AllTrials: la ‘prueba del algodón’ de los ensayos clínicos

dataHay datos que hablan elocuentemente por sí solos: echando la vista atrás, aproximadamente la mitad (¡!) de los ensayos clínicos realizados no han culminado con la publicación de sus resultados y los ensayos con resultados positivos presentan una probabilidad de ser publicados dos veces mayor que aquellos con resultados negativos. Este alarmante panorama no se reduce al ámbito de los medicamentos (un 27% de los ensayos con técnicas quirúrgicas permanecen ocultos) ni parece resolverse con el mero registro de los estudios, ya que hasta un 30% de los ensayos completados en ClinicalTrials.gov no ofrecen información sobre sus resultados y conclusiones).

Afortunadamente parece que, al menos en lo que respecta a los estudios más recientes, la tasa de publicación se está incrementando. Esto se ha debido, en buena medida, a la labor de concienciación que distintas iniciativas han desarrollado con importante eco mediático, reclamando de todos los agentes implicados en la investigación un compromiso firme de transparencia real, tal y como claramente establece la Declaración de Helsinki en los artículos 35 y 36.

Sin duda, la iniciativa más potente en este ámbito ha sido la protagonizada por la campaña AllTrials, lanzada a principios de 2013 por Bad Science, BMJ, Centre for Evidence-based Medicine, Cochrane Collaboration, James Lind Initiative, PLOS y Sense About Science. Con el respaldo de más de 500 organizaciones y más de 80.000 firmantes a título particular, las demandas de AllTrials son muy concretas: 1) todos los ensayos clínicos deberían estar registrados con un resumen del protocolo antes de su realización;  2) una vez finalizado el estudio, en el plazo máximo de un año se tiene que hacer público un resumen de los resultados; y 3) el informe completo del ensayo clínico también debe ser facilitado públicamente una vez elaborado. Suena razonable. Teniendo en cuenta que los ciudadanos prestan su consentimiento a ingresar en un estudio confiando en que los datos resultantes tendrán una utilidad práctica para la sociedad, se entiende que mantenerlos en secreto quiebra gravemente el acuerdo implícito de confianza entre participantes y responsables de la investigación.

La reivindicación de una mayor transparencia canalizada por AllTrials ha tenido repercusión en distintos foros. Como se avanzaba en una anterior entrada de este blog, el Parlamento Europeo ha adoptado una nueva normativa de ensayos clínicos que incluye la obligatoriedad de registro y rápida publicación del resumen de resultados para todos los ensayos con fármacos realizados en Europa. Por su parte, la EMA también parece haber dado marcha atrás en la restringida política de acceso a documentos que últimamente había adoptado, coincidiendo con la interposición de pleitos judiciales contra ella por parte de varias compañías farmacéuticas. En este sentido es necesario reconocer que también algunos representantes de la industria comienzan a sumarse a este movimiento con avances tangibles, ejemplificados por la web ClinicalStudyDataRequest.com. Las últimas organizaciones hasta el momento en dar pasos específicos han sido la OMS, decidida a impulsar una política global de acceso público a resultados de ensayos clínicos, y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) americanos, quienes han iniciado el procedimiento para, entre otras decisiones, ampliar la cobertura de ensayos clínicos obligados a volcar su información en el portal ClinicalTrials.gov.

Todo parece indicar que nos encontramos ante un cambio irreversible en el modo de concebir las buenas prácticas de la investigación clínica. Sin embargo el camino a recorrer apenas se ha iniciado, quedando pendientes retos de verdadera envergadura. Más que nunca son hoy necesarios reguladores dispuestos a supervisar eficazmente que se cumplen las nuevas leyes de transparencia, financiadores que condicionen la ayuda al registro inicial y publicación de resultados, así como editores exigentes en la solicitud a los autores del indispensable protocolo previo. A ello añadiríamos comités éticos capaces de asumir con mayor vigor la tarea de reclamar a los promotores la publicación de los datos derivados del ensayo y universidades que, al firmar el contrato, defiendan junto al investigador el derecho a acceder y publicar los datos.

