Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

Evaluación de un programa de deprescripción de bisfosfonatos en Navarra

PamplonaPara entender el programa de deprescripción de bisfosfonatos que se puso en marcha en Navarra en 2011 es importante conocer toda la historia, por ello nos remontaremos al año 2000.

Con la llegada del nuevo siglo, en España salió al mercado un nuevo bisfosfonato (alendronato) que venía a revolucionar el tratamiento de la osteoporosis. Durante 10 años (hasta 2009), se observó un continuo incremento de su uso, inicialmente alendronato, al que posteriormente se añadieron risedronato e ibandronato. Esta tendencia no se vio modificada por la primera señal referente a su seguridad a largo plazo, ni por los resultados del ensayo FLEX, en el que las mujeres que recibieron tratamiento durante 10 años presentaban la misma incidencia en fracturas que las que lo recibieron durante 5 años.

Tras revisar el tema en profundidad y ver que un importante número de tratamientos no se ajustaban a un claro balance beneficio-riesgo a la luz de la mejor evidencia, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se decidió iniciar una campaña de información sobre los riesgos de necrosis osteomandibular. Para ello se utilizó el curso de Temas Candentes en Farmacoterapia de 2009 (cursos anuales dirigidos a los profesionales sanitarios que se celebran en Pamplona) celebrado en abril. En septiembre de ese mismo año, la Agencia Española del Medicamento publicó la segunda alerta de seguridad, por lo que desde el SNS-O se elaboró un Boletín de información terapéutica discutiendo la evidencia de la eficacia de los bisfosfonatos y sus preocupantes datos de seguridad. Esta segunda alerta, que coincidió con la campaña de información, sí tuvo un importante impacto en la reducción del número de personas (principalmente mujeres) en tratamiento con estos medicamentos. La disminución fue importante, pero a mediados de 2011, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O detectamos una resistencia a la deprescripción. Las principales razones identificadas por los médicos en ese momento eran las siguientes:

  • El paciente lo sigue requiriendo.
  • Los tratamientos son iniciados en algunos casos por un médico diferente al que está llevando al paciente actualmente y la retirada es más compleja.
  • Falta de información objetiva sobre cuál es el papel y el perfil de riesgo/beneficio de estos medicamentos.

Por ello, decidimos realizar una formación específica en el marco del curso de temas candentes de 2011. Unos días después la Agencia Española del Medicamento emite una nueva alerta, la tercera, avisando del posible incremento de las fracturas de cadera atípicas  asociadas a estos medicamentos, al igual que hizo previamente la FDA. Tras sopesar toda la información, se decidió realizar un plan de acción global apoyándonos en las experiencias previas y en el material ya disponible. Este plan, avalado por la dirección del SNS-O, incluyó las siguientes actividades:

  1. Envío de un correo a cada médico de Atención Primaria con la alerta y el nombre de los pacientes de su cupo que llevaban más de 5 años en tratamiento con bisfosfonatos, para evaluar su retirada.
  2. Realización de sesiones con los especialistas de rehabilitación, traumatología, ginecología y reumatología en sus respectivos servicios
  3. Elaboración de un folleto informativo para el paciente.

Este plan tuvo una excelente aceptación entre los profesionales, con una importante disminución de las personas en tratamiento. Pero a la vez que esto se producía y se reducía el riesgo de sufrir una reacción adversa, era muy importante comprobar que no se incrementaba la incidencia de fracturas de cadera. Para evaluarlo, se obtuvieron los datos de fracturas de cadera en Navarra. Al ver las tasas de fracturas desde el año 2005 se observa que no hay variación, ni en los años en que se incrementó el consumo de bisfosfonatos (2000-2009), ni tras las intervenciones. Esto es coherente con los datos del estudio observacional realizado en España, en el que no se vio una disminución de las fracturas de cadera en las mujeres tratadas con bisfosfonatos.

También se evaluó el consumo de todos los medicamentos para la osteoporosis, con el objetivo de ver si se había producido un desplazamiento terapéutico, es decir, la utilización de otros medicamentos en su lugar que también presentan numerosos problemas de seguridad y la ausencia de datos a largo plazo, como ranelato de estronciodenosumab, no observándose un desplazamiento a estos tratamientos.

Consideramos que toda esta actuación presentaba los siguientes puntos fuertes que favorecieron el resultado final:

  • Actuación continuada y prolongada en el tiempo.
  • Plan con un objetivo sencillo, fijado en una población objetivo claramente delimitada y accesible para los profesionales.
  • Contar con el apoyo de la dirección del SNS-O.
  • Informar a los médicos de las diferentes especialidades implicadas para que no haya “mensajes contradictorios”.
  • Actuación rápida tras noticias impactantes (alertas de seguridad) con una correcta transmisión de la información.
  • Información al paciente y apoyo constante a los equipos de AP.

Gracias a ello se ha conseguido una importante disminución del uso de bisfosfonatos sin que se haya modificado la incidencia de fracturas de cadera, ni se haya desplazado la prescripción hacia otros grupos terapéuticos.

Entrada elaborada por Javier Gorricho, Juan Erviti López, Antonio López Andrés, Javier Garjón Parra, Ana Azparren Andia y Lourdes Muruzabal Sitges

La necesidad de instaurar la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos como práctica habitual en la atención primaria

6735929719_fa64ccda8f_oAprovechamos esta entrada para comentar un estudio publicado recientemente en la revista Atención Primaria que tiene por objetivo evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico y realizar intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos asistidos en atención especializada.

De acuerdo con los autores, no existen evidencias de cuáles son las inadecuaciones más características en el paciente pluripatológico. Por ello, creemos interesante comentar los resultados obtenidos. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de 21 meses de duración realizado en la atención especializada hospitalaria, en el que se seleccionaron los pacientes atendidos en una Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral de un área hospitalaria. Los sujetos seleccionados eran pacientes con un ingreso hospitalario u hospitalización domiciliaria reciente y sometidos a seguimiento ambulatorio en una unidad de día. La edad media de los pacientes fue de 76 años, con un promedio de 8 diagnósticos y 12 fármacos.

La evaluación de la medicación por parte del farmacéutico de hospital se realizó mediante la combinación del cuestionario Medication Appropriateness Index (MAI) modificado, como método implícito, y de la lista de los criterios Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP-START), como método explícito. Queremos aclarar que los métodos implícitos están basados en juicios clínicos, es decir, evalúan el tratamiento tomando en consideración todas las características del paciente, analizan si los medicamentos están correctamente prescritos y responden a una indicación/necesidad. Los explícitos, por su parte, están basados en las propiedades de los fármacos y miden si la prescripción se adapta a unos criterios predefinidos.

En los 244 pacientes pluripatológicos que constituían la población de estudio, se detectaron 840 inadecuaciones, siendo la mayoría, la presencia de interacciones. Respecto a los criterios STOPP, los más frecuentemente incumplidos fueron: la clase de medicamento duplicada y el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga. Para los START, fueron la ausencia de IECA en la insuficiencia cardiaca crónica y de las estatinas y de los antiagregantes en la diabetes mellitus, en caso de que coexistan uno o más factores de riesgo. De los 240 pacientes en los que se realizaron intervenciones para la adecuación del tratamiento farmacológico, en un 56% (133) de ellos se obtuvo respuesta por parte del médico.

En el comentario editorial que lo acompaña he querido reflexionar sobre cómo reducir la prescripción de medicamentos inadecuados, cómo implantar un programa de revisión de la medicación y de qué herramientas de ayuda se dispone para sistematizar la evaluación de la adecuación de la medicación. La importancia de realizar una anamnesis farmacológica completa, para lo que se le puede decir al paciente que traiga en una bolsa todo lo que toma, incluyendo la medicación sin receta, vitaminas, suplementos y plantas medicinales. Es una manera práctica y sencilla de que el profesional pueda conocer exactamente todo lo que el paciente está tomando. Por otro lado, es una oportunidad para revisar la efectividad, los efectos indeseables y la adherencia a la medicación.

El estudio no está exento de limitaciones, entre las que destacamos la baja tasa de respuesta, probablemente condicionada por el fallo del circuito de comunicación. A pesar de ello, y como comentan los autores, el gran número de inadecuaciones detectadas pone de manifiesto la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el paciente pluripatológico. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada, que incluya tanto un método implícito como uno explícito.

A pesar de la evidente necesidad, en la actualidad la revisión de la medicación no está generalizada en la atención primaria, medio asistencial en el que se sigue al paciente de forma longitudinal y en el que es imprescindible adaptar el tratamiento farmacológico ambulatorio a la situación particular del paciente en cada momento vital. Por ello, es imprescindible trasladar estas actividades de revisión de los tratamientos a la consulta del médico y del personal de enfermería de atención primaria, con la integración del farmacéutico de atención primaria. El procedimiento de la revisión de la medicación dependerá de cada servicio de salud y del tipo de profesionales que la realicen. Es importante disponer de herramientas integradas en la historia clínica electrónica que faciliten la sistematización de la revisión. Es importante establecer los circuitos de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios y la de éstos con el paciente. El médico de familia es quien debe realizar la revisión clínica de la medicación. El personal de enfermería debe ocuparse del seguimiento del uso que hace el paciente de los medicamentos (adherencia terapéutica, técnicas de administración) y del conocimiento que tiene el paciente sobre su tratamiento. El farmacéutico de atención primaria debe actuar como consultor en la revisión del tratamiento, especialmente en los pacientes más complejos.

Para realizar adecuadamente esta labor es importante disponer de sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas integrados en el módulo de prescripción electrónica, como interacciones, alertas de dosis máxima y duplicidades, cálculo de dosis en caso de insuficiencia renal, contraindicaciones medicamento-medicamento, contraindicaciones medicamento-patología, alertas en caso de alergias a un medicamento, etc.

En la línea de desarrollar herramientas que posibiliten la revisión clínica sistemática de la medicación de pacientes complejos, destacamos el libro publicado por la SEFAP que revisa los aspectos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico, como son la información al paciente, la conciliación, la revisión y la adherencia terapéutica. Así, por ejemplo, en relación a la revisión, propone un algoritmo que consta de diez preguntas a realizar para valorar la indicación, adecuación, efectividad, seguridad y adherencia del tratamiento farmacológico (ver páginas 109 y 110).

Cabe destacar la utilidad de este manual, pues puede servir de apoyo para el desarrollo de programas relacionados con la revisión y optimización de la medicación en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado que se están llevando a cabo en algunas comunidades autónomas como Extremadura, la Comunidad de Madrid o Cataluña. El estudio que hemos mencionado al principio de esta entrada nos indica que ese es el camino a seguir. Por ello, apostamos por la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos en el ámbito de la atención primaria como estrategia prioritaria de seguridad del paciente.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz