Experiencia compartida (segunda parte): una residente de Farmacia Hospitalaria en la “jungla” de Atención Primaria

jungleLa idea de rotar un día en una consulta médica de atención primaria nos entusiasmó desde el principio. Hacía unas semanas que habíamos empezado nuestra rotación con las farmacéuticas de atención primaria de Bilbao y Ezkerraldea-Enkarterri y pensábamos que conocer el día a día de un centro de salud (y, más concretamente, el de una consulta médica) nos aportaría otro punto de vista diferente, que ayudaría a completar la idea que teníamos de la atención primaria. Lo que no imaginábamos -desde la humildad de quien está aprendiendo-, es que aquella experiencia “salvaje” acabaría siendo, más bien, un intercambio de perspectivas, con un resultado final enriquecedor para ambas partes, incluido el paciente.

Nos presentamos a primera hora en el centro de salud, entrando al compás de los pacientes que acudían en ayunas a que les hiciesen una extracción de sangre. Tras las correspondientes presentaciones, nos pusimos “manos a la obra”: revisamos los tratamientos crónicos de los polimedicados citados, tratando de localizar, antes de la consulta, posibles problemas sobre los que intervenir. El resto de pacientes fueron pasando por la consulta a lo largo de la mañana, dejando todos una pequeña huella; un poso de aprendizaje o reflexión.

Basándonos en lo vivido aquel día en la consulta médica, destacaríamos la prescripción excesiva e inadecuada de benzodiacepinas e hipnóticos. En el caso de los ancianos, el tratamiento prolongado con este tipo de medicamentos puede desencadenar reacciones adversas tales como caídas, desorientación, etc. Por ello, en varios casos realizamos una pauta descendente para la interrupción de estos fármacos, con el fin de evitar síndromes de retirada en los pacientes en tratamiento prolongado. Vimos que en la vida real las cosas no se pintan tan fácil, y así comprobamos cómo, tras intercambiar impresiones durante un buen rato con una paciente, no alcanzamos el objetivo propuesto de ir retirando “la pastilla para dormir”.

También observamos la prescripción excesiva de fármacos IBP sin indicación, el consumo prolongado de fármacos AINE, la prescripción de ARA-II muy superior a la de los IECA, el uso innecesario de bisfosfonatos y demás fármacos indicados en osteoporosis para la prevención de fracturas (en varios casos sin tratamiento coadyuvante de calcio y vitamina D), etc.

Además del paciente anciano con múltiples problemas de salud, en la consulta de atención primaria también hay pacientes jóvenes que acuden solicitando antibióticos para una gripe, pacientes con diagnóstico de asma leve a los que no se les ha educado en el uso del inhalador de rescate (ni cómo ni cuándo usarlo), pacientes que preguntan por medicamentos de los que han oído hablar a un familiar o a un vecino… Y descubres entonces la gran tarea educativa que debe hacerse en torno a la medicación: no existe un fármaco para cada síntoma; si voy al médico y no me receta nada es porque no lo necesito; controlar los síntomas del asma con un inhalador de rescate no es abusar del medicamento, sino automedicarse de una forma responsable… Creo que esta fue una de las enseñanzas recibidas en aquella consulta, la educación en cuanto al uso y la cultura del medicamento es un área de trabajo bonita y en la que podemos aportar mucho como farmacéuticos. La atención primaria es accesibilidad y proporciona longitudinalidad, y es en ese ámbito donde conversar con el paciente. Contribuyendo en la educación sanitaria en el buen uso de los medicamentos por parte de la población, se evitará un uso inadecuado de los mismos.

Con todo ello, creemos que los farmacéuticos de atención primaria tienen un papel relevante para la ayuda a la toma de decisiones en diversos aspectos como: la conciliación de la medicación tras un alta hospitalaria, la valoración de la adecuación de la medicación (indicaciones y eficacia de los medicamentos, duplicidades, infra- o sobredosificaciones, pauta de administración, duración del tratamiento, efectos adversos…), y el apoyo a la hora de proporcionar información  al paciente sobre diferentes aspectos  de su tratamiento.

Como residentes de Farmacia Hospitalaria, la experiencia nos ha resultado muy enriquecedora y la recomendaríamos porque permite conocer el día a día de una consulta médica de atención primaria, tan diferente de las consultas hospitalarias. El enfoque en atención primaria debe contemplar también al ámbito comunitario. En atención primaria se trabajan otros aspectos además de la propia gestión de la enfermedad, como son la prevención y la promoción de la salud y de hábitos saludables. En el tema concreto de los medicamentos, el equipo de atención primaria, en el cual participa el farmacéutico de atención primaria, es el gestor principal de toda la medicación que está tomando el paciente, con todo lo que ello implica, en estos tiempos de aumento exponencial de pacientes ancianos polimedicados.

Entrada elaborada por Amaya de Basagoiti Gorordo, Amaia Llona Armada, Idoia Bilbao Meseguer, Elena Ruiz de Velasco Artaza, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Mónica García Asensio, Patricia Zaballa Erice, Mikel Baza Bueno.

Experiencia compartida (primera parte): una residente de Farmacia Hospitalaria en la consulta del médico de Atención Primaria

En el País Vasco, las y los residentes de Farmacia hospitalaria suelen dedicar poco tiempo a la rotación de Farmacia de atención primaria y, normalmente, lo hacen el mes más corto del año. Les da justo para enterarse un poco de qué va el trabajo del farmacéutico de atención primaria. Eso sí, desde que comenzaron a rotar con nosotras, tanto en Bilbao como en la margen izquierda, siempre hemos considerado fundamental que pasen al menos un día en la consulta de un médico de familia y vean, por un lado, cómo se organiza un centro de salud desde dentro y, por otro, cómo la consulta de atención primaria no tiene nada que ver con pasar planta en un hospital, actividad que realizan en el cuarto año de residencia.

Este año no ha sido una excepción y nuestras cuatro residentes han estado un día completo en la consulta de un médico de atención primaria. Hemos aprovechado para que tanto ellas, como los médicos con los que han compartido día, escriban y cuenten su experiencia.

De cómo se sintió el médico teniendo en la consulta a una farmacéutica de escudera

primary careReconozco que la idea de compartir la consulta con Amaia, una residente de Farmacia Hospitalaria, me parecía muy interesante, a pesar de que mi experiencia en docencia para otras especialidades sanitarias fuera nula. Aun así, estaba convencida de que todos aprenderíamos y nos beneficiaríamos de la experiencia. Pero, ¿cuáles eran los objetivos?, ¿en qué tendríamos que fijar la atención?,  ¿sobre qué realizar un trabajo previo?

Empezamos la mañana revisando los tratamientos de los pacientes citados para ese día, prestando especial atención a los polimedicados, la medicación inadecuada, interacciones, valorando posibles deprescripciones… de forma que cuando el o la paciente entrase en la consulta estuviéramos preparados para “actuar”. A lo largo de la mañana teníamos citadas (a propósito de la presencia de Amaia) a dos pacientes ancianas polimedicadas para la revisión de su medicación. Pero con los índices tan altos de pluripolimegamedicación que nos rodean, no es sorprendente que muchos de los pacientes que acuden por cualquier motivo de consulta también puedan (y deban) ser sujetos de revisión de sus medicaciones. Descubrí que, a pesar de ser un tema en el que estoy muy implicada y de la reciente revisión por la R2 de Familia de los polimedicados del cupo con los criterios STOPP/START, aún quedaban tratamientos por deprescribir (cosa que probablemente hubiera pasado por alto esa mañana si no llego a estar con Amaia, ya que la paciente venía por “otro” motivo).

Una vez más sentí cómo gran parte del encuentro clínico gira en torno a la medicación (mucho más de lo que desearía). Bien por la demanda explícita del paciente que quiere un fármaco porque si no “el catarro no se le cura”, o bien por la prescripción inducida, recetas de medicina privada, etc. Volví a experimentar, como ya lo había hecho previamente, que es tal la magnitud del “farmacocentrismo” en la consultas, que a veces parece que todo gira alrededor de las pastillas, como si fuesen el eje de la salud… ¡Cuanto tiempo y energías dedicamos a “lidiar” con los fármacos, dejando poco o nada para el resto! Una realidad cotidiana a la que una se acostumbra y que en aquel momento reviví con mayor intensidad (y también cierto lamento).

Quedaron patentes las dificultades que tenemos para retirar cualquier fármaco, en contraste con lo fácil que es prescribir. Fuimos testigos de la “pelea” que hay que librar para deprescribir una benzodiacepina (en una mujer octogenaria que lleva una década tomando el tratamiento, y ahora llegas tú y le dices que no, que esa medicación es mejor no tomarla de forma continuada, que los riesgos… “pero si Don Fernando me la puso para TODA LA VIDA!”, vamos, muy complicado). Para darle más emoción todavía, durante gran parte de la mañana el programa de prescripción electrónica permaneció “colgado”, o sea un poquito más difícil todavía… (es lo que tiene el directo).

El hecho de acercarse al escenario, e incluso subirse a él para contemplar (y ser parte de) la escena clínica, tal y como ocurre en las consultas médicas y de enfermería de atención primaria, puede ser útil para entender la realidad del médico de atención primaria (sus conocimientos y deficiencias, las presiones externas, sus habilidades en comunicación y negociación, su conocimiento del paciente y su entorno, la presión del tiempo…..), la del paciente (con su situación socioeconómica, sus creencias, sus miedos, sus demandas, sus vivencias…) y la naturaleza de la relación médico-paciente (¡fundamental!).

Pienso que esta experiencia puede ser un paso para que los médicos y los farmacéuticos de atención primaria colaboremos y nos coordinemos mejor. Por ello, creo que se trata de una iniciativa interesante y que se podría extender a otros farmacéuticos de atención primaria. Compartir la consulta en algún momento puede aproximarnos y ayudarnos a estrechar lazos. Del mismo modo, creo que podría ser interesante para un médico de familia ver como trabajan de cerca los farmacéuticos de atención primaria, más allá de las reuniones periódicas de la comisión de farmacia.  El hecho de conocer mejor el ámbito de actuación y la realidad del otro, nos ayudará a entendernos y a colaborar de un modo más eficiente, haciendo más fácil recorrer juntos el difícil y largo camino para intentar resolver el grave problema de la polimedicación.

Después de una intensa mañana (con un fugaz café) le pedí a mi compañera de fatigas que recogiese sus impresiones y que valorase el “experimento”. Que su comentario fuera “se me ha pasado la mañana volando” me hizo sonreír.

Entrada elaborada por Amaya de Basagoiti Gorordo, Amaia Llona Armada, Idoia Bilbao Meseguer, Ainhoa Belaustegui, Elena Ruiz de Velasco Artaza, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Mónica García Asensio, Patricia Zaballa Erice, Mikel Baza Bueno.

Experiencia de una intervención multifactorial para mejorar el uso adecuado de los antimicrobianos

Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico, realizándose el 90% de las prescripciones en Atención Primaria. A pesar de que la mayor parte de las infecciones tratadas en este ámbito son procesos autolimitados, se constata un uso excesivo de antimicrobianos. La excesiva selección en nuestro medio de antibióticos de amplio espectro y el alto grado de inadecuación de las prescripciones a las situaciones clínicas de los pacientes también son aspectos preocupantes. Las consecuencias no sólo están relacionadas con la exposición de los pacientes a tratamientos y reacciones adversas innecesarios sino también a la aparición de cepas de bacterias resistentes, un grave problema de Salud Pública.

Algunas intervenciones multifacéticas realizadas para mejorar el uso de antibióticos se han mostrado eficaces para disminuir el volumen de antibióticos prescritos o el uso de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, no hay estudios que hayan valorado el impacto de este tipo de intervenciones sobre la mejora en la adecuación de las prescripciones a los procesos tratados y a las situaciones clínicas de los pacientes.

