Valoración del riesgo/beneficio en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. A propósito de una interacción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo de demencia más frecuente y representa hasta el 70% de los casos de demencia. Aunque actualmente no se conoce ningún tratamiento capaz de curar o prevenir la enfermedad, están comercializados en España para su tratamiento sintomático: a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina; autorizados para la EA leve o moderada; b) Antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-Aspartato: memantina; autorizado para la EA moderada y grave.

anciano demenciaCon el fin de tratar comorbilidades asociadas a los IACE, es frecuente la prescripción de fármacos con efectos anticolinérgicos en pacientes con EA. Su uso contrarresta la modesta eficacia de los IACE, dado que ejercen su efecto farmacológico por un mecanismo de acción opuesto y favorecen la aparición de toxicidad anticolinérgica, que se asocia con múltiples efectos adversos sobre el sistema nervioso, tanto periféricos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria o visión borrosa, entre otros) como centrales (delirium y deterioro cognitivo). La intensidad de los efectos adversos aumenta cuanto mayor es la edad del paciente, su carga anticolinérgica acumulada por el conjunto de medicamentos y peor es su función cognitiva basal. Por estos motivos, los anticolinérgicos se consideran fármacos inapropiados en pacientes de edad avanzada y con demencia.

Teniendo en cuenta lo desaconsejado de esta combinación de medicamentos, el servicio de farmacia de Atención Primaria realizó una intervención en el área sanitaria para conocer la prevalencia de prescripción concomitante de IACE y anticolinérgicos en un Área de Salud, identificar los pacientes afectados por la interacción descrita e informar a los médicos responsables para valorar la idoneidad de los tratamientos y mejorar su eficacia y seguridad.

Para ello, se seleccionaron todos los pacientes en tratamiento con IACE y algún fármaco anticolinérgico en el primer trimestre de 2015. Para la identificación de anticolinérgicos, se utilizó como referencia la revisión de Durán et al., asignando una puntuación a cada fármaco en función de su potencia anticolinérgica. Los datos de fármacos dispensados, edad y sexo de los pacientes, fueron obtenidos del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Concylia, que contiene información sobre especialidades farmacéuticas dispensadas con receta del SNS por las oficinas de farmacia de Castilla y León.

Se proporcionó a cada médico una nota informativa sobre la interacción, la relación de pacientes afectados y recomendaciones para optimizar la farmacoterapia en la EA:

  • Antes de iniciar tratamiento para la EA, revisar el plan terapéutico con el fin de minimizar o retirar, si es posible, fármacos con efectos anticolinérgicos.
  • En caso de que sea necesario iniciar tratamiento con antipsicóticos, son de elección risperidona o haloperidol, durante el menor tiempo posible.
  • Hacer un seguimiento regular del paciente y valorar la retirada del IACE o memantina si se detecta falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Bajo estos criterios se incluyeron 486 pacientes, lo que supone un 59,0% sobre el total de pacientes con EA del Área. El 66,0% eran mujeres, 86,8% mayores de 75 años y tenían prescritos una media de 9,2 fármacos/paciente. El número medio de fármacos anticolinérgicos por paciente fue 1,6; el 38,3% de ellos tenían prescritos varios fármacos anticolinérgicos y el 23,9% algún fármaco de alta potencia anticolinérgica. En cuanto a la carga anticolinérgica acumulada por paciente, 442 (90,9%) obtuvieron una puntuación entre 1 y 3 y 44 (9,1%) obtuvieron una puntuación entre 4 y 6; estos últimos, con un promedio de 80,3 años y 3,5 fármacos anticolinérgicos/paciente.

En la población mayor de 65 años, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre tomar IACE y tomar anticolinérgicos de forma concomitante (p<0,001). Es más probable tomar anticolinérgicos entre quienes toman IACE que entre los que no toman IACE (OR = 3,9; IC = [3,4-4,6]). Los grupos terapéuticos más frecuentemente implicados en la interacción con los IACE fueron antidepresivos (37,0%) y antipsicóticos (31,9%).

A la vista de los resultados obtenidos se puede concluir que la prevalencia de la interacción entre IACE y anticolinérgicos es relevante (más de la mitad de los pacientes con EA), considerando que además afecta a población vulnerable. Proporcionar a los médicos información en base a la evidencia disponible sobre la interacción, los fármacos implicados y su potencia anticolinérgica, podría ser una herramienta de ayuda a la toma de decisiones clínicas, que permitiría mejorar la seguridad y los resultados en salud de los pacientes.

Entrada elaborada por María Jesús Hernández Arroyo y Alfonso Díaz Madero

Los autores trabajan actualmente en el Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Zamora. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

Anticolinérgicos en ancianos: sigue creciendo la evidencia que desaconseja su uso

ancianoNumerosos medicamentos que se emplean en diversas indicaciones clínicas como la depresión, psicosis, Parkinson, espasmos musculares, alergia, hipersecreción ácida, náuseas y vómitos, alteraciones de la motilidad intestinal, vejiga hiperactiva y EPOC presentan actividad anticolinérgica asociada. Se da la circunstancia de que los ancianos presentan una alta probabilidad de exposición a estos medicamentos por su alto número de comorbilidades y su condición de polimedicados.

La amplia distribución de los receptores muscarínicos en el Sistema Nervioso Central  y en el resto del organismo explica la gran variedad de efectos adversos de estos medicamentos tanto a nivel periférico (estreñimiento, sequedad oral y ocular, taquicardia y retención urinaria) como central (agitación, confusión, delirio, caídas, alucinaciones y alteraciones cognitivas). Así, dado su potencial de efectos adversos en una población tan vulnerable como son los ancianos, estos medicamentos ya han sido identificados entre los prioritarios a la hora de acometer programas de deprescripción en estos pacientes, además de motivar la emisión de recomendaciones para minimizar sus efectos adversos.

Para tratar de aportar más información sobre esta cuestión, se llevó a cabo el estudio que traemos hoy a colación, cuyo objetivo era investigar la asociación entre el uso de fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo, las caídas y la mortalidad por cualquier causa en ancianos.

Los autores llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica -incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y estudios de caso-control prospectivos y retrospectivos-, sobre el uso de anticolinérgicos en pacientes de 65 o más años de edad, que incluyeran variables de resultado de caídas, deterioro cognitivo y mortalidad por cualquier causa. Los resultados de los estudios individuales se agruparon mediante la técnica del metanálisis. Finalmente, se seleccionaron 18 estudios que cumplían los criterios de inclusión (124.286 participantes en total).

Dada la gran variabilidad de los estudios analizados, el grado de exposición a los anticolinérgicos se analizó de diferentes formas: en algunos casos según su grupo terapéutico, en otros según cada medicamento en concreto y también empleando diferentes escalas de medida de la actividad anticolinérgica (ACB, ADS, ARS y DBIAC ). Estas escalas son una herramienta muy útil para determinar la relación entre la exposición global a fármacos anticolinérgicos y la aparición de efectos adversos. Sin embargo, tienen el inconveniente de que algunas de ellas clasifican los medicamentos en base a criterios que no son necesariamente su afinidad por los receptores muscarínicos, lo que hace que en ciertas escalas se incluyan medicamentos que carecen por completo de afinidad por dichos receptores.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]), efecto no observado con la escala DBIAC (OR 0,88 [0,55-1,42]) o con la ARS (OR 3,56 [0,29-43,27]).

A modo de resumen, lo que nos dicen los resultados de este estudio es que algunos medicamentos anticolinérgicos concretos o un aumento de la exposición global a los mismos pueden estar relacionados con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por cualquier causa en ancianos.

A pesar de que la asociación entre el uso de anticolinérgicos y la aparición de alteraciones cognitivas en ancianos es conocida desde hace tiempo, no dejan de aparecer nuevos estudios que alertan sobre el aumento del riesgo de demencia en ancianos tratados con estos medicamentos, y este trabajo es una más de las gotas que, poco a poco, van colmando el vaso de la evidencia. Así, en pacientes ancianos parece cada vez más evidente la importancia de valorar en cada caso particular la necesidad del tratamiento con este tipo de medicamentos, teniendo en cuenta la seguridad de cada uno de los fármacos y la carga anticolinérgica total por un lado, y la magnitud del beneficio clínico esperado, por otro.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle