Instrumentos de ayuda a la toma de decisiones compartidas: Información necesaria pero insuficiente

Ninguna decisión sobre mí, sin mí   (Valerie Billingham, 1998)

Los pacientes reclaman de forma casi unánime tener más información y un papel más activo en la toma de decisiones sobre su salud. Esta cifra aumenta especialmente cuando a los pacientes se les explica claramente qué implica la decisión compartida y se les clarifica que no supone tomar las decisiones en solitario.

La esencia de la decisión compartida está en reconocer que en toda decisión clínica existen dos tipos de expertos, diferentes, pero igual de importantes. El médico dispone de la información sobre el diagnóstico, las opciones terapéuticas disponibles y el pronóstico de la enfermedad, mientras que el paciente dispone de información relativa al impacto de la enfermedad en su día a día, su actitud ante los riesgos y en definitiva cuáles son sus valores y preferencias. Por tanto, esto supone entender que no hay decisiones correctas o incorrectas, sino decisiones que además de incorporar la mejor evidencia disponible y la experiencia del médico, incorporan los valores y preferencias de los pacientes. Sin embargo, en ocasiones existen discrepancias sobre estos aspectos posiblemente porque consideramos que estos tres elementos siempre tienen el mismo peso, y esto no es del todo cierto.

circulos

Existen un tipo de decisiones, generalmente relacionadas con situaciones agudas o atención urgente, como tomar antibióticos para una meningitis bacteriana o la cirugía en una apendicitis, en las que la mejor alternativa terapéutica está clara. En éstas, las preferencias del paciente juegan un papel minoritario, si es que lo tiene, y los pacientes se encuentran cómodos delegando la decisión en el médico. Sin embargo existen otro tipo de decisiones, denominadas sensibles a las preferencias, como el cribado del cáncer, las enfermedades crónicas o las decisiones en el final de la vida en las que no siempre está claro con cuál de las opciones se obtendría el mejor resultado, y precisamente por este motivo las preferencias del paciente deberían guiar la toma de decisiones.

Para que la decisión compartida sea posible es necesario disponer de herramientas, denominadas instrumentos de ayuda a la toma de decisiones (IAD), que faciliten la transferencia de conocimiento técnico del médico al paciente de forma que éstos puedan valorar y ponderar las diferentes opciones de tratamiento disponibles y tomar una decisión informada junto a su médico.

¿Qué son los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones?

Los IAD son materiales (papel o audiovisual) informativos diseñados para dar soporte y favorecer la toma de decisiones compartidas. Se diferencian de la información tradicional a pacientes en que no se les indica lo que deben hacer, sino que se les presentan claramente cuáles son las diferentes opciones disponibles así como los resultados esperables con cada una de ellas. Estos materiales están pensados para ser utilizados en la sala de espera, en la consulta o para ser trabajados en casa y posteriormente discutidos en la consulta.

¿Cómo presentan la información?

El objetivo de los IAD es presentar de forma equilibrada la información de las diferentes opciones disponibles (puede incluir el no hacer nada) así como los beneficios, riesgos e incertidumbres con cada una de ellas. Es conocido que tanto médicos como pacientes tienen dificultades para interpretar probabilidades y riesgos, por lo tanto, la forma en la que presentar esta información adquiere vital importancia. En este sentido, la literatura muestra que el individualizar el riesgo, presentar las probabilidades en números absolutos, utilizar frecuencias naturales en vez de porcentajes o representaciones gráficas ayudan a la comprensión de los resultados.

¿Cómo trasladar esta información al paciente?

La figura 2 sirve para ilustrar cómo los Cate’s plot pueden ayudan a interpretar de forma visual los datos, en este caso de las reducciones de riesgo que se obtienen del tratamiento con estatinas en la que al paciente se explicaría lo siguiente: “Si usted estuviera en una habitación con otras 99 personas que tuvieran exactamente los mismos factores de riesgo, 20 de ellas (rojo) tendrían un infarto en los próximos 10 años. En el caso que todas ellas tomasen una estatina cada día durante ese periodo, evitaremos el evento en 5 de estas 20 personas (amarillo) pero 15 (rojo) continuarán teniendo un infarto. Hay que tener además en cuenta que 80 personas (verde) tomarán una estatina durante 10 años sin beneficiarse, con o sin tratamiento no habrían tenido un infarto y sin embargo estarán expuestos a sus posibles efectos adversos. Lamentablemente, no sabemos si usted en una de las personas representadas en color rojo, amarillo o verde”.

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¿Quién los elabora?

Actualmente a nivel mundial hay inventariados más de 700 instrumentos que han sido desarrollados con los estándares de la colaboración IPDAS como garantía de calidad y efectividad de estas. Producirlos y mantenerlos permanente actualizados es altamente laborioso por lo que su desarrollo se concentra en una pequeño número de organizaciones ubicadas fundamentalmente en Norteamérica. En nuestro entorno este tipo de experiencias son todavía muy limitadas y casi anecdóticas. En cualquier caso es cierto que el panorama está cambiando, que generan cada vez más interés y que empieza a ser habitual encontrarlas como parte del material de guías de práctica clínica.

¿Qué han demostrado?

Precisamente porque la mayoría de los IAD han sido implementadas en el contexto de un ensayo clínico, hoy en día disponemos de un considerable cuerpo de evidencia que muestran que la utilización de estos instrumentos (respecto a la atención sanitaria estándar) mejora la percepción del riesgo y el conocimiento de las opciones disponibles, reduce el conflicto decisional y aumenta ligeramente (+2,5 min) el tiempo medio de la consulta.

Parece que en determinados escenarios como la cirugía electiva los pacientes podrían optar por intervenciones más conservadoras. De momento no hay resultados concluyentes, aunque cada vez hay más evidencia, en relación a la adherencia al tratamiento o el impacto sobre los costes sanitarios o los resultados en salud.

¿Pero entonces por qué no se utilizan?

Aunque los resultados de su utilización son positivos y el marco teórico está muy bien definido, la realidad es que no se utilizan en la  práctica clínica, ni está claro cuál es la mejor manera de implementarlos. Cuando se exploran las opiniones de los profesionales para no utilizarlos generalmente argumentan la falta de tiempo, el que consideran que los pacientes no están preparados para utilizarlos y que en realidad estos siempre terminan preguntando “Pero doctor, ¿usted qué es lo que haría?”. Hay que recordar que la decisión compartida no es una habilidad innata pero que se puede entrenar y que delegar una decisión también implica tomar una decisión.

¿Menos es más?

Parece que los instrumentos tradicionales son altamente sofisticados, difíciles de utilizar e imposible de incorporar en las dinámicas de la consulta clínica. En ocasiones lo mejor es enemigo de lo bueno y en este sentido algunas organizaciones como Option Grid o Mayo Clinic han apostado por el desarrollo de una serie de instrumentos simplificados, que podríamos llamar de segunda generación, que son más visuales, fáciles de utilizar, actualizar y que lo que buscan es favorecer las conversaciones en la consulta sobre las cuestiones que más preocupan a los pacientes. Nadie mejor que el Dr. Victor Montori para mostrar cómo utilizarlos:

La utilización de los IAD ha demostrado que es posible tener conversaciones basadas en la evidencia en pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ningún IAD será capaz, por sí solo, de garantizar la decisión compartida. En realidad no podremos decir que tenemos una asistencia verdaderamente centrada en el paciente hasta que una persona pueda decidir tomar (o no) una estatina sin que veamos esta decisión como correcta o incorrecta, sino como una decisiones que ha incorporado los valores y preferencias de los pacientes.

Entrada elaborada por Laura Diego del Río

10 mandamientos para un tratamiento centrado en el paciente

tenHace más de tres años Richard Lehman publicó, en su blog semanal del BMJ, los 10 mandamientos para una nueva terapéutica de John Yudkin, profesor emérito de Medicina en la University College London. Estos recogían de forma maestra las claves a tener en cuenta en el momento de tomar decisiones sobre los tratamientos crónicos y rápidamente fueron recogidos en varios blogs de referencia de nuestro entorno (Primum non nocere o Sano y Salvo). Desde entonces, poco a poco, se han ido incorporando en cursos de farmacoterapia e incluso en manuales de residentes como el Good GP Training Guide.

Si bien a lo largo de este tiempo han ido evolucionando y sufriendo alguna pequeña modificación, siempre se han mantenido fieles a su esencia. Hace unas semanas el British Journal of General Practice publicaba la última versión, que hemos traducido y adaptado.

1. No tendrás otro propósito que ayudar a los pacientes a conseguir los objetivos terapéuticos que deseen

En las decisiones relacionadas con el tratamiento, además del diagnóstico de la enfermedad, es esencial conocer los valores y preferencias de los pacientes. No debemos asumir que son las mismas para todos.

2. Buscarás siempre información sobre los beneficios, los daños y el coste de los tratamientos, y la compartirás con el paciente

La mayoría de los ciudadanos, pero también los profesionales sanitarios, tendemos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos de los tratamientos. Los instrumentos de ayuda a la decisión compartida, cada vez más presentes en las GPC, pueden ayudar a los pacientes a conocer cuáles son las diferentes opciones de tratamiento disponibles y a comprender mejor qué resultados esperar con cada uno de ellos.

3. Considerarás la actitud expectante especialmente en los casos en los que otras alternativas hayan fracasado o cuando no haya evidencia disponible

En los casos en los que la indicación no esté clara o el balance beneficio-riesgo del tratamiento sea dudoso, posiblemente la opción más razonable sea resistir la tentación de prescribir y revaluar la situación clínica más adelante.

4. Honrarás las fuentes que proporcionan información equilibrada y te protegerás de quienes las traicionan

No existe una única fuente de información farmacoterapéutica fiable, libre de sesgos, que esté permanentemente actualizada y que sea de utilidad tanto para profesionales como para pacientes. En este sentido, es esencial conocer las diferentes fuentes de información independientes y saber qué podemos encontrar en cada una de ellas.

5. Tratarás en función del riesgo y no de los factores de riesgo

La utilización de variables subrogadas en vez de variables finales en la evaluación de tratamientos es cada vez más frecuente. Richard Lehman ha llegado a calificar como “obsesión” la promoción de estrategias dirigidas a modificar valores de variables intermedias como el HbA1c o el LDL-c.

6. No idolatrarás los objetivos de tratamiento que establecen los comités de expertos

Las definiciones de la enfermedad y los objetivos de tratamiento establecidos por comités de expertos pueden estar sometidos a importantes sesgos. En este sentido siempre conviene cultivar un cierto escepticismo saludable.

7. Honrarás a los pacientes ancianos ya que, aunque suelen ser los que presentan un mayor riesgo de eventos, también son los más susceptibles de sufrir reacciones adversas al tratamiento

La mejor evidencia disponible se basa en lo que mejor funciona en pacientes con enfermedades aisladas, con datos extrapolados de ensayos clínicos en los que generalmente se excluyen las personas con comorbilidades y en poblaciones mucho más jóvenes que los pacientes que habitualmente acuden a la consulta. Siempre es difícil predecir qué ocurrirá en un paciente en concreto, y más en un anciano, por este motivo es esencial la optimización del tratamiento en las personas de edad avanzada.

8. Retirarás cualquier tratamiento cuyos beneficios no sean claros y  revisarás periódicamente la necesidad tanto del tratamiento como de las analíticas

Antes de iniciar cualquier tratamiento siempre se ha de valorar qué medicamentos se podrían retirar. Los fármacos que en un momento fueron eficaces y bien tolerados pueden dejar de serlo, por lo que se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento  aunque no sea uno mismo quien los ha indicado.

9. Intentarás encontrar el mejor tratamiento para cada persona

El NNT debe servir de guía inicial para la selección del tratamiento, ya que proporciona una idea aproximada de su efecto en una población concreta. En caso de que este fracase, podría ser necesario probar un tratamiento alternativo (o más) hasta encontrar el más apropiado para el paciente.

10. Utilizarás el menor número de medicamentos posible

La polimedicación provoca importantes problemas, especialmente en los ancianos. Como regla general al iniciar un tratamiento se debe utilizar un único principio activo a la dosis más baja posible. Y… antes de prescribir un nuevo tratamiento valorar si un tratamiento no farmacológico podría ser tan o incluso más efectivo.

Coincidimos plenamente con Richard Lehman al desear que pronto los mandamientos sean tan obvios que no parezcan ni originales ni necesarios.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4’s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

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-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.