El FAP que necesitan los pacientes y el sistema sanitario

Como cada año, los Farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) tendremos la oportunidad de reunirnos en nuestro XXII Congreso Nacional que organiza la SEFAP, y que este año celebraremos en la ciudad de Murcia, entre el 8 y 10 de noviembre de 2017.

cabecera(108)

Para ello hemos elegido el siguiente lema: “El farmacéutico de atención primaria que necesitan los pacientes y el sistema sanitario”.

Pretendemos que nuestro Congreso sea un punto de encuentro donde los participantes pongan de manifiesto las funciones y competencias tanto actuales como futuras, para las que el FAP está más capacitado. Queremos remarcar cuáles de ellas serán de mayor utilidad y rendimiento para el paciente, para los profesionales sanitarios con los que nos relacionamos y por tanto, para el Sistema Sanitario .

En la línea de nuestro lema, planteamos un Congreso que permita dar a conocer lo que el FAP hace por la seguridad de los pacientes en su trabajo diario, de una manera más silenciosa que otros profesionales sanitarios, pero con un valor fundamental para su salud. A ello siempre han contribuido nuestras actividades y estudios poblacionales relacionados con la utilización de medicamentos, junto con la gestión del conocimiento y la transmisión de una información rigurosa, bien fundada, objetiva y sin inducir a error.

Siguiendo esa línea, queremos reivindicar el papel que nos corresponde llevar a cabo en la atención farmacéutica directa a los pacientes, como profesional integrado en las estructuras de atención primaria y en colaboración y coordinación con todos sus miembros.

La cronicidad, la mayor complejidad de los pacientes y los mayores problemas relacionados con los medicamentos a los que están expuestos, hace necesario que la figura del FAP esté presente en las estructuras de atención primaria de nuestro Sistema Sanitario, para liderar una mejor atención desde la perspectiva del uso adecuado y seguro de los medicamentos. Además, estamos convencidos de que todo ello puede conducir a una mejor coordinación y cooperación con nuestros colegas farmacéuticos, tanto de hospital y como de las oficinas de farmacia, puesto que en la mejora de la seguridad de los pacientes, hay espacio para todo el que quiera sumar.

Por todo lo anterior, nuestro Congreso constituirá un marco idóneo para poder difundir todo lo que queremos hacer en desarrollo del artículo 83 del real decreto legislativo 1/2015, aportando la visión de nuestra Sociedad, dado que presentaremos oficialmente la nueva cartera de servicios del Farmacéutico de Atención Primaria, adaptada a los retos y exigencias del paciente, en el entorno actual y de un futuro a corto y medio plazo.

Tal como mostramos en nuestro video de presentación del Congreso, la ciudad de Murcia nos ofrece un marco idóneo para su desarrollo; su luz, su clima mediterráneo, su imponente arquitectura, sus amables gentes que llenan sus calles y sus terrazas donde disfrutar su gastronomía, harán de nuestra estancia un momento inolvidable.

¡Os esperamos!

 

Entrada elaborada por Jose Manuel Paredero Domínguez. Presidente del Comité Científico.

El autor trabaja actualmente como farmacéutico de Atención Primaria en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de la Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara – SESCAM. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

PROA en Atención Primaria: 3, 2, 1…¡ya!

shutterstock_137488031Los programas de optimización de antibióticos (PROA), inicialmente desarrollados en los hospitales como medida para optimizar el tratamiento en procesos infecciosos, están siendo objeto de un gran impulso en Atención Primaria, con el fin de minimizar la presión antibiótica que lleva a la selección de bacterias resistentes en este ámbito.

Debido a la complejidad de los sistemas sanitarios, las posibilidades de disponer de recursos y las características particulares de cada organización, no existe un único modelo de PROA. Éste deberá adaptarse a la realidad local y asegurar su implantación entre todos los profesionales. España es uno de los países europeos con mayor consumo de antimicrobianos y mayores tasas de resistencias bacterianas. Por lo tanto, independientemente de las circunstancias locales, los PROA deberían centrarse en los siguientes objetivos:

  • Disminuir la prescripción global de antimicrobianos mediante la disminución de tratamientos innecesarios. Ésta es la principal contribución de la Atención Primaria para frenar el aumento de las resistencias bacterianas.
  • Reducir la prescripción de antibióticos de amplio espectro. En nuestro país (datos de la red ESAC), el antibiótico más prescrito es la amoxicilina-clavulánico (40% de todas las DDD), además de un no despreciable 10% de prescripción de fluorquinolonas. El espectro de acción de estos antibióticos es excesivamente amplio e innecesario para cubrir la mayoría de las infecciones que tratamos en nuestro medio. Éstas son mayormente producidas por estreptococos (Streptococcus pyogenes, 100% sensible a penicilina; Streptococcus pneumoniae, con una alta sensibilidad a amoxicilina) y Escherichia coli (altamente sensible a fosfomicina). Estos antibióticos deberían suponer la mayoría de las prescripciones en pacientes con sospecha de infecciones producidas por estos microorganismos.

 

Nuestra experiencia

En el marco del Sistema Sanitario Público de Andalucía, desde 2014, las actividades destinadas a mejorar el uso de los antibióticos se enmarcan dentro del Programa Integral de Prevención, Control de las Infecciones relacionadas con la Asistencia Sanitaria y Uso Apropiado de los Antimicrobianos (PIRASOA). Se trata de un programa con apoyo institucional que involucra a todos los profesionales de ambos ámbitos asistenciales. Sus objetivos están incluidos en los Contratos Programa con el Servicio Andaluz de Salud.

PIRASOA es un programa meramente formativo. Las asesorías clínicas sobre tratamientos reales, valoradas según la concordancia con las recomendaciones de la guía de terapéutica antimicrobiana de referencia, son la actividad nuclear del programa. La disponibilidad de una plataforma común de recogida de datos permite la monitorización continua de indicadores de calidad de la prescripción de antibióticos y los datos locales de resistencias bacterianas. Los Farmacéuticos de Atención Primaria son una pieza clave de los equipos PROA, como responsables de varias de las actividades y, en ocasiones, como coordinadores.

Los resultados preliminares dos años tras la implantación, provienen de un estudio cuasi-experimental antes-durante la intervención, realizado en 214 Centros de Salud (1.093 médicos) que atienden a una población de 1.939.295 habitantes en las provincias de Sevilla y Huelva. Se realizó un análisis de series temporales consecutivas en periodos trimestrales desde enero de 2012 a septiembre de 2015, utilizándose la prueba U de Mann-Whitney para detectar diferencias entre las tasas de consumo de distintos antibióticos: amoxicilina y amoxicilina-clavulánico como indicadores de tratamiento en infección respiratoria y ciprofloxacino y fosfomicina en infección urinaria.

La tasa global de prescripción de antibióticos fluctuó en el periodo analizado, observándose una disminución inicial en los trimestres tras el inicio del programa respecto a los del año anterior, seguido de un aumento en el primer trimestre de 2015 debido a la gran incidencia de la gripe estacional ese año, retomando la tendencia descendente en los trimestres posteriores. Las tasas de consumo de amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino mostraron una tendencia descendente y las de amoxicilina y fosfomicina ascendente, de manera que las diferencias entre la tasa de amoxicilina-clavulánico frente a amoxicilina y la de ciprofloxacino frente a fosfomicina disminuyeron durante la intervención de una manera estadísticamente significativa.

 

Es pronto para extraer conclusiones sobre el impacto de un programa de tal calibre y del que se esperan grandes beneficios a largo plazo. Sin embargo, los resultados preliminares son alentadores, con una reducción muy marcada de la prescripción de antibióticos de mayor impacto ecológico.

Por lo tanto, la implantación de PROA multifactoriales en Atención Primaria se señala como una medida eficaz para incorporar mejoras en el perfil de uso de antibióticos mantenidas en el tiempo.

 

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno, Farmacéutica de Atención Primaria, basada en la comunicación oral “CAMBIOS EN EL PERFIL DE PRESCRIPCIÓN TRAS LA IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA INSTITUCIONAL DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA” de R. Fernández Urrusuno, G. Peñalva Moreno, L. Carrión Domínguez, M. Aljama Alcántara, I. Pajares Bernardo de Quirós, E.N. Equipo PIRAOS FIS,  que fue galardonada con el segundo premio a la mejor comunicación oral en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Aljarafe-Sevilla Norte (UGC Farmacia Atención Primaria de Sevilla). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

Estrategia con hipolipemiantes, ¿cómo lo podemos hacer esta vez?

Sin duda, la eterna pregunta de directores de salud, gerentes, directores de unidades de gestión clínica y como no, de muchos farmacéuticos de atención primaria, es cómo hacer que una intervención que persigue disminuir la variabilidad de la práctica clínica sea lo más fructífera posible.

flechas variablesCon esta idea que ronda continuamente nuestras cabezas llegamos a la conclusión de que existían dos premisas clave a la hora de intentar gestionar un cambio en la práctica clínica:

  • Los profesionales han de verlo muy claro, es decir, que la intervención que fuésemos a llevar a cabo no debía generar dudas o al menos las mínimas posibles.
  • Actuar sobre los responsables últimos del cambio, por tanto, que la intervención tendría que dirigirse a las personas que fuesen las principales responsables del manejo de la situación y que la toma de decisiones estuviese mínimamente perturbada por otras personas que no fuesen, en este caso, el médico de familia.

Con estas dos premisas y tras el análisis de nuestros datos de consumo, se nos ocurrió abordar la utilización de estatinas en prevención primaria en pacientes con muy bajo riesgo cardiovascular. Este trabajo fue presentado en el XIX congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).

¿Qué hicimos?

Cinco partes: Elaboración de argumentos, creación herramienta informática, emisión de listados, revisión protocolizada y asesoramiento individual.

Lo primero fue organizar un equipo de profesionales sanitarios constituido por farmacéuticos de atención primaria, médicos de familia e informáticos. Los profesionales sanitarios fuimos determinando qué personas en prevención primaria de una enfermedad cardiovascular se benefician más de un tratamiento con hipolipemiantes, concretamente con una estatina. Según innumerables recomendaciones serían aquellos pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Para justificar este mensaje, se elaboró una sesión clínica de una hora y media de duración.

Tras la elaboración de la parte formativa se desarrolló una herramienta informática disponible en la historia de salud de los pacientes, que ayudaba al facultativo a la toma de decisiones con respecto a la instauración del tratamiento hipolipemiante en un paciente concreto.

Screen Shot 09-25-15 at 10.48 PM

En un tercer paso, el servicio de farmacia de atención primaria identificó, en la base de datos de recetas facturadas, a todos los pacientes de cada cupo médico que tuviesen las siguientes características: menores de 60 años, sin antidiabéticos, ni antiagregantes plaquetarios, ni anticoagulantes y que fuesen consumidores de una estatina. Con este criterio, estábamos ofreciéndoles a los médicos los pacientes de su cupo que consumían estatinas y que, de entrada, podrían ser de bajo riesgo cardiovascular y no necesitarla.

En cuanto a la protocolización de la revisión, consistía en realizar cuatro pasos:

  1. Calcular el RCV. La nueva herramienta les iba a ayudar notablemente.
  2. Comprobar si era necesaria la estatina y en caso afirmativo si se podía bajar la dosis.
  3. Indicar qué objetivo se estaban marcando en ese paciente concreto.
  4. Indicar qué tiempo se estaban marcando para conseguir ese objetivo.

Por último, un farmacéutico mostró el funcionamiento de la herramienta informática a cada médico con tres pacientes reales de su cupo.

Toda la intervención para realizar la revisión basada en formación, utilización de herramienta informática, revisión de los listados y asesoramiento farmacéutico, estaba acotada con un tiempo de duración de dos meses.

Nuestra intervención la realizamos en el área de Gestión Sanitaria Norte de Cádiz sobre los 243 médicos de atención primaria. Para conocer los resultados, comparamos los datos entre marzo de 2013 y abril de 2014. En cada uno de estos dos meses se identificaron a 22.748 y 13.409 pacientes, respectivamente, reducción del 41% de pacientes en tratamiento con estatinas.

En cuanto a la tasa de consumo total de estatinas, mientras que Andalucía crecía, nosotros la reducíamos medida como Nº DDD por mil tarjetas ajustadas (TAFE) y día.

