Suplementos de calcio para ESPAÑOLES (con mayúsculas ex profeso): la necesaria sensatez nutricional y sanitaria

lácteosLa necesidad de tomar calcio (Ca) como nutriente básico “para los huesos” es un mensaje que nos ha acompañado desde la más tierna infancia y que se hizo extensivo a la población mayor, sobre todo mujeres, a partir de la década de los 90, alimentando la publicidad de toda una pujante y lucrativa industria de alimentos funcionales ricos en calcio, que han conseguido sus fines hasta límites absurdos y peligrosos.

A los suplementos de calcio españoles, a pesar de estar mayoritariamente catalogados como medicamentos –y financiados-, no se les ha autorizado con una evaluación estándar como tal: no han presentado estudios de titulación de dosis, ni ensayos clínicos en sus distintas fases para refrendar su eficacia y seguridad. La utilización de datos experimentales (“evidencia científica”), parecen aún muy lejos de contemplarse en el establecimiento de parámetros nutricionales, incluso para el Institute of Medicine americano (IOM).

Si no existen estudios de titulación de dosis, ¿Cómo se establecen las necesidades de calcio? ¿Y las dosis de los suplementos?

Hasta que no se demuestre lo contrario, se viene considerando que las cantidades de calcio necesarias para personas con problemas óseos (ej. osteoporosis) son las mismas que las del grupo de población general en que se encuadran.

Existen distintas opciones para realizar recomendaciones acerca de las cantidades de ingesta diaria recomendada de Ca, con grandes discrepancias entre ellas. En nuestro medio se utilizan los datos epidemiológicos de población sana, a partir de los cuales se definen diversos parámetros nutricionales, siendo la Ingesta Diaria de Referencia (IDR) la que guía el objetivo a alcanzar, y que varía considerablemente según el país.

Se debe tener presente que la  IDR se define como la cantidad de un nutriente suficiente para asegurar los requerimientos del 97,5% de los individuos de un grupo o población (percentil 97,5 del histograma de frecuencias nutricionales). La IDR es un parámetro de referencia poblacional, no es un aporte mínimo individual.

Nuestro organismo autorregula el aprovechamiento del calcio ingerido según su necesidad; en este mecanismo influyen muchos factores, algunos circunstanciales, como el estatus de vitamina D, y otros estructurales y radicalmente distintos entre países, como la raza y el entorno dietético del individuo. A pesar de que la composición racial y los hábitos nutricionales de la población norteamericana son muy distintos a los españoles, es habitual que en guías y estudios españoles se tomen como referencia los parámetros establecidos para población norteamericana, sin discutir debidamente los posibles sesgos y errores.

La OMS considera que, teniendo en cuenta la variabilidad nutricional y epidemiológica entre poblaciones, lo lógico es basarse en los datos propios de cada población. Así los datos de IDR españoles consensuados por nutricionistas y dietistas, establecidos en 2010, difieren de los americanos, y son los que deberían tomarse como referencia, tal y como se hace en el consenso de la Sociedad Española de Reumatología en personas con osteoporosis.

Las dosis de suplementos para un individuo concreto, por lógica, se calcularía por diferencia entre el IDR que corresponda al grupo de población en el que se encuadra, por país, edad, género, y la cantidad diaria ingerida por el individuo.

La cuantificación de la cantidad ingerida, en cualquier caso, no suele resultar sencilla ni precisa, puesto que los cuestionarios estándar empleados para tal fin no consideran la toma de alimentos enriquecidos, con lo que infraestiman la cantidad ingerida. Un estudio español incluye una propuesta simplificada de cálculo dietético teniendo en cuenta esta peculiaridad alimentaria.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos de calcio?

No se dispone de información adecuada para conocer el valor de ingesta de calcio que marcaría el umbral de riesgo óseo en cohortes de población española: no se ha podido demostrar riesgo de fracturas por fragilidad con ingesta inferior a 500 mg/d en una cohorte de mujeres españolas ni tampoco con baja ingesta de leche (menos de dos vasos diarios).

Algunos autores sugieren límites: en el metanálisis de Tang demuestran riesgo óseo para mayores de  50 años con una toma inferior a 700 mg/día (con un corte para análisis en ese valor, pero sin estudiar diferencias, por ejemplo, con ingestas inferiores), un comité de expertos de la OMS proponen situar el límite en 400-500 mg/d para en países con alto riesgo de osteoporosis (¡Ojo! España se sitúa en zona de riesgo medio).

Los nutricionistas proponen situar el umbral para considerar la ingesta de suplementos en el  punto calculado a partir del dato de IDR menos dos desviaciones estándar en la pirámide de ingestas del grupo poblacional correspondiente, lo que implica que se debe efectuar un cálculo específico para diferentes grupos de población.

Siendo prácticos, la conclusión obtenida en un estudio realizado en Asturias con mujeres que toman antirresortivos, es que la ingesta de calcio inferior a 700 mg/d se identifica por respuesta negativa a la simple pregunta de “¿Toma diariamente algún lácteo?”.

¿Cómo debemos tomar los suplementos de calcio?

Hasta que no se demuestre lo contrario, para maximizar la absorción y minimizar las molestias gástricas: con comidas y en dosis divididas, cuanto más bajas mejor, sin superar los 500 mg de ion calcio por toma, cantidad que se toma como punto de máxima eficiencia en la absorción (ver gráfica), con todas las reservas, claro, dado que la absorción es mayoritariamente un proceso activo saturable y con muchos condicionantes.

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Para aportar el ion calcio se dispone de distintas sales comercializadas. La exaltación de las diferencias entre sales generalmente responde a intereses comerciales que utilizan como base estudios farmacocinéticos, sin que realmente se disponga de pruebas científicas de peso (beneficio con variables duras vs. riesgo) que permitan orientar a la elección preferente de alguna de ellas.  La posible diferencia de eficacia entre unas sales de calcio u otras no merece la pena comentarlo, porque sólo existen especulaciones sin pruebas científicas de peso que reseñar.

La pregunta del millón: ¿es tan necesario el uso de suplementos de calcio en población española por baja ingesta del mismo?

A esta respuesta se responde con una imagen, mejor que con palabras, la que se observa en la diapositiva 3 de la presentación que cierra esta entrada.

Para mujeres con osteoporosis, según nuestro estudio, los beneficios superarían a los riesgos sólo en mujeres que no ingieren diariamente lácteos.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

Suplementos de calcio: riesgo cardiovascular y eficacia

Bisfosfonatos o denosumab y riesgo de fracturas atípicas y osteonecrosis. Ranelato de estroncio e infarto de miocardio. Teriparatida y parathormona con duración de tratamiento limitada por las dudas. Calcitonina descartada. Estrógenos que hacen más mal que bien. Parece que todos los medicamentos que se usan para la osteoporosis tienen un balance beneficio-riesgo bastante preocupante. Así que sólo nos quedaba el humilde calcio como intervención segura para prevenir las fracturas por osteoporosis. Y en esto que se publican dos metanálisis, uno sobre el calcio solo y otro que incluía la asociación con vitamina D, que nos dicen que los suplementos de calcio aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Con lo cual, surgió la necesidad de estudiar cómo son los datos del riesgo cardiovascular asociado con los suplementos de calcio y, de paso, revisar la eficacia de los mismos en la prevención de fracturas. Para ello, publicamos un boletín BIT sobre el tema que también está disponible en una versión en formato vídeo comentada con una médico de familia.

¿Qué fue lo que encontramos?

El uso de suplementos de calcio solo (sin vitamina D) podría aumentar el riesgo cardiovascular, pero los datos son poco consistentes en lo que se refiere al Calcio+vitamina D. Esto es debido a se incluyeron en el metanálisis menos de la mitad de las pacientes del ensayo WHI CaD, ya que se hizo una selección post hoc de los datos de las pacientes que no habían tomado suplementos de calcio por su cuenta. El WHI CaD es, de largo, el mayor ensayo clínico sobre el tema y no mostró ningún incremento de riesgo cardiovascular. La MHRA británica había llegado también a la conclusión de que el citado metanálisis presenta defectos metodológicos.

Pero parece que las espadas siguen en alto, esta vez por los estudios observacionales. Los más recientes tienen resultados dispares: el EPIC-Heidelberg encontró un aumento del riesgo de infarto con el uso de suplementos, el de la Swedish mammography cohort encontró más mortalidad de causa cardiovascular en las mujeres que más calcio consumían. En el National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study se vio un aumento de la mortalidad cardiovascular asociado con el consumo de suplementos de calcio en hombres, pero no en mujeres.

¿Y sobre la eficacia?

Los estudios observacionales muestran que el consumo de calcio de más de 750 mg/día no se asocia a reducciones del riesgo de fractura.

Existen varias revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que coinciden en mostrar un modesto efecto en la prevención de fracturas. Sin embargo, un examen más detallado muestra diferencias en las poblaciones incluidas en los estudios que invitan a explorar quiénes son los que se pueden beneficiar:

  • No hay pruebas de que los suplementos de calcio aporten ningún beneficio a personas con un consumo dietético adecuado.

  • La menopausia no es una indicación para el uso de suplementos de calcio, ya que en los ensayos en los que el criterio de inclusión fue únicamente la menopausia, no se obtuvo ningún efecto.

  • Los ancianos frágiles, especialmente mujeres enclaustradas, son los que pueden beneficiarse de la intervención.

  • No han demostrado eficacia en pacientes con fractura previa.

El calcio solo no ha demostrado producir beneficios en fractura de cadera, la vitamina D sola tampoco ha demostrado eficacia en fracturas. Los mejores resultados se han obtenido con la combinación.

Si se usan fármacos para la osteoporosis establecida se debe asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y vitamina D y si no, usar suplementos. En definitiva, hay que tener en cuenta la obviedad de que NO HACE FALTA SUPLEMENTAR A QUIEN NO TIENE DEFICIENCIA.

La US Preventive Task Force ha publicado sus recomendaciones para decir que no ha encontrado evidencias para recomendar los suplementos de calcio y vitamina D en hombres o mujeres que viven en la comunidad. La utilización de 1.000 mg de calcio y 400 UI de vitamina D al día no tiene ningún efecto en la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas.

Recientemente, también el boletín INFAC, ha revisado la eficacia de los suplementos de calcio para la osteoporosis y el riesgo cardiovascular, con las mismas conclusiones.

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra