Año 2050… ¿¿¿Y dices que antes los antibióticos eran eficaces???

Pocas veces existe un consenso tan amplio entre todos los profesionales sanitarios como en la preocupación sobre el aumento de las resistencias a los antimicrobianos. Y no es en vano, ya que los datos empiezan a ser alarmantes y la realidad es que nos estamos quedando sin antibióticos eficaces para tratar a los microorganismos multirresistentes.

El consumo excesivo de antibióticos es uno de los factores condicionantes de la aparición de resistencias. Dentro de los europeos, nuestro país está entre los que consumen más antibióticos de forma global, más quinolonas y entre los que tienen una mayor ratio de consumo de penicilinas, cefalosporinas o macrólidos de amplio espectro respecto a los de espectro reducido (75,5%), lo que puede interpretarse como un problema en la selección del antimicrobiano.

Por ejemplo, un estudio que  compara los datos de utilización de antibióticos de 2010 en Aragón con los de Dinamarca, pone de manifiesto que Aragón consumía más antibióticos y que, mientras que en esta zona existía un elevado consumo de penicilinas de amplio espectro, en Dinamarca la mayoría eran de espectro reducido. También aparecían notables diferencias en la prescripción de quinolonas.

Este perfil de consumo se traduce en que en España, la resistencia de Escherichia coli a fluoroquinolonas triplica la de los países europeos con menores tasas de resistencias, la presencia de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y Streptococcus pneumoniae  no susceptible a penicilina es 10 veces mayor y tenemos uno de los mayores porcentajes de Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapenémicos.

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El problema es grave y tiene como origen numerosas causas, por lo que las soluciones deben ser multidisciplinares y con un enfoque global, incluyendo la atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, y a los profesionales sanitarios y a los pacientes.

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A la vista de la gravedad de la situación, en las conclusiones de la reunión del Consejo de la Unión Europea del 29 de mayo de 2012 sobre el impacto de las resistencias antimicrobianas se solicita a los Estados Miembros que desarrollen y apliquen, a nivel nacional, estrategias o planes de acción para contener el desarrollo de las mismas. En España se ha elaborado el Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos que se presentó en la jornada celebrada en el Ministerio  de Sanidad con motivo del día europeo del uso prudente de los antibióticos del año 2013 y que se publicó en noviembre de 2014. Este plan está coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y tendrá un plazo de realización de cinco años (2014 a 2018). Destaca el amplio número de organismos e instituciones que han participado en su elaboración y que se encargarán de desarrollarlo (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente, Ministerio de Economía y Competitividad, Ministerio de interior,  Ministerio de Defensa, las CCAA, sociedades y asociaciones científicas, profesionales y de productores, laboratorios de referencia y plataformas profesionales, Universidades y Organizaciones Colegiales).

El plan establece seis líneas estratégicas que a su vez se subdividen en medidas y acciones que afectan tanto al ámbito de la salud humana como veterinaria:

  • Línea estratégica I. Vigilancia del consumo de antibióticos y de las resistencias a los antimicrobianos
  • Línea estratégica II. Controlar las resistencias bacterianas
  • Línea estratégica III. Identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento
  • Línea estratégica IV. Definir prioridades en materia de investigación
  • Línea estratégica V. Formación e información a los profesionales sanitarios
  • Línea estratégica VI. Comunicación y sensibilización de la población en su conjunto y de subgrupos de población

Para su desarrollo, se han constituido dos grupos de coordinación, uno técnico y otro formado por las CCAA, y varios grupos de trabajo en donde se están discutiendo y perfilando las distintas medidas incluidas en cada línea estratégica.

A pesar de la complejidad de coordinación y puesta en marcha de un plan de esta envergadura, esperamos que, por el interés de todos, consiga los resultados que se propone. En cualquier caso, según indica el último informe de vigilancia de resistencias del ECDC, el uso prudente de los antibióticos y las estrategias integrales de control de la infección por todos los sectores sanitarios son las piedras angulares de las intervenciones efectivas para prevenir la selección y transmisión de bacterias resistentes a los antibióticos.

Como diría Sabina, nos sobran los motivos. Ya que de la correcta utilización de los antibióticos depende en gran medida que sigan siendo eficaces en el futuro… cuidémoslos.

Entrada elaborada por José Manuel Izquierdo Palomares

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

Infecciones urinarias recurrentes en mujeres, a propósito de dos artículos

Recientemente han sido publicados dos artículos sobre las infecciones urinarias recurrentes en mujeres que hemos considerado interesantes para comentar. Uno de ellos, en Drug and Therapeutics Bulletin trata específicamente su prevención y el otro, en BMJ lo amplía a su diagnóstico y tratamiento.

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Se entiende por infección recurrente cuando la mujer presenta dos o más infecciones en 6 meses o tres o más en un año. La mayoría de los procesos son reinfecciones. La patogénesis de las recurrencias es similar a la de las infecciones esporádicas, alrededor del 70% debidas a E. coli.

De forma general, los episodios recurrentes pueden ser tratados con los mismos regímenes de antibióticos utilizados en las infecciones esporádicas, reevaluándose la  terapia empírica inicial tras los resultados de los cultivos de orina. En nuestro país, el tratamiento más recomendado en las cistitis no complicadas es una dosis única de 3g de fosfomicina trometamol por su eficacia y bajo nivel de resistencias (Guía Área Aljarafe del Servicio Andaluz de Salud, Guía Área 9 del SERMAS).

Desde el punto de vista de la prevención, se han ensayado múltiples terapias. En determinadas mujeres con buena educación sanitaria y pocas recurrencias, puede valorarse el autotratamiento precoz, es decir, la propia paciente inicia el tratamiento cuando detecta los primeros síntomas de la infección urinaria. Aunque no es una medida profiláctica propiamente dicha, se ha mostrado eficaz y segura y logra disminuir el uso de antibióticos.

En cuanto a qué tratamiento antibiótico utilizar en profilaxis, debe decidirse de forma consensuada con la paciente, en función de su historia microbiológica, su tolerancia y los efectos adversos provocados en la flora intestinal. La pauta de administración puede variar: dosis bajas diarias nocturnas, tres veces a la semana o una dosis postcoital cuando las infecciones se relacionen con las relaciones sexuales. Suele emplearse una dosis baja durante 6 meses. Hay que tener en cuenta que la eficacia desaparece cuando deja de tomarse. Ninguna familia de antibiótico ha demostrado clara superioridad respecto al resto. Los más utilizados son nitrofurantoina, cotrimoxazol o quinolonas. Una opción no mencionada en estos textos, porque en Reino Unido no está comercializada, pero recomendada en nuestras guías es fosfomicina trometamol 3g cada 10 días, debido a los altos niveles de resistencias a cotrimoxazol y quinolonas. Los efectos adversos más comunes son nauseas y candidiasis. En el caso de nitrofurantoina, hay que tener presente que puede causar toxicidad pulmonar.

En cuanto a prevención con otras terapias, se comentan varias alternativas. Algunas con dudosa eficacia y que, en el mejor de los casos, no han demostrado igualar a las antimicrobianas, como pueden ser los productos de arándano o los estrógenos vaginales en mujeres postmenopáusicas. Otras con insuficiente evidencia para ser recomendadas son los lactobacillus o la inmunoterapia con E. coli.

Entrada elaborada por José Manuel Izquierdo Palomares