Evaluación de un programa de deprescripción de bisfosfonatos en Navarra

PamplonaPara entender el programa de deprescripción de bisfosfonatos que se puso en marcha en Navarra en 2011 es importante conocer toda la historia, por ello nos remontaremos al año 2000.

Con la llegada del nuevo siglo, en España salió al mercado un nuevo bisfosfonato (alendronato) que venía a revolucionar el tratamiento de la osteoporosis. Durante 10 años (hasta 2009), se observó un continuo incremento de su uso, inicialmente alendronato, al que posteriormente se añadieron risedronato e ibandronato. Esta tendencia no se vio modificada por la primera señal referente a su seguridad a largo plazo, ni por los resultados del ensayo FLEX, en el que las mujeres que recibieron tratamiento durante 10 años presentaban la misma incidencia en fracturas que las que lo recibieron durante 5 años.

Tras revisar el tema en profundidad y ver que un importante número de tratamientos no se ajustaban a un claro balance beneficio-riesgo a la luz de la mejor evidencia, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se decidió iniciar una campaña de información sobre los riesgos de necrosis osteomandibular. Para ello se utilizó el curso de Temas Candentes en Farmacoterapia de 2009 (cursos anuales dirigidos a los profesionales sanitarios que se celebran en Pamplona) celebrado en abril. En septiembre de ese mismo año, la Agencia Española del Medicamento publicó la segunda alerta de seguridad, por lo que desde el SNS-O se elaboró un Boletín de información terapéutica discutiendo la evidencia de la eficacia de los bisfosfonatos y sus preocupantes datos de seguridad. Esta segunda alerta, que coincidió con la campaña de información, sí tuvo un importante impacto en la reducción del número de personas (principalmente mujeres) en tratamiento con estos medicamentos. La disminución fue importante, pero a mediados de 2011, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O detectamos una resistencia a la deprescripción. Las principales razones identificadas por los médicos en ese momento eran las siguientes:

  • El paciente lo sigue requiriendo.
  • Los tratamientos son iniciados en algunos casos por un médico diferente al que está llevando al paciente actualmente y la retirada es más compleja.
  • Falta de información objetiva sobre cuál es el papel y el perfil de riesgo/beneficio de estos medicamentos.

Por ello, decidimos realizar una formación específica en el marco del curso de temas candentes de 2011. Unos días después la Agencia Española del Medicamento emite una nueva alerta, la tercera, avisando del posible incremento de las fracturas de cadera atípicas  asociadas a estos medicamentos, al igual que hizo previamente la FDA. Tras sopesar toda la información, se decidió realizar un plan de acción global apoyándonos en las experiencias previas y en el material ya disponible. Este plan, avalado por la dirección del SNS-O, incluyó las siguientes actividades:

  1. Envío de un correo a cada médico de Atención Primaria con la alerta y el nombre de los pacientes de su cupo que llevaban más de 5 años en tratamiento con bisfosfonatos, para evaluar su retirada.
  2. Realización de sesiones con los especialistas de rehabilitación, traumatología, ginecología y reumatología en sus respectivos servicios
  3. Elaboración de un folleto informativo para el paciente.

Este plan tuvo una excelente aceptación entre los profesionales, con una importante disminución de las personas en tratamiento. Pero a la vez que esto se producía y se reducía el riesgo de sufrir una reacción adversa, era muy importante comprobar que no se incrementaba la incidencia de fracturas de cadera. Para evaluarlo, se obtuvieron los datos de fracturas de cadera en Navarra. Al ver las tasas de fracturas desde el año 2005 se observa que no hay variación, ni en los años en que se incrementó el consumo de bisfosfonatos (2000-2009), ni tras las intervenciones. Esto es coherente con los datos del estudio observacional realizado en España, en el que no se vio una disminución de las fracturas de cadera en las mujeres tratadas con bisfosfonatos.

También se evaluó el consumo de todos los medicamentos para la osteoporosis, con el objetivo de ver si se había producido un desplazamiento terapéutico, es decir, la utilización de otros medicamentos en su lugar que también presentan numerosos problemas de seguridad y la ausencia de datos a largo plazo, como ranelato de estronciodenosumab, no observándose un desplazamiento a estos tratamientos.

Consideramos que toda esta actuación presentaba los siguientes puntos fuertes que favorecieron el resultado final:

  • Actuación continuada y prolongada en el tiempo.
  • Plan con un objetivo sencillo, fijado en una población objetivo claramente delimitada y accesible para los profesionales.
  • Contar con el apoyo de la dirección del SNS-O.
  • Informar a los médicos de las diferentes especialidades implicadas para que no haya “mensajes contradictorios”.
  • Actuación rápida tras noticias impactantes (alertas de seguridad) con una correcta transmisión de la información.
  • Información al paciente y apoyo constante a los equipos de AP.

Gracias a ello se ha conseguido una importante disminución del uso de bisfosfonatos sin que se haya modificado la incidencia de fracturas de cadera, ni se haya desplazado la prescripción hacia otros grupos terapéuticos.

Entrada elaborada por Javier Gorricho, Juan Erviti López, Antonio López Andrés, Javier Garjón Parra, Ana Azparren Andia y Lourdes Muruzabal Sitges

Acceso a la densitometría ósea en atención primaria y variación en el consumo de medicamentos para la osteoporosis: experiencia en el área de salud de Ibiza-Formentera

FémurAl igual que ocurre con otras muchas guías de práctica clínica, la Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2012 nos ofrece un repaso de los tratamientos farmacológicos poco crítico y nada clarificador en relación con el posicionamiento terapéutico de los diferentes medicamentos.

Esta guía compara el riesgo de fractura a los 10 años para mujeres con osteoporosis y fractura previa en los diferentes países europeos. Resulta interesante comprobar que España figura como el país en donde el riesgo es menor. También son de interés los datos sobre la facilidad de acceso a la densitometría (DXA) por países, en donde estamos por debajo del umbral recomendado. En función de la accesibilidad a esta prueba complementaria, la guía indica una manera de proceder diferente. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, las recomendaciones de la guía se pueden resumir en: 1) tratar con fármacos directamente si hay riesgo alto de fracturas (según la edad de la paciente y otros factores clínicos), 2) no tratar ni realizar una DXA si el riesgo es bajo y 3) valorar la instauración del tratamiento farmacológico en función del resultado de densidad mineral ósea (DMO), si se tiene acceso a la DXA, en caso de riesgo intermedio.

Sin entrar a analizarla en más detalle, esta guía y sus referencias a la accesibilidad a la DXA nos recuerdan a una comunicación presentada al 17 Congreso de la SEFAP de 2012 titulada Acceso a densitometría ósea en AP y variación en el consumo de medicamentos frente a la osteoporosis. Como indica su título, en este estudio de intervención “antes-después” realizado en el Área de Salud de Ibiza-Formentera se valoró la diferencia en la prescripción de fármacos para la osteoporosis “antes” (enero-abril 2011) y “después” (enero-abril 2012) de facilitar el acceso directo a la petición de DXA por parte de los médicos de atención primaria en mayo de 2011. A esta mayor accesibilidad a la prueba complementaria, se sumó una actividad formativa en cada centro de salud sobre los criterios clínicos y de edad para solicitar la DXA, las recomendaciones de una guía local sobre el tratamiento de la osteoporosis primaria postmenopáusica y las últimas novedades sobre la seguridad de los fármacos para la osteoporosis, incidiendo en la necesidad de revaluación del tratamiento a los 5 años en pacientes tratados con bisfosfonatos. Esta intervención formativa consistió en una sesión grupal impartida conjuntamente por una farmacéutica de atención primaria y una médica de familia. El análisis de los resultados resulta muy interesante:

  • Entre ambos periodos se produjo una sensible disminución de la prescripción de fármacos para la osteoporosis en el área de salud de Ibiza-Formentera en relación al resto de las áreas de Baleares, medida tanto en dosis diarias definidas (-19,6% vs. -9,80%; p=0,012) como en gasto (-36,2% vs. -16,24%; p<0,001).
  • Del total de densitometrías solicitadas desde atención primaria de Ibiza-Formentera, el 83% se ajustaban a los criterios recomendados. El 64% se solicitaron en pacientes con tratamiento farmacológico ya instaurado previamente, y sólo en el 12% de estos casos el resultado obtenido fue coincidente con los criterios diagnósticos de osteoporosis.

La disminución del consumo de fármacos para la osteoporosis parecía estar relacionada exclusivamente con la mayor facilidad de acceso a la DXA desde atención primaria. Pero analizando los datos con mayor profundidad, se puede observar que también es debida al efecto de la intervención formativa: entre los dos periodos de estudio se redujo en 287 el número de pacientes en tratamiento farmacológico con estos fármacos, sin embargo sólo se solicitaron 125 DXA.

Es fácil intuir que si el acceso a la densitometría es “difícil”, los casos de riesgo intermedio de fractura (en función de la edad y de factores clínicos) con frecuencia se tratarán directamente con fármacos. Los pacientes en esta horquilla de riesgo intermedio serían los principales beneficiarios de un acceso “más fácil” a la prueba complementaria, así como aquellos de este grupo con un tratamiento ya instaurado y en los que se quiere revaluar su indicación.

Los beneficios de este tipo de intervenciones son incuestionables si se siguen mayoritariamente, como en este caso, unos criterios claros para la solicitud de la DXA y van acompañadas de una formación adecuada a los profesionales. Además de aumentar la capacidad de resolución de los médicos de atención primaria, de minimizar los riesgos de tratamientos innecesarios y de reducir el etiquetado de personas sanas como enfermas, la disminución de costes también es digna de tener en cuenta. En el Área de Salud de Ibiza-Formentera el tratamiento con medicamentos para la osteoporosis costó de media 71,70 € por persona durante los cuatro meses del segundo periodo de estudio. La cifra se elevaría a 1.075,45 € si se tratase a una persona durante cinco años. ¿Cuánto cuesta una densitometría? considerando que puede estar entre los 30-40 € de nuestro entorno en 2005 o los 98 $ en los EE.UU. en 2010, bastante menos que un tratamiento prematuramente indicado.

Entrada elaborada por Rafael Torres García