Benzodiacepinas y Alzheimer, ¿relación inolvidable?

cerebroLa OMS ha considerado la demencia, que afecta a unos 35,6 millones de personas a nivel mundial, como una prioridad en salud pública. Así, cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos, siendo una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores, provocando además un impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, en las familias y en la sociedad.

La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más común, ya que supone entre un 60% y un 70% de los casos. Dado que carecemos actualmente de tratamientos eficaces para esta enfermedad, la búsqueda de sus causas y de los factores de riesgo modificables resulta aún más importante.

Entre estos factores predisponentes podrían estar las benzodiacepinas, cuyos efectos adversos a nivel cognitivo están bien documentados. Así, aunque su empleo se ha relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar demencia (1 y 2) y algunos autores ya han desaconsejado su uso en pacientes con demencia, sigue sin estar claro si esta asociación es o no de tipo causal, no pudiendo descartarse que el uso de benzodiacepinas sea sólo un marcador temprano de una futura aparición de la enfermedad, al usarse para tratar sus pródromos.

Sin embargo, en septiembre se ha publicado un nuevo estudio, que ha tenido bastante eco en los medios generales, en el que se ha observado una relación dosis-dependiente entre el uso de benzodiacepinas durante más de tres meses en pacientes ancianos y el incremento del riesgo de desarrollar Alzheimer, siendo éste mayor para los fármacos de vida media más prolongada.

Se trata de un estudio del tipo casos-controles, llevado a cabo sobre pacientes incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec, que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región canadiense. Los investigadores seleccionaron al azar 1.796 pacientes con un primer diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con 7.184 controles.

El objetivo del estudio fue investigar la relación entre el riesgo de desarrollar Alzheimer y la exposición a las benzodiacepinas iniciada al menos 5 años antes. Una vez determinada la existencia de dicha exposición, se clasificaron los pacientes según la dosis acumulada, expresada como dosis diarias (DD) prescritas, y la semivida del medicamento empleado.

A modo de resumen de los resultados, diremos que el uso de benzodiacepinas se asoció con un incremento del riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6 meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6 meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las benzodiacepinas de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61).

Estos resultados refuerzan la teoría de que existe una relación causal directa entre el consumo de benzodiacepinas y la enfermedad de Alzheimer.

Los ensayos clínicos son los únicos métodos experimentales que, al controlar todos los factores de confusión, permiten comparar dos poblaciones que se diferencian solamente en la exposición a un medicamento, siendo por tanto los únicos que pueden demostrar estadísticamente una relación de causalidad. Sin embargo, tienen importantes limitaciones que impiden su uso más habitual en la farmacovigilancia. Por su parte, los estudios epidemiológicos observacionales (cohortes y caso-control), en los que se comparan dos poblaciones de características similares, una expuesta a un tratamiento farmacológico y otra que no lo ha recibido, son herramientas muy útiles para poner de manifiesto la existencia de una asociación entre un tratamiento y la aparición de un efecto adverso.

El estudio que hoy nos ocupa, nos alerta sobre unos medicamentos con una alta prevalencia de uso en una población especialmente vulnerable por su doble condición de pluripatológica y polimedicada, como son los pacientes ancianos, y en los que frecuentemente existe un déficit cognitivo que puede ser agravado por causas farmacológicas.

Concluimos recordando que la prescripción de benzodiacepinas o la decisión de continuar el tratamiento nunca debe hacerse de forma precipitada o rutinaria, sino que hay que tener en cuenta las características del paciente, tras evaluar otras alternativas, incluidas las no farmacológicas y durante el menor tiempo posible. Finalmente, a la hora de su retirada, será preciso hacerla de forma gradual, coordinada con el paciente y empleando una estrategia adecuada.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Retirada de benzodiazepinas: todos a una, mejor con el paciente

Periódicamente se airea en la prensa el debate de la posible legalización y paso a uso controlado de las drogas de abuso, sustancias malditas por el daño físico, psíquico, económico  y social que causan. La última vez, curiosamente, se pronunciaron los inspectores de Hacienda. El tema es ciertamente complicado. Uno de los argumentos a favor es, precisamente, la existencia de otras sustancias adictivas de curso legal que, pudiendo tener algún tipo de utilidad sanitaria, sin embargo conducen a problemas de adicción y daños personales y sociales evidentes. Tal es el caso de los psicótropos, como las benzodiazepinas (BZD). Aunque su uso está sometido a controles legalmente establecidos, parece que éstos son insuficientes, a tenor del incremento de la evolución y datos comparativos de uso en relación a otros países, largamente resaltados, y que ya nos han recordado en una entrada de este blog. Los controles legales tienen su base en acuerdos internacionales (Convención de Viena de 1971 para psicótropos), adaptada a la legislación española mediante el Real Decreto 2829/1977.

Los ansiolíticos e hipnóticos tienen efectos inmediatos y evidentes, que los convierte en medicamentos altamente valorados por sus usuarios. Con información insuficiente respecto a su seguridad, se pueden considerar como una solución fácil a problemas emocionales leves, generando riesgo de situaciones de abuso. El uso de las BZD en ancianos ocupa uno de los primeros puestos de medicamentos de uso potencialmente inapropiado tanto al ingreso como dentro del hospital, por lo que se trata de una tendencia independiente de la intensidad del control médico. De la repercusión a nivel ambulatorio dan fe las estadísticas sanitarias (con abultadas diferencias entre comunidades autónomas), lo que justifica que un buen número de tratamientos tranquilizantes instaurados tendrían que ser sometidos a consideración de prevención cuaternaria. El problema parece derivado de una percepción global (profesional o no) de beneficios sobrevalorados y daños minusvalorados. Siendo difícil realizar una valoración rigurosa de sus beneficios por la antigüedad de sus autorizaciones de comercialización, sí que nos corresponde de vez en cuando hacer un recordatorio de las consecuencias adversas de su uso banalizado.

Se está desarrollando un cambio de paradigma de atención basada en el paciente empoderado, puesto que hemos llegado a la conclusión de que un paciente bien informado es un pilar del sistema sanitario. No obstante, a tal conclusión no se ha llegado como consecuencia de una tendencia propia de los Sistemas de Salud, sino como necesidad de adaptación a la nueva sociedad tecnológica e hiperinformada.

Por tanto, conviene incidir en más información relativa a los riesgos de las BZD, aparte de la aportada en la entrada de este blog citada anteriormente:

8409297710_2a253c97df_zEn el contexto sanitario de la atención primaria, muchas veces resulta complicado el abordaje de estrategias de deshabituación a las benzodiacepinas. Así, un metanálisis reciente ha concluido que los procedimientos de retirada supervisada con psicoterapia son los más eficaces, lo cual, obviamente no resulta accesible de forma generalizada. No obstante, en todos los sistemas sanitarios se han diseñado diversas intervenciones, especialmente en población mayor. El empoderamiento del paciente ahora tiene que tomarse en consideración,  y tampoco se puede perder de vista el potencial de las oficinas de farmacia. Estas, aparte de velar por el cumplimiento de los requisitos legales de prescripción y dispensación de psicótropos, tienen un papel de concienciación y educación poblacional directo y rutinario, y merecen especial atención. Desde las farmacias se ha constatado la ignorancia mayoritaria de los usuarios a los que se dispensa BZD acerca de la duración y riesgos de las mismas, se ha descrito el uso incorrecto (Valladolid),  el grado de adecuación en pacientes mayores de 65 años (Valencia), y el grado de adecuación en un trabajo de colaboración con médicos.

En esta entrada debemos destacar, por su diseño como ensayo clínico, un estudio realizado en farmacias de Canadá para verificar los resultados sobre el uso de BZD mediante una intervención de educación directa y el consiguiente empoderamiento de mayores de 65 años con prescripción crónica inapropiada de las mismas, empleando una herramienta educativa desarrollada específicamente al efecto. Tras 6 meses de seguimiento, un 62% de usuarios del grupo intervención iniciaron conversaciones con su médico o farmacéutico para limitar el uso del tranquilizante y se consiguió una mayor discontinuación efectiva del uso de BZD (ratio de la diferencia 23% [IC 95% 14%-32%]), beneficio engrosado con un 11% de reducciones de dosis [IC 95% 6%-16%], sin que se haya demostrado que la edad superior a 80 años, el sexo, la antigüedad del uso, la polifarmacia (> 5 fármacos), la indicación o los intentos previos hayan interferido en tales resultados en un análisis multivariante.

Lo importante es, por tanto, actuar todos a una: médicos (atención primaria, hospital) y farmacéuticos, independientemente de su lugar de trabajo. Todos para mejorar la atención del paciente, pero con el paciente.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

gatoPonerle el cascabel al gato consiste en arrojarse a alguna acción peligrosa o muy difícil. Pero cuando los “cascabeles” son las benzodiazepinas todo cambia: lo fácil es ponerlas (son muy eficaces a corto plazo), lo peligroso suele ser dejarlas puestas y lo difícil es quitarlas (causan dependencia y ante los intentos de retirada pueden producir recaídas, efecto rebote o síndrome de abstinencia).

Las benzodiazepinas y otros fármacos relacionados presentan riesgos importantes: se relacionan con un aumento de los accidentes de tráfico, de las caídas y fracturas de cadera, con el deterioro de la memoria, con la demencia e incluso con un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, en nuestro medio el empleo de estos medicamentos alcanza niveles elevados. Así, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el 16,9% de las personas había consumido tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir en las dos semanas previas. Esta cifra alcanzaba el 36,6% en mujeres mayores de 65 años. Pero la cosa no queda ahí: el consumo de benzodiazepinas ha aumentado de modo importante en los últimos años en nuestro país siendo, además, muy superior al de otros países europeos. Por ejemplo, la tasa de 1.598 pacientes tratados por cada 10.000 habitantes y año de España es tres veces mayor que la de Alemania o la del Reino Unido.

¿Cómo se puede actuar sobre este problema?. Nos acerca las claves un ensayo clínico recientemente publicado en el British Journal of Psychiatry llevado a cabo por 75 médicos de atención primaria en 21 centros de Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana. En este estudio se actuó sobre 532 pacientes sin comorbilidad severa que estaban en tratamiento con benzodiazepinas desde hacía más de 6 meses, con el objetivo de retirar estos medicamentos. Se comparó la práctica clínica habitual (grupo control) con dos intervenciones estructuradas, encaminadas a discontinuar el uso de benzodiazepinas: una basada en realizar visitas de seguimiento (VS) a los pacientes y otra basada en proporcionarles instrucciones escritas (IE), ambas tras una primera entrevista educacional. Los médicos se distribuyeron entre los tres grupos, reclutando cada profesional una media de siete pacientes.

A los médicos de los grupos de intervención (IE y VS) se les impartió formación -en forma de taller- sobre entrevistas estructuradas, sobre cómo proporcionar información individualizada a los pacientes y sobre cómo retirar benzodiazepinas. Se estableció una pauta de reducción gradual de la dosis diaria del 10-25% cada 2-3 semanas, con la posibilidad de cambiar las benzodiazepinas de acción corta a una de acción larga (el diazepam), para facilitar el proceso de retirada. Posteriormente, tuvieron una primera visita con cada paciente, de 20 minutos de duración, que incluía una entrevista educacional estructurada en la que explicaban qué es la dependencia a las benzodiazepinas, los síntomas que provoca su retirada y los riesgos del empleo a largo plazo. En esa visita se trataba de reducir los miedos del paciente ante la retirada progresiva del medicamento y se le proporcionaba un folleto que contenía recomendaciones de autoayuda para mejorar la calidad del sueño en caso de insomnio.

En esta primera visita, los pacientes del grupo IE recibieron instrucciones escritas reforzando la intervención educacional, así como información individualizada sobre la reducción gradual de dosis de la benzodiazepina. No se programaron visitas posteriores, si bien los pacientes podían acudir a su médico en caso de requerir una consulta.

A los pacientes del grupo VS no se les proporcionó información escrita ni individualizada, pero se programaron visitas posteriores cada 2-3 semanas con su médico, para reforzar la información educacional y acordar el siguiente paso en la reducción de la dosis.

En cuanto al grupo control, a los médicos no se les proporcionó  ninguna recomendación específica acerca del los tratamientos a largo plazo con benzodiazepinas y los pacientes fueron atendidos de la forma habitual.

En ambos grupos de intervención (VS e IE) fue tres veces más probable alcanzar el objetivo de discontinuar el tratamiento con benzodiazepinas a los 12 meses que en el grupo de tratamiento habitual (45% vs. 15% de los pacientes), objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias entre el grupo VS (RR= 3,00 (IC95% 2,04 – 4,40)) y el grupo IE (RR= 3,01 (IC95% 2,03 – 4,46). La mayoría de los pacientes ya habían dejado de consumir benzodiazepinas a los 6 meses (RR= 2,58 y RR= 2,97 para los grupos VS e IE, respectivamente), con un ligero incremento de los síntomas de retirada frente al grupo control, que desapareció a los 12 meses. No se produjo un aumento de los casos de ansiedad, depresión, insatisfacción con la calidad del sueño o de consumo de alcohol. Tampoco se observaron efectos adversos serios relacionados con la intervención.

Las dos intervenciones fueron igual de eficaces y seguras, y se han hecho en nuestro medio. Como dicen los autores, ambas son válidas y factibles, si bien podría ser preferible la intervención con “información escrita”, dado que genera menos visitas al médico (1,2 por paciente) que la de “visitas de seguimiento” (4,6 por paciente). Todo dependerá del contexto y del tipo de paciente (aquellos con más ansiedad o que utilizan altas dosis de benzodiazepinas podrían beneficiarse de un seguimiento más intensivo).

Cuando hablamos de pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas, a menudo arrojamos la toalla antes de tiempo. Ahora ya sabemos cómo aumentar tres veces la probabilidad de retirar este “cascabel” sin que se despierte el gato. A diferencia de la fábula de los ratones, aquí el peligro no es ponerlo, en la mayoría de los casos el peligro (muchas veces inadvertido) es dejarlo puesto. El secreto está en “quitar el cascabel sin que suene”, es decir, retirar las benzodiazepinas gradualmente y proporcionando el apoyo necesario a los pacientes.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García y Caterina Vicens Caldentey