10 mandamientos para un tratamiento centrado en el paciente

tenHace más de tres años Richard Lehman publicó, en su blog semanal del BMJ, los 10 mandamientos para una nueva terapéutica de John Yudkin, profesor emérito de Medicina en la University College London. Estos recogían de forma maestra las claves a tener en cuenta en el momento de tomar decisiones sobre los tratamientos crónicos y rápidamente fueron recogidos en varios blogs de referencia de nuestro entorno (Primum non nocere o Sano y Salvo). Desde entonces, poco a poco, se han ido incorporando en cursos de farmacoterapia e incluso en manuales de residentes como el Good GP Training Guide.

Si bien a lo largo de este tiempo han ido evolucionando y sufriendo alguna pequeña modificación, siempre se han mantenido fieles a su esencia. Hace unas semanas el British Journal of General Practice publicaba la última versión, que hemos traducido y adaptado.

1. No tendrás otro propósito que ayudar a los pacientes a conseguir los objetivos terapéuticos que deseen

En las decisiones relacionadas con el tratamiento, además del diagnóstico de la enfermedad, es esencial conocer los valores y preferencias de los pacientes. No debemos asumir que son las mismas para todos.

2. Buscarás siempre información sobre los beneficios, los daños y el coste de los tratamientos, y la compartirás con el paciente

La mayoría de los ciudadanos, pero también los profesionales sanitarios, tendemos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos de los tratamientos. Los instrumentos de ayuda a la decisión compartida, cada vez más presentes en las GPC, pueden ayudar a los pacientes a conocer cuáles son las diferentes opciones de tratamiento disponibles y a comprender mejor qué resultados esperar con cada uno de ellos.

3. Considerarás la actitud expectante especialmente en los casos en los que otras alternativas hayan fracasado o cuando no haya evidencia disponible

En los casos en los que la indicación no esté clara o el balance beneficio-riesgo del tratamiento sea dudoso, posiblemente la opción más razonable sea resistir la tentación de prescribir y revaluar la situación clínica más adelante.

4. Honrarás las fuentes que proporcionan información equilibrada y te protegerás de quienes las traicionan

No existe una única fuente de información farmacoterapéutica fiable, libre de sesgos, que esté permanentemente actualizada y que sea de utilidad tanto para profesionales como para pacientes. En este sentido, es esencial conocer las diferentes fuentes de información independientes y saber qué podemos encontrar en cada una de ellas.

5. Tratarás en función del riesgo y no de los factores de riesgo

La utilización de variables subrogadas en vez de variables finales en la evaluación de tratamientos es cada vez más frecuente. Richard Lehman ha llegado a calificar como “obsesión” la promoción de estrategias dirigidas a modificar valores de variables intermedias como el HbA1c o el LDL-c.

6. No idolatrarás los objetivos de tratamiento que establecen los comités de expertos

Las definiciones de la enfermedad y los objetivos de tratamiento establecidos por comités de expertos pueden estar sometidos a importantes sesgos. En este sentido siempre conviene cultivar un cierto escepticismo saludable.

7. Honrarás a los pacientes ancianos ya que, aunque suelen ser los que presentan un mayor riesgo de eventos, también son los más susceptibles de sufrir reacciones adversas al tratamiento

La mejor evidencia disponible se basa en lo que mejor funciona en pacientes con enfermedades aisladas, con datos extrapolados de ensayos clínicos en los que generalmente se excluyen las personas con comorbilidades y en poblaciones mucho más jóvenes que los pacientes que habitualmente acuden a la consulta. Siempre es difícil predecir qué ocurrirá en un paciente en concreto, y más en un anciano, por este motivo es esencial la optimización del tratamiento en las personas de edad avanzada.

8. Retirarás cualquier tratamiento cuyos beneficios no sean claros y  revisarás periódicamente la necesidad tanto del tratamiento como de las analíticas

Antes de iniciar cualquier tratamiento siempre se ha de valorar qué medicamentos se podrían retirar. Los fármacos que en un momento fueron eficaces y bien tolerados pueden dejar de serlo, por lo que se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento  aunque no sea uno mismo quien los ha indicado.

9. Intentarás encontrar el mejor tratamiento para cada persona

El NNT debe servir de guía inicial para la selección del tratamiento, ya que proporciona una idea aproximada de su efecto en una población concreta. En caso de que este fracase, podría ser necesario probar un tratamiento alternativo (o más) hasta encontrar el más apropiado para el paciente.

10. Utilizarás el menor número de medicamentos posible

La polimedicación provoca importantes problemas, especialmente en los ancianos. Como regla general al iniciar un tratamiento se debe utilizar un único principio activo a la dosis más baja posible. Y… antes de prescribir un nuevo tratamiento valorar si un tratamiento no farmacológico podría ser tan o incluso más efectivo.

Coincidimos plenamente con Richard Lehman al desear que pronto los mandamientos sean tan obvios que no parezcan ni originales ni necesarios.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

Estrategia con hipolipemiantes, ¿cómo lo podemos hacer esta vez?

Sin duda, la eterna pregunta de directores de salud, gerentes, directores de unidades de gestión clínica y como no, de muchos farmacéuticos de atención primaria, es cómo hacer que una intervención que persigue disminuir la variabilidad de la práctica clínica sea lo más fructífera posible.

flechas variablesCon esta idea que ronda continuamente nuestras cabezas llegamos a la conclusión de que existían dos premisas clave a la hora de intentar gestionar un cambio en la práctica clínica:

  • Los profesionales han de verlo muy claro, es decir, que la intervención que fuésemos a llevar a cabo no debía generar dudas o al menos las mínimas posibles.
  • Actuar sobre los responsables últimos del cambio, por tanto, que la intervención tendría que dirigirse a las personas que fuesen las principales responsables del manejo de la situación y que la toma de decisiones estuviese mínimamente perturbada por otras personas que no fuesen, en este caso, el médico de familia.

Con estas dos premisas y tras el análisis de nuestros datos de consumo, se nos ocurrió abordar la utilización de estatinas en prevención primaria en pacientes con muy bajo riesgo cardiovascular. Este trabajo fue presentado en el XIX congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).

¿Qué hicimos?

Cinco partes: Elaboración de argumentos, creación herramienta informática, emisión de listados, revisión protocolizada y asesoramiento individual.

Lo primero fue organizar un equipo de profesionales sanitarios constituido por farmacéuticos de atención primaria, médicos de familia e informáticos. Los profesionales sanitarios fuimos determinando qué personas en prevención primaria de una enfermedad cardiovascular se benefician más de un tratamiento con hipolipemiantes, concretamente con una estatina. Según innumerables recomendaciones serían aquellos pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Para justificar este mensaje, se elaboró una sesión clínica de una hora y media de duración.

Tras la elaboración de la parte formativa se desarrolló una herramienta informática disponible en la historia de salud de los pacientes, que ayudaba al facultativo a la toma de decisiones con respecto a la instauración del tratamiento hipolipemiante en un paciente concreto.

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En un tercer paso, el servicio de farmacia de atención primaria identificó, en la base de datos de recetas facturadas, a todos los pacientes de cada cupo médico que tuviesen las siguientes características: menores de 60 años, sin antidiabéticos, ni antiagregantes plaquetarios, ni anticoagulantes y que fuesen consumidores de una estatina. Con este criterio, estábamos ofreciéndoles a los médicos los pacientes de su cupo que consumían estatinas y que, de entrada, podrían ser de bajo riesgo cardiovascular y no necesitarla.

En cuanto a la protocolización de la revisión, consistía en realizar cuatro pasos:

  1. Calcular el RCV. La nueva herramienta les iba a ayudar notablemente.
  2. Comprobar si era necesaria la estatina y en caso afirmativo si se podía bajar la dosis.
  3. Indicar qué objetivo se estaban marcando en ese paciente concreto.
  4. Indicar qué tiempo se estaban marcando para conseguir ese objetivo.

Por último, un farmacéutico mostró el funcionamiento de la herramienta informática a cada médico con tres pacientes reales de su cupo.

Toda la intervención para realizar la revisión basada en formación, utilización de herramienta informática, revisión de los listados y asesoramiento farmacéutico, estaba acotada con un tiempo de duración de dos meses.

Nuestra intervención la realizamos en el área de Gestión Sanitaria Norte de Cádiz sobre los 243 médicos de atención primaria. Para conocer los resultados, comparamos los datos entre marzo de 2013 y abril de 2014. En cada uno de estos dos meses se identificaron a 22.748 y 13.409 pacientes, respectivamente, reducción del 41% de pacientes en tratamiento con estatinas.

En cuanto a la tasa de consumo total de estatinas, mientras que Andalucía crecía, nosotros la reducíamos medida como Nº DDD por mil tarjetas ajustadas (TAFE) y día.

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Nuestra percepción es que esta estrategia, centrada en una intervención con gran evidencia, de manejo prioritario por el médico de familia, en un equipo multidisciplinar, con apoyo informático y acotada en el tiempo, nos está proporcionando nuestros mejores resultados. Y esto no nos ha ocurrido sólo en el mundo de los hipolipemiantes, ya que a nivel de los inhibidores de la bomba de protones nos ha sucedido lo mismo aplicando la misma metodología de intervención. Pero como decía Michael Ende en su libro “La historia interminable”, “esa es otra historia y tendrá que ser contada en otra ocasión”.

Entrada elaborada por Jesús F Sierra-Sánchez y José Luis Castro Campos*

* En el desarrollo de esta estrategia y sus resultados ha sido fundamental la participación de todos los FAP del AGS Norte de Cádiz: Antonio García Bonilla, Maria Dolores Pérez Pacheco, Macarena Flores Dorado, Olga Rojas Corrales, Juan Carlos Morales de la Serna y Soledad López Rubio.

La deprescripción en ancianos. ¿Cuándo, qué, cómo y a quién?

legosHace unas semanas publicábamos una entrada que, con el título de Las prescripciones potencialmente inapropiadas en ancianos: ¿Un problema irresoluble?, trataba el tema de la deprescripción y las barreras y facilitadores que, desde el punto de vista de los prescriptores, afectaban a este proceso. Entre las barreras que lo dificultan, se encontraba la incertidumbre y el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento. La existencia de guías de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera. Sin embargo, dado el elevado número de grupos de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos, el establecer prioridades entre ellos se revela como un proceso complejo. ¿Por dónde empezar?

Para intentar dar una respuesta a esa pregunta, hoy traemos un estudio canadiense publicado en la revista PLoS que trata de identificar y priorizar aquellos grupos de medicamentos en los que sería más útil  la elaboración de estas guías de deprescripción basadas en la evidencia, empleando para ello una técnica Delphi.

En primer lugar, un grupo formado por 2 médicos de familia y 3 farmacéuticos -todos con experiencia en el tratamiento de pacientes geriátricos-, junto con un sociólogo, llevó a cabo una revisión bibliográfica para identificar y elaborar un listado de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos.

A continuación, este listado fue sometido a la consideración de un panel de 65 expertos formado por profesionales de la medicina (19), la farmacia (36) y la enfermería (10), con experiencia clínica y/o experiencia docente y/o experiencia investigadora relacionadas con el tratamiento farmacológico de pacientes ancianos. Se llevaron a cabo tres rondas, clasificando los medicamentos según el grado de “necesidad” de contar con una guía de deprescripción, su efectividad y su potencial de efectos adversos en ancianos, la disponibilidad de alternativas farmacológicas y la posibilidad de elaborar una guía basada en la evidencia.

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Las cinco prioridades identificadas fueron: benzodiacepinas, antipsicóticos atípicos, estatinas, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la bomba de protones.

Tanto las benzodiacepinas como los antipsicóticos atípicos aparecen en los Criterios de Beers y los participantes en el Delphi destacaron de ambos grupos de medicamentos su potencial de efectos adversos y los síntomas que aparecen al retirarlos.

La selección de las estatinas se debió a varias razones: dudas sobre su efectividad (por ausencia de pacientes ancianos en los ensayos clínicos e inexistencia de objetivos de tratamiento variables según la edad) y aumento de la preocupación por sus efectos adversos y el sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo.

La aparición en el ranking de los antidepresivos tricíclicos está relacionada tanto con las dificultades que presenta su retirada, debido a los miedos de los médicos a que aparezcan alteraciones del sueño o del estado de ánimo, junto con el temor que inspiran otros efectos adversos como los cuadros confusionales y las caídas.

Por último, los inhibidores de la bomba de protones aparecen en quinto lugar por su sobreutilización y la dificultad de su retirada debido a la posible reaparición de los síntomas.

Además de esos cinco, el Delphi identificó otros 9 grupos de medicamentos que precisarían de una guía de deprescripción basada en la evidencia, prestando especial atención a:

  • Medicamentos cuyo uso prolongado haya sido puesto en cuestión (bifosfonatos, anticonvulsivantes).
  • Medicamentos instaurados por especialistas pero cuya continuación depende del médico de familia (betabloqueantes, anticoagulantes, inhibidores de la acetilcolinesterasa).
  • Tratamientos sintomáticos con un balance beneficio/riesgo dudoso (anticolinérgicos para la incontinencia urinaria, opioides, inhibidores de la recaptación de serotonina, antipsicóticos típicos).

Muchos de los medicamentos y grupos de medicamentos identificados en el estudio coinciden con los tratados en este Boletín Infac sobre deprescripción, lo que sugiere que sus resultados podrían ser aplicables a nuestro medio. Los adultos, especialmente los ancianos, a menudo presentan pluripatología que conlleva múltiple medicación. Los profesionales sanitarios trabajan en una cultura que promueve el diagnóstico y la prescripción, pero que presta relativamente poca atención a reducir o retirar medicación crónica.

La polimedicación y el sobretratamiento son dos realidades instauradas en nuestra práctica asistencial y las guías de deprescripción basadas en la evidencia podrían ser herramientas muy útiles en la atención a los ancianos, ayudándonos a dar respuesta a los interrogantes que planteábamos en el título de esta entrada: deprescribir, ¿cuándo, qué, cómo y a quién? Así pues, ¿nos ponemos a ello?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Las prescripciones potencialmente inapropiadas en ancianos: ¿Un problema irresoluble?

Hablamos de prescripciones potencialmente inapropiadas cuando el perjuicio real o potencial de un tratamiento supera al beneficio. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son una causa importante de morbilidad, especialmente entre los ancianos. Esto es debido a que en estos pacientes confluyen varias circunstancias que hacen que estén más expuestos a las mismas, como cambios fisiológicos que afectan a la farmacocinética de los medicamentos, problemas para su manejo y tendencia a la polimedicación, que en estos pacientes es cercana al 50%, con un consumo promedio de 8 medicamentos por paciente.

7089407711_0a90f0f93b_zExisten dos formas, complementarias, de minimizar este problema. La primera consiste en promover lo que se denomina una prescripción prudente (que ha dado lugar en España a la creación de iniciativas tan interesantes como ésta). La segunda se basa en revisar sistemáticamente los medicamentos que toman los pacientes y retirar los innecesarios, considerando la posibilidad de sustituirlos por medidas no farmacológicas y evitando de esta forma su cronificación. Para facilitar esta tarea se han desarrollado diversas herramientas que facilitan la identificación de la prescripción inapropiada, aportando recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar en función de la situación clínica individual de cada paciente. Los más conocidos son los criterios de Beers, aunque son de poca aplicación en nuestro país debido a ciertas deficiencias. En 2008, se publicaron los criterios STOPP-START, de los que se han propuesto varias modificaciones y una reciente actualización y ampliación (aquí en español). Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) comprenden 65 indicadores de prescripción potencialmente inapropiados que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento- situación clínica, duplicidad terapéutica, así como medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en ancianos. Como bien sabemos, aunque en muchas ocasiones leamos “duración de tratamiento indefinida” en informes clínicos, no hay “medicamento de por vida”. De este modo, un medicamento puede ser útil y adecuado en un momento dado, pero si las circunstancias cambian, puede dejar de serlo.

Unido al proceso de revisión de los tratamientos surge un concepto novedoso: el de la deprescripción, es decir, modificar o suspender los tratamientos potencialmente inadecuados. Se trata de un procedimiento complejo, sometido a múltiples condicionantes externos y que precisa de un abordaje estructurado y multidisciplinar. Sin embargo, en la práctica, interrumpir a un paciente un medicamento con el que lleva meses o años se ve complicado por numerosos factores relacionados con pacientes y prescriptores, por lo que las prescripciones inapropiadas tienen tendencia a cronificarse.

Recientemente se ha publicado un artículo que identificaba, mediante una revisión sistemática cualitativa de 21 estudios, los factores facilitadores y las barreras para minimizar las prescripciones potencialmente inapropiadas desde el punto de vista de los prescriptores. Las barreras y  facilitadores identificados se englobaron dentro de cuatro grandes grupos, siendo los tres primeros intrínsecos al prescriptor y el cuarto, extrínseco.

  •  Conciencia, referida al nivel de conocimiento que el prescriptor tiene de lo apropiado o no de su propia prescripción. Un conocimiento bajo se identificó como una barrera para la deprescripción, mientras que como facilitadores se identificaron las intervenciones encaminadas a mejorar la formación de los facultativos.
  • Inercia, referida a la ausencia de intervención a pesar de tener conciencia de que una prescripción es potencialmente inadecuada. Dentro de este apartado se engloban barreras como el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento, tanto del prescriptor (descrédito profesional, aumento de la carga de trabajo, potenciales conflictos con el paciente u otros profesionales sanitarios), como del paciente (síndrome de abstinencia, recaídas o empeoramiento de su situación clínica). Como barrera se identificó también la subestimación por parte del prescriptor de los efectos adversos de los medicamentos, la delegación de responsabilidad en el caso de prescripciones inducidas, “heredadas” de otros profesionales o a demanda del paciente. Como factores facilitadores se describieron, por el contrario, el miedo a las consecuencias de no interrumpir el tratamiento y una buena actitud frente a la deprescripción y a sus beneficios.
  • Autoeficacia, que engloba factores que influyen en las creencias del prescriptor y en su confianza en la propia habilidad para gestionar las prescripciones potencialmente inapropiadas. En este apartado se incluyen barreras y facilitadores relacionados con el conocimiento, habilidades, actitudes, influencias, información y mecanismos de apoyo a las decisiones.
  • Viabilidad, referida a factores externos al prescriptor que influyen en la posibilidad o factibilidad del cambio. Se engloban en este apartado las características del paciente, la disponibilidad de recursos, los procedimientos de trabajo, las creencias y la cultura sanitaria de los profesionales y usuarios y la normativa legal vigente.

Con todas sus limitaciones, este estudio trata de arrojar algo de luz sobre esa multitud de factores que influyen en el proceso de la deprescripción. ¿Por qué se terminan cronificando tantos tratamientos? ¿Por qué, a pesar de las numerosas campañas institucionales que se emprenden, el problema no parece atajarse? La respuesta a estas preguntas ya ha dado para alguna entrada en este blog y daría para muchas más, pero esta reflexión de Enrique Gavilán, Laura Jiménez y Antonio Villafaina nos parece clave:

(…) cualquier aproximación al problema de la polimedicación debe superar la visión únicamente farmacocentrista y biomédica del fenómeno y contemplar todos sus determinantes, situando el foco de la atención en la persona y su contexto familiar, comunitario y social, con el fin de obtener de los medicamentos el máximo partido posible maximizando sus beneficios y minimizando sus potenciales riesgos, utilizándolos para los fines que sean más acordes con sus necesidades y su expectativa y calidad de vida. (…) (texto completo aquí)

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Revisión de los tratamientos sintomáticos en pacientes con Alzheimer: experiencia en la Región Sanitaria de Barcelona

BarcelonaLos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y la memantina se utilizan desde hace años en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los primeros (donepezilo, rivastigmina y galantamina) están indicados para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo en el Alzheimer leve o moderado. Por su parte, la memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato del ácido glutámico y está indicada para el tratamiento del Alzheimer de moderado a grave. Estos medicamentos consiguen mejorías cognitivas y funcionales modestas, pero no en todos los pacientes, ni en una magnitud clínicamente significativa respecto a placebo. Por ello, en la ficha técnica se recomienda hacer un seguimiento regular del paciente y valorar su sustitución o retirada en caso de falta de eficacia o en caso de que ésta sea incierta.

Al tratarse de medicamentos que requieren visado para su dispensación a cargo del Sistema Nacional de Salud, el tratamiento con estos fármacos sólo puede ser iniciado por especialistas en geriatría, neurología y psiquiatría, aunque la continuidad de la prescripción, el control y el seguimiento del paciente se asume desde atención primaria. En Cataluña, además del visado, hasta abril de este año un Consejo Asesor autonómico debía autorizar tanto el inicio como la retirada del tratamiento.

Los médicos de atención primaria venían reclamando desde hacía tiempo un cambio en la normativa que les permitiera participar en la prescripción y retirada de estos medicamentos. Esta oportunidad vino con la publicación en septiembre de 2011 de una instrucción del Departament de Salut que permitía la retirada de tratamiento al médico de familia según unos criterios determinados.

Teniendo en cuenta la modesta eficacia de estos fármacos, el perfil de efectos adversos potencialmente graves, el alto riesgo de interacciones y el elevado coste que suponen para la sanidad pública (38,5 millones de euros anuales sólo en nuestra Región Sanitaria), desde el Servei Català de la Salut (CatSalut) decidimos poner en marcha una estrategia de intervención en la Región Sanitaria de Barcelona (5 millones de habitantes y 23.703 pacientes en tratamiento con estos medicamentos).

¿En qué consistió nuestra intervención?

Entre marzo y junio de 2012 se crearon 18 comisiones en el territorio de intervención. Para constituirlas, se convocaron a los médicos de los hospitales y de los centros geriátricos implicados en la prescripción de estos medicamentos, a representantes de los médicos de familia de los equipos de la zona de influencia y al farmacéutico de atención primaria.

Además de consensuar las vías de comunicación entre los dos niveles asistenciales (atención especializada y atención primaria) necesarias para dar cumplimiento a la instrucción, se planteó la revisión de la indicación y la adecuación en todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, por parte de los médicos de ambos niveles asistenciales.

Para ello, se enviaron listados de pacientes, obtenidos de la base de datos de facturación de recetas, al farmacéutico de referencia de los equipos de atención primaria, que los distribuyó entre los médicos de atención primaria para que cada uno de ellos realizase una primera revisión de sus pacientes. El médico podía actuar de una de estas dos formas:

  • Si se cumplían los criterios de la instrucción para la retirada (básicamente relacionados con una corta expectativa de vida del paciente), se suspendía el tratamiento, sin notificarlo al médico hospitalario que había iniciado la prescripción.
  • Si no se cumplían los criterios de retirada, pero la situación del paciente sugería la necesidad de suspender el tratamiento, se le derivaba a atención especializada.

En los 6 meses posteriores al envío de los listados de pacientes se retiraron aproximadamente el 24% de los tratamientos, aunque tras analizar los datos y después de una segunda reunión con cada una de las comisiones, se observaron diferentes procederes en función de las zonas geográficas y diferentes grados de implicación de los profesionales de cada ámbito asistencial. Así, en la mayoría de los equipos de atención primaria se revisaron los tratamientos, pero los médicos de familia manifestaron la limitación que supone el cumplimiento de criterios tan estrictos de retirada.

Pero en atención especializada la variabilidad fue mayor:

  • La mayoría de los médicos hospitalarios sólo revisaron los tratamientos de los pacientes tras la petición de un médico de atención primaria, es decir, fueron poco proactivos.
  • En algún caso no se aceptaron las propuestas de retirada del médico de atención primaria por discrepancias sobre la efectividad del fármaco o por presión de los familiares.
  • Por último, algunos médicos sí revisaron los pacientes asignados, e incluso se desplazaron a alguna residencia geriátrica para realizar una valoración de los pacientes institucionalizados conjuntamente con los profesionales sanitarios de estos centros.

La intervención ha facilitado la coordinación entre niveles asistenciales y ha supuesto una mejora en la continuidad asistencial y en el seguimiento de los pacientes, pero ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar este tipo de estrategias de una forma diferente y más dirigida a los profesionales de atención especializada.

Entrada elaborada por Mercè Rodríguez Darriba

Doble antiagregación plaquetaria: ¿hasta cuándo? Intervención en el área de salud de Guadalajara

La doble terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico en asociación con agentes bloqueantes del receptor plaquetario P2Y12 de administración oral (clopidogrel mayoritariamente y en menor medida prasugrelticagrelor), constituye el tratamiento establecido para la prevención del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha implantado un stent después de una intervención coronaria percutánea.

La propia ficha técnica de estos fármacos, así como numerosos estudios y recomendaciones, indican que el mantenimiento de la doble terapia antiagregante (DAPT de sus siglas en inglés), no resulta recomendable más allá de 12 meses, alcanzando su máximo efecto a los 3 meses. Esto es debido al aumento del riesgo de sangrado, mortal en algunos casos, que supera los beneficios esperables. Por tanto, el uso de dos fármacos antiagregantes de manera concomitante durante más de un año debería estar reservado a pacientes muy concretos, en los que se haya realizado una evaluación exhaustiva del riesgo.

¿Cuál era la situación en nuestra área sanitaria?

panteon duquesa de sevillanoEn nuestra área de salud (Guadalajara – 235.000 usuarios), sospechábamos que había un elevado número de pacientes que mantenían una DAPT por tiempo indefinido. El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) lleva varios años evaluando la prescripción de AAS como antiagregante de primera elección,mediante un indicador cualitativo que mide la cantidad de AAS prescrito (numerador) comparado con el total de antiagregantes del grupo B01AC de la clasificación ATC (denominador); a saber clopidogrel, prasugrel y ticagrelor, además del propio AAS. Las bajas cifras de este indicador en nuestros equipos de atención primaria alimentaban nuestra sospecha, por lo que decidimos cuantificar y estudiar a fondo esta situación.

Para ello, extrajimos de nuestro sistema de información de farmacia los datos de pacientes a los que se les había dispensado, en la oficina de farmacia, AAS junto con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. De los 7.621 pacientes resultantes, correspondientes al último año natural disponible al empezar el estudio (2012), centramos nuestra atención en los 450 que habían mantenido la DAPT durante al menos 14 meses seguidos, de los cuales, 104 mantenían este tratamiento al menos 24 meses ininterrumpidos. Fue en estos últimos en los que decidimos analizar caso por caso la situación para que, con el apoyo de sus respectivos cardiólogos, se valorase la retirada de la DAPT.

En el análisis de las historias clínicas recogimos los siguientes datos de cada paciente:

  • Edad y sexo.
  • Fecha en la que se inició la DAPT.
  • Si el paciente padecía o había padecido síndrome coronario agudo, y el tipo.
  • Si al paciente le habían implantado un stent, indicando si se trataba de uno liberador de fármaco, cuando así venía reflejado en su historia clínica.
  • Si el paciente mantenía terapia concomitante a la DAPT con anticoagulantes orales, o con otro antiagregante más, haciendo referencia expresa a si se trataba de cilostazol.

El perfil de los 104 pacientes estudiados, 82 varones y 22 mujeres, mostró unos resultados muy interesantes, entre los cuales destacamos los siguientes:

  • 68 de ellos llevaban 4 años o más con DAPT; 18 de ellos con más de ocho años de tratamiento.
  • 41 pacientes no tenían stent, ni habían sido sometidos una intervención coronaria percutánea.
  • 14 de ellos no presentaban síndrome coronario agudo ni estaban en seguimiento por un cardiólogo.
  • en un caso sorprendente, el paciente estaba siendo tratado con DAPT más cilostazol y acenocumarol… ¡simultáneamente!

Tras una primera revisión, se descartaron 4 pacientes que únicamente acompañaban el AAS con cilostazol, prescrito para el tratamiento de la claudicación intermitente por un cirujano vascular.

¿Cómo decidimos intervenir?

En cuanto a los 100 pacientes restantes, se elaboró una nota informativa para su médico de atención primaria, instándole a que realizase un análisis del caso y a que valorase la retirada de la DAPT. Como resultado, la DATP cesó en 28 pacientes.

Dado que este resultado inicial nos parecía discreto, se decidió hacer una segunda fase con los 72 pacientes restantes, llevando a cabo una revisión más exhaustiva, en colaboración con sus respectivos cardiólogos. En esta segunda revisión los resultados fueron los siguientes:

  • se retiró la DAPT en 36 pacientes más.
  • 9 fueron remitidos a otros especialistas, mayoritariamente geriatras, que tras su evaluación, decidieron no mantener la DAPT.
  • los cardiólogos decidieron mantener la DAPT en 27 pacientes, que consideraron de muy alto riesgo, en los que la probabilidad de sufrir una trombosis justifica, en su opinión, los posibles efectos adversos.

“¿Y si retiro la DAPT y el paciente sufre un infarto?”

Cuando a los médicos de atención primaria se les invitaba a revisar a los pacientes con la DAPT mantenida en el tiempo, inmediatamente surgía este temor. Aunque no estábamos planteando retirar la antiagregación, sino la doble antiagregación, la duda pesaba mucho. También se podría responder a esa pregunta con otra: “¿y si el paciente sufre un ictus hemorrágico después de comprobar que lleva varios años con DAPT sin que estuviera indicado?”

El caso es que parece que pesa más la inercia terapéutica que la prudencia, y falta una valoración más exhaustiva de las interacciones y de otros problemas adicionales que pueda estar generando la DAPT.

A todo ello hay que añadir otros factores que han contribuido a que los tratamientos con DAPT se prolongasen excesivamente:

  • Hasta hace muy poco tiempo, los médicos de atención primaria de nuestra área no tenían acceso al historial de sus pacientes en las diferentes consultas de atención especializada.
  • En general, los médicos de atención especializada no tienen un acceso fácil a la hoja de medicación activa del paciente en atención primaria (o no saben cómo conseguir esa información), una vez que éste abandona su consulta.
  • La comunicación entre profesionales de ambos niveles asistenciales no es fácil, no fluye, ni la organización habilita herramientas para facilitarla.

Conclusiones

A pesar de los riesgos y de la falta de evidencia sobre la eficacia de la DAPT más allá de los 12 meses, existe un gran número de pacientes expuestos y cierto temor del clínico a retirar esta terapia. De hecho, aún nos quedan 350 pacientes por revisar, con expectativas optimistas después de haber explicado esta experiencia a los equipos de atención primaria. También nos ha servido para involucrar a cirujanos vasculares y neurólogos, entre otros, encontrando buena predisposición y aceptación.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero

Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

gatoPonerle el cascabel al gato consiste en arrojarse a alguna acción peligrosa o muy difícil. Pero cuando los “cascabeles” son las benzodiazepinas todo cambia: lo fácil es ponerlas (son muy eficaces a corto plazo), lo peligroso suele ser dejarlas puestas y lo difícil es quitarlas (causan dependencia y ante los intentos de retirada pueden producir recaídas, efecto rebote o síndrome de abstinencia).

Las benzodiazepinas y otros fármacos relacionados presentan riesgos importantes: se relacionan con un aumento de los accidentes de tráfico, de las caídas y fracturas de cadera, con el deterioro de la memoria, con la demencia e incluso con un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, en nuestro medio el empleo de estos medicamentos alcanza niveles elevados. Así, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el 16,9% de las personas había consumido tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir en las dos semanas previas. Esta cifra alcanzaba el 36,6% en mujeres mayores de 65 años. Pero la cosa no queda ahí: el consumo de benzodiazepinas ha aumentado de modo importante en los últimos años en nuestro país siendo, además, muy superior al de otros países europeos. Por ejemplo, la tasa de 1.598 pacientes tratados por cada 10.000 habitantes y año de España es tres veces mayor que la de Alemania o la del Reino Unido.

¿Cómo se puede actuar sobre este problema?. Nos acerca las claves un ensayo clínico recientemente publicado en el British Journal of Psychiatry llevado a cabo por 75 médicos de atención primaria en 21 centros de Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana. En este estudio se actuó sobre 532 pacientes sin comorbilidad severa que estaban en tratamiento con benzodiazepinas desde hacía más de 6 meses, con el objetivo de retirar estos medicamentos. Se comparó la práctica clínica habitual (grupo control) con dos intervenciones estructuradas, encaminadas a discontinuar el uso de benzodiazepinas: una basada en realizar visitas de seguimiento (VS) a los pacientes y otra basada en proporcionarles instrucciones escritas (IE), ambas tras una primera entrevista educacional. Los médicos se distribuyeron entre los tres grupos, reclutando cada profesional una media de siete pacientes.

A los médicos de los grupos de intervención (IE y VS) se les impartió formación -en forma de taller- sobre entrevistas estructuradas, sobre cómo proporcionar información individualizada a los pacientes y sobre cómo retirar benzodiazepinas. Se estableció una pauta de reducción gradual de la dosis diaria del 10-25% cada 2-3 semanas, con la posibilidad de cambiar las benzodiazepinas de acción corta a una de acción larga (el diazepam), para facilitar el proceso de retirada. Posteriormente, tuvieron una primera visita con cada paciente, de 20 minutos de duración, que incluía una entrevista educacional estructurada en la que explicaban qué es la dependencia a las benzodiazepinas, los síntomas que provoca su retirada y los riesgos del empleo a largo plazo. En esa visita se trataba de reducir los miedos del paciente ante la retirada progresiva del medicamento y se le proporcionaba un folleto que contenía recomendaciones de autoayuda para mejorar la calidad del sueño en caso de insomnio.

En esta primera visita, los pacientes del grupo IE recibieron instrucciones escritas reforzando la intervención educacional, así como información individualizada sobre la reducción gradual de dosis de la benzodiazepina. No se programaron visitas posteriores, si bien los pacientes podían acudir a su médico en caso de requerir una consulta.

A los pacientes del grupo VS no se les proporcionó información escrita ni individualizada, pero se programaron visitas posteriores cada 2-3 semanas con su médico, para reforzar la información educacional y acordar el siguiente paso en la reducción de la dosis.

En cuanto al grupo control, a los médicos no se les proporcionó  ninguna recomendación específica acerca del los tratamientos a largo plazo con benzodiazepinas y los pacientes fueron atendidos de la forma habitual.

En ambos grupos de intervención (VS e IE) fue tres veces más probable alcanzar el objetivo de discontinuar el tratamiento con benzodiazepinas a los 12 meses que en el grupo de tratamiento habitual (45% vs. 15% de los pacientes), objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias entre el grupo VS (RR= 3,00 (IC95% 2,04 – 4,40)) y el grupo IE (RR= 3,01 (IC95% 2,03 – 4,46). La mayoría de los pacientes ya habían dejado de consumir benzodiazepinas a los 6 meses (RR= 2,58 y RR= 2,97 para los grupos VS e IE, respectivamente), con un ligero incremento de los síntomas de retirada frente al grupo control, que desapareció a los 12 meses. No se produjo un aumento de los casos de ansiedad, depresión, insatisfacción con la calidad del sueño o de consumo de alcohol. Tampoco se observaron efectos adversos serios relacionados con la intervención.

Las dos intervenciones fueron igual de eficaces y seguras, y se han hecho en nuestro medio. Como dicen los autores, ambas son válidas y factibles, si bien podría ser preferible la intervención con “información escrita”, dado que genera menos visitas al médico (1,2 por paciente) que la de “visitas de seguimiento” (4,6 por paciente). Todo dependerá del contexto y del tipo de paciente (aquellos con más ansiedad o que utilizan altas dosis de benzodiazepinas podrían beneficiarse de un seguimiento más intensivo).

Cuando hablamos de pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas, a menudo arrojamos la toalla antes de tiempo. Ahora ya sabemos cómo aumentar tres veces la probabilidad de retirar este “cascabel” sin que se despierte el gato. A diferencia de la fábula de los ratones, aquí el peligro no es ponerlo, en la mayoría de los casos el peligro (muchas veces inadvertido) es dejarlo puesto. El secreto está en “quitar el cascabel sin que suene”, es decir, retirar las benzodiazepinas gradualmente y proporcionando el apoyo necesario a los pacientes.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García y Caterina Vicens Caldentey

Antidepresivos: ¿prescripción sin límites?

En los últimos años estamos asistiendo a un aumento sin precedentes del consumo de antidepresivos propiciado, entre otras cosas, por una mayor sensibilización de la población y del sistema sanitario hacia la depresión, una mayor número de indicaciones para su uso y por la aparición de nuevas moléculas, cada vez más caras, que la industria farmacéutica se encarga de promocionar.

tristezaEl aumento cada vez mayor de diagnósticos de enfermedad mental en Estados Unidos desde finales de los años 80 coincide con la aparición del Prozac® y desde que aparecieron los primeros ISRS en el mercado se triplicó el número de personas que recibieron tratamiento para la depresión en solo diez años.

Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea en pacientes con depresión mayor, de moderada a grave, y sus beneficios en los casos más leves de depresión no son tan claros. En estos casos, algunas intervenciones psicosociales son tan efectivas como el tratamiento farmacológico y se consideran de elección. Por su parte, el National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. 

Desgraciadamente la realidad es que nuestro ámbito sanitario no cuenta con estos recursos psicosociales y esto hace que los antidepresivos se prescriban a pacientes que quizás no los requerirían. El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada y aunque haya pacientes que accedan al tratamiento psicológico, la mayoría o reciben tratamiento en atención primaria o son derivados a un psiquiatra, que en muchas ocasiones vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.

El margen de actuación para los médicos y farmacéuticos de atención primaria es limitado y mayoritariamente se centra en depresiones no complicadas. En cualquier caso, el punto clave en caso de prescripción de un antidepresivo es revaluar su eficacia tras el inicio del tratamiento y estar atentos a los efectos adversos, más que seguir insistiendo en que la prescripción es inadecuada.

Otra de las razones para este aumento es la creciente prescripción para condiciones o problemas de salud fuera del campo de la psiquiatría. Parece que los antidepresivos van bien para todo o casi todo tal y como evidencia un estudio recientemente publicado en el ámbito de atención primaria. Esto no implica que el incremento de la prescripción sea debido a un uso inapropiado, pero esta “otra” prescripción de antidepresivos debería analizarse y evaluar la evidencia clínica que la apoya.

Inicialmente, la mala fama de los antidepresivos tricíclicos y el marketing de los ISRS como fármacos seguros han ayudado mucho a su uso generalizado. Pero no es oro todo lo que reluce y desde su comercialización se ha mejorado el conocimiento del perfil de seguridad de los ISRS detectando efectos adversos nada despreciables como la hemorragia digestiva alta, la hiponatremia, la disfunción sexual, el posible aumento del riesgo de suicidio y alteraciones del ritmo cardíaco.

Si algo tienen en común la prescripción de antidepresivos, bien sea para indicaciones psiquiátricas o de otra índole, es la tendencia a la “eternización”. En el caso de depresión mayor las principales GPC recomiendan mantener el tratamiento durante al menos 6 meses tras la remisión del episodio y en ese momento individualizar el tratamiento. Para el resto de indicaciones carecemos normalmente de información.

Por todo lo mencionado, los antidepresivos son uno de los fármacos claves en cuanto a la intervención de los profesionales de atención primaria para revisar la deprescripción.

Entrada elaborada por Aina Soler Mieras

No hay medicamentos “para toda la vida”. La deprescripción como camino de vuelta

caminoEn los últimos 20 años el número de fármacos disponibles en el mercado ha aumentado considerablemente, siendo la mayor parte de ellos preventivos. Paralelamente, la esperanza de vida se ha incrementado y con ella la prevalencia de enfermedades crónicas y la población anciana. Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y “los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi como dogmas. Como consecuencia de todo ello, el número de personas polimedicadas ha crecido enormemente en todo el mundo. La polimedicación tiene dos caras. No podemos llegar al extremo de negar el lado positivo que puede tener el uso de múltiples medicamentos en la vida de las personas, pero al mismo tiempo no cabe esperar que todas ellas se beneficien de igual manera por el hecho de tomar muchos medicamentos. Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza.

Contradicciones y paradojas en mayores frágiles

El conjunto de fármacos que suelen tomar las personas mayores frágiles puede incurrir en numerosas contradicciones. Hay numerosos ejemplos de ello. Resulta paradójico, cuando no incluso peligroso, ver algunos fármacos antifractura en el listado de medicamentos activos de una persona encamada. O cebarse en los medicamentos que buscan reducir el riesgo cardiovascular al mismo tiempo que no reparamos en cuántos del resto de los que componen el botiquín puede incrementar dicho riesgo. O no preguntarse si los medicamentos son responsables de síntomas que no hemos sabido antes explicar y que merman la calidad de vida. O empecinarnos en seguir prescribiendo parches de memantina en una persona con demencia evolucionada que ya no nos puede expresar sus deseos de si tomarlo o no, mientras su cuidadora tiene otras prioridades que obviamos. O mantener unos objetivos de tratamiento antihipertensivo irreales que nos obligan a seguir usando combinaciones de fármacos que son capaces de producir más daño que beneficio.

Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos. Los protocolos suelen recoger evidencias que nacen de ensayos clínicos que excluyen sistemáticamente, por motivos éticos, a personas mayores frágiles. Sin embargo, no parecemos someternos a la misma exigencia ética cuando sí que utilizamos estos mismos fármacos en dichos pacientes. Plantear que la asistencia sanitaria tiene sus límites y que no puede alargar la vida indefinidamente es visto, con frecuencia, como un intento de discriminación hacia los pacientes con peor pronóstico.

Lucha contra la polimedicación inadecuada: mejor desde la clínica

Para mitigar los efectos deletéreos de la polimedicación se han propuesto numerosas estrategias de intervención, principalmente dirigidas hacia dos direcciones: mejora de los entornos formativos/informativos y programas de revisión de la medicación. Entre las estrategias formativas, la presentación de casos en foros pequeños entre pares, combinado con entrega de informes de revisión de la medicación, las visitas informativas de expertos/técnicos y la celebración de encuentros periódicos para discusión de casos y evidencias parecen ser efectivas en la reducción de la polimedicación. Los sistemas informatizados de alerta y de ayuda a la toma de decisiones, así como las revisiones farmacoterapéuticas y clínicas, también parecen ser útiles. Por su lado, los programas de atención farmacéutica y de conciliación de la medicación, las revisiones multidisciplinares (médicos de diferentes especialidades, farmacéuticos, enfermeras y trabajadores sociales) y las consultorías de expertos han demostrado igualmente ser efectivos en diversos resultados.

La mayoría de estas intervenciones se caracterizan por ser “externas”, es decir, a cargo de profesionales sin responsabilidades en la asistencia clínica, pudiendo ser incluso automatizadas; algunas nacen de iniciativas “de despacho” y responden más a necesidades organizativas, económicas o gerenciales que a problemas clínicos. Algunas tienen una orientación vertical y jerarquizada, generalmente del hospital hacia atención primaria. En general, están basadas en los problemas que los fármacos pueden teóricamente acarrear al paciente, con tendencia a centrarse en el medicamento (visión fármaco-centrista) o en las necesidades médicas (óptica biomédica), con escasa participación de -y de orientación hacia- los pacientes. Su objetivo es reducir la polimedicación en términos cuantitativos o cualitativos y optimizar el perfil de prescripción, variables que podríamos considerar intermedias si consideramos que el fin último de la asistencia sanitaria es mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. ¿Qué efectividad han demostrado todos estos modelos de intervención? Parece demostrado que disminuyen el gasto farmacéutico, la carga de medicamentos y muchos de los problemas asociados a la polimedicación, aunque su efectividad en resultados en salud es limitada.

Todos estas propuestas y objetivos son loables y hay que profundizar, sin duda, en ellas. Pero la respuesta de los clínicos ante este problema debe ir más allá. El objetivo es doble: por un lado, minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de prevención cuaternaria (sobre todo, como hemos visto, en aquellos más vulnerables a sus efectos nocivos); pero también reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores. El primer paso es manejar los fármacos con suma prudencia. Son prioridades ineludibles considerar el contexto, tanto personal y familiar del paciente como de la propia asistencia sanitaria (con especial atención a las barreras en el acceso y proceso), y ponerle caras, ojos y manos al cuidado de estas personas. Dentro de esta estrategia, tratar de resolver las múltiples paradojas en las que incurre el tratamiento farmacológico de estas personas, deprescribir, no sólo es posible, sino necesario.

Entrada elaborada por Antonio Villafaina y Enrique Gavilán.

Lecturas recomendadas:

  1. Deprescripción. Boletín INFAC. 2012;20(8).
  2. Gavilán E, Jiménez de Gracia L, Barroso A. Deprescripción de medicamentos en ancianos: paradojas y contradicciones. FMC. 2013;20:22-6.
  3. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana M del C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162-7.