Decíamos antes que los estudios más actuales, con moléculas de reciente aparición en el mercado, tienden a presentar un menor sesgo de publicación. No obstante, esta porción de evidencia científica representa aún una fracción muy limitada de aquella que profesionales sanitarios y gestores utilizan hoy en día para tomar decisiones. Precisamente éste es el caballo de batalla en el que AllTrials se halla ahora plenamente involucrado, conseguir el afloramiento de antiguos ensayos donde los fármacos protagonistas son utilizados en la actualidad. Un caso paradigmático sería el que concierne a Tamiflu (Oseltamivir), adquirido masivamente en Europa en el contexto de la pandemia de gripe A del año 2009. Sólo en el Reino Unido se destinaron 500 millones de libras al almacenamiento de antivirales, cuya supuesta eficacia en la prevención de la transmisión del virus y la reducción de complicaciones graves no ha podido hasta la fecha ser corroborada por investigadores independientes con acceso a los estudios originales de Roche.

En la actualidad son los nuevos antivirales dirigidos al tratamiento de la hepatitis C quienes están en boca de todos. ¿Cómo no va a ser del máximo interés facilitar el acceso a la totalidad de sus estudios, de modo que fuentes independientes puedan complementar con su juicio la visión del resto de estamentos implicados? Sin duda, los pacientes, los clínicos, los gestores y la propia sociedad bien lo merecen. Dicho esto, y contra lo que se podría pensar, hay que subrayar que los proyectos de investigación no patrocinados por la industria también muestran unas tasas preocupantes de no publicación. La disfunción del sistema es global y globalmente tienen que enfocarse las soluciones.

Los farmacéuticos de atención primaria tratamos de aportar información completa y rigurosa sobre medicamentos. Personalmente, tomar conciencia de que mis sesiones, boletines, protocolos y respuestas a consultas clínicas se han venido basando en tan sólo el 50% de la evidencia potencialmente disponible no me llena, como diría aquel, ni de orgullo ni de satisfacción. Un ensayo clínico oculto o incompleto se convierte en un reprobable ensayo ‘cínico’. Es posible que otros profesionales del ámbito sanitario, e incluso sociedades científicas como la misma SEFAP, compartan este mismo sentimiento conduciéndoles a suscribir la petición de AllTrials e implicándose activamente en su consecución. En el empeño nos la jugamos todos y en especial los pacientes pues, sin información veraz, el edificio de la terapéutica tiene la misma consistencia que un castillo de arena, con el agravante de no parecerse en nada a un juego de niños.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández

Apixabán en el tratamiento del tromboembolismo venoso

Uno de los grupos farmacológicos que más cambios ha experimentado últimamente es el de los anticoagulantes orales con la incorporación de principios activos con nuevos mecanismos de acción (dabigratrán, rivaroxabán, apixabán y próximamente edoxabán). Estos fármacos, siguiendo la estela de warfarina, han ido ampliando sus indicaciones de uso, lo que ha dado lugar a la publicación de un buen número de ensayos clínicos. En esta entrada nos ocuparemos de una de las indicaciones que están al caer, el tratamiento del episodio agudo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), con motivo de la publicación del ensayo clínico AMPLIFY con apixabán. Aunque esta es una patología cuyo tratamiento se inicia en hospital, el seguimiento de los pacientes se realiza en atención primaria. Actualmente, sólo rivaroxabán tiene recogida esta indicación en la ficha técnica, aunque no está financiada a cargo del Sistema Nacional de Salud.

globulos rojosEl término de ETV se refiere tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como al tromboembolismo pulmonar (TEP). La ETV conlleva una elevada mortalidad, de ahí que sea necesaria su prevención en situaciones de alto riesgo y que deba tratarse una vez que se ha producido un episodio. El objetivo del tratamiento de la ETV es, por un lado, prevenir la reactivación y extensión del trombo que está originando el episodio agudo, riesgo que es muy alto en los primeros momentos y disminuye progresivamente en los primeros 3 meses. Por otro, prevenir la recurrencia de la trombosis, es decir, de nuevos episodios de ETV no directamente relacionados con el episodio inicial.

En pacientes cuyo episodio agudo de ETV fue debido la presencia de un factor de riesgo mayor reversible (cirugía reciente, inmovilización, fractura, etc.) se recomienda el tratamiento con un antagonista de la vitamina K (AVK) durante 3 meses. Sin embargo, si el episodio de ETV fue idiopático, en pacientes con antecedentes de ETV o con cáncer, el riesgo de un nuevo episodio trombótico es más prolongado y lo suficientemente elevado como para que sea necesario el tratamiento anticoagulante a largo plazo. No obstante, para tomar ésta decisión se deben tener en cuenta los riesgos inherentes al tratamiento, en este caso la probabilidad de un episodio de sangrado grave. Es por ello que en pacientes con alto riesgo de sangrado no se recomienda prolongar el tratamiento más allá de 3 meses, debido a que las consecuencias de un episodio de sangrado son, en general, más preocupantes y graves que las consecuencias de un episodio de ETV.

Los programas de  investigación de los nuevos anticoagulantes buscan mostrar que no son muy diferentes en eficacia a los antivitamina K ni en el tratamiento agudo, ni en el tratamiento a largo plazo en pacientes de alto riesgo de recurrencias y que presentan ventajas en cuanto a seguridad y comodidad para el paciente. El ensayo AMPLIFY -aleatorizado, multicéntrico, doble ciego- forma parte de esta serie de ensayos; su objetivo es evaluar si el tratamiento de la ETV con apixabán es no inferior a la terapia de referencia en pacientes con indicación de tratamiento anticoagulante a largo plazo.

Para ello, se reclutaron pacientes con ETV (TVP proximal sintomática o TEP con o sin TVP), con riesgo alto de recurrencia (episodio de ETV idiopático u originado por un factor de riesgo persistente en el tiempo) y riesgo bajo o moderado de sangrado. Además de los pacientes de alto riesgo de sangrado, también se excluyeron pacientes con cáncer u otra patología que requiriera anticoagulación a largo plazo. Se aleatorizaron 5.400  pacientes (edad media de 57 años) que recibieron enoxaparina al menos 5 días más warfarina durante 6 meses a una dosis ajustada para mantener un INR de 2-3 o apixabán 10 mg/12 h durante 7 días seguido de apixaban 5 mg/12 h durante 6 meses.

El estudio contaba con una variable principal de eficacia y otra de seguridad. La variable de eficacia incluía la incidencia de recurrencia de ETV (TEP o todo tipo de TVP) o muerte relacionada con ETV. Para esta variable se define un margen de no inferioridad de 1,8 para el RR y de 3,5% para el RAR. La variable de seguridad recogía la incidencia de sangrados mayores.

El INR de los pacientes del grupo de la warfarina estuvo en rango terapéutico durante el 61% del tiempo. En cuanto a los resultados de eficacia, el 2,3% de los pacientes en tratamiento con apixabán y el 2,7% de los que recibieron warfarina tuvieron alguno de los eventos que componen la variable principal (RR 0,84 (0,6-1,18) y RAR: -0,4 (-1,3 a 0,4)). Los límites superiores de los intervalos de confianza son menores al margen de no inferioridad prefijado tanto para el RR como para RAR, de modo que se puede concluir que, en términos de eficacia, el tratamiento con apixabán mostró ser no inferior al de la terapia de referencia. Los episodios de sangrado mayor fueron menores en el grupo de pacientes tratados con apixabán (0,6% vs 1,8%;  RR 0,31 (0,17- 0,55); RAR -1,1 (-1,7 a -0,6), NNH 79 (54 a 147)).

Los ensayos clínicos realizados con rivaroxabán y dabigatrán, tanto en el tratamiento agudo de la ETV como en el tratamiento prolongado, muestran que estos no aportan ventajas en eficacia ni son más seguros que warfarina. Lo cual ha quedado reflejado en las más recientes guías de práctica clínica (CHEST 2012, NICE 2012) que siguen recomendando a los AVK tanto en el tratamiento de inicio como en los pacientes que necesitan prolongar el tratamiento. A diferencia de los anteriores, apixabán ha mostrado en los pacientes de las características del ensayo clínico tener un menor riesgo de sangrado grave que warfarina, aunque no está exento de riesgo. Veremos cómo responden las guías a este hallazgo, si lo consideran un hecho diferencial o si se consideran a todos los nuevos anticoagulantes orales iguales. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la principal barrera para prolongar el tratamiento anticoagulante en la ETV sigue siendo el riesgo de que se produzcan episodios de sangrado graves, por lo que la recomendación de no continuar la anticoagulación más allá de tres meses en pacientes de alto riesgo hemorrágico sigue vigente sea cual sea el anticoagulante empleado.

Entrada elaborada por Marta Alcaráz Borrajo

Dexametasona oral para el tratamiento de la bronquiolitis en niños con alto riesgo de desarrollar asma: ¿sabemos algo nuevo?

babyEn temporada de frío, como la que vivimos en estas fechas, no es extraño encontrar en las consultas de pediatría pacientes con cuadros compatibles con la afección que tratamos en esta entrada. No en vano la bronquiolitis es la infección aguda más común del tracto respiratorio inferior durante el primer año de vida, siendo causa frecuente de ingreso hospitalario, en ocasiones en la unidad de cuidados intensivos. El principal responsable es el virus respiratorio sincitial, que hace patente su presencia durante la época invernal. Se trata de un proceso por lo general autolimitado, con un periodo crítico de 48-72 horas, que tiene una elevada repercusión en todos los niveles asistenciales. Su manejo, no obstante, se realiza fundamentalmente en atención primaria. Revisiones recientes y guías de práctica clínica establecen que el tratamiento recomendado son las medidas de soporte, orientadas a asegurar una buena hidratación, nutrición y ventilación.

Pero a pesar de ser una gran conocida por su frecuencia y número de afectados, aún no se dispone de evidencia adecuada sobre ningún tratamiento farmacológico que reduzca los ingresos hospitalarios, su duración o la mortalidad. Y no es por falta de estudios, ya que tenemos revisiones sistemáticas de los principales grupos farmacológicos ensayados con este fin: broncodilatadores inhalados, incluida adrenalina; suero hipertónico; glucocorticoides orales o inhalados y antibióticos, entre otros.

Desafortunadamente, ninguno de ellos ha mostrado hasta el momento su eficacia con claridad, ni solos ni en combinación. Tan solo el empleo de suero salino hipertónico al 3% nebulizado -asociado en la mayoría de los estudios a broncodilatadores inhalados-, parece reducir en algo más de un día la estancia hospitalaria, pero no los ingresos. Por su parte, la adrenalina inhalada -sola o con dexametasona- parece reducir los ingresos, sin que en este caso se aprecie reducción de la estancia hospitalaria.

A la hora de trasladar estos resultados a la práctica clínica, nos encontramos con que la mayoría de los estudios se han realizado en el entorno hospitalario y con pacientes con riesgo elevado de ingreso. Esto impide que se puedan extrapolar los resultados, ya de por sí poco concluyentes, al entorno ambulatorio donde mayoritariamente se manejan. Por el momento, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria recomienda la utilización de fármacos sólo en situaciones muy concretas y como “prueba terapéutica”, es decir, continuando con el tratamiento únicamente si se produce una respuesta clínica.

Esta falta de alternativas terapéuticas claras es probablemente lo que provoca la gran variabilidad que se observa en la práctica clínica. Así, un estudio realizado en España en pacientes ambulatorios sitúa el empleo de tratamientos inadecuados en torno a un 75%, mayoritariamente debido al uso elevado de broncodilatadores inhalados y, en menor medida, de corticoides sistémicos. Esto mismo lo encontramos en estudios llevados a cabo en atención hospitalaria, lo que nos lleva a sospechar inseguridad del médico a la hora de aplicar únicamente medidas de soporte, aunque sean las recomendadas en la mayoría de los casos de bronquiolitis.

Afortunadamente, y a pesar del poco éxito cosechado hasta ahora, la búsqueda de estrategias terapéuticas continúa, con la intención de identificar pacientes con unas características específicas, que puedan beneficiarse de determinados tratamientos. Este es el objetivo de un estudio reciente que parte de la hipótesis de que el tratamiento con dexametasona oral a dosis altas podría ser más eficaz en aquellos niños con un mayor riesgo de desarrollar asma. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que incluye 200 niños con bonquiolitis asistidos en un hospital de Qatar a los que se les administra 1 mg/kg de dexametasona oral (el primer día, continuando el tratamiento con 0,6 mg/kg cuatro días más) o placebo, ambos en combinación con salbutamol inhalado y medidas de soporte. Se observa que el tiempo medio hasta el alta hospitalaria en el grupo tratado con dexametasona es un 31% inferior al del grupo placebo, con un amplio IC95% entre 7%-49%, lo que supone una diferencia de 8,5 horas en el tiempo de hospitalización.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Por una parte, los autores determinan el riesgo de asma por la presencia de eczema en el paciente o historia de asma en familiares de primer grado. Aunque estos criterios han sido identificados como posiblemente asociados al riesgo de asma, su utilidad clínica no está claramente establecida, con lo que podemos encontrarnos con una selección poco específica de la muestra. Por otra parte, y a pesar de que desde hace años se viene postulando la posible asociación entre bronquiolitis aguda y el riesgo de desarrollar asma, aún no se ha podido dilucidar si la infección es la causa del asma o una consecuencia en pacientes con predisposición a la enfermedad respiratoria. Asimismo, a pesar de los resultados favorables, éstos son de relevancia clínica modesta, sin que el estudio tenga potencia suficiente para medir variables de mayor interés, como la reducción de ingresos en la unidad de cuidados intensivos. Por último, el estudio cuenta con posibles factores de confusión, como la administración adicional de adrenalina nebulizada a criterio del médico.

A pesar de unos resultados que ofrecen ciertas esperanzas, este estudio tampoco resuelve las incógnitas previas en relación con el manejo farmacológico de la fase aguda de la bronquiolitis. Por tanto, nuestros esfuerzos deberán dirigirse a promover que la práctica clínica se ajuste a las recomendaciones actuales, basadas en las medidas de soporte, y a reducir la variabilidad en su manejo con fármacos de eficacia dudosa. Y confiar en que aparezcan nuevas evidencias que aclaren si algún medicamento puede reducir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

Entrada elaborada por Raquel Siguín Gómez, Rafael Torres García y Cecilia Calvo Pita

¿Vamos a disponer de mejores antidepresivos en el futuro?

payaso tristeA finales de mayo, la EMA (Agencia Europea del Medicamento) publicó una actualización de la directriz sobre investigaciones clínicas con medicamentos destinados al tratamiento de la depresión. Se trata de una actualización de la anterior versión, que databa de octubre de 2002.

Hay que recordar que este tipo de documentos deben ser respetados por los titulares de autorización de medicamentos a la hora de presentar su fase de desarrollo clínico para el registro de un medicamento, justificando motivadamente las situaciones de no cumplimiento, si procede. Por tanto, se trata de un documento imprescindible para la investigación con medicamentos destinados al tratamiento de la depresión mayor, tanto a largo plazo como para los brotes agudos.

Los autores de la directriz nos recuerdan que la depresión mayor es el trastorno psiquiátrico más común, siendo la cuarta causa de enfermedad de la población en términos generales (en Europa) y afectando a cerca de un 15% de la población. En este sentido, resulta llamativa la estimación de la prevalencia de depresión mayor en adolescentes, ya que afecta a un 3% de este grupo poblacional.

A pesar de disponer de un numeroso arsenal terapéutico para el tratamiento de la depresión, se mantiene una proporción muy relevante de pacientes que no consiguen una adecuada respuesta al mismo: hasta un tercio de ellos. De igual modo, se estima que un 20% de los pacientes no responden al tratamiento, a pesar de una adherencia correcta y de mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente, con las dosis más potentes posibles. Por ese motivo, invitan a la industria farmacéutica a que dirija la innovación de los nuevos antidepresivos hacia la prevención de episodios recurrentes, más que hacia el éxito del tratamiento agudo de la depresión mayor.

En comparación con la anterior directriz, la nueva busca mejorar la seguridad y eficacia de los futuros antidepresivos. Se hacen recomendaciones específicas para alcanzar estos objetivos en poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos, sobre todo en niños, adolescentes y ancianos. Se destaca, además, la necesidad de encontrar fármacos específicamente diseñados para pacientes que no responden al tratamiento.

Estrategia para demostrar una mejor eficacia

En la nueva directriz se hace referencia a que el diseño de los ensayos clínicos para la depresión plantea numerosos dilemas:

  • en una patología como la depresión mayor, las comparaciones entre el producto de referencia y el producto objeto de investigación son difíciles de interpretar.
  • a ello hay que añadir la enorme variabilidad en la respuesta que presentan los pacientes que toman el placebo en los ensayos clínicos, dándose la paradoja de que, en muchos de ellos, el abandono por efectos adversos en el brazo que usa el placebo es mucho mayor que en la rama que está tomando el medicamento
  • la magnitud del efecto terapéutico en este tipo de ensayos es difícil de cuantificar; por ese motivo, no se recomienda llevar a cabo estudios de no inferioridad dado que se pueden encontrar muchas dificultades para establecer ese margen de no inferioridad e inducir a numerosos sesgos.

A pesar de todo, se sigue considerando necesario el diseño de estudios aleatorizados, doble ciego y comparados con placebo, por lo que la recomendación que realiza la EMA es llevar a cabo estudios con tres brazos, que incluyan tanto un placebo como un comparador activo. Para valorar eficacia en la fase aguda, estiman suficiente una duración del estudio de seis semanas. También deberá demostrarse que la respuesta inicial al tratamiento se mantiene; para ello, al menos un estudio demostrará este aspecto siguiendo un diseño de retirada aleatorizada o bien mediante una extensión durante 6 meses.

El grupo de trabajo de la directriz ha querido dejar claro que los ensayos clínicos deben demostrar una inequívoca evidencia de la actividad del antidepresivo y de su eficacia en cada una de las dosis (hasta ahora, se demostraba eficacia en una única dosis y se extrapolaba a las demás).

Como novedad, para valorar la eficacia terapéutica, los resultados deberán ser presentados en términos clínicos, exponiendo las tasas de respondedores y de pacientes refractarios al tratamiento. Se evaluará midiendo el cambio en escalas validadas, con sensibilidad conocida e identificando claramente el cambio promovido en las mismas. Se recomiendan la Escala de Hamilton o la escala Montgomery Asberg; el protocolo del ensayo deberá indicar la escala utilizada.

Dado que es frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos en estos pacientes al inicio del tratamiento con el antidepresivo, es necesario estratificar o llevar a cabo estudios post-hoc que permitan valorar su influencia en los resultados.

Estrategia para demostrar mayor seguridad

Con la nueva directriz, se hace un especial énfasis en la monitorización de los efectos secundarios de los nuevos antidepresivos a ensayar. De este modo, en función del mecanismo de acción, se debe estudiar la aparición de delirio, la prolongación del segmento QT y el síndrome serotoninérgico.

Se debe medir el riesgo potencial de comportamientos y pensamientos suicidas, sobre todo en adolescentes y en población joven. Para ello nos proponen el uso de escalas validadas como, por ejemplo, la InterSePT Scale for Suicidal Thinking, la Columbia Suicidality Severity Rating Scale (C-SSRS) u otros instrumentos validados.

Otros aspectos de obligada valoración son la neutropenia, la agranulocitosis, la anemia aplásica, los efectos sobre lípidos, la glucosa y el peso, el crecimiento, la maduración sexual, los efectos cardiovasculares, la alteración de la líbido y la función sexual.

Los ensayos deben permitir detectar si existe efecto rebote, síndrome de abstinencia y posibilidad de generar dependencia.

Estrategia en poblaciones especiales

Para la población anciana, cuando el mecanismo de acción del fármaco ensayado es conocido, los datos de seguridad y eficacia podrán analizarse desde toda la población incluida en los ensayos, extrapolando los resultados; para ello, los ancianos deben estar incluidos en proporción suficiente. Si el mecanismo de acción es nuevo, se deberán llevar a cabo estudio específicos en ancianos. Se debe definir expresamente la dosis de seguridad para este grupo de población.

En el caso de niños y adolescentes, la directriz no se conforma con la extrapolación de estudios hechos en adultos. Acorde con lo dispuesto en el Reglamento 1906/2006, será necesario llevar a cabo estudios específicos en niños y en adolescentes, usando escalas validadas para estos grupos poblacionales. Se debe caracterizar de manera específica la seguridad para esta población, prestando especial atención en los efectos derivados de la activación de receptores de GABA, dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos, etc.

Objetivo: el paciente refractario al tratamiento base

En la nueva directriz se abren las puertas a la autorización de productos utilizados en monoterapia, en la indicación exclusiva para pacientes resistentes al tratamiento de la depresión mayor. Para ello, el nuevo medicamento deberá demostrar una inequívoca eficacia, con resultados clínicos incuestionables, en aquellos pacientes que no han demostrado mejoría alguna cuando se han utilizado al menos dos fármacos antidepresivos considerados de primera línea, prescritos durante la duración adecuada, con las dosis bien establecidas y con una adherencia al tratamiento confirmada.

Siempre es bueno que las normas de este tipo evolucionen hacia la búsqueda de medicamentos más seguros y con una eficacia demostrada de un forma más clara, pero esto no deja de ser un arma de dos filos. Dado que no tiene carácter retroactivo, tenemos una excusa servida para promover en el clínico la prescripción de los futuros antidepresivos, dada su modernidad y sus mayores garantías en lo que respecta a la eficacia y al perfil de seguridad, comparados con “esas moléculas anticuadas que persisten en el mercado”… Saber analizar las nuevas evidencias y transmitirlas de forma adecuada a los prescriptores será un reto para el farmacéutico de atención primaria.

Más detalles en laGuideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression”.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez