La estatina … ¿me la tomo por la mañana o por la noche?

El momento del día en el que se administra la medicación puede influir en el control de la enfermedad. Determinar las horas en las que el medicamento puede ser más efectivo es lo que se conoce como cronoterapia. Cuando algunas funciones del organismo se repiten con una periodicidad definida, podemos adecuar la toma de la medicación al momento en el que más efecto puede producir.

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Imagen de Freepik

Por ejemplo, el infarto de miocardio presenta ritmo circadiano con un pico máximo a las 10.30h y otro vespertino de menor amplitud, aunque el tabaquismo y la diabetes modifican este patrón habitual. La tensión arterial suele elevarse por la mañana y una revisión sistemática ha concluido que la administración del antihipertensivo por la noche consigue una ligera mejora  en el control de la presión arterial respecto a tomarlo por la mañana, aunque sin poder determinar si tiene repercusión clínica.

En la práctica clínica habitual, las estatinas son administradas una vez al día. Dado que la biosíntesis de colesterol también sigue un ritmo circadiano y se sintetiza principalmente entre las 0.00 y las 6.00 horas a. m. de la madrugada, surge la duda de si la hora de la toma de la estatina influye en sus efectos. Por este motivo, recientemente hemos publicado una revisión sistemática Cochrane que analiza si tomar la estatina por la mañana o por la noche conduce a diferencias en la reducción de eventos cardiovasculares, de los niveles de colesterol plasmáticos o afecta la seguridad del tratamiento.

Sólo encontramos ocho ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparaban los efectos de la administración de estatinas matutina y vespertina, en 767 pacientes. La duración de los ensayos fue corta y varió de 4 a 14 semanas. Todos los ensayos incluidos tenían riesgo de sesgo. Ningún ensayo evaluó los eventos cardiovasculares ni las muertes por lo que no podemos establecer conclusiones en las variables centradas en el paciente. Por otro lado, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la disminución de los niveles de lípidos (colesterol total, LDL-C, HDL-C o triglicéridos) entre los dos regímenes de administración ni tampoco en la tasa de eventos adversos.

Aunque no todas las estatinas estaban incluidas en los estudios, (solo se evaluaban lovastatina, simvastatina, fluvastatina y pravastatina) sí que son las de menor vida media. No cabe esperar que con atorvastatina o rosuvastatina, de mayor semivida de eliminación, se obtengan resultados diferentes ya que la diferencia entre tomarla por la mañana o por la noche será menor.

De esta forma, en base a los estudios publicados, no puede establecerse que la toma de las estatinas por la noche tenga un efecto más favorable que la administración matutina. Sin embargo, los estudios tienen riesgo de sesgo, son de corta duración y con pocos pacientes y por lo tanto, nuevos estudios pueden hacer variar las conclusiones. Por estos motivos, junto con la plausibilidad biológica del efecto y que no afecta a nivel de coste, cuando no suponga un inconveniente para el paciente, sí que se pueden considerar razonables las recomendaciones de tomar la estatina por la noche, sobre todo  las de vida media corta.

 

Entrada elaborada por José Manuel Izquierdo Palomares. Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en la Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Farmacia de Atención Primaria… ¡presente!… y con mucho futuro

La Farmacia de Atención Primaria se enfrenta en la actualidad a dos escenarios especialmente negativos: la intención de invadir nuestras competencias por parte de otros colectivos  farmacéuticos y el problema de la coordinación entre diferentes niveles asistenciales.

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Desde la anulación del Real Decreto de Troncalidad 639/2014 por el Tribunal Supremo el pasado diciembre de 2016, representantes de la farmacia hospitalaria han hecho una serie de declaraciones  cuyo principal objetivo parece ser el de preparar el terreno para invadir las competencias del Farmacéutico de Atención Primaria (FAP). La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), por ejemplo, reclama que “los servicios farmacéuticos de los hospitales deben reorganizarse para adaptarse a las nuevas demandas y necesidades de los pacientes y prepararse para actuar más allá del hospital, no sólo en el espacio sociosanitario sino incluso en la atención domiciliaria a pacientes. La situación nos obliga a prestar atención farmacéutica a todos los pacientes independientemente del nivel asistencial en que se encuentren”.

Por su parte, el anterior Presidente de la extinta Comisión Nacional de la Especialidad de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, daba un paso más en su intención de asaltar las competencias de la farmacia de atención primaria afirmando que “el especialista en Farmacia Hospitalaria de los próximos años también deberá tener competencias y conocimientos para desarrollar sus funciones en atención primaria y en los centros sociosanitarios. El próximo programa formativo deberá añadir un quinto año al periodo FIR para que no haya dificultades en el abordaje del primer nivel asistencial”.

Aunque tenemos plena confianza en que imperará el sentido común en nuestros decisores sanitarios y estas propuestas caerán en saco roto, no queremos dejar pasar la oportunidad de expresar la posición de nuestra sociedad ante estas declaraciones.

En primer lugar hay que destacar que, aunque no era su objetivo, las declaraciones del Presidente de la Comisión de la Especialidad suponen un reconocimiento tácito de que el actual programa formativo del farmacéutico interno residente (FIR) requiere al menos de un año de formación específica para adquirir las competencias de Atención Primaria. Aun asumiendo que se podrían buscar similitudes entre las competencias desarrolladas en el ámbito de Atención Primaria y el de Hospitalaria, a nadie se le escapan las grandes diferencias en el modo de desarrollarlas y en el enfoque de las mismas, que hace que sea imprescindible un aprendizaje específico en Atención Primaria para poder llevarlas a cabo. Por no hablar de las competencias específicas de nuestro ámbito, claramente diferenciadoras respecto al hospital.

Considerar que un farmacéutico hospitalario es capaz de asumir las competencias de Atención Primaria sin una formación específica es lo mismo que asumir que un jugador de hockey sobre hielo es capaz de jugar perfectamente a hockey sobre hierba sin cambiar siquiera de equipamiento. Y además, no es necesario: nuestro Sistema Sanitario cuenta ya con jugadores de de hockey hierba con el equipamiento adecuado, es decir con farmacéuticos de atención primaria perfectamente formados y dispuestos.

Desde SEFAP seguiremos luchando por el reconocimiento de la formación especializada para nuestro ámbito y trabajando con la Dirección General de Ordenación Profesional y las Comunidades Autónomas para que la nueva especialidad recogida en el Decreto 639/2104 vea la luz en un nuevo Decreto específico.

En lo que respecta al problema de la coordinación entre niveles asistenciales, aunque no es un problema nuevo, se ha visto agravado por las diferentes declaraciones efectuadas por SEFAC y SEFH acerca de la dispensación de medicamentos innovadores y la atención farmacéutica a pacientes institucionalizados, en las que directamente se obvia a la Atención Primaria de Salud y se pretende dar el salto desde el hospital a la farmacia comunitaria, sin tener en cuenta el papel crítico que tiene nuestro ámbito asistencial en las transiciones o en el seguimiento del paciente.

Si queremos trabajar de verdad en coordinación asistencial, si queremos que de verdad se cumpla la tan repetida afirmación de que nuestro objetivo es que el paciente sea el centro del sistema, estamos obligados a trabajar en conjunto, aprovechando las fortalezas que aporta al sistema cada uno de los ámbitos y supliendo sus debilidades con estas fortalezas. Debemos dejar de ser una amenaza los unos para los otros para, trabajando de forma coordinada, transformar nuestra profesión en una oportunidad de mejora para el sistema sanitario y, cómo no, para el paciente.

 

Entrada elaborada por la Junta Permanente de la SEFAP.

 

Creación de un programa de colaboración entre Farmacia de Atención Primaria y Farmacia Comunitaria

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El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (COFB) pone en marcha un “Programa de colaboración y comunicación entre la Farmacia de Atención Primaria (FAP) y la Farmacia Comunitaria (FC) a partir de la iniciativa de las responsables de la vocalía de Oficina de Farmacia y de la vocalía de Atención Primaria.

 

Se trata de una experiencia pionera ya que hasta este momento solo disponíamos de experiencias locales de colaboración entre FAP y FC pero no estaba establecido un modelo común organizativo y colaborativo a través de coordinadores y delegados de FC y coordinadores de FAP de toda una provincia y con el aval de un colegio profesional.

Este documento de consenso fue presentado en el congreso Infarma 2017 en la mesa “Alianza de los farmacéuticos en red al servicio de los pacientes” y tuvo un importante impacto mediático en la prensa general. Este programa pretende ser una herramienta de ayuda para el FC y para el FAP para implantar una atención farmacéutica integradora e integral en estos dos ámbitos asistenciales. El objetivo principal es establecer canales de coordinación entre profesionales  farmacéuticos del ámbito asistencial comunitario y de atención primaria (AP) que faciliten la colaboración y mejoren la atención farmacéutica que se ofrece a la población.

El FAP es una figura clave en nuestro sistema de salud como facilitador de la coordinación, desde el punto de vista farmacoterapéutico, con otros niveles asistenciales. Existen diversos estudios que analizan la colaboración del FAP con otros profesionales sanitarios pero prácticamente son inexistentes estudios que analicen como nos relacionamos con los FC. Y es importante que nuestros compañeros de la FC conozcan qué función realiza el FAP dentro del sistema sanitario.

Si tenemos en cuenta que la colaboración entre la FC y la FAP es necesaria para fomentar una política farmacéutica común y coherente en el ámbito comunitario que permita ofrecer mensajes únicos e inequívocos a la población, es clave que se establezcan sistemas que faciliten y consoliden una relación continua y fluida entre el FC y el FAP y que fomenten el conocimiento mutuo.

Con este espíritu nace esta iniciativa, creada a través de un grupo de consenso formado por farmacéuticos y farmacólogos de atención primaria y atención comunitaria, médicos especialistas en medicina de familia y profesionales expertos del COFB.

