Hacia la prescripción ambulatoria única: pasos de hormiga o de gigante

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Cuando mi hijo de dos años, cansado al final de la jornada, pide que le lleve en brazos en el último trecho del camino de vuelta a casa tengo que recurrir al viejo truco del juego de los pasos de hormiga o pasos de gigante para conseguir avanzar hacia el objetivo final: llegar a casa. A veces los pequeños acercamientos son claves porque nos sitúan en un punto desde el que ya no nos planteamos si seremos capaces de llegar al destino propuesto.

Tras diez años de andadura, la Receta Electrónica se ha convertido en una herramienta indispensable para los profesionales sanitarios de cara a la prescripción y dispensación de medicamentos con garantías de calidad y seguridad. Este es un hecho objetivo que nadie discute. Un paso de gigante que nos ha permitido adaptarnos con éxito a las nuevas tecnologías gracias al esfuerzo de muchos compañeros.

La reciente incorporación de los medicamentos de dispensación hospitalaria a los pacientes ambulatorios convierte la Receta Electrónica en la aplicación que integra el registro del tratamiento farmacológico completo y actualizado, de acceso universal para cualquier profesional sanitario en el ámbito del Servicio de Salud, permitiendo:

  • Incorporar sistemas de soporte a la decisión clínica, que proporcionan información relevante, inmediata y actualizada en el momento de la prescripción, lo que contribuye indiscutiblemente a aumentar la seguridad y la eficiencia.
  • Garantizar el seguimiento y seguridad de los tratamientos en las transiciones asistenciales.
  • Mejorar la accesibilidad a la prestación farmacéutica de forma que el paciente pueda recoger los tratamientos con receta en cualquier farmacia comunitaria y los tratamientos hospitalarios en cualquier hospital del Servicio de Salud, independientemente del origen de la prescripción.
  • Promover las vías de comunicación entre los profesionales de distintos ámbitos.
  • Facilitar al paciente la información completa de sus tratamientos a través de un único documento y permitir que decida sobre la visibilidad de los tratamientos hospitalarios en la farmacia comunitaria.

El manejo del acceso a la información se presta a ser utilizado para mantener cuotas de poder. Y el ámbito de la salud no es una excepción. Sin embargo, cuando las ventajas que aporta se muestran tan evidentes los recelos se disipan. Es importante no olvidar que esta información pertenece al propio paciente y que debemos trabajar para que redunde en su beneficio.

En definitiva, un único sistema de prescripción y dispensación ambulatoria permite apostar por un modelo de gestión centrado en el paciente y abre posibilidades, no exploradas hasta ahora, como la elección por el paciente del punto de dispensación más adecuado a sus circunstancias. En definitiva, un paso de hormiga ¿o de gigante? que nos permite seguir avanzando.

 

Entrada elaborada por los farmaceúticos/cas del Servicio de Farmacia de Servicios Centrales del Servicio de Salud de les Illes Balears. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

 

Nuevos medicamentos para adelgazar: ¿solución o nuevos problemas?

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Con la llegada del verano, la playa, el bikini y las dietas es el momento de hablar de los nuevos medicamentos para adelgazar. El primero de ellos, la liraglutida es un análogo del GLP1 indicado inicialmente para el manejo de la diabetes, que en base al programa de ensayos clínicos SCALE, a finales de 2016 se autorizó también para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso. Para esta indicación se utilizan dosis superiores y está disponible en una presentación distinta (Saxenda®). Su mecanismo de acción no está bien definido, pero es posible que esté relacionado con una combinación entre la acción a nivel gastrointestinal (mimetización de las hormonas incretínicas) y una acción central.

El segundo medicamento autorizado es Mysimba®, una combinación de dos principios activos ya conocidos, el bupropión, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina indicado en el manejo de la depresión y la deshabituación tabáquica, y la naltrexona, un antagonista del receptor opioide disponible como terapia complementaria para mantener la abstinencia en un programa de desintoxicación a opioides. A pesar de las esperanzas puestas en estos dos nuevos medicamentos, ambos han mostrado reducciones modestas en el peso, se desconocen sus efectos adversos a largo plazo y no se disponen de momento datos que muestren un impacto positivo sobre las complicaciones de la obesidad.

Si echamos la vista atrás, la historia sobre el uso de medicamentos para la pérdida de peso se ha asociado a problemas de seguridad graves que han llevado a la retirada de muchos de estos medicamentos. Concretamente, una revisión sistemática ha identificado 25 medicamentos para el tratamiento de la obesidad que han sido retirados del mercado por problemas de seguridad entre 1960 y 2009, siendo los últimos casos los de sibutramina y rimonabant que seguramente todos recordamos.

Estos problemas de seguridad, junto a un impacto modesto sobre peso y el hecho de que una vez se suspende el fármaco se recupera el peso, nos hacen reflexionar sobre la utilidad y el valor real de estos medicamentos. Las guías actuales recomiendan iniciar el tratamiento con una terapia no farmacológica que incluya educación y cambios nutricionales (principalmente la restricción de la ingesta calórica), cambios de hábitos e incremento de la actividad física. Los fármacos se deben considerar solo en aquellos pacientes que no puedan conseguir una pérdida de peso deseable con los cambios de hábitos, actividad física y dieta. La cirugía bariátrica se reserva para los grandes obesos (IMC > 35-40) cuando hayan fracasado el resto de intervenciones. A pesar de los riesgos importantes que conlleva esta cirugía, diversas sociedades médicas americanas la consideran de elección por delante del uso de la  terapia farmacológica ya que ha mostrado mayores pérdidas de peso, mayor duración del efecto y mejores resultados en salud que los medicamentos.

El arsenal terapéutico actual para? el manejo de la obesidad y el sobrepeso está formado por la liraglutida, la combinación bupropión/naltrexona y por un viejo conocido, el orlistat, un inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas. De momento no hay datos para establecer una superioridad de un medicamento respecto a otro y se debe individualizar la decisión del tratamiento en base a las características y comorbilidades asociadas de cada paciente. En ausencia de directrices claras,  la sociedad americana de endocrinología (pág. 197) ha emitido una serie de recomendaciones en función de diferentes trastornos que puede ser de utilidad en la selección del fármaco más adecuado para cada paciente.

Teniendo en cuenta la reflexión anterior sobre el valor de los fármacos para la obesidad sería razonable valorar su retirada si no se consigue como mínimo una reducción del peso del 5% y así, minimizar, en los casos en que haya pocas perspectivas de beneficio a largo plazo, el riesgo de efectos adversos y el coste del tratamiento ya que ninguno de los tres está financiado por el SNS.

En cualquier caso, en el tratamiento y prevención de la obesidad y el sobrepeso, y en general como forma de vida: ¡hábitos dietéticos saludables e incremento de la actividad física de base!

 

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté.

La autora trabaja actualmente en el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

 

Benzodiazepinas en ancianos… la realidad supera la ficción  

shutterstock_213243685Los ancianos constituyen una población de riesgo con el uso de benzodiazepinas (BZD) por numerosas razones, como presentar patologías asociadas, polifarmacia, pero sobre todo por presentar una alteración en el metabolismo hepático debido a los cambios físiológicos que afectan a la farmacocinética, llevando a la acumulación de fármacos en el organismo y por tanto potenciándose el efecto y las reacciones adversas.

Además de los efectos adversos más frecuentes como debilidad muscular, ataxia, sedación y alteraciones de la memoria, debe tenerse especial precaución en ancianos con:

  • Retardo psicomotor más patente en pacientes geriátricos, manifestándose especialmente al inicio del tratamiento o cuando se realizan incrementos de dosis rápidos.
  • Problemas cognitivos y riesgo de demencia. Varios estudios han puesto de manifiesto que el uso de BZD e hipnóticos-Z se asocia con un incremento del riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer en la población geriátrica. Un estudio poblacional realizado en Francia (PAQUID) mostró que el riesgo de demencia se incrementaba en aproximadamente un 60% al iniciar el consumo de BZD. Por otra parte se publicó otro en el que se asoció el uso de BZD con un incremento del riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69) con una relación dosis-dependiente entre el uso de BZD durante más de 3 meses en pacientes ancianos, siendo mayor para las de semivida de eliminación larga.
  • Riesgo de caídas y fracturas. Los datos de diversos estudios y metanálisis muestran que el uso de BZD e hipnóticos-Z se asocia a un riesgo de fractura por caída significativamente aumentado, especialmente en > de 65 años de edad. Un metanálisis mostró que en mayores de 60 años el riesgo de caídas aumenta un 41%, OR =1,41 (IC95% 1,20-1,71).

De todo ello, ¿se informa a los pacientes cuando se les prescribe este tipo de fármacos?, ¿somos conscientes del riesgo a largo plazo que suponen las BZD?.

Con respecto a las vías por las que se metabolizan las BZD a nivel hepático, la vía conjugativa cambia poco y no se producen metabolitos activos mientras que  la vía oxidativa se hace menos eficiente con la edad. Teniendo en cuenta esto lorazepam, lormetazepam, loprazolam y oxazepam se metabolizan por la vía conjugativa, por lo que serían los más indicados para ancianos.

Además los criterios STOPP-START asumidos por la Sociedad Europea de Geratría consideran como prescripción inapropiada en ancianos las benzodiazepinas (BZD) de semivida de eliminación larga  por potenciación de los efectos adversos y múltiples interacciones.

Con todo ello, las BDZ de semivida de eliminación intermedia y metabolismo conjugativo serían las más apropiadas, sin embargo existe una alta prescripción de BDZ en ancianos y de ellas, muchas son inapropiadas según criterios STOPP/START

Para encaminarnos hacia un uso adecuado de estos fármacos, necesitaríamos intervenciones orientadas a la desprescripción si procediera, incidiendo no sólo en un abordaje farmacológico sino también en una terapia cognitivo-conductual. Todo ello hace necesario la planificación y coordinación de distintas estrategias para la obtención resultados favorables.

Sin embargo, modificar la praxis de prescripción de BZD inapropiadas en ancianos por las más apropiadas –semivida de eliminación intermedia y metabolismo conjugativo- está en manos del médico que las prescribe. Con estas premisas estamos trabajando con la colaboración de geriatras  en acciones formativas e informativas, dirigidas a médicos de atención primaria. Son actuaciones fáciles de desarrollar, como primer escalón para adecuar este tipo de prescripciones, teniendo como segundo y tercer escalón estrategias de desprescripción y terapia cognitivo-conductual a más largo plazo.

Y estamos empezando porque la realidad supera con creces la ficción…

Entrada elaborada por Aránzazu Aránguez Ruiz. Farmacéutica de Atención Primaria.

La autora trabaja actualmente en la Gerencia del Área de Salud de Mérida. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Fentanilo transdérmico: ¿hasta cuándo?

El uso de opioides mayores en el tratamiento del dolor crónico no oncológico ha ido incrementando en las últimas décadas en los países industrializados, hasta llegar a acuñar el término epidemia de opioides en países como Estados Unidos. Paralelamente a este incremento de consumo, se han publicado datos de aumento de abuso y de mortalidad debida al uso de opioides, que han conseguido reducirse en los últimos años debido a los programas de control.

A pesar de que la situación en España no es comparable a la de Estados Unidos, el uso de opioides potentes también ha aumentado en la última década. Entre los años 2008 y 2015, las DHD prácticamente se han duplicado, pasando de 7,25 a 13,31. El fármaco que más ha crecido ha sido fentanilo.

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Estudios recientes apuntan que con cada día adicional de uso de opioides, se incrementa la probabilidad de cronificar el tratamiento, siendo mayor a partir de los cinco días de uso. Un estudio realizado en tres gerencias de Atención Primaria de Cataluña, que dan cobertura de 596.000 pacientes, analizó si el uso de fentanilo transdérmico tendía a cronificarse y cuál era el perfil de los pacientes que consumían opioides.

Se seleccionaron los pacientes que habían retirado de la oficina de la farmacia fentanilo transdérmico en seis meses consecutivos, excluyendo a los que tenían una patología oncológica, los que fueron éxitus o aquellos que fueron trasladados y no se pudo completar el seguimiento.

Se dispensó fentanilo transdérmico a 917 pacientes, de los que se seleccionó una muestra aleatoria de 222 y se analizó la información de 171 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El perfil de los pacientes de nuestro medio que usan fentanilo para el dolor crónico no oncológico es el de mujeres de edad avanzada y en la mitad de los casos presentan ansiedad y/o depresión. La indicación principal para la que había sido prescrito el uso de fentanilo fue la artrosis y los pacientes recibían de forma concomitante otros analgésicos (69,2%), ansiolíticos (55,6%) o antidepresivos (46,2%).

Al analizar la duración de los tratamientos, se observó que el uso de fentanilo transdérmico tiende a cronificarse. En un 91,2% de pacientes se mantenía al año del tratamiento y en el 27,5% incluso a los cinco años. El número de meses de tratamientos durante los últimos cinco años, fue de 36,5 meses (DE: 19,6) y el promedio de envases recogidos en los últimos 3 meses de tratamiento fue de 6,9 envases/pacientes (DE: 2,1).

Se recomienda precaución en las prescripciones superiores a una semana y en la renovación de tratamientos. Cabe destacar que los ensayos controlados que evalúan el uso de opioides potentes en dolor no oncológico son de corta duración (generalmente inferior a 16 semanas) y con una tasa de abandonos alta y variable, por lo tanto disponemos de muy poca evidencia sobre la utilidad y seguridad de estos tratamientos a largo plazo.

 

Entrada elaborada por Noemí Villén Romero, farmacéutica de atención primaria, basada en la comunicación “Cronificación de los tratamientos con fentanilo transdérmico en el dolor no oncológico” de R. Madridejos Mora, A Pellicer Jacomet, E. Clot Silla y N. Villén Romero.

La autora trabaja actualmente en el Àrea de Suport al Medicament i Servei de Farmàcia (Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat) del Institut Català de la Salut. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

La estatina … ¿me la tomo por la mañana o por la noche?

El momento del día en el que se administra la medicación puede influir en el control de la enfermedad. Determinar las horas en las que el medicamento puede ser más efectivo es lo que se conoce como cronoterapia. Cuando algunas funciones del organismo se repiten con una periodicidad definida, podemos adecuar la toma de la medicación al momento en el que más efecto puede producir.

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Por ejemplo, el infarto de miocardio presenta ritmo circadiano con un pico máximo a las 10.30h y otro vespertino de menor amplitud, aunque el tabaquismo y la diabetes modifican este patrón habitual. La tensión arterial suele elevarse por la mañana y una revisión sistemática ha concluido que la administración del antihipertensivo por la noche consigue una ligera mejora  en el control de la presión arterial respecto a tomarlo por la mañana, aunque sin poder determinar si tiene repercusión clínica.

En la práctica clínica habitual, las estatinas son administradas una vez al día. Dado que la biosíntesis de colesterol también sigue un ritmo circadiano y se sintetiza principalmente entre las 0.00 y las 6.00 horas a. m. de la madrugada, surge la duda de si la hora de la toma de la estatina influye en sus efectos. Por este motivo, recientemente hemos publicado una revisión sistemática Cochrane que analiza si tomar la estatina por la mañana o por la noche conduce a diferencias en la reducción de eventos cardiovasculares, de los niveles de colesterol plasmáticos o afecta la seguridad del tratamiento.

Sólo encontramos ocho ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparaban los efectos de la administración de estatinas matutina y vespertina, en 767 pacientes. La duración de los ensayos fue corta y varió de 4 a 14 semanas. Todos los ensayos incluidos tenían riesgo de sesgo. Ningún ensayo evaluó los eventos cardiovasculares ni las muertes por lo que no podemos establecer conclusiones en las variables centradas en el paciente. Por otro lado, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la disminución de los niveles de lípidos (colesterol total, LDL-C, HDL-C o triglicéridos) entre los dos regímenes de administración ni tampoco en la tasa de eventos adversos.

Aunque no todas las estatinas estaban incluidas en los estudios, (solo se evaluaban lovastatina, simvastatina, fluvastatina y pravastatina) sí que son las de menor vida media. No cabe esperar que con atorvastatina o rosuvastatina, de mayor semivida de eliminación, se obtengan resultados diferentes ya que la diferencia entre tomarla por la mañana o por la noche será menor.

De esta forma, en base a los estudios publicados, no puede establecerse que la toma de las estatinas por la noche tenga un efecto más favorable que la administración matutina. Sin embargo, los estudios tienen riesgo de sesgo, son de corta duración y con pocos pacientes y por lo tanto, nuevos estudios pueden hacer variar las conclusiones. Por estos motivos, junto con la plausibilidad biológica del efecto y que no afecta a nivel de coste, cuando no suponga un inconveniente para el paciente, sí que se pueden considerar razonables las recomendaciones de tomar la estatina por la noche, sobre todo  las de vida media corta.

 

Entrada elaborada por José Manuel Izquierdo Palomares. Farmacéutico de Atención Primaria.

El autor trabaja actualmente en la Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Farmacia de Atención Primaria… ¡presente!… y con mucho futuro

La Farmacia de Atención Primaria se enfrenta en la actualidad a dos escenarios especialmente negativos: la intención de invadir nuestras competencias por parte de otros colectivos  farmacéuticos y el problema de la coordinación entre diferentes niveles asistenciales.

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Desde la anulación del Real Decreto de Troncalidad 639/2014 por el Tribunal Supremo el pasado diciembre de 2016, representantes de la farmacia hospitalaria han hecho una serie de declaraciones  cuyo principal objetivo parece ser el de preparar el terreno para invadir las competencias del Farmacéutico de Atención Primaria (FAP). La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), por ejemplo, reclama que “los servicios farmacéuticos de los hospitales deben reorganizarse para adaptarse a las nuevas demandas y necesidades de los pacientes y prepararse para actuar más allá del hospital, no sólo en el espacio sociosanitario sino incluso en la atención domiciliaria a pacientes. La situación nos obliga a prestar atención farmacéutica a todos los pacientes independientemente del nivel asistencial en que se encuentren”.

Por su parte, el anterior Presidente de la extinta Comisión Nacional de la Especialidad de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria, daba un paso más en su intención de asaltar las competencias de la farmacia de atención primaria afirmando que “el especialista en Farmacia Hospitalaria de los próximos años también deberá tener competencias y conocimientos para desarrollar sus funciones en atención primaria y en los centros sociosanitarios. El próximo programa formativo deberá añadir un quinto año al periodo FIR para que no haya dificultades en el abordaje del primer nivel asistencial”.

Aunque tenemos plena confianza en que imperará el sentido común en nuestros decisores sanitarios y estas propuestas caerán en saco roto, no queremos dejar pasar la oportunidad de expresar la posición de nuestra sociedad ante estas declaraciones.

En primer lugar hay que destacar que, aunque no era su objetivo, las declaraciones del Presidente de la Comisión de la Especialidad suponen un reconocimiento tácito de que el actual programa formativo del farmacéutico interno residente (FIR) requiere al menos de un año de formación específica para adquirir las competencias de Atención Primaria. Aun asumiendo que se podrían buscar similitudes entre las competencias desarrolladas en el ámbito de Atención Primaria y el de Hospitalaria, a nadie se le escapan las grandes diferencias en el modo de desarrollarlas y en el enfoque de las mismas, que hace que sea imprescindible un aprendizaje específico en Atención Primaria para poder llevarlas a cabo. Por no hablar de las competencias específicas de nuestro ámbito, claramente diferenciadoras respecto al hospital.

Considerar que un farmacéutico hospitalario es capaz de asumir las competencias de Atención Primaria sin una formación específica es lo mismo que asumir que un jugador de hockey sobre hielo es capaz de jugar perfectamente a hockey sobre hierba sin cambiar siquiera de equipamiento. Y además, no es necesario: nuestro Sistema Sanitario cuenta ya con jugadores de de hockey hierba con el equipamiento adecuado, es decir con farmacéuticos de atención primaria perfectamente formados y dispuestos.

Desde SEFAP seguiremos luchando por el reconocimiento de la formación especializada para nuestro ámbito y trabajando con la Dirección General de Ordenación Profesional y las Comunidades Autónomas para que la nueva especialidad recogida en el Decreto 639/2104 vea la luz en un nuevo Decreto específico.

En lo que respecta al problema de la coordinación entre niveles asistenciales, aunque no es un problema nuevo, se ha visto agravado por las diferentes declaraciones efectuadas por SEFAC y SEFH acerca de la dispensación de medicamentos innovadores y la atención farmacéutica a pacientes institucionalizados, en las que directamente se obvia a la Atención Primaria de Salud y se pretende dar el salto desde el hospital a la farmacia comunitaria, sin tener en cuenta el papel crítico que tiene nuestro ámbito asistencial en las transiciones o en el seguimiento del paciente.

Si queremos trabajar de verdad en coordinación asistencial, si queremos que de verdad se cumpla la tan repetida afirmación de que nuestro objetivo es que el paciente sea el centro del sistema, estamos obligados a trabajar en conjunto, aprovechando las fortalezas que aporta al sistema cada uno de los ámbitos y supliendo sus debilidades con estas fortalezas. Debemos dejar de ser una amenaza los unos para los otros para, trabajando de forma coordinada, transformar nuestra profesión en una oportunidad de mejora para el sistema sanitario y, cómo no, para el paciente.

 

Entrada elaborada por la Junta Permanente de la SEFAP.

 

Creación de un programa de colaboración entre Farmacia de Atención Primaria y Farmacia Comunitaria

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El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (COFB) pone en marcha un “Programa de colaboración y comunicación entre la Farmacia de Atención Primaria (FAP) y la Farmacia Comunitaria (FC) a partir de la iniciativa de las responsables de la vocalía de Oficina de Farmacia y de la vocalía de Atención Primaria.

 

Se trata de una experiencia pionera ya que hasta este momento solo disponíamos de experiencias locales de colaboración entre FAP y FC pero no estaba establecido un modelo común organizativo y colaborativo a través de coordinadores y delegados de FC y coordinadores de FAP de toda una provincia y con el aval de un colegio profesional.

Este documento de consenso fue presentado en el congreso Infarma 2017 en la mesa “Alianza de los farmacéuticos en red al servicio de los pacientes” y tuvo un importante impacto mediático en la prensa general. Este programa pretende ser una herramienta de ayuda para el FC y para el FAP para implantar una atención farmacéutica integradora e integral en estos dos ámbitos asistenciales. El objetivo principal es establecer canales de coordinación entre profesionales  farmacéuticos del ámbito asistencial comunitario y de atención primaria (AP) que faciliten la colaboración y mejoren la atención farmacéutica que se ofrece a la población.

El FAP es una figura clave en nuestro sistema de salud como facilitador de la coordinación, desde el punto de vista farmacoterapéutico, con otros niveles asistenciales. Existen diversos estudios que analizan la colaboración del FAP con otros profesionales sanitarios pero prácticamente son inexistentes estudios que analicen como nos relacionamos con los FC. Y es importante que nuestros compañeros de la FC conozcan qué función realiza el FAP dentro del sistema sanitario.

Si tenemos en cuenta que la colaboración entre la FC y la FAP es necesaria para fomentar una política farmacéutica común y coherente en el ámbito comunitario que permita ofrecer mensajes únicos e inequívocos a la población, es clave que se establezcan sistemas que faciliten y consoliden una relación continua y fluida entre el FC y el FAP y que fomenten el conocimiento mutuo.

Con este espíritu nace esta iniciativa, creada a través de un grupo de consenso formado por farmacéuticos y farmacólogos de atención primaria y atención comunitaria, médicos especialistas en medicina de familia y profesionales expertos del COFB.

A partir de aquí empieza el trabajo de conseguir la implantación de este modelo colaborativo entre la FC y la FAP y consolidar el trabajo en equipo de estos dos niveles asistenciales para sumar esfuerzos en beneficio del paciente, cada uno en su ámbito competencial. Dentro de un año procederemos a evaluar la iniciativa que seguro será un éxito. De momento ya hemos conseguido algo muy importante: ¡¡conocernos!!.

 

Entrada elaborada por Roser Vallès Fernández, vocal de Atención Primaria del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. Farmacéutica de Atención Primaria. Dirección Atención  Primaria Metropolitana Norte. InstitutCatalà de la Salut.

Homeopatía para combatir los calores veraniegos

La homeopatía está de moda. Pero no porque cada día se emplee más —al contrario, las ventas del principal fabricante europeo caen en picado—, ni porque se haya publicado un ensayo clínico que demuestre su eficacia, ni porque los productos homeopáticos en nuestro país hayan salido de su limbo legal. La homeopatía está de moda porque cada vez más profesionales sanitarios la rechazan y denuncian el engaño que supone esta pseudoterapia.

Los primeros posicionamientos en este sentido vinieron del anterior presidente de la Organización Médica Colegial, que en marzo de 2016 calificaba a la homeopatía como “ilusoria y engañosa, sin ningún tipo de evidencia científica a su favor”. Parecía que algo se movía en el colectivo médico.

Dentro de la profesión farmacéutica, el pistoletazo de salida lo dio el colectivo Farmaciencia, que nacía en septiembre de 2016 y que conseguía recoger las firmas de un pequeño grupo de farmacéuticos, de diversos ámbitos profesionales, solicitando a los representantes del mundo de la farmacia que pusieran en marcha las acciones necesarias para expulsar a la homeopatía del ejercicio profesional. Aunque los firmantes eran poco más de 100 farmacéuticos, se trataba de la primera vez que unos cuantos profesionales se atrevían a alzar la voz. Llovieron muchas críticas, se armó revuelo en las redes sociales y algunos lo vieron como un ataque al colectivo —mejor lavar los trapos sucios en casa, defienden algunos—, pero en poco tiempo el movimiento de denuncia tuvo sus primeros frutos y dos sociedades científicas (la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria) se sumaron al rechazo de la homeopatía en sendos comunicados. La Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria tardó algo más en posicionarse y, aunque de forma bastante tibia, también mostró su desacuerdo con la comercialización de estos productos. Que el colectivo Farmaciencia haya conseguido movilizar a las tres principales sociedades farmacéuticas por un mismo objetivo es un hecho sin precedentes y de gran relevancia.

Algunas universidades también han reaccionado a esta corriente de opinión y en poco más de un año se han cancelado tres cursos de postgrado sobre homeopatía en las universidades de Barcelona, Valencia y la UNED. Se pierde así parte del apoyo académico que tanto prestigio y respaldo aportaba.

Algunos farmacéuticos pueden pensar: “qué más dará, si total no sirve para nada… tonto aquel que se deja engañar y la compra”. Pero el problema es más complejo que eso. Aun asumiendo que son productos sin actividad terapéutica, pueden provocar daño en el paciente en caso de que éste decida decantarse por la homeopatía en detrimento de otros medicamentos, reduciendo su adherencia a un tratamiento eficaz e incluso provocando su suspensión. Además, y debido a la falta de regulación legal, no es fácil separar la verdadera homeopatía (aquella que contiene un principio activo en cantidades infinitesimales) de otros productos ilegales que sí pueden contener fármacos activos susceptibles de provocar reacciones adversas. Y lo más importante, la homeopatía rompe las garantías deontológicas de la relación farmacéutico-paciente, en las que el profesional se compromete a dispensar y aconsejar sobre medicamentos con un balance beneficio/riesgo contrastado.

El colectivo Farmaciencia se ha constituido en asociación, prometiendo continuar denunciando la falsedad de las supuestas ventajas de la homeopatía con nuevas acciones. Por el momento ya nos han regalado unos momentos divertidos a cuenta del aniversario, el pasado 10 de abril, de los 262 años del nacimiento de Samuel Hahnemann —el médico alemán que inventó, literalmente, la homeopatía— y que los defensores de esta pseudoterapia declararon como Día Internacional de la Homeopatía. Farmaciencia lanzó una campaña en redes sociales con la etiqueta #HomeopatíaGratis y un cartel en el que se decía “Lo cura todo y está fresquita: sírvase usted mismo”, instando a que la gente tuitease fotografías de dicho cartel colocado en fuentes públicas. La campaña se ha desarrollado con gran éxito y da idea de que el mensaje va calando.

Al final va a resultar que la homeopatía sí sirve para algo. Curar no cura nada, pero seguro que ayuda a combatir los calores veraniegos.

 

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Entrada elaborada Cecilia Calvo Pita, responsable del servicio de farmacia del centro de atención integral a la discapacidad Oncineda.

La autora trabaja actualmente en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Uso de rifaximina durante una semana al mes a largo plazo en pacientes con diverticulosis no complicada. ¿Qué evidencia sustenta esta práctica?

En nuestro Distrito de Atención Primaria vemos con frecuencia a pacientes provenientes de Atención Especializada con la recomendación de uso de rifaximina en diverticulosis sintomática no complicada con una pauta de 400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes. En esta entrada trataremos de analizar qué evidencia sustenta dicha práctica y si ésta se ajusta a lo recogido en la ficha técnica del medicamento.

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La diverticulosis (presencia de divertículos en el colon) es una patología frecuente a  medida  que  aumenta  la  edad.  Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar sintomatología como diarrea y dolor abdominal; se postula que una dieta rica en fibra puede mejorar el cuadro clínico. En caso de que se produzca una infección de los divertículos se habla de diverticulitis, que puede complicarse con abscesos, perforación, peritonitis, fístulas intestinales o hemorragia. Así, en diverticulitis aguda estaría indicado el uso de rifaximina, tal y como aparece en su ficha técnica. Sin embargo, no aparece nada sobre su uso en prevención de la misma en pacientes con diverticulosis. Además, se aconseja no superar una semana de tratamiento, pero no encontramos información sobre su uso a largo plazo y de forma cíclica. En lo que concierne a su perfil de seguridad, se informa de que debido a su nula absorción a nivel gastrointestinal, no se han comunicado casos de sobredosis con rifaximina.

Ya hemos visto que este uso de la rifaximina no parece corresponderse con lo reflejado en su ficha técnica. ¿Entonces, qué evidencia sustenta entonces la recomendación de su uso de forma cíclica y a largo plazo en enfermedad diverticular de colon no complicada? Básicamente, se trata de los 5 estudios que se detallan a continuación, en los que la pauta de rifaximina empleada fue la que analizamos en esta entrada (400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes):

  • Papi y col. (1992) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (217 pacientes).
  • Latella y col. (2003) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (968 pacientes).
  • Papi y col. (1995) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano + placebo durante 12 meses (168 pacientes).
  • Colecchia y col. (2007) Rifaximina junto con dieta rica en fibra vs. dieta rica en fibra  durante 24 meses (307 pacientes).
  • D’Incà y col. (2007) Rifaximina junto con salvado de trigo vs. salvado de trigo + placebo durante 14 días.

En 2011, se publicó un metaanálisis que se propuso evaluar la eficacia a largo plazo de la administración de rifaximina junto con un suplemento de fibra frente al suplemento solo sobre los síntomas y complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada. Para ello se analizaron 4 de los 5 estudios anteriores (se excluyó el quinto por su diseño cruzado), con un total de 1660 pacientes.

El resultado del metaanálisis, según los autores, confirma que la administración cíclica de rifaximina consigue un alivio de los síntomas en un porcentaje mayor de los pacientes con enfermedad diverticular no complicada en comparación con los controles. Así, tras 12 meses de seguimiento, el 64,0% (tasa combinada: IC95 31,4–38,6) de los pacientes tratados con rifaximina + fibra estaban libres de síntomas, en comparación con el 34,9% (IC95 60,9–67,0) de los pacientes que sólo recibieron fibra. El resultado global de alivio de los síntomas fue favorable a rifaximina (29%; IC95 24,5-33,6; P<0.0001) con un NNT de 3. En lo que concierne a la reducción de complicaciones, los autores afirman que al año, un 1,5% de los pacientes tratados con rifaximina más fibra desarrollaron complicaciones frente al 3,2% de los pacientes tratados sólo con fibra. Sin embargo, esta diferencia fue estadística pero no clínicamente significativa (-1,7%; NNT 59).

Los autores, sin embargo, reconocen las limitaciones de este metaanálisis, fundamentalmente por la calidad de los estudios incluidos (sólo uno de los estudios era doble ciego), que puede conducir a una sobreestimación del efecto del tratamiento con rifaximina. El uso de un placebo en el grupo control y su enmascaramiento sólo se garantizó en uno de los estudios.  Asimismo llama la atención la falta de heterogeneidad entre los resultados de los estudios incluidos, aunque se explica por su reducido número (4), lo que además lleva a los autores a sospechar de la existencia de sesgos de publicación.

Es importante tener en cuenta que toda la evidencia que sustenta las diversas recomendaciones de esta práctica surge de los 5 estudios expuestos anteriormente. Asimismo, tampoco debemos perder de vista que al analizar los resultados de 2 de ellos (Papi y col. (1995) y Latella y col. (2003))  vemos como el tratamiento combinado de rifaximina con glucomanano consiguió una mayor reducción de la sintomatología global al final del periodo de estudio medida como un indicador global, aunque no se apreciaron diferencias en la gravedad de la diarrea, tenesmo o dolor abdominal.
Como comentario final, diremos que, en nuestra opinión, el uso cíclico de este medicamento en pacientes con enfermedad diverticular no complicada, además de estar sostenido por una débil evidencia, podría considerarse un uso fuera de indicación (no recogido en Ficha Técnica), ya que el único autorizado sería el tratamiento de las diverticulitis agudas durante 7 días hasta la desaparición de los síntomas, y como tal debería estar sometido a las condiciones recogidas en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales y a la normativa correspondiente a nivel autonómico.

 

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.

Revisión de la medicación: beneficios para el paciente y para el sistema sanitario

La revisión de la medicación en los pacientes mayores polimedicados es una actividad esencial para mejorar la adecuación de los tratamientos y evitar potenciales problemas de seguridad (PPS) relacionados con la prescripción. La mayoría de los estudios publicados, que analizan la efectividad de las intervenciones para reducir los PPS, se centran en análisis cuantitativos de los fármacos retirados o bien en la adecuación de los tratamientos a determinadas guías o protocolos de recomendaciones en pacientes mayores (Criterios Beers, STOPP/START, ACOVE, Criterios MAI, Cuestionario HAMDY, etc). Sin embargo, son escasos los estudios que abordan cómo la reducción de estos PPS puede contribuir a mejorar los resultados relevantes en salud y/o aumentar la calidad de vida del paciente.

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Un equipo multidisciplinar de investigadores (médicos, farmacéuticos y enfermeros de atención primaria) nos planteamos solicitar un proyecto de investigación que pudiera dar respuestas a estas incertidumbres. El objetivo marcado era analizar dos cohortes de pacientes (nº total=840). La cohorte control es retrospectiva e incluye a pacientes con PPS. La cohorte intervención es prospectiva y abarca a pacientes sin PPS, para lo que solicitamos la colaboración de los médicos de atención primaria. El análisis final pretende evaluar si se observarían diferencias en dichas cohortes en los ingresos hospitalarios, asistencias al centro de salud, visitas médicas o de enfermería, incidencia de caídas, fracturas, reacciones adversas, eventos cardiovasculares y mortalidad.

El estudio incluye a siete distritos de Atención Primaria, ubicados en cinco provincias de Andalucía (Sevilla, Huelva, Jaén, Málaga y Cádiz). Los pacientes fueron seleccionados por muestreo aleatorio de la población mayor de 65 años con 5 ó más fármacos, que fueran atendidos en consultas de Atención Primaria y presentaran al menos uno de los criterios definidos como PPS: a) uso concomitante de un antiinflamatorio no esteroideo y de un antihipertensivo, antiagregante o anticoagulante oral; b) uso de 2 ó más benzodiacepinas. El estudio tendrá una duración de 4,5 años y finalizará en junio de 2017.

Los resultados preliminares muestran que la prescripción de medicamentos con PPS se relaciona de forma significativa con un incremento en el número de visitas domiciliarias de enfermería, de visitas al centro de salud, a las consultas médicas y de enfermería, aumento de las consultas hospitalarias, de la asistencia a urgencias así como de los efectos adversos y problemas clínicos en los pacientes. Las mujeres, en relación a los hombres, presentaron una reducción significativa en las visitas domiciliares de enfermería y en los problemas clínicos observados pero mostraron un aumento en las visitas a enfermería en los centros de salud y en los ingresos y consultas hospitalarios. Los resultados preliminares nos permiten concluir que la reducción de los PPS aporta un beneficio directo a los pacientes, en consonancia con las recomendaciones actuales de revisión de la medicación en pacientes mayores polimedicados.

Los sistemas sanitarios deberían priorizar estrategias dirigidas a los profesionales, así como a la población general, para reducir la tendencia hacia la medicalización de los pacientes.  Es importante fomentar la deprescripción en situaciones clínicas en las que el balance riesgo beneficio sea claramente desfavorable y vaya unido a un aumento del riesgo de enfermar y del consumo de recursos sanitarios.

 

Entrada elaborada por Mª Carmen Montero Balosa, Farmacéutica de Atención Primaria e investigadora principal del proyecto de investigación “Efectividad de la medicación en pacientes polimedicados”, financiado por el Instituto Nacional Carlos III, con fondos Feder.

La autora trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Aljarafe-Sevilla Norte (UGC Farmacia Atención Primaria de Sevilla). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.