La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción

Dominó

Paciente que recibe metoclopramida, presenta efectos adversos extrapiramidales tipo parkinsonismo y es tratado con levodopa.

Paciente que toma ibuprofeno, le causa hipertensión que será controlada con un antihipertensivo.

Paciente hipertenso en terapia con enalapril/hidroclorotiazida en el que el diurético tiazídico le provoca hiperuriciemia e inicia tratamiento para la gota con alopurinol.

Estos son tres de muchos ejemplos que podríamos encontrar de lo que es una cascada terapéutica. Ésta se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de un efecto adverso de otro medicamento en uso pero que no es reconocido como tal y que erróneamente se interpreta como un nuevo trastorno. Consecuentemente, el paciente está en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el nuevo medicamento potencialmente innecesario. Llevado al extremo, este vídeo del “Consultorio de Berto” en el programa de Late Motiv ejemplifica con humor lo que es una cascada terapéutica:

 

Aunque no están claros los determinantes de una cascada terapéutica, sí que sabemos que algunos de los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas son: la edad avanzada, la polimedicación, el sexo femenino y algunos medicamentos como los de alto riesgo, los AINE, los anticoagulantes y los antibióticos. Además se sabe que el riesgo de padecer un efecto adverso es más elevado al inicio del tratamiento.

Uno de los ejemplos clásicos de cascada terapéutica y de los que más información se tiene es el utilizado al principio de esta entrada: el inicio de una terapia antiparkinsoniana para tratar los efectos adversos provocados por la metoclopramida. Un estudio caso-control utilizando la base de datos americana Medicaid indica que los pacientes mayores de 65 años que toman metoclopramida son tres veces más propensos a iniciar un tratamiento con levodopa en comparación con los que no la toman. También es muy conocido que los AINE aumentan la presión arterial. En este sentido, un estudio similar al anterior demostró que los pacientes ancianos que toman AINE tienen mayor probabilidad de recibir una terapia antihipertensiva. El uso de fármacos antigotosos como consecuencia del uso de diuréticos tiazídicos se ha investigado en un estudio retrospectivo de cohortes con 9.249 pacientes >65 años  en el que se observó que el uso de diuréticos tiazídicos, a dosis superior o igual a 25 mg al día,  incrementaba el riesgo de prescripción de un tratamiento para la gota.

La metoclopramida, los AINE y los antihipertensivos son solo tres ejemplos de fármacos implicados en una cascada terapéutica, pero la lista es mucho más larga. Algunos artículos como los que se muestran a continuación contienen tablas en las que consultar qué medicamentos se asocian habitualmente a ésta:

Teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de medicamentos que pueden estar implicados en una cascada terapéutica y el potencial daño que la prescripción de estos puede ocasionar, el reto está en conseguir prevenirla. A continuación se exponen una serie de recomendaciones:

  • Informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos y qué hacer si aparecen.
  • Considerar los nuevos signos y síntomas como una potencial consecuencia de cualquier tratamiento farmacológico, especialmente si se ha iniciado recientemente.
  • Preguntar a los pacientes si han experimentado nuevos síntomas, sobre todo si se ha iniciado recientemente un medicamento.
  • Antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento, revalorar su necesidad.
  • Iniciar, siempre que sea posible, cualquier medicamento a dosis bajas e ir incrementando la dosis paulatinamente para limitar los efectos adversos del tratamiento.

En cualquier caso, la prescripción de un segundo medicamento para contrarrestar el efecto adverso de otro, solo se debería producir después de una valoración estricta y cuando los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento sean superiores a los riesgos de desarrollar efectos adversos adicionales con el segundo.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Tres recursos prácticos para desprescribir

Various pills and capsules in containerLa sobreactuación terapéutica se reconoce como un problema ampliamente extendido en nuestra sociedad y trae como consecuencia el sobretratamiento y la polimedicación inapropiada. En contraposición aparece el concepto de la desprescripción, de la que hemos hablado en varias ocasiones en este blog, entendida como la retirada de medicamentos en un intento de reducir efectos adversos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Con el nuevo año llegan nuevos propósitos y con ellos varios artículos que debaten y presentan propuestas para abordar y paliar, en la medida de lo posible, estas cuestiones. El Lancet en su serie Right Care  recoge una colección de artículos de referencia sobre este movimiento en la que varios expertos debaten sobre los daños que el sobreuso provoca en los pacientes y los sistemas sanitarios. Por otra parte el European Journal of Hospital Pharmacy dedica el número del mes de enero a la desprescripción, abordada desde diferentes perspectivas (atención primaria, paciente, equipos mutidisciplinares, etc). Este número especial recopila también una revisión de las guías estructuradas para desprescribir además de varios casos y editoriales en los que, entre otros temas, se pone de manifiesto las dificultades y los retos que plantea la desprescripción en poblaciones especiales como los pacientes con multimorbilidades o en los ancianos frágiles.

La desprescripción está adquiriendo un gran protagonismo en los últimos tiempos aunque la realidad es que a día de hoy se dispone de escasas herramientas que ayuden y asistan a los clínicos a iniciar el proceso de desprescripción. Dado el interés que suscita este tema hemos seleccionado tres herramientas desarrolladas en otros países que, por su utilidad,  a nuestro juicio conviene conocer.

 

  1. Primary Health Tasmania

Esta web Australiana recopila una serie de recursos para dar soporte a la desprescripción. Se trata de 18 fichas descargables en formato PDF que abordan información general así como estrategias para la retirada de determinados grupos terapéuticos o medicamentos en concreto. Las fichas son un excelente recurso por ser sintéticas, visuales y contener información valiosa bien estructurada.

 

  1. MedStopper

Es una herramienta on-line diseñada para ayudar a los profesionales sanitarios a valorar qué medicamentos priorizar en la desprescripción y la evidencia relacionada. Se trata de una aplicación interactiva en la que se introduce el binomio medicamento- indicación del plan de medicación del paciente y propone con qué medicamentos sería preferible comenzar la desprescripción. Además indica cuáles son los posibles efectos adversos de la retirada y ofrece recomendaciones específicas para llevarla a cabo. En este momento cuenta con información, consensuada con un panel de expertos, de más de 400 medicamentos agrupados en aproximadamente 80 categorías.

Esta iniciativa, liderada por James McCormack,  profesor de la  Universidad de British Columbia a quien entrevistamos en este blog, ha sido ampliamente difundida  y recientemente ha recibido financiación pública con el objetivo de estudiar y validar la herramienta.

 

  1. Deprescribing

Es una web desarrollada por la Canadian Deprescribing Network que dispone de guías y algoritmos sobre varios grupos terapéuticos (IBP, benzodiacepinas, sulfonilureas y antipsicóticos). Complementa esta información con trípticos informativos para pacientes y enlaces a otras organizaciones con intereses similares. Parece además, según comentan en su web, que en breve dispondrán de instrumentos de ayuda a la toma de decisiones.

Son muy activos en twitter, por lo que conviene seguir su cuenta para estar al día de iniciativas, recursos y publicaciones de todo el mundo relacionadas con la desprescripción.

 

Con el tiempo, sería deseable disponer de más recursos prácticos para la desprescripción. ¿Conocéis otras herramientas? ¿Son útiles? ¿Cuál consideráis imprescindible? Compártelas con nosotros en los comentarios.

 

Entrada elaborada por Laura Diego.

El autor trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.