos que pueden generar beneficios a las compañías farmacéuticas. Además, aportan una visión más crítica en la evaluación de la literatura científica.

-C.F.: ¿Cuál es la salud de los boletines farmacoterapéuticos en España?

-J.E.: Es difícil publicar un boletín farmacoterapéutico con una calidad adecuada. La mayor parte de las personas que colaboran en la edición de los boletines lo hacen a tiempo parcial, como una tarea más entre sus múltiples actividades relacionadas con el asesoramiento sobre medicamentos. Quizás estas dificultades hayan hecho que en los últimos años hayan desaparecido algunos boletines españoles, incluido el boletín del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad. La administración debería apostar con más decisión por la información independiente. Y esto no afecta solo a los boletines. Es una pena que desapareciera también la convocatoria de ayudas a proyectos de investigación “no comercial” que promovía el Ministerio de Sanidad. Los boletines deberían servir para identificar lagunas de conocimiento que pudieran resolverse con proyectos de investigación promovidos por los propios responsables del boletín. Nosotros ya hemos tenido alguna experiencia muy gratificante a este respecto.

A pesar de las dificultades, sigue habiendo muy buenos boletines en España gracias, en gran medida, a profesionales con gran vocación y altruismo.

-C.F.: ¿Cómo ha afectado la irrupción de Internet en la publicación de boletines? ¿son los blogs un complemento, competencia…?

-J.E.: Internet ha cambiado tantas cosas en nuestro mundo… Los boletines son una de ellas. Se han hecho accesibles a un número ilimitado de personas, permite una mayor interacción entre lectores y el equipo editorial del boletín o la transmisión de contenidos a través de redes sociales, por ejemplo.

Los blogs son un complemento estupendo ya que aportan la agilidad y frescura que un boletín no puede tener. El boletín necesita reposo y cocción “a fuego lento”. Ambos son imprescindibles y lo importante es que estén alineados en la misma dirección.

-C.F.: A tu juicio ¿por qué es importante disponer de boletines independientes?

La información independiente es vital si queremos tener auténtica libertad de prescripción para poder tomar la mejor decisión para el paciente. Estamos viviendo una época crítica para la información sobre medicamentos. En mayo de 2012 el parlamento de la Unión Europea desautorizó la gestión de la EMA al entenderla poco transparente y excesivamente influenciada por los intereses de las compañías farmacéuticas en detrimento de la salud de los pacientes.

A partir de entonces, un nuevo equipo gestor tomó las riendas con el compromiso de avanzar en transparencia. Uno de los objetivos fue que los datos individuales de todos los pacientes de los ensayos clínicos presentados a la EMA fueran públicos, presentados de forma anonimizada de modo que no se pudiera identificar a los pacientes. Tres personas de mi Servicio participaron en los grupos de trabajo que discutieron estos asuntos. Se acordó que, a partir del 1 de enero de 2014, los datos estarían disponibles de forma pública. Sin embargo, dos compañías farmacéuticas llevaron a la EMA a juicio argumentando que esa medida iba en contra del “secreto industrial” de las empresas. En estos momentos, el juicio está en marcha.

Además, en el acuerdo transatlántico de comercio entre EEUU y Europa, actualmente en fase de negociación, se acordó regular los “secretos industriales”. En estos momentos, la UE está elaborando un borrador de Directiva Europea para proteger el “secreto industrial” de las compañías. Hay intentos de que la regulación de los medicamentos se vea afectada por esta nueva directiva de modo que los resultados de los ensayos no sean públicos. Esto sería catastrófico para la salud de los pacientes, la sostenibilidad del sistema público sanitario y para la dignidad de las personas.

Necesitamos boletines independientes que presenten una información no sesgada de los efectos de los medicamentos para poder tomar las mejores decisiones terapéuticas y de gestión. Pero para que esta visión lúcida sea posible, necesitamos en primer lugar que nuestros políticos se pongan del lado de los pacientes y ciudadanos, es decir, de quienes les votaron y depositaron su confianza en ellos, en vez de priorizar los beneficios económicos de algunas corporaciones por encima de los enfermos.

