Mejorar el tratamiento de la osteoporosis: Un programa pionero con más de 10 años de vida.

osteoporosisEn la entrada de esta semana presentamos la experiencia de un programa iniciado en la Comunidad de Madrid hace ya 10 años. El objetivo, desde el principio, ha sido doble, por un lado prevenir la primera fractura osteoporótica y por otro, evitar la utilización inadecuada de recursos tanto diagnósticos como farmacológicos. Esto implicaba crear un modelo que  cuantificara el riesgo de fractura, para adecuar la intervención al grado de riesgo; evitando la utilización de medicamentos en mujeres de bajo riesgo que no obtendrían beneficio del mismo, pero que estarían expuestas a sus potenciales efectos adversos. Efectos adversos que, como queda reflejado por las alertas de la Agencia, son importantes.

 

¿Cómo lo hicimos?

En primer lugar se formó un grupo de trabajo muy activo, coordinado por la Dirección de Farmacia, que ha sido el promotor de todas las actividades realizadas. El núcleo del grupo está integrado por reumatólogos, médicos de familia, epidemiólogos y farmacéuticos de atención primaria (FAP); también han participado ginecólogos, internistas y traumatólogos.  Las primeras recomendaciones se publicaron en 2007 y rompían con dos conceptos muy arraigados: menopausia = osteoporosis y T-score < -2.5 DE = tratamiento.  En el momento actual, en el que se ha extendido la utilización del  FRAX, no nos resulta extraño oír hablar de la valoración del riesgo de fractura, pero en 2007, éste fue uno de los primeros documentos en el que se  proponía tratar según el riesgo de fractura.

En 2015 se han actualizado las recomendaciones: se incluyen los nuevos medicamentos, las alertas de seguridad y se mejora el modelo de valoración del riesgo de fractura de cadera. Nuestro modelo, utiliza datos de incidencia de fractura de cadera de las mujeres de Madrid y se ha modificado la forma de incluir de la densitometría, cambiando el T-score por el Z-score  en la valoración del riesgo. Se ha diseñado una “calculadora” la cual proporciona una estimación del riesgo de fractura de cadera a los 10 años, basada en: la edad, factores de riesgo clínicos y, en caso necesario, el valor de Z-score en cuello femoral, que además   recomienda qué hacer respecto al tratamiento.

Otro de los aspectos claves era conseguir que los médicos incorporaran las recomendaciones  en su práctica asistencial. Para ello, se ha desplegado un ambicioso programa con diferentes modalidades de formación (cursos presenciales u on-line, jornadas, sesiones de video-colaboración, sesiones en los centros impartidas por los FAP), a las que han acudido  más de 3.000 profesionales. Además de la “calculadora de riesgo”, se han incluido ayudas en los sistemas de prescripción y se han incorporado indicadores de utilización de fármacos en mujeres de bajo riesgo en los contratos programa.

 

Y con todo esto…. ¿qué hemos conseguido?

Desde 2008 se ha reducido en más de un 75% la tasa de mujeres de menor riesgo de fractura que reciben tratamiento, que a priori son las que menos se van beneficiar, sin que se haya incrementado la incidencia de fracturas de cadera.  Por otro, lado el “pico” de prescripción se ha desplazado 10 años: en 2008 el grupo de edad que más mujeres estaban siendo tratadas era el de 60-64 años, mientras que en 2015 era el de mujeres entre 70 y 74 años.

Para conseguir estos resultados  se ha movilizado a muchos profesionales a los que hay que agradecer su esfuerzo. El futuro es seguir trabajando en la misma línea, proporcionar más información dirigida a las mujeres e intentar estimar el número de efectos adversos que se han evitado y compararnos con otras CCAA.

 

Esta entrada ha sido escrita por Marta Alcaraz Borrajo, Farmacéutica de Atención Primaria de Madrid, basada en el póster: “PROGRAMA DE ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS PARA LA OSTEOPOROSIS PRIMARIA EN MUJERES DE LA COMUNIDAD DE MADRID” de Jamart Sánchez L, Alcaraz Borrajo M, Isasi Zaragoza C, López García-Franco A, Vázquez Díaz M, Pérez Cayuela P que fue galardonado con el primer premio al mejor póster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

Valoración del riesgo/beneficio en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. A propósito de una interacción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo de demencia más frecuente y representa hasta el 70% de los casos de demencia. Aunque actualmente no se conoce ningún tratamiento capaz de curar o prevenir la enfermedad, están comercializados en España para su tratamiento sintomático: a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina; autorizados para la EA leve o moderada; b) Antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-Aspartato: memantina; autorizado para la EA moderada y grave.

anciano demenciaCon el fin de tratar comorbilidades asociadas a los IACE, es frecuente la prescripción de fármacos con efectos anticolinérgicos en pacientes con EA. Su uso contrarresta la modesta eficacia de los IACE, dado que ejercen su efecto farmacológico por un mecanismo de acción opuesto y favorecen la aparición de toxicidad anticolinérgica, que se asocia con múltiples efectos adversos sobre el sistema nervioso, tanto periféricos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria o visión borrosa, entre otros) como centrales (delirium y deterioro cognitivo). La intensidad de los efectos adversos aumenta cuanto mayor es la edad del paciente, su carga anticolinérgica acumulada por el conjunto de medicamentos y peor es su función cognitiva basal. Por estos motivos, los anticolinérgicos se consideran fármacos inapropiados en pacientes de edad avanzada y con demencia.

Teniendo en cuenta lo desaconsejado de esta combinación de medicamentos, el servicio de farmacia de Atención Primaria realizó una intervención en el área sanitaria para conocer la prevalencia de prescripción concomitante de IACE y anticolinérgicos en un Área de Salud, identificar los pacientes afectados por la interacción descrita e informar a los médicos responsables para valorar la idoneidad de los tratamientos y mejorar su eficacia y seguridad.

Para ello, se seleccionaron todos los pacientes en tratamiento con IACE y algún fármaco anticolinérgico en el primer trimestre de 2015. Para la identificación de anticolinérgicos, se utilizó como referencia la revisión de Durán et al., asignando una puntuación a cada fármaco en función de su potencia anticolinérgica. Los datos de fármacos dispensados, edad y sexo de los pacientes, fueron obtenidos del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Concylia, que contiene información sobre especialidades farmacéuticas dispensadas con receta del SNS por las oficinas de farmacia de Castilla y León.

Se proporcionó a cada médico una nota informativa sobre la interacción, la relación de pacientes afectados y recomendaciones para optimizar la farmacoterapia en la EA:

  • Antes de iniciar tratamiento para la EA, revisar el plan terapéutico con el fin de minimizar o retirar, si es posible, fármacos con efectos anticolinérgicos.
  • En caso de que sea necesario iniciar tratamiento con antipsicóticos, son de elección risperidona o haloperidol, durante el menor tiempo posible.
  • Hacer un seguimiento regular del paciente y valorar la retirada del IACE o memantina si se detecta falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Bajo estos criterios se incluyeron 486 pacientes, lo que supone un 59,0% sobre el total de pacientes con EA del Área. El 66,0% eran mujeres, 86,8% mayores de 75 años y tenían prescritos una media de 9,2 fármacos/paciente. El número medio de fármacos anticolinérgicos por paciente fue 1,6; el 38,3% de ellos tenían prescritos varios fármacos anticolinérgicos y el 23,9% algún fármaco de alta potencia anticolinérgica. En cuanto a la carga anticolinérgica acumulada por paciente, 442 (90,9%) obtuvieron una puntuación entre 1 y 3 y 44 (9,1%) obtuvieron una puntuación entre 4 y 6; estos últimos, con un promedio de 80,3 años y 3,5 fármacos anticolinérgicos/paciente.

En la población mayor de 65 años, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre tomar IACE y tomar anticolinérgicos de forma concomitante (p<0,001). Es más probable tomar anticolinérgicos entre quienes toman IACE que entre los que no toman IACE (OR = 3,9; IC = [3,4-4,6]). Los grupos terapéuticos más frecuentemente implicados en la interacción con los IACE fueron antidepresivos (37,0%) y antipsicóticos (31,9%).

A la vista de los resultados obtenidos se puede concluir que la prevalencia de la interacción entre IACE y anticolinérgicos es relevante (más de la mitad de los pacientes con EA), considerando que además afecta a población vulnerable. Proporcionar a los médicos información en base a la evidencia disponible sobre la interacción, los fármacos implicados y su potencia anticolinérgica, podría ser una herramienta de ayuda a la toma de decisiones clínicas, que permitiría mejorar la seguridad y los resultados en salud de los pacientes.

Entrada elaborada por María Jesús Hernández Arroyo y Alfonso Díaz Madero

Los autores trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Zamora. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia

Thermatrim®, ¿un quemagrasas cien por cien natural?

Thermatrim® es un producto comercializado como complemento alimenticio y publicitado como un quemagrasas 100% natural, que hasta hace unos meses se fabricaba en Méjico por los laboratorios NAN.

De acuerdo con la información que proporciona el fabricante, este producto contiene: melón amargo, té verde descafeinado, cola de caballo, enebro, jengibre, yerba mate, uva, pigmento de la flor de cempazuchitl, tartrato de L-carnitina y celulosa microcristalina. Si bien, un comunicado de la FDA informa que contiene 100 mg de cafeína, principio activo que no consta en la composición indicada en el envase. Actualmente estamos a la espera del análisis del contenido real de las cápsulas por parte del Ministerio de Sanidad.

Thermatrim

En España no está autorizada su comercialización ya que no ha sido notificado a las autoridades competentes, tal y como obliga la legislación de complementos alimenticios vigente. Sin embargo, la distribución en España de este producto ha sido posible gracias a Internet.

¿Cuáles son los riesgos de este producto?

El pasado 4 de diciembre de 2014, COFEPRIS, la Agencia de Farmacovigilancia mejicana, comunicó la prohibición de la venta de Thermatrim® en Méjico, por contener ingredientes que están prohibidos en suplementos alimenticios y, además, porque su consumo puede generar un riesgo para la salud. Riesgo que, lamentablemente, hemos podido constatar en varias pacientes del Centro de Atención Primaria (CAP) de Roses, en Girona.

La primera vez que tuvimos conocimiento del producto, fue antes del verano, cuando una paciente que lo estaba tomando acudió a urgencias por un síncope. Fue entonces cuando buscamos información sobre Thermatrim® y la difundimos a los profesionales sanitarios del centro, haciendo especial hincapié en las contraindicaciones que, lamentablemente, sólo venían especificadas en la página web del laboratorio, pero no en el envase: pacientes con cardiopatía, hipertensión, hipertiroidismo o pacientes con tratamiento antidepresivo, niños, embarazadas y durante la lactancia materna. Y también informamos de los posibles efectos adversos: pérdida de electrolitos, deshidratación, palpitaciones, dolor de cabeza, náuseas, insomnio, nerviosismo e insuficiencia hepática crónica. Así como de la recomendación de que en caso de querer dejar el tratamiento, debe hacerse de forma progresiva.

Posteriormente, en otoño, en el CAP tuvimos conocimiento de otros cuatro casos. Tras haber tomado el producto, tres mujeres ingresaron en el hospital por clínica de parestesias distales progresivas y una cuarta acudió a su médico por presentar anemia. Ante esta situación, se procedió a notificar el hecho a la Agencia de Salud Pública de Cataluña (ASPCAT) y al Centro de Farmacovigilancia de Cataluña. Como respuesta, el ASPCAT publicó una nota en su página web y, con la intención de informar a todos los ciudadanos, hizo llegar una nota de prensa a los medios de comunicación.

¿Cuál es la situación actual?

A fecha de hoy aún se puede comprar el producto por internet, ya que basta con poner “Thermatrim” en un buscador. El resultado de la búsqueda muestra tanto páginas web nacionales como la del propio laboratorio fabricante que aún lo continúa comercializando, eso sí, tras haberle cambiado el nombre de fantasía; ahora se llama T30 o T60.

La noticia de este caso ya ha llegado a los medios de comunicación, y esto ha provocado que acudan al CAP pacientes que lo estaban tomando, entre ellos un menor.

¿Qué podemos hacer como profesionales sanitarios?

La clave está en informar a la población de los riesgos que comporta el consumo de productos de venta a través de internet. Que no siempre lo natural es inocuo. Y que el contenido declarado en el envase no es siempre el real.

Pero sobre todo, modular las expectativas que los pacientes tienen de estos productos. Y es que “los milagros no existen”. Intentar adelgazar rápidamente tomando productos no autorizados puede comportar riesgos importantes para la salud.

Por ello, recomendamos que antes de iniciar una dieta se debe consultar con un profesional sanitario. Y se debe recordar que toda dieta ha de ir siempre acompañada de cambios en los hábitos alimentarios y de un aumento de la actividad física.

Entrada elaborada por Àngels Pellicer y Manel Espinet (fotografía de Àngels Pellicer)

Impacto de una intervención dirigida a mejorar los tratamientos de gliptinas en pacientes con diabetes tipo 2

Desde la publicación de los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) la metformina constituye el tratamiento de elección en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) que no han alcanzado un adecuado control glucémico con dieta y ejercicio. Junto a la metformina, las sulfonilureas son el único grupo de fármacos orales que ha demostrado reducir los eventos microvasculares relacionados con la diabetes y por ello, se consideran como alternativa de tratamiento de primera línea cuando metformina no se tolera o está contraindicada.

terrones azucar2_peticionEn cuanto al resto de opciones para el tratamiento de la DM 2, recientemente se han añadido nuevos grupos de medicamentos con novedosos mecanismos de acción, como los reguladores de las incretinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los análogos del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1), que presentan como supuestas ventajas no inducir episodios de hipoglucemia o tener un efecto neutro sobre el peso, efectos asociados a otros antidiabéticos que pueden dificultar el tratamiento a largo plazo.

Sin embargo, actualmente no se puede afirmar que éstos fármacos sean superiores en reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o en disminución de complicaciones microvasculares o macrovasculares (ensayos SAVOR y EXAMINE). En cuanto a su seguridad, todavía existe incertidumbre sobre su posible influencia en la aparición de reacciones adversas pancreáticas (pancreatitis y cáncer de páncreas). De hecho, aunque los datos disponibles no permiten determinar una relación causal entre su administración y la aparición de estos efectos adversos, tanto la Food and Drug Administration (FDA) como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han solicitado mantener dicha advertencia en las fichas técnicas de estos medicamentos. En la misma línea, los resultados del ensayo SAVOR-TIMI 53 no sólo no asocian estos fármacos a una menor morbimortalidad cardiovascular, sino que contribuyen a sumar a los efectos adversos conocidos como la prancreatitis, un aumento del riesgo de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y episodios de hipoglucemias. Por todo ello, los reguladores de las incretinas no deben instaurarse como primera opción terapéutica ya que no presentan las condiciones óptimas para alcanzar el objetivo terapéutico del tratamiento de la DM 2, que debe centrarse más en un control de variables enfocadas al paciente (control de los factores de riesgo cardiovascular) que en el control glucémico intensivo.

Pese a ello, están adquiriendo un peso importante en el tratamiento de la DM 2 que está provocando, por una parte, el descenso en la prescripción de otros antidiabéticos más eficientes y con una experiencia clínica más sustentada, y por otra, que el gasto en fármacos antidiabéticos orales se haya duplicado en los últimos años.

Esta tendencia de aumento de consumo y de gasto, la detectamos en un departamento de salud de la Comunitat Valenciana y por ello desde el Servicio de Farmacia de Atención Primaria (SFAP) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención.

Tras revisar el tema en profundidad y observar que un elevado número de tratamientos con fármacos reguladores de las incretinas no se ajustaban a las recomendaciones actuales sobre el manejo de la DM 2, definimos como objetivo mejorar la adecuación de estos tratamientos centrándonos en la disminución de los errores de prescripción (EP) detectados, trabajando principalmente con el grupo de inhibidores de la DPP-4 (gliptinas).

Realizamos sesiones formativas con los médicos del departamento, revisando la evidencia disponible sobre el abordaje terapéutico de la DM 2 en cuanto a eficacia, perfil de seguridad y posibles combinaciones de fármacos tras fracaso de la monoterapia. Respecto a la duración de los tratamientos, hicimos hincapié en las recomendaciones que, según consenso científico, condicionan la duración de estos tratamientos a una respuesta metabólica adecuada de al menos 0,5%-1% de disminución de la HbA1c en 6 meses.

Tras la finalización de las sesiones, se hizo entrega a los médicos de listados de pacientes en los que se habían detectado EP en los tratamientos antidiabéticos. Para facilitar la actividad de revisión, desde el SFAP diseñamos informes personalizados en los que incluimos información que permitiera evaluar la situación clínica de cada paciente en base a su patología: tratamientos previos y vigentes para la DM 2, valores de glucemia basal y HbA1c, índice de masa corporal y fecha de la última determinación analítica. También registramos datos de comorbilidad en cuanto a eventos cardiovasculares y tratamientos concomitantes para hipertensión e hipercolesterolemia. Incluimos además un apartado de observaciones en el que las farmacéuticas realizamos recomendaciones según las características individuales de cada paciente y del tipo de error detectado que distribuimos en tres grupos:

  1. Grupo 1: pacientes con una dosis de fármaco prescrita superior a la dosis máxima recomendada en ficha técnica.
  2. Grupo 2: pacientes con duplicidad terapéutica, es decir, en tratamiento concomitante con dos fármacos con la misma indicación y mismo mecanismo de acción.
  3. Grupo 3: pacientes en tratamiento combinado con asociaciones de fármacos considerados no adecuados según información de ficha técnica. Las combinaciones que incluimos fueron gliptina / repaglinida o gliptina / análogo de GLP-1, por no disponerse de estudios que avalen la eficacia y seguridad de estas asociaciones en la práctica médica.

Para realizar la evaluación, desde el SFAP revisamos las historias clínicas de 2.822 pacientes que según herramienta corporativa Problemas Relacionados con Medicamentos, estaban diagnosticados de DM 2 y en tratamiento con gliptinas a fecha de febrero de 2014. De este grupo, identificamos uno o varios EP en un 14% de ellos (394 pacientes). En nuestra población de estudio, el porcentaje de hombres fue mayor que el de mujeres (55% vs 45%) y la edad media de 68 años (rango de 37 a 93 años). Más de un 60% de los pacientes eran de edad avanzada (más de 65 años) y casi una cuarta parte tenía además más de 75 años. La evaluación de la medicación concomitante mostró que más de la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos para la hipertensión y la hipercolesterolemia.

La recomendación de realizar al menos, una determinación analítica anual para valorar el alcance del objetivo glucémico se había realizado en la mayoría de los pacientes (un 89%). Sin embargo, el valor medio de HbA1c (9,43%) mostró que los controles metabólicos eran mejorables. A pesar de ello, casi un 90% de los pacientes llevaba más de un año en tratamiento con la gliptina.

¿Qué resultados obtuvimos?

El grupo de pacientes con asociaciones de fármacos no recomendados fue el que mayor número de EP concentró (86%), seguido del grupo con dosis prescrita superior a la máxima recomendada (12%). En un porcentaje menor (2%) se distribuyeron los pacientes con duplicidad terapéutica, en los que la combinación detectada mayoritariamente fue la de gliptina asociada a la combinación de metformina / gliptina.

A los tres meses del inicio de la intervención, en el momento de la presentación de esta comunicación oral en el XIX Congreso de Mérida de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, disponíamos de la información procedente de un 54% de los pacientes remitidos al médico. De éstos, se resolvieron los EP en un 39% de los casos.

Tanto en el grupo de dosis prescritas del principio activo superiores a la dosis máxima recomendada en ficha técnica como en el grupo de pacientes con duplicidad terapéutica la modificación fue de un 60%, sin embargo en el grupo de combinaciones de fármacos no adecuados, la modificación fue mucho menor, de un 35%.

Tras la intervención, desde el SFAP consideramos que el grado de aceptación por parte de los médicos para realizar las revisiones de los historiales farmacoterapéuticos ha sido elevado pero el porcentaje de modificación de los tratamientos con EP bajo. Resulta llamativo que no se hayan modificado en su totalidad las prescripciones de tratamientos que superan dosis máximas o aquellas en las el paciente está en tratamiento con dos principios activos equivalentes, a pesar de que puedan potenciar la aparición de efectos adversos.

De cara a estudios posteriores se podrían analizar las causas que han motivado la no modificación de los EP por parte de los médicos, sobre todo teniendo en cuenta los criterios de selección establecidos para la elección de fármacos. En el caso de las gliptinas, todo parece indicar que eficacia, seguridad y coste, han sido sustituidos por la adecuación para el paciente.

Entrada elaborada por Magda Puig Ferrer y Rosa Martin Gomis

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba

Doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo? Intervención en el área de salud de Guadalajara

La doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico en asociación con agentes bloqueantes del receptor plaquetario P2Y12 de administración oral (clopidogrel mayoritariamente y en menor medida prasugrelticagrelor), constituye el tratamiento establecido para la prevención del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha implantado un stent después de una intervención coronaria percutánea.

La propia ficha técnica de estos fármacos, así como numerosos estudios y recomendaciones, indican que el mantenimiento de la doble terapia antiagregante (DAPT de sus siglas en inglés), no resulta recomendable más allá de 12 meses, alcanzando su máximo efecto a los 3 meses. Esto es debido al aumento del riesgo de sangrado, mortal en algunos casos, que supera los beneficios esperables. Por tanto, el uso de dos fármacos antiagregantes de manera concomitante durante más de un año debería estar reservado a pacientes muy concretos, en los que se haya realizado una evaluación exhaustiva del riesgo.

¿Cuál era la situación en nuestra área sanitaria?

panteon duquesa de sevillanoEn nuestra área de salud (Guadalajara – 235.000 usuarios), sospechábamos que había un elevado número de pacientes que mantenían una DAPT por tiempo indefinido. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) lleva varios años evaluando la prescripción de AAS como antiagregante de primera elección,mediante un indicador cualitativo que mide la cantidad de AAS prescrito (numerador) comparado con el total de antiagregantes del grupo B01AC de la clasificación ATC (denominador); a saber clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, además del propio AAS. Las bajas cifras de este indicador en nuestros equipos de atención primaria alimentaban nuestra sospecha, por lo que decidimos cuantificar y estudiar a fondo esta situación.

Para ello, extrajimos de nuestro sistema de información de farmacia los datos de pacientes a los que se les había dispensado, en la oficina de farmacia, AAS junto con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. De los 7.621 pacientes resultantes, correspondientes al último año natural disponible al empezar el estudio (2012), centramos nuestra atención en los 450 que habían mantenido la DAPT durante al menos 14 meses seguidos, de los cuales, 104 mantenían este tratamiento al menos 24 meses ininterrumpidos. Fue en estos últimos en los que decidimos analizar caso por caso la situación para que, con el apoyo de sus respectivos cardiólogos, se valorase la retirada de la DAPT.

En el análisis de las historias clínicas recogimos los siguientes datos de cada paciente:

  • Edad y sexo.
  • Fecha en la que se inició la DAPT.
  • Si el paciente padecía o había padecido síndrome coronario agudo, y el tipo.
  • Si al paciente le habían implantado un stent, indicando si se trataba de uno liberador de fármaco, cuando así venía reflejado en su historia clínica.
  • Si el paciente mantenía terapia concomitante a la DAPT con anticoagulantes orales, o con otro antiagregante más, haciendo referencia expresa a si se trataba de cilostazol.

El perfil de los 104 pacientes estudiados, 82 varones y 22 mujeres, mostró unos resultados muy interesantes, entre los cuales destacamos los siguientes:

  • 68 de ellos llevaban 4 años o más con DAPT; 18 de ellos con más de ocho años de tratamiento.
  • 41 pacientes no tenían stent, ni habían sido sometidos una intervención coronaria percutánea.
  • 14 de ellos no presentaban síndrome coronario agudo ni estaban en seguimiento por un cardiólogo.
  • en un caso sorprendente, el paciente estaba siendo tratado con DAPT más cilostazol y acenocumarol… ¡simultáneamente!

Tras una primera revisión, se descartaron 4 pacientes que únicamente acompañaban el AAS con cilostazol, prescrito para el tratamiento de la claudicación intermitente por un cirujano vascular.

¿Cómo decidimos intervenir?

En cuanto a los 100 pacientes restantes, se elaboró una nota informativa para su médico de atención primaria, instándole a que realizase un análisis del caso y a que valorase la retirada de la DAPT. Como resultado, la DATP cesó en 28 pacientes.

Dado que este resultado inicial nos parecía discreto, se decidió hacer una segunda fase con los 72 pacientes restantes, llevando a cabo una revisión más exhaustiva, en colaboración con sus respectivos cardiólogos. En esta segunda revisión los resultados fueron los siguientes:

  • se retiró la DAPT en 36 pacientes más.
  • 9 fueron remitidos a otros especialistas, mayoritariamente geriatras, que tras su evaluación, decidieron no mantener la DAPT.
  • los cardiólogos decidieron mantener la DAPT en 27 pacientes, que consideraron de muy alto riesgo, en los que la probabilidad de sufrir una trombosis justifica, en su opinión, los posibles efectos adversos.

“¿Y si retiro la DAPT y el paciente sufre un infarto?”

Cuando a los médicos de atención primaria se les invitaba a revisar a los pacientes con la DAPT mantenida en el tiempo, inmediatamente surgía este temor. Aunque no estábamos planteando retirar la antiagregación, sino la doble antiagregación, la duda pesaba mucho. También se podría responder a esa pregunta con otra: “¿y si el paciente sufre un ictus hemorrágico después de comprobar que lleva varios años con DAPT sin que estuviera indicado?”

El caso es que parece que pesa más la inercia terapéutica que la prudencia, y falta una valoración más exhaustiva de las interacciones y de otros problemas adicionales que pueda estar generando la DAPT.

A todo ello hay que añadir otros factores que han contribuido a que los tratamientos con DAPT se prolongasen excesivamente:

  • Hasta hace muy poco tiempo, los médicos de atención primaria de nuestra área no tenían acceso al historial de sus pacientes en las diferentes consultas de atención especializada.
  • En general, los médicos de atención especializada no tienen un acceso fácil a la hoja de medicación activa del paciente en atención primaria (o no saben cómo conseguir esa información), una vez que éste abandona su consulta.
  • La comunicación entre profesionales de ambos niveles asistenciales no es fácil, no fluye, ni la organización habilita herramientas para facilitarla.

Conclusiones

A pesar de los riesgos y de la falta de evidencia sobre la eficacia de la DAPT más allá de los 12 meses, existe un gran número de pacientes expuestos y cierto temor del clínico a retirar esta terapia. De hecho, aún nos quedan 350 pacientes por revisar, con expectativas optimistas después de haber explicado esta experiencia a los equipos de atención primaria. También nos ha servido para involucrar a cirujanos vasculares y neurólogos, entre otros, encontrando buena predisposición y aceptación.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero

Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

gatoPonerle el cascabel al gato consiste en arrojarse a alguna acción peligrosa o muy difícil. Pero cuando los “cascabeles” son las benzodiazepinas todo cambia: lo fácil es ponerlas (son muy eficaces a corto plazo), lo peligroso suele ser dejarlas puestas y lo difícil es quitarlas (causan dependencia y ante los intentos de retirada pueden producir recaídas, efecto rebote o síndrome de abstinencia).

Las benzodiazepinas y otros fármacos relacionados presentan riesgos importantes: se relacionan con un aumento de los accidentes de tráfico, de las caídas y fracturas de cadera, con el deterioro de la memoria, con la demencia e incluso con un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, en nuestro medio el empleo de estos medicamentos alcanza niveles elevados. Así, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el 16,9% de las personas había consumido tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir en las dos semanas previas. Esta cifra alcanzaba el 36,6% en mujeres mayores de 65 años. Pero la cosa no queda ahí: el consumo de benzodiazepinas ha aumentado de modo importante en los últimos años en nuestro país siendo, además, muy superior al de otros países europeos. Por ejemplo, la tasa de 1.598 pacientes tratados por cada 10.000 habitantes y año de España es tres veces mayor que la de Alemania o la del Reino Unido.

¿Cómo se puede actuar sobre este problema?. Nos acerca las claves un ensayo clínico recientemente publicado en el British Journal of Psychiatry llevado a cabo por 75 médicos de atención primaria en 21 centros de Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana. En este estudio se actuó sobre 532 pacientes sin comorbilidad severa que estaban en tratamiento con benzodiazepinas desde hacía más de 6 meses, con el objetivo de retirar estos medicamentos. Se comparó la práctica clínica habitual (grupo control) con dos intervenciones estructuradas, encaminadas a discontinuar el uso de benzodiazepinas: una basada en realizar visitas de seguimiento (VS) a los pacientes y otra basada en proporcionarles instrucciones escritas (IE), ambas tras una primera entrevista educacional. Los médicos se distribuyeron entre los tres grupos, reclutando cada profesional una media de siete pacientes.

A los médicos de los grupos de intervención (IE y VS) se les impartió formación -en forma de taller- sobre entrevistas estructuradas, sobre cómo proporcionar información individualizada a los pacientes y sobre cómo retirar benzodiazepinas. Se estableció una pauta de reducción gradual de la dosis diaria del 10-25% cada 2-3 semanas, con la posibilidad de cambiar las benzodiazepinas de acción corta a una de acción larga (el diazepam), para facilitar el proceso de retirada. Posteriormente, tuvieron una primera visita con cada paciente, de 20 minutos de duración, que incluía una entrevista educacional estructurada en la que explicaban qué es la dependencia a las benzodiazepinas, los síntomas que provoca su retirada y los riesgos del empleo a largo plazo. En esa visita se trataba de reducir los miedos del paciente ante la retirada progresiva del medicamento y se le proporcionaba un folleto que contenía recomendaciones de autoayuda para mejorar la calidad del sueño en caso de insomnio.

En esta primera visita, los pacientes del grupo IE recibieron instrucciones escritas reforzando la intervención educacional, así como información individualizada sobre la reducción gradual de dosis de la benzodiazepina. No se programaron visitas posteriores, si bien los pacientes podían acudir a su médico en caso de requerir una consulta.

A los pacientes del grupo VS no se les proporcionó información escrita ni individualizada, pero se programaron visitas posteriores cada 2-3 semanas con su médico, para reforzar la información educacional y acordar el siguiente paso en la reducción de la dosis.

En cuanto al grupo control, a los médicos no se les proporcionó  ninguna recomendación específica acerca del los tratamientos a largo plazo con benzodiazepinas y los pacientes fueron atendidos de la forma habitual.

En ambos grupos de intervención (VS e IE) fue tres veces más probable alcanzar el objetivo de discontinuar el tratamiento con benzodiazepinas a los 12 meses que en el grupo de tratamiento habitual (45% vs. 15% de los pacientes), objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias entre el grupo VS (RR= 3,00 (IC95% 2,04 – 4,40)) y el grupo IE (RR= 3,01 (IC95% 2,03 – 4,46). La mayoría de los pacientes ya habían dejado de consumir benzodiazepinas a los 6 meses (RR= 2,58 y RR= 2,97 para los grupos VS e IE, respectivamente), con un ligero incremento de los síntomas de retirada frente al grupo control, que desapareció a los 12 meses. No se produjo un aumento de los casos de ansiedad, depresión, insatisfacción con la calidad del sueño o de consumo de alcohol. Tampoco se observaron efectos adversos serios relacionados con la intervención.

Las dos intervenciones fueron igual de eficaces y seguras, y se han hecho en nuestro medio. Como dicen los autores, ambas son válidas y factibles, si bien podría ser preferible la intervención con “información escrita”, dado que genera menos visitas al médico (1,2 por paciente) que la de “visitas de seguimiento” (4,6 por paciente). Todo dependerá del contexto y del tipo de paciente (aquellos con más ansiedad o que utilizan altas dosis de benzodiazepinas podrían beneficiarse de un seguimiento más intensivo).

Cuando hablamos de pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas, a menudo arrojamos la toalla antes de tiempo. Ahora ya sabemos cómo aumentar tres veces la probabilidad de retirar este “cascabel” sin que se despierte el gato. A diferencia de la fábula de los ratones, aquí el peligro no es ponerlo, en la mayoría de los casos el peligro (muchas veces inadvertido) es dejarlo puesto. El secreto está en “quitar el cascabel sin que suene”, es decir, retirar las benzodiazepinas gradualmente y proporcionando el apoyo necesario a los pacientes.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García y Caterina Vicens Caldentey

Y llegó el momento de revisar la citicolina…

La citicolina se encuentra dentro de los 35 fármacos con un mayor importe ambulatorio del Sistema Nacional de Salud, donde, según datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el año 2010 se dispensaron casi  3,5 millones de envases con un importe total de  86,47 millones de euros. Este dato contrasta, fuertemente, con la escasa evidencia que apoya su uso y nos puede llevar a pensar en la posible existencia de problemas de adecuación en relación a citicolina.

confusionPor este motivo, en base a una instrucción emitida por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Conselleria de Sanitat valenciana, llevamos a cabo una revisión de los tratamientos con citicolina en los Departamentos de Salud de Alcoi, Requena y Valencia-Clínico-Malvarrosa y los resultados los presentamos en el 18 congreso de la SEFAP.

La revisión de la historia clínica con ayuda de una batería de preguntas en torno a la citicolina, tal y como contempla la metodología recogida en el manual de abordaje de la medicación en el paciente crónico publicado por la SEFAP, nos permite identificar si existe una prescripción inadecuada:

  1. ¿Está INDICADO para ese problema de salud?

Buscaremos la presencia de diagnósticos correlacionados con las indicaciones del fármaco: tratamiento de los trastornos neurológicos y/o cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares (ACV) o a los traumatismos craneales (TC). Citicolina no está aprobada para el tratamiento del deterioro cognitivo leve secundario a otras causas, un uso extendido en la práctica clínica.

  1. ¿Es la alternativa más EFICAZ según guías clínicas y consensos?

La guía elaborada por la Sociedad Española de Neurología sobre el tratamiento del infarto cerebral agudo nos hablaba de resultados prometedores de la  citicolina, sin embargo, se publicó antes que el ensayo clínico ICTUS, el mas extenso hasta el momento y que tuvo que ser interrumpido en el tercer análisis intermedio por no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre citicolina y placebo. Otras guías como la publicada por el Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral en Cataluña, por la American Stroke Association o por NICE no recomiendan el uso de estos neuroprotectores. Tampoco se han encontrado guías clínicas que recomienden su uso para el tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a un TC. Una revisión de la Cochrane concluye que la citicolina puede tener un efecto positivo sobre la memoria y conducta a medio plazo, pero son necesarios estudios con una mayor duración y que utilicen criterios más homogéneos en el diseño para poder confirmar dichos resultados. En este sentido,  las guías de práctica clínica tampoco recomiendan el uso de citicolina, tanto a nivel nacional como internacional.

  1. ¿Es EFECTIVO según el objetivo terapéutico planteado?

Es decir, valorar si está siendo efectiva la citicolina en ese paciente en concreto. Para conocer el beneficio asociado al fármaco en relación al deterioro neurológico y cognitivo, son necesarias evaluaciones periódicas mediante test o escalas: el Mini-Mental State Examination (MMSE), el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, el cuestionario de Pfeiffer, la Global Deterioration Scale (GDS), el Clinical Dementia Rating (CDR), la escala de Hachinski, la escala de Ranking modificada o el índice de Barthel entre otros.

  1. ¿Es ADECUADO dadas las necesidades clínicas del paciente?

Tendremos en cuenta el nivel de demencia, ya que la citicolina no ha demostrado beneficio en deterioros cognitivos avanzados, y la esperanza de vida del paciente.

  1. ¿La DOSIS, PAUTA y DURACIÓN del tratamiento son adecuadas?

Según ficha técnica se recomienda la administración de 500-2.000mg/día dependiendo  de la gravedad. La duración de tratamiento no se especifica, sin embargo, no existen ensayos clínicos que duren  más de 3 meses y presenten un diseño adecuado.

  1. ¿Existen DUPLICIDADES o CONTRAINDICACIONES?

No se recomienda la administración concomitante de citicolina con otro neuroprotector, como el piracetam, porque no se produce un aumento en la efectividad del tratamiento. Está contraindicado en caso de hipertonía del sistema nervioso parasimpático.

  1. ¿Existe riesgo de INTERACCIÓN o de REACCIÓN ADVERSA  que deba controlarse o prevenirse?

Potencia los efectos de los medicamentos que contienen L-Dopa, por lo que se debe prestar especial atención en el caso de retirada de la citicolina.

Las reacciones adversas relacionadas presentan una frecuencia de aparición muy baja, sin embargo, algunas de ellas están ampliamente presentes en la población de edad avanzada: alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial, disnea, náuseas, vómitos, diarrea, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos y edema.

  1. ¿Hay indicios de CASCADA FARMACOLÓGICA en el plan terapéutico?

Buscaremos la presencia de fármacos que puedan producir afectación cognitiva, neurológica o funcional, como son los anticolinérgicos o las benzodiazepinas en pacientes geriátricos.

Con el objetivo de notificar y resolver los posibles problemas de inadecuación detectados, se llevó a cabo una intervención a tres niveles:

  1. Realización de sesiones formativas en los servicios de neurología, psiquiatría y equipos de atención primaria con una mayor prescripción.

  2. Envío de listados con los pacientes en tratamiento junto a datos fácilmente obtenibles por extracción automatizada: diagnóstico asociado al tratamiento, duración y duplicidades.

  3. Envío de informes individualizados por paciente que contenían, además de los datos disponibles en los listados, aquellos obtenidos en la revisión de la historia clínica: diagnósticos compatibles con la indicación, valoraciones del nivel de deterioro cognitivo según el cuestionario de Pfeiffer, el MMSE y/o el MEC, del nivel de deterioro funcional según el índice de Barthel y una recomendación farmacoterapéutica específica en base a estos datos.

Durante 3 meses de intervención se retiraron un 58% (n=1.074) de los tratamientos con citicolina. Tras analizar los resultados observamos que no todos los aspectos de la intervención influyeron del mismo modo en la decisión de los facultativos prescriptores:

  • Hay una mayor retirada, de manera significativa, en caso de acompañar la documentación escrita (listado o informe individualizado) con una sesión formativa (72,4% y 69,1%) respecto a no impartir la sesión (45,6% y 50,9%).

  • En el grupo post-intervención hay más pacientes, de manera significativa, que cumplen la indicación. En torno a un 80% de los tratamientos retirados se utilizaban para problemas de salud no indicados.

  • Se reduce el número de tratamientos de corta duración, no por una mayor retirada sino derivado del diseño del estudio: con el paso del tiempo solo los tratamientos que han empezado una vez iniciada la intervención, que son pocos, no superan los 3 meses.

  • No se realiza una mayor valoración, de manera significativa, del nivel cognitivo y funcional en el grupo post-intervención que ayude a la toma de decisión terapéutica. Tampoco se produce una reducción de los pacientes con un nivel avanzado de demencia ni de dependencia funcional, donde el tratamiento no ha demostrado ser efectivo.

Esta revisión nos ha ayudado a una mejora de la adecuación, principalmente, por una reducción de los tratamientos sin indicación, y nos ha permitido conocer las intervenciones más efectivas y los factores que han condicionado la decisión terapéutica. El reto pendiente es mejorar aún más el manejo terapéutico de la citicolina utilizando nuevas estrategias enfocadas, principalmente, a la efectividad en base a objetivos de salud.

Entrada elaborada por Ana Padilla López