Screen Shot 10-04-15 at 09.38 PM

Nuestra percepción es que esta estrategia, centrada en una intervención con gran evidencia, de manejo prioritario por el médico de familia, en un equipo multidisciplinar, con apoyo informático y acotada en el tiempo, nos está proporcionando nuestros mejores resultados. Y esto no nos ha ocurrido sólo en el mundo de los hipolipemiantes, ya que a nivel de los inhibidores de la bomba de protones nos ha sucedido lo mismo aplicando la misma metodología de intervención. Pero como decía Michael Ende en su libro “La historia interminable”, “esa es otra historia y tendrá que ser contada en otra ocasión”.

Entrada elaborada por Jesús F Sierra-Sánchez y José Luis Castro Campos*

* En el desarrollo de esta estrategia y sus resultados ha sido fundamental la participación de todos los FAP del AGS Norte de Cádiz: Antonio García Bonilla, Maria Dolores Pérez Pacheco, Macarena Flores Dorado, Olga Rojas Corrales, Juan Carlos Morales de la Serna y Soledad López Rubio.

Tratamiento de la hiperuricemia: cuándo y con qué

La hiperuricemia es el principal factor de riesgo de gota, aunque la mayoría de los pacientes que la presentan están asintomáticos y no la desarrollan. Se habla de hiperuricemia crónica cuando se alcanzan niveles mantenidos de urato >6,8 mg/dl, nivel fisiológico de saturación del urato monosódico.

gotaLa gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo de depósitos de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica. La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar a gota crónica, que se caracteriza por inflamación y destrucción articular, dolor persistente y formación de tofos, así como la aparición de litiasis úrica y nefropatía crónica.

La incidencia y la prevalencia de la gota han aumentado en las últimas décadas, probablemente debido a los cambios del estilo de vida y al envejecimiento de la población. Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados, siendo la forma más común de artritis inflamatoria en hombres mayores de 40 años.

El tratamiento de la gota incluye el tratamiento de las crisis gotosas, de la hiperuricemia y el manejo de las comorbilidades.

Tratamiento de la crisis gotosa

La crisis de gota es una artritis inflamatoria muy dolorosa, que generalmente afecta a una articulación (con frecuencia, la clásica podagra). Se caracteriza por dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas del inicio de los síntomas.

El objetivo del tratamiento es aliviar rápidamente el dolor y la discapacidad. La resolución de los síntomas es más rápida y completa cuanto antes se empiece el tratamiento.

Los AINE a dosis plenas, son el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, tan pronto como aparezcan los síntomas, ya que debido a su toxicidad gastrointestinal el tratamiento con colchicina (tratamiento clásico de eficacia probada) está en desuso. Cuando los AINE y la colchicina estén contraindicados, los corticoides orales son una opción apropiada. Si hay tratamiento hipouricemiante de base, éste no se debe alterar durante la crisis de gota.

Tratamiento de la hiperuricemia

La mayoría de los pacientes que, a pesar de haber sufrido una crisis de gota, no han iniciado un tratamiento hipouricemiante, experimentarán una segunda crisis gotosa en los dos años siguientes.

El tratamiento de las comorbilidades y de los factores de riesgo puede afectar al control de la hiperuricemia. Destacar medidas no farmacológicas tales como pérdida de peso en caso de obesidad, dieta pobre en purinas y reducción de consumo de alcohol. Se debe tener en cuenta también el efecto en la uricemia de otros fármacos, entre los que destacan los diuréticos (sobre todo las tiazidas y los diuréticos de asa) y los salicilatos a dosis bajas.

En lo que respecta al tratamiento farmacológico hipouricemiante, deben seguirse las siguientes recomendaciones:

  • No hay evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.
  • Se debe indicar tratamiento hipouricemiante con fármacos en pacientes con gota grave.
  • En los casos más leves o después de la primera crisis no hay uniformidad de opinión, por lo que la decisión debe ser individualizada.
  • Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante la duración del mismo será indefinida.

El objetivo es conseguir que los niveles de urato en plasma estén por debajo de 6 mg/dl, para que se disuelvan los cristales y no se depositen nuevos cristales en las articulaciones. Se recomienda esperar dos semanas tras una crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento hipouricemiante.

Durante los 6 primeros meses de tratamiento hipouricemiante, y para evitar crisis gotosas, se recomienda realizar profilaxis de gota con colchicina o AINE.

¿Con qué tratar la hiperuricemia?

Los medicamentos que se emplean en el tratamiento de la gota pertenecen a dos grupos terapéuticos: los inhibidores de la xantina oxidasa, que inhiben la producción de ácido úrico (alopurinol y febuxostat) y los uricosúricos, que aumentan la eliminación renal del ácido úrico (probenecid y benzbromarona). El uso de este segundo grupo de medicamentos es poco habitual en nuestro medio.

El alopurinol es el tratamiento de elección. La dosis autorizada es de hasta 900 mg al día repartidos en varias tomas, aunque en la práctica habitual con frecuencia se infradosifica, quizá por miedo a las reacciones de hipersensibilidad, infrecuentes pero potencialmente graves. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg diarios) e ir aumentando progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta conseguir niveles de uricemia <6 mg/dl, es decir, se puede emplear una estrategia “treat-to-target”, más eficaz que la utilización de dosis fijas de alopurinol.

Febuxostat es un fármaco hipouricemiante de más reciente comercialización. Ha resultado ser más eficaz que alopurinol a dosis fijas en la reducción de los niveles de ácido úrico, pero no ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los ataques de gota. Se debe tener en cuenta, que en los ensayos clínicos, alopurinol se ha utilizado a dosis fijas de 300 mg/día, sin realizar titulación de la dosis, lo que puede haber sobrestimado la eficacia comparada de febuxostat.

La dosis recomendada es de 80 mg/día y si después de 2-4 semanas la uricemia es >6 mg/dl, puede considerarse la dosis de 120 mg/día. Presenta un perfil de seguridad similar a alopurinol a corto plazo: se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo síndrome de Steven-Johnson, reacciones anafilácticas agudas y fallo hepático. A largo plazo los datos son limitados. Los efectos cardiacos, hepáticos, hematológicos y tiroideos son poco conocidos, por ello no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva.

El coste del tratamiento con febuxostat es 10 veces superior al de alopurinol. Febuxostat no puede considerarse como el hipouricemiante de primera línea, pero hay evidencia limitada que sugiere que puede ser una opción para pacientes que presentan hipersensibilidad o contraindicación a alopurinol.

Más información: Gota, ¿una vieja conocida? INFAC 2012;20(6).

Entrada elaborada por Rita Sainz de Rozas Aparicio

Generaciones de anticonceptivos hormonales combinados y riesgo de tromboembolismo venoso: una relación confirmada

anticonceptivosLos medios de comunicación franceses informaban a finales de 2012 de cuatro muertes en ese país relacionadas con el empleo de ciproterona en combinación con etinilestradiol y de la denuncia —presentada por una mujer tratada con un anticonceptivo hormonal combinado de tercera generación que sufrió un accidente cerebrovascular— contra la Agencia Nacional de Seguridad de los Medicamentos (ANSM) y la compañía Bayer. Unas semanas antes, en noviembre de ese año, la Haute Autorité de Santé (HAS) había alertado del mejor perfil de seguridad de los anticonceptivos hormonales combinados de primera y segunda generación respecto a los más nuevos, en relación al riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso, la principal reacción adversa de estos medicamentos.

El revuelo mediático generado motivó que Francia instara a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) a revisar la seguridad de estos fármacos en el seno del recién creado Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC). Además, las autoridades sanitarias francesas decidieron desfinanciar los anticonceptivos de tercera y cuarta generaciónretirar del mercado durante tres meses aquellos medicamentos que contuviesen ciproterona en su composición, a la espera de la decisión final de las autoridades europeas.

No obstante, el debate sobre el mayor riesgo tromboembólico de los anticonceptivos combinados de las últimas generaciones no era nuevo y las distintas agencias reguladoras ya lo habían abordado anteriormente. En 2001, la EMA revisó la seguridad de los de tercera generación (con desogestrel o gestodeno como progestágeno), advirtiendo a los profesionales sanitarios del mayor riesgo tromboembólico en comparación con los de segunda generación (con levornorgestrel como progestágeno). En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) tuvo que pronunciarse sobre la seguridad tromboembólica comparada de los anticonceptivos que contienen drospirenona (cuarta generación) debido a la publicación de dos estudios observacionales, realizados de forma retrospectiva con dos registros de datos clínicos, en los que se evidenció un incremento del riesgo tromboembólico en las mujeres tratadas con drospirenona. Estos resultados ya se habían observado en estudios previos. El tibio comunicado emitido en ese momento por la FDA estuvo acompañado de la polémica por los conflictos de interés de algunos de los miembros del panel encargado de la revisión. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) británica también informó en ese momento de los resultados de los dos estudios y alertó del mayor riesgo tromboembólico de la drospirenona y de la necesidad de seleccionar el anticonceptivo más apropiado en función del riesgo basal de cada mujer.

Durante todo ese tiempo, en nuestro país no se emitió ninguna recomendación orientada a restringir la prescripción de los anticonceptivos de tercera y cuarta generación, en relación con los nuevos datos que se iban conociendo, y únicamente se modificó la información de la ficha técnica y el prospecto, lo que se informó en este y este informes mensuales de la AEMPS. Es más, los anticonceptivos con drospirenona pasaron a estar financiados por el Sistema Nacional de Salud poco después de conocerse los dos estudios observacionales mencionados anteriormente, como consecuencia de la publicación de la “Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual, reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo”, sin que se hiciera público ningún informe técnico a propósito de las diferencias de riesgo tromboembólico entre este progestágeno y el resto.

En febrero de 2013, después de la solicitud del estado francés, la EMA anunciaba el inicio de la revisión de la seguridad de los anticonceptivos combinados de tercera y cuarta generación y en mayo modificaba las condiciones de utilización de las combinaciones de ciproterona, incidiendo en la contraindicación de emplearlas como anticonceptivo.

Durante el transcurso de esa evaluación europea, en julio de 2013, el Ministerio de Sanidad anuncia que deja fuera de la financiación del Sistema Nacional de Salud a los compuestos que incluyen drospirenona. En seguida aparecen las voces críticas que sitúan esta decisión dentro de la política de recortes sanitarios que se producen en ese momento y hay quien opina que prescindir de esta combinación anticonceptiva es “como volver a los ochenta”. Y aunque muchos profesionales defendieron la medida, lo cierto es que no se adoptó buscando mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos por parte de los ciudadanos, sino que respondió a una discrepancia entre el Ministerio y las empresas farmacéuticas en el precio de comercialización de estos medicamentos.

Por fin, en octubre de 2013 se conoce el resultado de la evaluación del PRAC, que confirma que los beneficios de todos los anticonceptivos hormonales combinados superan sus riesgos. Este dictamen se traslada al Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA (CHMP) que, en noviembre, se pronuncia en el mismo sentido que el PRAC y ya en enero de 2014, la EMA establece que se actualice la información dirigida al paciente para ayudar a que las mujeres puedan decidir en relación con la selección del anticonceptivos más apropiado en cada caso.

Aunque finalmente la EMA dictamina que el balance beneficio/riesgo de todos los anticonceptivos hormonales combinados es favorable, también deja claro que existen diferencias en cuanto al riesgo de tromboembolismo venoso en función del progestágeno incluido en la composición, tal y como se aprecia en la siguiente tabla, extraída de la nota informativa de la AEMPS:

tabla ETV

Las diferencias de riesgo pueden parecer pequeñas, pero el impacto poblacional es muy grande, puesto que hablamos de medicamentos de amplio uso. Así, si asumimos que en nuestro país hay 3 millones de usuarias de este método anticonceptivo, estaríamos hablando de una incidencia anual de eventos tromboembólicos venosos de 1.500-2.100 mujeres afectadas en caso de emplear sólo levonorgestrel como progestágeno frente a 2.700-3.600 mujeres afectadas en caso de utilizar únicamente drospirenona.

Se echa en falta que las autoridades sanitarias españolas pongan en marcha iniciativas encaminadas a promover el uso de los anticonceptivos más seguros. A pesar de que los compuestos de drospirenona se han retirado de la financiación, en los últimos meses se han comercializado genéricos a un precio similar al que tendría la combinación de drospirenona de marca en caso de que se le aplicase una aportación del usuario de un 40%, lo que puede estar provocando que muchas mujeres se estén decantando por esta opción. Por otra parte, las combinaciones con desogestrel (de tercera generación), nunca fueron retiradas de la financiación y siguen financiadas a cargo del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, e independientemente de que estén o no financiados, al precisar receta para su dispensación resulta fundamental que los médicos realicen la selección de anticonceptivos de forma informada y responsable.

A diferencia de otros países, en España las decisiones sobre la financiación pública de los anticonceptivos hormonales combinados no parece que estuvieran fundamentadas en criterios científicos. Además, tomando como ejemplo el Reino Unido, debería incrementarse la transparencia del proceso. En el caso de los anticonceptivos, da la impresión de que en nuestro país las decisiones de financiación se adoptaron según la coyuntura político-económica-comercial del momento. Tampoco se ha invertido en campañas de educación sanitaria dirigidas a la población, sobre éste ni sobre otros temas de interés. Ante esta situación, adquiere especial relevancia el papel de los profesionales sanitarios al informar a las mujeres sobre las ventajas y riesgos de los distintos medicamentos anticonceptivos, orientándolas hacia la mejor decisión posible.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

Suplementos de vitamina D en España: ¿una asignatura pendiente?

solLa vitamina D “para los huesos”, al igual que el calcio, tiene un largo recorrido de estudios, al margen de los procedimientos de autorización como medicamento. No obstante, en los últimos años han despertado gran interés los efectos extraóseos o “atípicos” de la vitamina D que, en caso de que se demostrasen sus beneficios, la identificarían como el producto de la fotosíntesis humana imprescindible para la regulación orgánica de funciones básicas. En paralelo, se vienen realizando esfuerzos para determinar cuál es el estatus de vitamina D óptimo para el mantenimiento del estado de salud global de los individuos.

A diferencia del calcio, las fuentes de vitamina D no son estrictamente dietéticas, lo que añade dificultad para la determinación de su suficiencia, y por tanto, para la cuantificación de sus necesidades extras por vía oral.

¿Cómo se establecen las necesidades de vitamina D? ¿Y las dosis de suplementos?

Recordemos: la vitamina D se obtiene fundamentalmente por síntesis cutánea mediante estimulación solar (80-90%) o por dieta (el resto). Influyen en su disponibilidad, por tanto, la raza, el fototipo cutáneo, la obesidad, el lugar de residencia (paralelo terrestre), la contaminación ambiental, la estación del año, las actividades al aire libre y la disponibilidad dietética. Aunque tradicionalmente las necesidades se han definido, como para el calcio, mediante la Ingesta Dietética de Referencia, actualmente se establecen en función de los niveles sanguíneos del metabolito más estable, el 25-hidroxicolecalciferol o calcidiol (25OHD). Las fronteras entre los niveles sanguíneos de deficiencia / suficiencia / idoneidad, definidas a partir de datos epidemiológicos, son objeto de apasionadas discusiones entre sociedades científicas, especialmente las consideraciones de suficiencia. En tanto se soluciona definitivamente el dilema, se muestran a continuación los datos más consensuados (dosis para adultos).

tabla vitamina D

Cuando hablamos de suplementos, nos referimos siempre a sustancias de administración oral. No existe una relación estrictamente lineal entre dosis orales administradas y el incremento de niveles plasmáticos. Para calcular las dosis orales a administrar existen fórmulas más o menos complicadas que, para un individuo concreto, permitirían calcular la dosis en función del nivel plasmático de partida y el grado de exposición solar. De forma simplificada, se considera que por cada 100 UI/día de colecalciferol se consigue aproximadamente un incremento de 1 ng/mL en los niveles plasmáticos de 25OHD.

En mujeres con osteoporosis y alto riesgo de fractura cuyo estatus de vitamina D sea subóptimo, parece que son necesarios un mínimo de 800 UI/día de suplemento, aunque un estudio español ha encontrado que, con esta dosis, un alto porcentaje de mujeres no alcanza niveles de suficiencia.

¿Es preciso calcular niveles de vitamina D en todas las personas para determinar la necesidad de suplementos?

A pesar de que se ha puesto de moda, se considera que no, aunque puede ser aconsejable para personas especialmente propensas a presentar niveles bajos de vitamina D, para descartar su déficit y/o en su caso proponer las opciones de suplementación:

  • Osteoporosis.
  • Enfermedad hepática y renal crónica.
  • Enfermedades que cursan con malabsorción (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica, radioterapia…).
  • Hiperparatiroidismo.
  • Sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis.
  • Linfomas.
  • Piel morena o negra y latitud alta.
  • Embarazo y lactancia.
  • Determinados tratamientos farmacológicos como anticomiciales, glucocorticoides, antifúngicos y retrovirales.
  • Personas de edad avanzada sin actividades en el exterior de su domicilio.
  • Obesidad.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos?

Parece ineludible en el caso de deficiencia o niveles subóptimos. En personas que no tomen el sol y que tengan condicionantes que hagan presuponer un alto riesgo de deficiencia, tal vez también sea necesario suplementar para mantener los niveles de 25OHD, al menos en invierno.

¿Cómo tomamos los suplementos de vitamina D?

Preferiblemente vehiculizados en medio oleosocon comidas, para garantizar la secreción biliar que se requiere para su absorción. Por ello parece desaconsejable la administración en formas farmacéuticas asociadas con ácido alendrónico, que tienen como condicionante la administración en ayuno, lo que puede comprometer el aprovechamiento apropiado de la vitamina D. De hecho, en el ensayo clínico de la asociación de alendronato con colecalciferol, parcialmente abierto y con permisividad en la toma de suplementos extras de hasta 1.000 UI/día y de exposición solar, sólo el 36% de mujeres postmenopáusicas superaron los niveles de 25OHD de 30 ng/mL, partiendo de una media de 22 ng/mL.

Respecto a los regímenes de administración pueden ser diarios o en dosis acumuladas. Se han propuesto y estudiado una gran variedad de posologías, sin que se haya determinado la más apropiada, y ni siquiera está claro que las dosis acumuladas sean equivalentes al múltiplo de las correspondientes dosis diarias (¿7 dosis de 800UI/día = 1 dosis de 5.800 UI/semana?).

Por aproximación a las condiciones de los aportes naturales y para facilitar el cumplimiento, también se han ensayado dosis acumuladas trimestrales, cuatrimestrales, etc. aunque tienen más riesgo de intoxicación si existen errores o malentendidos. Las dosis anuales no se recomiendan.

Puesto que el calcio debe tomarse preferentemente en dosis divididas, tampoco encajan las condiciones ideales de administración entre ambos. Además, pese a lo que a veces se cree, no es la vitamina D administrada conjuntamente con el calcio la que favorece la absorción de este último, sino que es la vitamina D activa (el 1,25 hidroxiderivado, que ya está a disposición del organismo tras transformación hepática y renal).

El colecalciferol o vitamina D3 es el compuesto de mejor relación beneficio/riesgo. El calcifediol (Hidroferol®) es un medicamento poco difundido (disponible sólo en España y en algunos países latinoamericanos) del que tenemos escasa información de estudios clínicos, tal vez precisamente por esa circunstancia.

Con estas condiciones (fundamentalmente por la vehiculización oleosa) existen pocas opciones financiadas para una suplementación adecuada con vitamina D en el mercado español.

¿Existen pruebas científicas del beneficio de uso de suplementos de vitamina D?

Es imposible contestar brevemente ya que existen muchas patologías que se han relacionado con niveles bajos de vitamina D.

¿Quiere ésto decir que administrar suplementos influye favorablemente en la evolución de estas enfermedades?

Los estudios son complejos de realizar por el control de dosis y los factores de confusión. De momento parece que los datos son desalentadores, aunque faltan estudios de calidad.

¿Existen riesgos de salud por la toma de suplementos de vitamina D?

Parece que unos suplementos tienen más riesgo que otros: como ya hemos dicho, colecalciferol es el que presenta mejor relación beneficio/riesgo y se desaconseja la toma de metabolitos o derivados (calcitriol, calcidiol, alfa-calcidol) en sujetos sin indicaciones específicas por otras patologías.

Dada su liposolubilidad, las dosis excesivas de vitamina D pueden ocasionar intoxicaciones, que se manifiestan por nefrotoxicidad e hipercalcemia. Una revisión de dosis máximas avala la confianza del uso de dosis hasta 10.000 UI/día sin riesgo, y el USA Institute of Medicine considera que el nivel máximo de ingesta debe situarse en 4.000 UI/día.

La pregunta del millón: ¿es necesario el uso de suplementos de vitamina D en población española?

A tenor de los datos epidemiológicos de los que disponemos, y contrariamente a lo que ocurre con el calcio, las ingestas que se conocen en población española son insuficientes o muy justas y existen altas prevalencias de insuficiencia en distintos grupos de población…. a pesar de ser un país con “seguro de sol”. Parece una asignatura pendiente en nuestro país que los clínicos conozcan en profundidad los sectores de población que pueden estar afectados de una carencia vitamínica tan básica. También parece razonable, aunque no existan pruebas consistentes, que se aborden correctamente los procedimientos de repleción y mantenimiento de niveles, si es posible con vitamina D administrada como monofármaco y adaptándola a las necesidades y posibilidades de cumplimiento de cada individuo.

Aquí puedes leer más: http://epanoramix.wordpress.com/2013/12/03/vitamina-d-que-hay-de-nuevo/

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

Antidepresivos: ¿prescripción sin límites?

En los últimos años estamos asistiendo a un aumento sin precedentes del consumo de antidepresivos propiciado, entre otras cosas, por una mayor sensibilización de la población y del sistema sanitario hacia la depresión, una mayor número de indicaciones para su uso y por la aparición de nuevas moléculas, cada vez más caras, que la industria farmacéutica se encarga de promocionar.

tristezaEl aumento cada vez mayor de diagnósticos de enfermedad mental en Estados Unidos desde finales de los años 80 coincide con la aparición del Prozac® y desde que aparecieron los primeros ISRS en el mercado se triplicó el número de personas que recibieron tratamiento para la depresión en solo diez años.

Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea en pacientes con depresión mayor, de moderada a grave, y sus beneficios en los casos más leves de depresión no son tan claros. En estos casos, algunas intervenciones psicosociales son tan efectivas como el tratamiento farmacológico y se consideran de elección. Por su parte, el National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. 

Desgraciadamente la realidad es que nuestro ámbito sanitario no cuenta con estos recursos psicosociales y esto hace que los antidepresivos se prescriban a pacientes que quizás no los requerirían. El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada y aunque haya pacientes que accedan al tratamiento psicológico, la mayoría o reciben tratamiento en atención primaria o son derivados a un psiquiatra, que en muchas ocasiones vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

El margen de actuación para los médicos y farmacéuticos de atención primaria es limitado y mayoritariamente se centra en depresiones no complicadas. En cualquier caso, el punto clave en caso de prescripción de un antidepresivo es revaluar su eficacia tras el inicio del tratamiento y estar atentos a los efectos adversos, más que seguir insistiendo en que la prescripción es inadecuada.

Otra de las razones para este aumento es la creciente prescripción para condiciones o problemas de salud fuera del campo de la psiquiatría. Parece que los antidepresivos van bien para todo o casi todo tal y como evidencia un estudio recientemente publicado en el ámbito de atención primaria. Esto no implica que el incremento de la prescripción sea debido a un uso inapropiado, pero esta “otra” prescripción de antidepresivos debería analizarse y evaluar la evidencia clínica que la apoya.

Inicialmente, la mala fama de los antidepresivos tricíclicos y el marketing de los ISRS como fármacos seguros han ayudado mucho a su uso generalizado. Pero no es oro todo lo que reluce y desde su comercialización se ha mejorado el conocimiento del perfil de seguridad de los ISRS detectando efectos adversos nada despreciables como la hemorragia digestiva alta, la hiponatremia, la disfunción sexual, el posible aumento del riesgo de suicidio y alteraciones del ritmo cardíaco.

Si algo tienen en común la prescripción de antidepresivos, bien sea para indicaciones psiquiátricas o de otra índole, es la tendencia a la “eternización”. En el caso de depresión mayor las principales GPC recomiendan mantener el tratamiento durante al menos 6 meses tras la remisión del episodio y en ese momento individualizar el tratamiento. Para el resto de indicaciones carecemos normalmente de información.

Por todo lo mencionado, los antidepresivos son uno de los fármacos claves en cuanto a la intervención de los profesionales de atención primaria para revisar la deprescripción.

Entrada elaborada por Aina Soler Mieras

Un pulso a la insuficiencia cardíaca crónica: ¿qué dicen las últimas guías?

corazónLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es con frecuencia el estadio final de muchas cardiopatías. A pesar de los indudables avances en el tratamiento, continúa teniendo una elevada mortalidad y son frecuentes los ingresos y los reingresos hospitalarios. Para intentar abordar esta entidad en sus estadios iniciales y prevenir o retrasar el desarrollo del síndrome en su máxima expresión, es muy importante conocer la historia natural de la enfermedad.

La IC crónica es un desafío de salud pública. La prevalencia de la IC crónica en España está en torno al 7% en mayores de 45 años, similar entre varones y mujeres. Se trata de una enfermedad cuya frecuencia está en aumento debido al envejecimiento de la población. No obstante, el pronóstico de la IC con alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo ha mejorado claramente en los últimos 20 años gracias a los adelantos terapéuticos. La adecuación del tratamiento farmacológico a las indicaciones de las guías clínicas reduce la morbimortalidad en enfermos con IC crónica. En esta entrada vamos a ofrecer unas pinceladas con los aspectos más relevantes de la guías europea y americana.

La Guía Europea de Diagnóstico y Tratamiento de la IC 2012, desarrollada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca, es la actualización de la última guía europea publicada en 2008, con nueva evidencia sobre el diagnóstico, los tratamientos y la descripción de nuevos dispositivos para el manejo de la IC.

La ESC define la IC como un síndrome en el que los pacientes presentan síntomas (disnea en reposo o con el ejercicio, fatiga, cansancio y edemas de miembros inferiores) y signos típicos (taquicardia, taquipnea, edema pulmonar, aumento de presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia), así como evidencia objetiva de anormalidades estructurales o funcionales cardiacas en reposo (cardiomegalia, tercer tono, anormalidades en el ECG, aumento de concentración de péptidos natriuréticos).

Según esta guía, el tratamiento farmacológico de la IC con función sistólica alterada está bien establecido: los pacientes deben recibir tratamiento estándar con fármacos que mejoran la expectativa de vida (IECA o ARAII en caso de que los primeros no se toleren, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona), mientras que el tratamiento orientado a mejorar los síntomas (diuréticos, ivabradina, hidralazina/nitratos, digoxina) debe estratificarse de acuerdo con la clase funcional de la enfermedad. No existe un tratamiento que haya demostrado claramente la disminución de la morbimortalidad en la IC con fracción de eyección conservada (IC diastólica). Los aspectos más novedosos en el manejo de la IC con función sistólica alterada, recogidos en esta actualización de 2012, son la ampliación de la indicación del uso de los fármacos antialdosterónicos y la indicación para ivabradina:

-Espironolactona/eplerenona: Los resultados del estudio EMPHASIS-HF han supuesto que los antialdosterónicos pasen a recibir un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, en pacientes con IC con FEVI < 35% y presencia de síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes. A la evidencia ya existente con estudios previos como el RALES y el EPHESUS (en el post-IAM), los resultados del EMPHASIS confirman el papel prioritario de estos medicamentos como tratamiento farmacológico estándar después de la introducción de los betabloqueantes. Desplazan, pues, a los ARAII como tratamiento adicional a la combinación de IECA + betabloqueante en caso de persistencia de los síntomas (se recomienda NO asociar IECA + ARAII + antialdosterónico). Los ARAII quedan entonces relegados a intolerancia a los IECA o los antialdosterónicos.

No se dispone de ningún ensayo comparativo entre ambos antagonistas de la aldosterona. Por ello el fármaco de inicio debe ser la espironolactona y sólo si el paciente desarrolla efectos adversos específicos, puede seleccionarse la eplerenona.

-Ivabradina: La eficacia de ivabradina en IC crónica se ha evaluado en el ensayo clínico SHIFT, donde se pone de manifiesto que reduce de forma significativa los riesgos asociados a la IC, encontrándose una relación directa entre el efecto de ivabradina y la frecuencia cardiaca (FC) inicial. No obstante, en el subgrupo de pacientes tratados con betabloqueantes no se encontraron diferencias significativas al añadir ivabradina.  El estudio se limita a pacientes con ritmo sinusal y FC basal ≥70 lpm. La proporción de ancianos incluida en el estudio fue baja, por lo que no se puede generalizar al conjunto de población con IC. Es digno de mencionar que el punto de corte para inicio del tratamiento con ivabradina según esta guía es de 70 lpm, que claramente contrasta con el punto de corte establecido por la Agencia Europea del Medicamento para este medicamento, ligeramente superior (≥ 75 lpm). Se puede concluir, que la ivabradina puede mejorar el pronóstico de pacientes con IC sistólica, en ritmo sinusal y FC elevada, cuando los betabloquantes no son tolerados o cuando, tras la optimización de tratamiento estándar con dosis máximas toleradas, no se consigue una adecuada reducción de la FC.

Más recientemente, en 2013, se actualizó por tercera vez la Guía Americana de la IC AHA/ACCF, con algunas novedades como una clasificación de la IC en base a la fracción de eyección según esté reducida, preservada, límite o recuperada, conceptos que intentan un mayor nivel de detalle a la clásica separación sistólica-diastólica.  Establece también las etapas A-D de la IC, que hacen hincapié en el desarrollo y la progresión de la enfermedad, mientras que las clases funcionales I-IV de la NYHA -que son las que adopta la Guía Europea- se centran en la capacidad de ejercicio y en el estado sintomático de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico, se establecen recomendaciones similares a la Guía Europea, aunque sin incluir a la ivabradina por no estar autorizada en los EEUU.

Entrada elaborada por Marisol Galeote Mayor

Suplementos de calcio para ESPAÑOLES (con mayúsculas ex profeso): la necesaria sensatez nutricional y sanitaria

lácteosLa necesidad de tomar calcio (Ca) como nutriente básico “para los huesos” es un mensaje que nos ha acompañado desde la más tierna infancia y que se hizo extensivo a la población mayor, sobre todo mujeres, a partir de la década de los 90, alimentando la publicidad de toda una pujante y lucrativa industria de alimentos funcionales ricos en calcio, que han conseguido sus fines hasta límites absurdos y peligrosos.

A los suplementos de calcio españoles, a pesar de estar mayoritariamente catalogados como medicamentos –y financiados-, no se les ha autorizado con una evaluación estándar como tal: no han presentado estudios de titulación de dosis, ni ensayos clínicos en sus distintas fases para refrendar su eficacia y seguridad. La utilización de datos experimentales (“evidencia científica”), parecen aún muy lejos de contemplarse en el establecimiento de parámetros nutricionales, incluso para el Institute of Medicine americano (IOM).

Si no existen estudios de titulación de dosis, ¿Cómo se establecen las necesidades de calcio? ¿Y las dosis de los suplementos?

Hasta que no se demuestre lo contrario, se viene considerando que las cantidades de calcio necesarias para personas con problemas óseos (ej. osteoporosis) son las mismas que las del grupo de población general en que se encuadran.

Existen distintas opciones para realizar recomendaciones acerca de las cantidades de ingesta diaria recomendada de Ca, con grandes discrepancias entre ellas. En nuestro medio se utilizan los datos epidemiológicos de población sana, a partir de los cuales se definen diversos parámetros nutricionales, siendo la Ingesta Diaria de Referencia (IDR) la que guía el objetivo a alcanzar, y que varía considerablemente según el país.

Se debe tener presente que la  IDR se define como la cantidad de un nutriente suficiente para asegurar los requerimientos del 97,5% de los individuos de un grupo o población (percentil 97,5 del histograma de frecuencias nutricionales). La IDR es un parámetro de referencia poblacional, no es un aporte mínimo individual.

Nuestro organismo autorregula el aprovechamiento del calcio ingerido según su necesidad; en este mecanismo influyen muchos factores, algunos circunstanciales, como el estatus de vitamina D, y otros estructurales y radicalmente distintos entre países, como la raza y el entorno dietético del individuo. A pesar de que la composición racial y los hábitos nutricionales de la población norteamericana son muy distintos a los españoles, es habitual que en guías y estudios españoles se tomen como referencia los parámetros establecidos para población norteamericana, sin discutir debidamente los posibles sesgos y errores.

La OMS considera que, teniendo en cuenta la variabilidad nutricional y epidemiológica entre poblaciones, lo lógico es basarse en los datos propios de cada población. Así los datos de IDR españoles consensuados por nutricionistas y dietistas, establecidos en 2010, difieren de los americanos, y son los que deberían tomarse como referencia, tal y como se hace en el consenso de la Sociedad Española de Reumatología en personas con osteoporosis.

Las dosis de suplementos para un individuo concreto, por lógica, se calcularía por diferencia entre el IDR que corresponda al grupo de población en el que se encuadra, por país, edad, género, y la cantidad diaria ingerida por el individuo.

La cuantificación de la cantidad ingerida, en cualquier caso, no suele resultar sencilla ni precisa, puesto que los cuestionarios estándar empleados para tal fin no consideran la toma de alimentos enriquecidos, con lo que infraestiman la cantidad ingerida. Un estudio español incluye una propuesta simplificada de cálculo dietético teniendo en cuenta esta peculiaridad alimentaria.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos de calcio?

No se dispone de información adecuada para conocer el valor de ingesta de calcio que marcaría el umbral de riesgo óseo en cohortes de población española: no se ha podido demostrar riesgo de fracturas por fragilidad con ingesta inferior a 500 mg/d en una cohorte de mujeres españolas ni tampoco con baja ingesta de leche (menos de dos vasos diarios).

Algunos autores sugieren límites: en el metanálisis de Tang demuestran riesgo óseo para mayores de  50 años con una toma inferior a 700 mg/día (con un corte para análisis en ese valor, pero sin estudiar diferencias, por ejemplo, con ingestas inferiores), un comité de expertos de la OMS proponen situar el límite en 400-500 mg/d para en países con alto riesgo de osteoporosis (¡Ojo! España se sitúa en zona de riesgo medio).

Los nutricionistas proponen situar el umbral para considerar la ingesta de suplementos en el  punto calculado a partir del dato de IDR menos dos desviaciones estándar en la pirámide de ingestas del grupo poblacional correspondiente, lo que implica que se debe efectuar un cálculo específico para diferentes grupos de población.

Siendo prácticos, la conclusión obtenida en un estudio realizado en Asturias con mujeres que toman antirresortivos, es que la ingesta de calcio inferior a 700 mg/d se identifica por respuesta negativa a la simple pregunta de “¿Toma diariamente algún lácteo?”.

¿Cómo debemos tomar los suplementos de calcio?

Hasta que no se demuestre lo contrario, para maximizar la absorción y minimizar las molestias gástricas: con comidas y en dosis divididas, cuanto más bajas mejor, sin superar los 500 mg de ion calcio por toma, cantidad que se toma como punto de máxima eficiencia en la absorción (ver gráfica), con todas las reservas, claro, dado que la absorción es mayoritariamente un proceso activo saturable y con muchos condicionantes.

Imagen_artículo

Para aportar el ion calcio se dispone de distintas sales comercializadas. La exaltación de las diferencias entre sales generalmente responde a intereses comerciales que utilizan como base estudios farmacocinéticos, sin que realmente se disponga de pruebas científicas de peso (beneficio con variables duras vs. riesgo) que permitan orientar a la elección preferente de alguna de ellas.  La posible diferencia de eficacia entre unas sales de calcio u otras no merece la pena comentarlo, porque sólo existen especulaciones sin pruebas científicas de peso que reseñar.

La pregunta del millón: ¿es tan necesario el uso de suplementos de calcio en población española por baja ingesta del mismo?

A esta respuesta se responde con una imagen, mejor que con palabras, la que se observa en la diapositiva 3 de la presentación que cierra esta entrada.

Para mujeres con osteoporosis, según nuestro estudio, los beneficios superarían a los riesgos sólo en mujeres que no ingieren diariamente lácteos.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García