-C.F.: ¿Cuál ha sido el artículo que más interés ha despertado del Bit? ¿alguna anécdota digna de mención en relación a este boletín? ¿algo que destacar?

-J.E.:Sería difícil destacar un solo artículo y me gusta pensar que el que más interés va a generar es siempre el próximo número… Hemos tenido muchas anécdotas relacionadas generalmente con discrepancias de las compañías farmacéuticas con los contenidos de nuestros artículos. No obstante, nosotros estamos siempre dispuestos a rectificar los posibles errores que tengamos y, para ello, creamos en la versión web del Bit un espacio de “cartas al director” con el objeto de fomentar el debate científico de forma transparente. Hasta la fecha, el tiempo siempre nos ha dado la razón en cuanto a los posicionamientos que hemos tomado sobre los medicamentos que hemos evaluado.

El Bit se publica en castellano y en inglés, lo que nos ha servido para abrirnos a mucha gente y establecer colaboraciones profesionales muy interesantes en todo el mundo. Por poner un par de ejemplos, en estos momentos estamos trabajando con el Ministerio de Sanidad de Colombia pues quieren crear un boletín nacional a semejanza del Bit en ese país y gracias a nuestro boletín nos hemos incorporado a la Colaboración Cochrane.

-C.F.: ¿Qué es la ISDB? ¿Cuáles son sus funciones? ¿Cómo redundan en la calidad de los boletines farmacoterapéuticos? ¿Qué boletines españoles están adheridos a la ISDB?

-J.E.: La Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB) es una red internacional de boletines farmacoterapéuticos que son financiera e intelectualmente independientes de la industria farmacéutica. Se fundó en 1986 con el apoyo de la OMS. Las principales prioridades de la ISDB son apoyar y asistir en el desarrollo de boletines independientes de medicamentos a nivel internacional, además de promover y mantener la comunicación y cooperación entre ellos. En este momento tengo el honor de ser el Secretario de la ISDB. La próxima asamblea general a nivel mundial se celebrará en Pamplona en junio de 2015.

Hay diversos grupos de trabajo que abordan cuestiones importantes como los cambios en la regulación de medicamentos que se están produciendo sobre todo en Europa, educación sobre medicamentos, conflictos de interés, ética en los ensayos clínicos, etc.

Una de las prioridades de la ISDB es ayudar a los boletines independientes de medicamentos a alcanzar los estándares de calidad más altos. Los boletines españoles que forman parte de la ISDB son el Boletín Terapéutico Andaluz, Butlletí d’Informació Terapèutica (BIT), Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Butlletí Groc, Butlletí e-farma de la Regió Sanitària Barcelona, Información Farmacoterapéutica de la Comarca (INFAC) y Pharmakon (Aragón).

Finalizamos agradeciéndole a Juan su tiempo y, sobre todo, su trabajo. Gracias al equipo que él coordina, disponemos de una fuente independiente de información sobre medicamentos, de categoría internacional. Ya no hay excusa para quienes el idioma era una barrera para acceder a información fiable y de calidad. Bit es, por méritos propios un espejo en el que cualquier boletín farmacoterapéutico debe mirarse. Y Juan es un profesional que se ha convertido, también por méritos propios, en un referente para todos nosotros. Una de esas ruedas buenas, tan escasas, a la que seguir…

Entrevista realizada por Carlos Fernández Oropesa

¿Qué hace una farmacéutica de atención primaria dirigiendo una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias? Entrevista a Teresa Molina

TeresaMolinaTeresa Molina López (Sevilla, 1961) forma parte del nutrido grupo de farmacéuticos de atención primaria (FAP) que comenzó su andadura profesional en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) hace más de 20 años. Doctora en Farmacia por la Universidad de Sevilla y Experta Universitaria en Epidemiología e Investigación Clínica por la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Universidad de Granada, coincidí con ella durante su etapa de Jefa del Servicio de promoción del uso racional del medicamento en el SAS, período del que guardo un grato recuerdo.

Cercana, innovadora, exigente y de mente inquieta, Teresa es desde hace un par de años directora de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía AETSA). Abusando de nuestra amistad, le he propuesto hacer una entrevista en la que aborda algunos de los temas de mayor interés en su ámbito de actuación. Os dejo con sus interesantes declaraciones de las que os sugiero que toméis buena nota.

-Carlos Fernández (C.F.): Teresa, para los que no conozcan la AETSA, cuéntanos qué es y qué funciones tiene.

-Teresa Molina (T.M.): La AETSA es un órgano público, de la Consejería la Consejería de Igualdad, Salud y Política Social. Se creó en 1996 mediante Decreto de la Junta de Andalucía, con la misión de apoyar y asesorar en la toma de decisiones relativas a tecnologías sanitarias a todos los niveles del Sistema Sanitario Público de Andalucía: autoridad sanitaria, gestores y clínicos. El fin último que perseguimos es que el uso que hagamos de estas tecnologías sea seguro y efectivo, adecuado al paciente y eficiente – que su coste esté de acuerdo al valor que la tecnología aporta en resultados en salud y que sea asumible por la sociedad.

Creo que es importante reconocer, hoy más que nunca, la apuesta por la inversión de recursos públicos en la evaluación de tecnologías sanitarias y en la gestión del conocimiento sobre éstas, porque con ello estamos dando al sistema sanitario público, en su conjunto, herramientas para facilitar la toma de decisiones sobre las tecnologías sanitarias, para discernir cuál es el mejor uso que debemos hacer de estas tecnologías  en los términos que he descrito en cada caso, contribuyendo así a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, a mejorar la equidad y a la sostenibilidad del sistema sanitario público.

En cuanto a nuestras funciones, te diré que son varias, aunque sin duda, la principal, y en torno a la que giran las demás, es el desarrollo de proyectos de evaluación de tecnologías sanitarias. Estos proyectos tienen como objetivo sintetizar la información sobre las consecuencias del uso de la tecnología en estudio desde distintas perspectivas: médicas –hablamos de efectividad y seguridad comparadas con las alternativas ya existentes, cuando estas existen-, económicas –eficiencia e impacto económico en el sistema sanitario- social y éticas. Son proyectos desarrollados por equipos multidisciplinares, con participación de profesionales,  en los que la síntesis de información se realiza de una forma sistemática y transparente. Un proyecto de evaluación es, en si mismo, un proceso de investigación, de investigación secundaria, y se apoya en el método científico, intentando minimizar el riesgo de sesgos.

-C.F.: ¿De qué clase de tecnología sanitaria hablamos?

-T.M.: Usamos el término tecnología sanitaria en su acepción más amplia, y nos referimos, por tanto, a equipos o instrumentos médicos y diagnósticos, medicamentos, procedimientos clínicos, herramientas de ayuda a la toma de decisiones para pacientes y sistemas organizativos en los que se desarrolla la atención sanitaria. Aunque todas estas líneas de trabajo se desarrollan en la AETSA desde sus inicios, en los últimos años hemos reforzado, especialmente, la línea de evaluación de medicamentos. Dentro de esta línea podemos diferenciar cuatro sublíneas de trabajo: por un lado, tendríamos los proyectos de evaluación de medicamentos de alto interés sanitario y social, desarrollando proyectos de evaluación dirigidos a la Comisión de Armonización del Uso de medicamentos del Servicio Andaluz de Salud. Por otro, tendríamos la evaluación de medicamentos de nueva comercialización y de prescripción en receta oficial, que inició en 1998 el equipo de CADIME, y que se ha integrado entre las línea de producción de nuestra Agencia desde que hace dos años asumimos la dirección científica de CADIME en el marco de un proyecto de colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública.  También, en estos dos últimos años, y para dar respuesta a las necesidades planteadas desde el Plan de Armonización en Farmacia y uso adecuado de los medicamentos hemos incorporado otra línea adicional, cuyo objetivo es la elaboración de criterios y recomendaciones de uso de medicamentos, en los que se aborda la evaluación comparada de medicamentos de un mismo grupo y/o para una misma indicación y el posicionamiento de cada uno de ellos. Por último, más recientemente, y a demanda del SAS y del Plan de Armonización en Farmacia, hemos iniciado la línea de trabajo de colaboración en la elaboración de Informes de Posicionamiento Terapéutico, con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

-C.F.: Comentabas que la evaluación no era vuestra única función. ¿Qué otras actividades o funciones desarrolla la Agencia?

-T.M.: Podríamos dividirlas en dos bloques. En el primero estarían las funciones que están estrechamente relacionadas con la actividad evaluadora. Verás que cada una de ellas se deriva de “acompañar” a las tecnologías sanitarias durante todo su ciclo de vida, desde las fases de pre-comercialización hasta el abandono de uso por obsolescencia. La primera a destacar sería la función de nuestro Observatorio de Tecnologías Emergentes, que forma parte de EUROSCAN, la red de observatorios de tecnologías emergentes, con base en Europea, en la que colaboramos 19 agencias públicas. Desde él se desarrollan procesos sistemáticos de detección de tecnologías emergentes para su evaluación temprana. Los resultados de esta evaluación temprana se difunden en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y se comparten con el resto de colaboradores de la red. En segundo lugar, la función de detección y priorización de necesidades de evaluación, bien de nuevas tecnologías, ya comercializadas, que nos plateemos incorporar o de reevaluación de tecnologías ya incorporadas, a fin de detectar su nuevo posicionamiento entre las alternativas existentes en el momento o una posible obsolescencia. Las actividades ligadas a esta función se realizan periódicamente en colaboración estrecha con centros asistenciales, las unidades de gestión clínica y sus profesionales, las unidades directivas de la organización y los directores de los planes integrales del SSPA. Por último, destacaría la línea de trabajo específica sobre metodología de evaluación, de cuyo desarrollo depende nuestra puesta al día y la incorporación de los procedimientos más actuales en los procesos de evaluación.

En el segundo bloque estarían las actividades de gestión del conocimiento en relación a tecnologías sanitarias y de promoción del uso seguro, efectivo y eficiente de las tecnologías sanitarias. Por un lado realizamos actividades de difusión activa de la información que generamos en nuestros procedimientos de evaluación entre los profesionales, gestores y autoridades sanitarias; esta difusión se extiende a todo el mundo a través de diversas bases de datos en las que incluimos la información que vamos generando; entre ellas, la bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CRD), de la Universidad de York o las de la red INAHTA (The International Network of Agencies for Health Technology).

Difundimos también activamente la información generada por otras agencias, tanto nacionales como internacionales.  Y desde nuestra Agencia promovemos la cultura de evaluación crítica mediante actividades formativas a distintos niveles. Merece aquí especial mención la rotación que por nuestra agencia de MIR de medicina preventiva y FIR de Farmacia Hospitalaria, aunque estamos abiertos a solicitudes de rotación que nos lleguen desde los profesionales sanitarios. También desarrollamos proyectos de investigación primaria; en concreto hemos tomado parte en varios proyectos de uso tutelado de tecnologías sanitarias y en otros proyectos de observación post-introducción.

C.F.: ¿Qué papel juega la AETSA en el contexto nacional? (me refiero en relación a los informes de posicionamiento de la AEMPS, la red de agencias de evaluación y la dualidad del Ministerio como órgano regulador y a la vez evaluador que tantas críticas ha generado).

-T.M.: Al hablar de AETSA en el contexto nacional en estos días, me das la oportunidad de expresar mi satisfacción por el hecho de que, hace muy pocas semanas se ha consolidado, a través de una Orden Ministerial, la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, de la que AETSA forma parte, junto con otras cinco agencias regionales – de Euskadi, Galicia, Cataluña, Canarias y Madrid- y la agencia del Instituto de Salud Carlos III. Se consolida así una relación que venimos desarrollando desde 2006, cuando se firmaron los primeros convenios de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas responsables de estas Agencias, en el marco del entonces Plan de Calidad del SNS. Han sido siete años de trabajo colaborativo, de puesta en común de procesos metodológicos, planes de evaluación coordinados, que han evitado procesos de evaluación redundantes y han hecho más eficiente nuestro trabajo. La Red apoya ahora mismo la toma de decisiones a nivel del Estado en cuanto a cartera de servicios y prestaciones, excluyendo, de momento, medicamentos.