A partir de aquí empieza el trabajo de conseguir la implantación de este modelo colaborativo entre la FC y la FAP y consolidar el trabajo en equipo de estos dos niveles asistenciales para sumar esfuerzos en beneficio del paciente, cada uno en su ámbito competencial. Dentro de un año procederemos a evaluar la iniciativa que seguro será un éxito. De momento ya hemos conseguido algo muy importante: ¡¡conocernos!!.

 

Entrada elaborada por Roser Vallès Fernández, vocal de Atención Primaria del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. Farmacéutica de Atención Primaria. Dirección Atención  Primaria Metropolitana Norte. InstitutCatalà de la Salut.

Homeopatía para combatir los calores veraniegos

La homeopatía está de moda. Pero no porque cada día se emplee más —al contrario, las ventas del principal fabricante europeo caen en picado—, ni porque se haya publicado un ensayo clínico que demuestre su eficacia, ni porque los productos homeopáticos en nuestro país hayan salido de su limbo legal. La homeopatía está de moda porque cada vez más profesionales sanitarios la rechazan y denuncian el engaño que supone esta pseudoterapia.

Los primeros posicionamientos en este sentido vinieron del anterior presidente de la Organización Médica Colegial, que en marzo de 2016 calificaba a la homeopatía como “ilusoria y engañosa, sin ningún tipo de evidencia científica a su favor”. Parecía que algo se movía en el colectivo médico.

Dentro de la profesión farmacéutica, el pistoletazo de salida lo dio el colectivo Farmaciencia, que nacía en septiembre de 2016 y que conseguía recoger las firmas de un pequeño grupo de farmacéuticos, de diversos ámbitos profesionales, solicitando a los representantes del mundo de la farmacia que pusieran en marcha las acciones necesarias para expulsar a la homeopatía del ejercicio profesional. Aunque los firmantes eran poco más de 100 farmacéuticos, se trataba de la primera vez que unos cuantos profesionales se atrevían a alzar la voz. Llovieron muchas críticas, se armó revuelo en las redes sociales y algunos lo vieron como un ataque al colectivo —mejor lavar los trapos sucios en casa, defienden algunos—, pero en poco tiempo el movimiento de denuncia tuvo sus primeros frutos y dos sociedades científicas (la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria) se sumaron al rechazo de la homeopatía en sendos comunicados. La Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria tardó algo más en posicionarse y, aunque de forma bastante tibia, también mostró su desacuerdo con la comercialización de estos productos. Que el colectivo Farmaciencia haya conseguido movilizar a las tres principales sociedades farmacéuticas por un mismo objetivo es un hecho sin precedentes y de gran relevancia.

Algunas universidades también han reaccionado a esta corriente de opinión y en poco más de un año se han cancelado tres cursos de postgrado sobre homeopatía en las universidades de Barcelona, Valencia y la UNED. Se pierde así parte del apoyo académico que tanto prestigio y respaldo aportaba.

Algunos farmacéuticos pueden pensar: “qué más dará, si total no sirve para nada… tonto aquel que se deja engañar y la compra”. Pero el problema es más complejo que eso. Aun asumiendo que son productos sin actividad terapéutica, pueden provocar daño en el paciente en caso de que éste decida decantarse por la homeopatía en detrimento de otros medicamentos, reduciendo su adherencia a un tratamiento eficaz e incluso provocando su suspensión. Además, y debido a la falta de regulación legal, no es fácil separar la verdadera homeopatía (aquella que contiene un principio activo en cantidades infinitesimales) de otros productos ilegales que sí pueden contener fármacos activos susceptibles de provocar reacciones adversas. Y lo más importante, la homeopatía rompe las garantías deontológicas de la relación farmacéutico-paciente, en las que el profesional se compromete a dispensar y aconsejar sobre medicamentos con un balance beneficio/riesgo contrastado.

El colectivo Farmaciencia se ha constituido en asociación, prometiendo continuar denunciando la falsedad de las supuestas ventajas de la homeopatía con nuevas acciones. Por el momento ya nos han regalado unos momentos divertidos a cuenta del aniversario, el pasado 10 de abril, de los 262 años del nacimiento de Samuel Hahnemann —el médico alemán que inventó, literalmente, la homeopatía— y que los defensores de esta pseudoterapia declararon como Día Internacional de la Homeopatía. Farmaciencia lanzó una campaña en redes sociales con la etiqueta #HomeopatíaGratis y un cartel en el que se decía “Lo cura todo y está fresquita: sírvase usted mismo”, instando a que la gente tuitease fotografías de dicho cartel colocado en fuentes públicas. La campaña se ha desarrollado con gran éxito y da idea de que el mensaje va calando.

Al final va a resultar que la homeopatía sí sirve para algo. Curar no cura nada, pero seguro que ayuda a combatir los calores veraniegos.

 

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Entrada elaborada Cecilia Calvo Pita, responsable del servicio de farmacia del centro de atención integral a la discapacidad Oncineda.

La autora trabaja actualmente en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Uso de rifaximina durante una semana al mes a largo plazo en pacientes con diverticulosis no complicada. ¿Qué evidencia sustenta esta práctica?

En nuestro Distrito de Atención Primaria vemos con frecuencia a pacientes provenientes de Atención Especializada con la recomendación de uso de rifaximina en diverticulosis sintomática no complicada con una pauta de 400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes. En esta entrada trataremos de analizar qué evidencia sustenta dicha práctica y si ésta se ajusta a lo recogido en la ficha técnica del medicamento.

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La diverticulosis (presencia de divertículos en el colon) es una patología frecuente a  medida  que  aumenta  la  edad.  Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar sintomatología como diarrea y dolor abdominal; se postula que una dieta rica en fibra puede mejorar el cuadro clínico. En caso de que se produzca una infección de los divertículos se habla de diverticulitis, que puede complicarse con abscesos, perforación, peritonitis, fístulas intestinales o hemorragia. Así, en diverticulitis aguda estaría indicado el uso de rifaximina, tal y como aparece en su ficha técnica. Sin embargo, no aparece nada sobre su uso en prevención de la misma en pacientes con diverticulosis. Además, se aconseja no superar una semana de tratamiento, pero no encontramos información sobre su uso a largo plazo y de forma cíclica. En lo que concierne a su perfil de seguridad, se informa de que debido a su nula absorción a nivel gastrointestinal, no se han comunicado casos de sobredosis con rifaximina.

Ya hemos visto que este uso de la rifaximina no parece corresponderse con lo reflejado en su ficha técnica. ¿Entonces, qué evidencia sustenta entonces la recomendación de su uso de forma cíclica y a largo plazo en enfermedad diverticular de colon no complicada? Básicamente, se trata de los 5 estudios que se detallan a continuación, en los que la pauta de rifaximina empleada fue la que analizamos en esta entrada (400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes):

  • Papi y col. (1992) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (217 pacientes).
  • Latella y col. (2003) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (968 pacientes).
  • Papi y col. (1995) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano + placebo durante 12 meses (168 pacientes).
  • Colecchia y col. (2007) Rifaximina junto con dieta rica en fibra vs. dieta rica en fibra  durante 24 meses (307 pacientes).
  • D’Incà y col. (2007) Rifaximina junto con salvado de trigo vs. salvado de trigo + placebo durante 14 días.

En 2011, se publicó un metaanálisis que se propuso evaluar la eficacia a largo plazo de la administración de rifaximina junto con un suplemento de fibra frente al suplemento solo sobre los síntomas y complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada. Para ello se analizaron 4 de los 5 estudios anteriores (se excluyó el quinto por su diseño cruzado), con un total de 1660 pacientes.

El resultado del metaanálisis, según los autores, confirma que la administración cíclica de rifaximina consigue un alivio de los síntomas en un porcentaje mayor de los pacientes con enfermedad diverticular no complicada en comparación con los controles. Así, tras 12 meses de seguimiento, el 64,0% (tasa combinada: IC95 31,4–38,6) de los pacientes tratados con rifaximina + fibra estaban libres de síntomas, en comparación con el 34,9% (IC95 60,9–67,0) de los pacientes que sólo recibieron fibra. El resultado global de alivio de los síntomas fue favorable a rifaximina (29%; IC95 24,5-33,6; P<0.0001) con un NNT de 3. En lo que concierne a la reducción de complicaciones, los autores afirman que al año, un 1,5% de los pacientes tratados con rifaximina más fibra desarrollaron complicaciones frente al 3,2% de los pacientes tratados sólo con fibra. Sin embargo, esta diferencia fue estadística pero no clínicamente significativa (-1,7%; NNT 59).

Los autores, sin embargo, reconocen las limitaciones de este metaanálisis, fundamentalmente por la calidad de los estudios incluidos (sólo uno de los estudios era doble ciego), que puede conducir a una sobreestimación del efecto del tratamiento con rifaximina. El uso de un placebo en el grupo control y su enmascaramiento sólo se garantizó en uno de los estudios.  Asimismo llama la atención la falta de heterogeneidad entre los resultados de los estudios incluidos, aunque se explica por su reducido número (4), lo que además lleva a los autores a sospechar de la existencia de sesgos de publicación.

Es importante tener en cuenta que toda la evidencia que sustenta las diversas recomendaciones de esta práctica surge de los 5 estudios expuestos anteriormente. Asimismo, tampoco debemos perder de vista que al analizar los resultados de 2 de ellos (Papi y col. (1995) y Latella y col. (2003))  vemos como el tratamiento combinado de rifaximina con glucomanano consiguió una mayor reducción de la sintomatología global al final del periodo de estudio medida como un indicador global, aunque no se apreciaron diferencias en la gravedad de la diarrea, tenesmo o dolor abdominal.
Como comentario final, diremos que, en nuestra opinión, el uso cíclico de este medicamento en pacientes con enfermedad diverticular no complicada, además de estar sostenido por una débil evidencia, podría considerarse un uso fuera de indicación (no recogido en Ficha Técnica), ya que el único autorizado sería el tratamiento de las diverticulitis agudas durante 7 días hasta la desaparición de los síntomas, y como tal debería estar sometido a las condiciones recogidas en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales y a la normativa correspondiente a nivel autonómico.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Revisión de la medicación: beneficios para el paciente y para el sistema sanitario

La revisión de la medicación en los pacientes mayores polimedicados es una actividad esencial para mejorar la adecuación de los tratamientos y evitar potenciales problemas de seguridad (PPS) relacionados con la prescripción. La mayoría de los estudios publicados, que analizan la efectividad de las intervenciones para reducir los PPS, se centran en análisis cuantitativos de los fármacos retirados o bien en la adecuación de los tratamientos a determinadas guías o protocolos de recomendaciones en pacientes mayores (Criterios Beers, STOPP/START, ACOVE, Criterios MAI, Cuestionario HAMDY, etc). Sin embargo, son escasos los estudios que abordan cómo la reducción de estos PPS puede contribuir a mejorar los resultados relevantes en salud y/o aumentar la calidad de vida del paciente.

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Un equipo multidisciplinar de investigadores (médicos, farmacéuticos y enfermeros de atención primaria) nos planteamos solicitar un proyecto de investigación que pudiera dar respuestas a estas incertidumbres. El objetivo marcado era analizar dos cohortes de pacientes (nº total=840). La cohorte control es retrospectiva e incluye a pacientes con PPS. La cohorte intervención es prospectiva y abarca a pacientes sin PPS, para lo que solicitamos la colaboración de los médicos de atención primaria. El análisis final pretende evaluar si se observarían diferencias en dichas cohortes en los ingresos hospitalarios, asistencias al centro de salud, visitas médicas o de enfermería, incidencia de caídas, fracturas, reacciones adversas, eventos cardiovasculares y mortalidad.

El estudio incluye a siete distritos de Atención Primaria, ubicados en cinco provincias de Andalucía (Sevilla, Huelva, Jaén, Málaga y Cádiz). Los pacientes fueron seleccionados por muestreo aleatorio de la población mayor de 65 años con 5 ó más fármacos, que fueran atendidos en consultas de Atención Primaria y presentaran al menos uno de los criterios definidos como PPS: a) uso concomitante de un antiinflamatorio no esteroideo y de un antihipertensivo, antiagregante o anticoagulante oral; b) uso de 2 ó más benzodiacepinas. El estudio tendrá una duración de 4,5 años y finalizará en junio de 2017.

Los resultados preliminares muestran que la prescripción de medicamentos con PPS se relaciona de forma significativa con un incremento en el número de visitas domiciliarias de enfermería, de visitas al centro de salud, a las consultas médicas y de enfermería, aumento de las consultas hospitalarias, de la asistencia a urgencias así como de los efectos adversos y problemas clínicos en los pacientes. Las mujeres, en relación a los hombres, presentaron una reducción significativa en las visitas domiciliares de enfermería y en los problemas clínicos observados pero mostraron un aumento en las visitas a enfermería en los centros de salud y en los ingresos y consultas hospitalarios. Los resultados preliminares nos permiten concluir que la reducción de los PPS aporta un beneficio directo a los pacientes, en consonancia con las recomendaciones actuales de revisión de la medicación en pacientes mayores polimedicados.

Los sistemas sanitarios deberían priorizar estrategias dirigidas a los profesionales, así como a la población general, para reducir la tendencia hacia la medicalización de los pacientes.  Es importante fomentar la deprescripción en situaciones clínicas en las que el balance riesgo beneficio sea claramente desfavorable y vaya unido a un aumento del riesgo de enfermar y del consumo de recursos sanitarios.

 

Entrada elaborada por Mª Carmen Montero Balosa, Farmacéutica de Atención Primaria e investigadora principal del proyecto de investigación “Efectividad de la medicación en pacientes polimedicados”, financiado por el Instituto Nacional Carlos III, con fondos Feder.

La autora trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Aljarafe-Sevilla Norte (UGC Farmacia Atención Primaria de Sevilla). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

El inexplicable éxito de los antidepresivos

Recientemente ha sido publicado un excelente artículo en Actualización en Medicina de Familia (AMF), sobre cómo utilizar prudentemente los antidepresivos, medicamentos ampliamente sobreutilizados, quizás debido a su excesiva sobrevaloración en el efecto farmacológico al que hace referencia su denominación.

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La lectura del artículo nos hace reflexionar sobre cuestiones claves en el abordaje del tratamiento farmacológico con este grupo de medicamentos.

En primer lugar  se nos plantea la cuestión sobre qué es y qué no es un trastorno mental ya  que partimos de una situación donde un grupo de expertos  mediante consenso llegan a un acuerdo temporal en el que se establece qué criterios operativos determinan qué es un trastorno mental y qué no lo es, así  en este marco los antidepresivos se emplean en buena parte de los diagnósticos incluidos en los denominados  trastornos mentales comunes que incluyen la depresión, la ansiedad o las somatizaciones.  Sin embargo, el número de identificación de trastornos crece continuamente, así en el nuevo y controvertido DSM-V se amplían nuevos diagnósticos clínicos  tales como el trastorno disfórico premenstrual, el duelo… por citar algunos de los más polémicos, lo cual conlleva inevitablemente a un sobretratamiento.

En segundo lugar está el problema relacionado con la evidencia disponible sobre la efectividad de estos tratamientos, así a la pregunta que se hacen los autores del artículo sobre ¿qué muestran los ensayos clínicos aleatorizados para demostrar la efectividad de los antidepresivos?, la respuesta es cuanto menos deprimente: poco o nada. No hay una evidencia sólida detrás de los antidepresivos. Como mucho, siendo muy generosos e ignorando numerosas limitaciones metodológicas, se podría concluir según los citados autores, que los antidepresivos tendrían alguna utilidad en la depresión grave, es decir, en un 11% de los enfermos diagnosticados. Son fármacos poco efectivos y además con numerosos efectos secundarios, interacciones , efectos a largo plazo (cronicidad de los síntomas afectivos), aumentado riesgo de suicidio  etc… Incluso en algunos estudios como el recientemente publicado  por evalmed: “Evaluación GRADE: Ejercicio frente a antidepresivos para el trastorno depresivo mayor: Un ensayo clínico de 4 meses, y un posterior estudio de extensión observacional de 6 meses adicionalespodemos observar cómo las expectativas de efectividad en depresión mayor tampoco se cumplen satisfactoriamente.

En tercer lugar, se aborda una cuestión clave sobre la necesidad de establecer qué lugar ocuparía la utilización de los antidepresivos en la práctica clínica habitual donde igual sería necesario cambiar la perspectiva de su uso.

Como comentan los autores, “el considerar la etiología de una enfermedad mental como una enfermedad neuroquímica individual minimiza los aspectos psicológicos de la depresión (anhelos personales, deseos frustrados, pérdidas…) y arrasa con los aspectos sociales (injusticias, desigualdad social, opresión, precariedad laboral…) En este sentido, también sugieren que : la mayor parte del buen trabajo con los problemas de salud mental tiene que ver y se basa en las relaciones significativas entre los profesionales y los pacientes. 

Por todo ello, sería necesario realizar intervenciones basadas en una metodología de toma de decisiones compartidas, con una información que incluya de forma realista lo que se puede esperar del tratamiento farmacológico y de los efectos adversos, considerando también que  al igual que ningún tratamiento farmacológico  es para toda la vida, los antidepresivos tampoco deberían serlo.  No estaría mal comenzar a plantearnos estrategias de desprescripción  dirigidas a aquellos pacientes  donde el beneficio con estos fármacos no estaría  del todo claramente definido, fármacos por otra parte, cuya denominación: “antidepresivos” hace referencia a un efecto cuanto menos controvertido, pero que a pesar de todo siguen cosechando un gran “éxito” en su utilización.

 

Autora: Olga Ortiz Rodríguez. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en el Área de Salud Llerena-Zafra. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Riesgo de adicción a fentanilo transmucoso: un problema a tener en cuenta

iStock-177520914.jpgEl estudio que presentamos en esta entrada, se inspiró en Fernanda, una paciente pluripatológica con fibromialgia, que llegó a tener pautado un Actiq® cada hora. Fernanda llegó a denunciar al hospital por haber perdido su dentadura debido al elevado contenido de sacarosa. Pero lo que es peor, Fernanda seguía sufriendo. Su dolor no estaba controlado. Finalmente requirió de un ingreso para deshabituación.

En los últimos años se han comercializado diversas formulaciones de fentanilo transmucoso, con un inicio de acción precoz entre 5-15min y una duración entre 2-4horas. Están indicados específicamente para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes oncológicos cuya base de dolor persistente esté controlado. Se recomienda además titular la dosis y no superar las 4 aplicaciones al día.

Las presentaciones de fentanilo de acción ultrarrápida son potencialmente muy adictivas

Debido al alto riesgo de adicción de estas formulaciones, en los Estados Unidos,  esta modalidad de fentanilo está disponible sólo  a través de un programa restringido requerido por la FDA, denominado Estrategia de Evaluación de Riesgos y Mitigación con el objetivo de reducir  el riesgo de abuso y sobredosis no intencionada REMS background information. Para prescribir cualquiera de estos medicamentos, los médicos deben completar una formación específica  en línea y tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos dispensadores han de llevar un registro específico para  cada paciente.

En España sin embargo,  estas precauciones no están contempladas.

Su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico se considera un uso off label o fuera de ficha técnica. En estos casos el médico debería de justificar la inexistencia de alternativas autorizadas y obtener el consentimiento del paciente después de informar de los riesgos.

Tras el caso de Fernanda, nos planteamos conocer cómo se estaban utilizando las presentaciones de fentanilo transmucoso,  si existía variabilidad entre centros y evaluando si su prescripción se ajustaba a la  indicación autorizada.  Consideramos que su uso excepcional fuera de indicación, que es controvertida, todavía requeriría  más controles y ajustes.

 

¿Qué hicimos?

En enero de 2015, realizamos un estudio descriptivo, mediante  explotación de historias clínicas con prescripción activa de fentanilo transmucoso de 9 centros de atención primaria que atienden una población de alrededor de 217.000 habitantes, en enero del 2015.

Identificamos 50 pacientes. El 36% de los pacientes tratados eran pacientes no oncológicos, por tanto lo fueron en condiciones fuera de ficha técnica, observando una gran variabilidad entre centros (Rango 16,7% – 80%). Dicha prescripción off label se realizó mayoritariamente, 78.9%, para el tratamiento de dolor osteoarticular, seguido de fibromialgia-fatiga y dolor neuropático.

La prescripción fuera de indicación se concentró en las mujeres (83.3%), y en edades más avanzadas (74.5 años) Sorprendentemente, se observó una tendencia de los pacientes no oncológicos a retirar más la medicación de la farmacia, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística.

Asimismo, observamos que en el 24%  de los pacientes no se seguían  las recomendaciones de no superar las 4 aplicaciones/día, destacando que el 41.7% de ellos eran pacientes no oncológicos, aquellos en que se deberían extremar los controles y ajustes por estar fuera de indicación.

Quedó por identificar si había un correcto tratamiento del dolor de  base, ya que el diseño del estudio no permitió evaluarlo.

Sin duda, son necesarios esfuerzos para divulgar  el potencial adictivo de estas presentaciones y la importancia de ajustarse a las recomendaciones de uso, incluyendo un correcto diagnóstico y seguimiento intensificándose, si cabe, en el  uso excepcional fuera de indicación.

 

Entrada elaborada por Gladys Bendahan Barchilon, farmacéutica de Atención Primaria, basada en el póster “USO OFF-LABEL DE FENTANILO TRANSMUCOSO “de Bendahan G y Rodriguez E, que fue galardonado con el segundo premio al mejor poster en el pasado Congreso de la SEFAP (Granada, octubre 2016)

La autora trabaja actualmente en el Area del medicamento de Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de  la Salud. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Atención farmacéutica en centros penitenciarios: nuevos retos para el FAP

En un momento donde crece la preocupación sobre las desigualdades y deficiencias de la atención farmacéutica dentro de los centros penitenciarios, en Cataluña se ha dado el primer paso para mejorar esta prestación a través de la integración del personal sanitario de centros penitenciarios (médicos, enfermeras y auxiliares) en la red asistencial pública.

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Imagen de Freepik

Aunque todos tenemos bastante claro en qué consiste la asistencia sanitaria primaria, hospitalaria e incluso el perfil de los centros sociosanitarios, no todos tenemos presente en qué consiste o qué peculiaridades tiene la asistencia sanitaria dentro de los centro penitenciarios ya que en la mayoría de las Comunidades Autónomas depende del Ministerio del Interior.  En Cataluña ha sido transferida al sistema sanitario público y, como consecuencia, el personal sanitario de centros penitenciarios ha sido incorporado a la red sanitaria pública como equipos de atención primaria penitenciaria (EAPP) con el objetivo de potenciar y asegurar la continuidad asistencial de estos pacientes dentro y fuera del centro. Esto ha comportado un nuevo paradigma en la estructuración y organización de la sanidad penitenciaria, y, en concreto, a nivel de farmacia, esta integración ha supuesto una reestructuración de la organización farmacéutica; de forma que cada depósito de medicamentos que existe en cada centro penitenciario de Cataluña ha quedado vinculado a un servicio de farmacia de atención primaria, o a un servicio de farmacia hospitalario, en su defecto.

Si intentamos hacer comparaciones, se trata de un ámbito sanitario a medio camino entre la atención primaria y la atención hospitalaria, siendo quizás más parecido a un centro sociosanitario, en lo que se refiere a la gestión de la medicación dentro del centro.

Desde el Servicio de Farmacia del Ámbito de Atención Primaria de Barcelona Ciudad suministramos y realizamos el control de medicamentos de dos de estos centros: uno de hombres (1599 plazas) y otro de mujeres (470 plazas). Los dos centros son, principalmente, de régimen de preventivos, lo que implica una alta rotación de internos dentro del centro; con un total de ingresos anuales de unas 3.000 personas entre los dos centros.

El perfil del paciente atendido en los centros penitenciarios es ligeramente diferente al paciente que nos podemos encontrar habitualmente en atención primaria o el que nos encontramos en la atención hospitalaria. Se trata de pacientes normalmente jóvenes (media 36-38 años) con una baja carga terapéutica (media 3,2-3,7 medicamentos/paciente) y con una alta frecuencia de patología psiquiátrica, infecciosa y toxicómana. Dependiendo del centro, un 50-80% del total de internos reciben al menos algún medicamento. Un 75% de los pacientes que reciben tratamiento tiene prescrito algún medicamento psicótropo, un 8% un tratamiento antirretroviral y un 4,1% un tratamiento para la infección por el virus de la hepatitis C.

En relación a la dispensación de la medicación al paciente, al contrario que en los hospitales, en estos centros se les dispensa la medicación de manera semanal con el objetivo de favorecer la autonomía del paciente; excepto la medicación psicotrópica, que es dispensada por toma y administrada bajo la supervisión de una enfermera o auxiliar, para evitar el tráfico de estas sustancias dentro del centro.

Dentro de estos centros también se realizan programas de mantenimiento de metadona (PMM) para los pacientes con dependencia a opiáceos. Aunque los pacientes incluidos en este programa han ido disminuyendo debido al cambio en los hábitos toxicómanos de los pacientes, actualmente tenemos aproximadamente un 7-10% de los pacientes internos en PMM, con una dosis media diaria de 33 mg, lo que supone un consumo medio mensual de metadona en nuestros centros de 19L de solución de metadona 5mg/ml.

Cuando las diferentes comunidades autónomas empiezan a moverse para mejorar la asistencia dentro de los centros penitenciarios, la atención primaria debe tener un importante papel en la participación de este proceso, por tratarse de un paciente que se va moviendo entre el ámbito ambulatorio y el centro penitenciario. Por este motivo, la atención farmacéutica en los centros penitenciarios abre nuevas perspectivas profesionales para el farmacéutico de atención primaria.

 

Entrada elaborada por Amelia Troncoso Mariño. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en el Servei de farmàcia d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat del Institut Català de la Salut. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

La cascada terapéutica o cómo las reacciones adversas pueden provocar un efecto dominó en la prescripción

Dominó

Paciente que recibe metoclopramida, presenta efectos adversos extrapiramidales tipo parkinsonismo y es tratado con levodopa.

Paciente que toma ibuprofeno, le causa hipertensión que será controlada con un antihipertensivo.

Paciente hipertenso en terapia con enalapril/hidroclorotiazida en el que el diurético tiazídico le provoca hiperuriciemia e inicia tratamiento para la gota con alopurinol.

Estos son tres de muchos ejemplos que podríamos encontrar de lo que es una cascada terapéutica. Ésta se produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar los signos o síntomas que surgen de un efecto adverso de otro medicamento en uso pero que no es reconocido como tal y que erróneamente se interpreta como un nuevo trastorno. Consecuentemente, el paciente está en riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el nuevo medicamento potencialmente innecesario. Llevado al extremo, este vídeo del “Consultorio de Berto” en el programa de Late Motiv ejemplifica con humor lo que es una cascada terapéutica:

 

Aunque no están claros los determinantes de una cascada terapéutica, sí que sabemos que algunos de los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas son: la edad avanzada, la polimedicación, el sexo femenino y algunos medicamentos como los de alto riesgo, los AINE, los anticoagulantes y los antibióticos. Además se sabe que el riesgo de padecer un efecto adverso es más elevado al inicio del tratamiento.

Uno de los ejemplos clásicos de cascada terapéutica y de los que más información se tiene es el utilizado al principio de esta entrada: el inicio de una terapia antiparkinsoniana para tratar los efectos adversos provocados por la metoclopramida. Un estudio caso-control utilizando la base de datos americana Medicaid indica que los pacientes mayores de 65 años que toman metoclopramida son tres veces más propensos a iniciar un tratamiento con levodopa en comparación con los que no la toman. También es muy conocido que los AINE aumentan la presión arterial. En este sentido, un estudio similar al anterior demostró que los pacientes ancianos que toman AINE tienen mayor probabilidad de recibir una terapia antihipertensiva. El uso de fármacos antigotosos como consecuencia del uso de diuréticos tiazídicos se ha investigado en un estudio retrospectivo de cohortes con 9.249 pacientes >65 años  en el que se observó que el uso de diuréticos tiazídicos, a dosis superior o igual a 25 mg al día,  incrementaba el riesgo de prescripción de un tratamiento para la gota.

La metoclopramida, los AINE y los antihipertensivos son solo tres ejemplos de fármacos implicados en una cascada terapéutica, pero la lista es mucho más larga. Algunos artículos como los que se muestran a continuación contienen tablas en las que consultar qué medicamentos se asocian habitualmente a ésta:

Teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de medicamentos que pueden estar implicados en una cascada terapéutica y el potencial daño que la prescripción de estos puede ocasionar, el reto está en conseguir prevenirla. A continuación se exponen una serie de recomendaciones:

  • Informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos y qué hacer si aparecen.
  • Considerar los nuevos signos y síntomas como una potencial consecuencia de cualquier tratamiento farmacológico, especialmente si se ha iniciado recientemente.
  • Preguntar a los pacientes si han experimentado nuevos síntomas, sobre todo si se ha iniciado recientemente un medicamento.
  • Antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento, revalorar su necesidad.
  • Iniciar, siempre que sea posible, cualquier medicamento a dosis bajas e ir incrementando la dosis paulatinamente para limitar los efectos adversos del tratamiento.

En cualquier caso, la prescripción de un segundo medicamento para contrarrestar el efecto adverso de otro, solo se debería producir después de una valoración estricta y cuando los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento sean superiores a los riesgos de desarrollar efectos adversos adicionales con el segundo.

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.