En evaluación de medicamentos, a nivel nacional, como bien dices, se ha puesto en marcha durante este año la línea de trabajo de la AEMPS sobre Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT). La AEMPS asume así la responsabilidad de los procesos de autorización para la comercialización y los procesos de evaluación comparada de eficacia y seguridad, que tienen como resultados los nuevos informes que nacen con vocación de servir como herramienta de ayuda a la toma de decisiones, tanto para los profesionales como para la autoridad sanitaria responsable de fijación de precios. En este sentido, es un modelo algo distinto al de otros países europeos.

Desde AETSA hemos colaborado desde un principio con esta línea de trabajo, a propuesta del SAS y del Plan de Armonización en Farmacia y uso adecuado de los medicamentos del SSPA. Estamos actualmente colaborando  no solo en los procesos de evaluación en si mismos, sino además, en los acuerdos sobre procedimientos y metodología de trabajo, que están siendo abordados por grupos de trabajo específicos. El trabajo está siendo intenso.

En el momento en que nos encontramos, destacaría los elementos positivos. El primero a valorar, es que esta estrategia de evaluación comparada de la efectividad, seguridad y eficiencia de nuevos medicamentos para informar la toma de decisiones sobre precios responde a una necesidad sentida desde las Comunidades Autónomas.

El segundo punto a valorar es que la estrategia esté siendo realizada en colaboración con las propias comunidades autónomas. En nuestro caso veníamos desarrollándola desde el 98, como ya he comentado. Este modelo de trabajo pone en valor la competencia adquirida, la capacidad y el know-how en evaluación comparada que se ha venido desarrollando durante años atrás en las regiones, en los organismos públicos que hemos asumido esta labor. Pero además, promueve el trabajo en red y colaborativo, hoy tan necesarias para la eficiencia en nuestra tarea. Sí he de reconocer que esta colaboración nos ha hecho intensificar aún más el trabajo en evaluación de nuevos medicamentos que llevamos a cabo.

-C.F.: ¿Y en el plano internacional? ¿Qué papel juega la Agencia?

-T.M.: También estos días estamos viviendo unos momentos importantes para la colaboración internacional, en concreto, europea. Me refiero al proyecto EUnetHTA, proyecto que se puso en marcha en 2006, para promover la colaboración entre las agencias públicas de evaluación de tecnologías sanitarias de los estados miembros de la Comunidad Europea, y del que AETSA fue miembro fundador. En el seno de este proyecto, y a través de distintos grupos de trabajo en los que hemos venido colaborando activamente, se han desarrollado y acordado las bases metodológicas comunes que compartimos las agencias europeas para la evaluación comparada tanto de dispositivos médicos como de medicamentos. La buena noticia es que hace tan solo unos meses ha quedado constituida oficialmente en el seno de la Comisión Europea la European HTA Network, de la que nuestro país forma parte, y el grupo EUnetHTA, en el que estamos, será el responsable del desarrollo operativo de las acciones a desarrollar por esta red europea.

También he comentado que somos miembros de EUROSCAN y de INAHTA, organización en la que nos reunimos 57 agencias de 32 países de todo el mundo. Sólo 32 países del mundo, de un total de 194, tienen órganos públicos de asesoría a la toma de decisiones sobre tecnologías sanitarias. Somos uno de ellos. Insisto en la oportunidad que supone poder contar con uno de estos órganos que nos ayudan a discriminar lo que verdaderamente aporta valor de lo que no, a discernir los pacientes que más se benefician del uso de determinada tecnología, a identificar tecnologías obsoletas. Esta oportunidad, en un entorno sanitario público, se convierte, además, en un compromiso profesional y social tanto para los profesionales que trabajamos en las agencias, como para los destinatarios de estas recomendaciones.

Volviendo a tu pregunta, y resumiendo. Es una satisfacción poder decir que estamos presentes en todos los foros internacionales relativos a evaluación de tecnologías sanitarias, presencia que nos facilita el contacto ágil con agencias de todo el mundo y la actualización en procedimientos.

-C.F.: ¿De qué herramientas os valéis para difundir vuestro trabajo? ¿tenéis presencia en las redes sociales? (en caso negativo ¿os lo habéis planteado? y en caso afirmativo… en cuáles)

-T.M.: Nuestro medio de difusión es Internet. Al día de hoy utilizamos tanto nuestra página web, dotada de RSS, como el correo electrónico, haciendo difusión activa y selectiva de los destinatarios a los que hacemos llegar nuestra información, en función de su perfil profesional.  Durante estos días, estamos ultimando nuestra presencia en redes sociales (Perfil en Facebook y cuenta en Twitter). Os avisaremos. Para 2014 tendremos también un nuevo portal web, con una organización más estructurada y que facilitará la comunicación con los profesionales.

-C.F.: ¿Como encajan la evaluación de tecnologías sanitarias y el uso adecuado de los medicamentos?

-T.M.: Podemos decir que la evaluación de tecnologías sanitarias es una de las llaves principales de la puerta que da acceso al uso adecuado y racional de los medicamentos. Si es cierto, que “la puerta del uso adecuado” puede tener más llaves; el acceso a la información, la implantación…, son otras llaves importantes, pero disponer de información objetiva, no sesgada, sobre evaluación comparada, es crítico. La información que aporta la evaluación comparada de fármacos es indispensable para hacer un uso racional de los medicamentos, entendiendo como tal lo que se definió en Nairobi en 1985.

-C.F.: ¿HispaNICE sí o HispaNICE no?

-T.M.: Ahora es el momento de la Red de Agencias del SNS: colaborar, compartir y sumar. Es una estructura que responden a la idiosincrasia de nuestro país, que reconoce, aprovecha y pone en valor la capacidad y la competencia para la evaluación de tecnologías sanitarias que cada una de las comunidades autónomas que contamos con una Agencia, en algunos casos desde hace 20 años, hemos ido generando. ¿Puedes imaginar lo que supondría no hacerlo así? ¿Podríamos explicar a la sociedad por qué no aprovechamos el conocimiento, la experiencia, el saber hacer las cosas, que se ha ido acumulando en todos estos años en las agencias regionales? No hacerlo sería, como mínimo, ineficiente. Pero no es el caso. Nuestras capacidades compartidas no suman, multiplican. La Red de Agencias va a poner en circulación este año más de 100 proyectos de evaluación, en el área de tecnologías, no medicamentos. En el área de medicamentos, en tres meses de colaboración con el Grupo de coordinación de posicionamiento terapéutico estamos evaluando más de 30 fármacos.  Estamos generando herramientas de ayuda a la toma de decisiones que sin duda contribuirán a la sostenibilidad del sistema sanitario público que queremos conservar.

-C.F.: ¿Qué hace una FAP dirigiendo una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias?

-T.M.: Seguir trabajando por lo público. Poner a disposición de la Agencia lo aprendido sobre evaluación de medicamentos y sobre implantación, y la experiencia tanto en  mi posición de FAP, en la que he pasado más de quince años, como en el Servicio Andaluz de Salud, donde pasé cuatro años como responsable del Servicio de Uso Racional del Medicamento. Conoces tan bien como yo que el profesional de farmacia de atención primaria tiene un perfil de evaluador nato. Aunque las obligaciones ahora son distintas, me ha ayudado mucho a la hora de dirigir el conocer tanto los procedimientos, como los destinatarios y los entornos en que se produce la implantación. Está siendo una experiencia muy enriquecedora, y sigo aprendiendo diariamente, escuchando tanto al equipo de la Agencia, a quienes respeto y admiro y tengo que agradecer el esfuerzo diario para responder a la agenda de trabajo actual, que es intensa, como a los clínicos que colaboran con nosotros, o los compañeros de otras agencias. Escuchando y analizando lo que hacemos, para poder mejorarlo.

-C.F.: ¿Cómo ve un FAP que se dedica a la gestión, al colectivo profesional?

-T.M.: Es un buen momento, aunque un momento de cambios, que estoy segura que el colectivo asumirá poniendo en valor sus competencias y del que saldrá fortalecido. Quizá entre estos cambios, los más relevantes -coincidirás conmigo- podrían ser la experiencia de trabajo de los FAP en unidades de gestión intercentros-interniveles y la próxima especialidad de farmacia de hospital y atención primaria. El primero, siendo la continuidad asistencial un reto permanente de nuestro sistema sanitario, da la oportunidad de compartir y mejorar las experiencias en el trabajo de implantación y asesoramiento personalizado a la prescripción que se ha venido haciendo en atención primaria y hospital, diseñar estrategias de implantación continuas,  sin fracturas entre niveles asistenciales, contemplar las barreras y facilitadores desde ambos lados y aportar soluciones nuevas, compartidas por ambos niveles y mejorando la comunicación entre ambos. La segunda, tan esperada, dará la oportunidad de incorporar todo el conocimiento generado en más de 25 años de experiencia (conocimiento ahora no explícito) a un programa estructurado de formación especializada. Es la consolidación de un colectivo que acaba de celebrar los 26 años de trayectoria profesional en Andalucía.

-C.F.: ¿Qué echas de menos del día a día de los FAP?

-T.M.: Ante todo a mis compañeros, a los farmacéuticos, y a los médicos y enfermeras. Somos un colectivo con un alto grado de relación profesional y compañerismo. Disfruto ahora cuando alguno os incorporáis a los grupos de trabajo de la Agencia. Hecho de menos el día a día y la posibilidad que te brinda la posición de FAP de identificar las necesidades de información en primera línea, de dar respuesta rápida, a veces, casi inmediata, a problemas que los médicos y enfermeras de atención primaria te ponen sobre la mesa. Sobre todo, cuando detrás está un paciente.

Pero afortunadamente la Agencia me permite seguir en contacto con los profesionales. En lo que llevamos de año hemos colaborado con más de 200, de distintos ámbitos y especialidades.  La compensación es el honor y el reto de dirigir el equipo de la AETSA y poder contribuir a la toma de decisiones informada en el SSPA.

Acabamos agradeciendo a Teresa que nos haya hecho un hueco en su agenda y haya entrado al fondo de las cuestiones que le hemos planteado. Personalmente, la echo de menos en el día a día al que aludía en la última pregunta, aunque soy consciente que es más necesaria para la profesión ejerciendo sus actuales responsabilidades. Que sea por muchos años.

Entrevista realizada por Carlos Fernández Oropesa

Fichas de “crítica a la publicidad”: entrevista a Íñigo Aizpurua

iñi aurpegia2El Comité de Evaluación de Nuevos medicamentos (CENM) de atención primaria de Euskadi publica desde hace varios años las fichas de “Crítica a la Publicidad” de los medicamentos de reciente comercialización, en las que se comparan los materiales de propaganda que los laboratorios farmacéuticos proporcionan a los médicos con los datos que provienen de la evidencia científica. Entrevistamos a Iñigo Aizpurua, responsable del Centro Vasco de Información de Medicamentos (CEVIME), para que nos comente lo más destacado de esta publicación:

-C. C.: ¿Cuándo empezasteis a publicar las fichas de “Crítica a la Publicidad” y qué os motivó a hacerlo?
-I. A.: Empezamos a publicar las fichas “Crítica a la Publicidad” en el año 2005. La idea surgió de los miembros del CENM que llevábamos cuatro años evaluando nuevos medicamentos y editando las Fichas “Nuevo Medicamento a Examen”. Los profesionales sanitarios percibían (y así nos lo transmitían) que la información de los nuevos medicamentos de las “Fichas Nuevo Medicamento a Examen” no era para nada coincidente con la información sobre los mismos medicamentos suministrada por la industria farmacéutica. Así, se consideró oportuno realizar una crítica al material promocional de la industria farmacéutica para poner en evidencia, cuando los hubiera, los mensajes exagerados o controvertidos que ésta difunde sobre sus productos. La idea original no es nuestra, porque había boletines independientes que ya realizaban actividades similares como la Revue Prescrire (Francia) o Healthy Skepticism (Australia).

-C. C.: Por favor Iñigo, explícanos en qué consisten.
-I. A.: Son unas fichas de una página en las que se puede identificar el folleto promocional del medicamento en cuestión. En la ficha se incluyen los mensajes sesgados o engañosos del folleto promocional y, junto a ellos, incluimos nuestra crítica a modo de “post-it”. El resultado debe ser una ficha atractiva y de lectura fácil y rápida (que se pueda leer en 1 ó 2 minutos).

-C. C.: ¿Cómo se elaboran las fichas de “Crítica a la Publicidad”?
-I. A.: Al inicio del proyecto, en primer lugar, se procedió a la elaboración de un check-list específico para evaluar el material promocional de la industria farmacéutica. El objetivo de este check-list es la detección de los posibles mensajes sesgados o engañosos que pueda contener el material promocional del nuevo medicamento. Se trata de una herramienta que permite realizar la evaluación del material de una manera sistemática, analizando pormenorizadamente la forma en que se recogen en el folleto de publicidad los diferentes aspectos de interés relativos al nuevo fármaco: eficacia, seguridad, gráficos y tablas explicativas, fotos o dibujos, bibliografía.
Posteriormente, de los posibles mensajes engañosos o controvertidos detectados, se seleccionan los más llamativos. No se pretende realizar una crítica exhaustiva del folleto promocional sino que se seleccionan simplemente los más destacables, ya que la finalidad es llamar la atención de los profesionales sanitarios para despertar el espíritu crítico en el momento de leer los folletos publicitarios de los medicamentos.

-C. C.: ¿Quién las elabora?
-I. A.: Los miembros del CENM de atención primaria de Euskadi. Aprovechamos la reunión de evaluación de un nuevo medicamento porque hemos revisado toda la bibliografía del medicamento para realizar la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”. De esta manera nos es más sencillo detectar los mensajes engañosos y seleccionar de 1 a 3 para elaborar la ficha “Crítica a la Publicidad”. No obstante, hay una farmacéutica del CENM que es la que más se dedica a la crítica a la publicidad y prepara el borrador inicial, aunque luego las decisiones son de todo el comité.

-C. C.: ¿Qué relación hay entre las fichas de “Crítica a la publicidad” y las evaluaciones de medicamentos que elabora el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi?
-I. A.: La relación es muy estrecha: la “Crítica a la Publicidad” es un complemento de la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, que es la ficha de evaluación del medicamento. La “Crítica a la Publicidad” tiene sentido únicamente si se distribuye con la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, así el médico puede comparar la información de ambas y se pretende que la ficha de Crítica estimule la lectura de la hoja de evaluación del nuevo medicamento.

-C. C.: ¿Qué grado de aceptación tiene esta publicación entre vuestros profesionales sanitarios? ¿por qué crees que pueden ser útiles para ellos?
-I. A.: Los profesionales sanitarios lo perciben como algo divertido y fácil de leer y en general les gusta.

-C. C.: ¿Habéis analizado folletos promocionales de nuevos medicamentos que no tuvieran ningún mensaje criticable?
-I. A.: De los 102 folletos promocionales analizados, únicamente dos no contenían mensajes engañosos o exagerados. En estos casos el mensaje del “post-it” fue “PUBLICIDAD CORRECTA”.

-C. C.: Y ya para finalizar, sabemos que las fichas de “Crítica a la publicidad” están accesibles en vuestra web, pero ¿cómo podemos localizarlas?
-I. A.: Están disponibles en nuestra web, en el apartado “Evaluación nuevos medicamentos Atención Primaria”. Al pinchar sobre un medicamento se accede a:

  • Ficha Nuevo medicamento a examen (evaluación corta)
  • Informe de evaluación del medicamento (informe largo)
  • Crítica a la Publicidad

-C. C.: Muchas gracias por tu colaboración.

Entrevista realizada por Cecilia Calvo Pita