Nuestra experiencia

sanlúcar la mayorEn el Área Aljarafe (Sevilla), un área rural/periurbana de 368.728 habitantes, se detectó en 2009, mediante una auditoría de historias clínicas, un alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos. Entre los pacientes con registro de diagnóstico de un proceso infeccioso en la Historia Clínica, se calculó un 64% de inadecuación, siendo los principales motivos la duración de tratamiento errónea, la selección de un antibiótico inapropiado y la prescripción en situaciones que no requerían tratamiento antibiótico.

Estos resultados fueron desalentadores, teniendo en cuenta las intervenciones destinadas a mejorar el uso de antibióticos que el Distrito de Atención Primaria y el hospital de referencia, el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, llevaban desarrollando conjuntamente desde 2005, a través de la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento.

Por otro lado, no sabíamos si estos resultados eran o no comparables con los de otras áreas geográficas, ya que la evaluación de la calidad de la prescripción descrita en las publicaciones se medía a través de la disminución de las tasas de antibióticos o la reducción de uso de antibióticos de amplio espectro, sin tener en cuenta las indicaciones y los pacientes a los que habían sido prescritos. En este sentido, los criterios de adecuación fijados en nuestro estudio fueron mucho más exigentes al incorporar aspectos cruciales en la evaluación de la calidad de la prescripción, como la necesidad de tratamiento antibiótico, la idoneidad del antibiótico al proceso infeccioso y a las características del paciente o la posología y duración de tratamiento correctas.

En cualquier caso, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado justificaba la implementación de nuevas estrategias para mejorar la prescripción en esta área terapéutica.

La intervención

Desde la Comisión Interniveles para el Uso Racional del Medicamento se propuso la elaboración de una guía terapéutica que recogiera las recomendaciones, basadas en la evidencia, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes en el medio extrahospitalario. Esta decisión dio su fruto en 2011, con la edición de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe”, en la que participaron grupos multidisciplinares de expertos de ambos niveles asistenciales.

La implantación de la guía fue especialmente cuidada. En el proceso se implicó a los mismos profesionales que participaron en su elaboración. La implantación se realizó en todos los centros de atención primaria y en los servicios clínicos del hospital que atendían a pacientes externos y contó con el apoyo institucional de las gerencias de ambas entidades y del Servicio Andaluz de Salud.

La guía, editada inicialmente en formato de libro, fue presentada en una jornada de formación interniveles, realizándose posteriormente dos planes de difusión en los centros de atención primaria y en los servicios hospitalarios con consultas externas y en urgencias. Posteriormente, se desarrolló el formato electrónico de la guía y se incorporó en la Historia Clínica electrónica (DIRAYA) como herramienta de apoyo a la prescripción.

¿Cuál fue el resultado de nuestra intervención?

Tras la revisión, durante 2012, de historias clínicas de pacientes con tratamiento antimicrobiano, se observó que el grado de adecuación de la prescripción de estos medicamentos mejoró un 21% respecto a la anterior revisión de 2009, debido principalmente a la mejora en el uso de antibióticos del grupo de los beta-lactámicos, fundamentalmente amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Estos son el grupo terapéutico más utilizado y las infecciones más prevalentes, representando además los niveles de inadecuación más altos en 2009. Las cefalosporinas y la cloxacilina, así como las fluorquinolonas, también presentaron una mejor adecuación, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente por el pequeño número de casos. La mejora se observó en pacientes de todos los grupos de edad y género, siendo mayor en el grupo de población no pensionista y en personas con comorbilidades. Otros resultados destacables fueron la reducción en un 12% del uso de antibióticos en situaciones que no lo requerían, la disminución del número de tratamientos por paciente y año y la disminución del número de días con tratamiento antibiótico por paciente al año.

Respecto a las intervenciones habitualmente realizadas para mejorar el uso de antibióticos en atención primaria (como pueden ser seminarios, formación online, envío de retroinformación sobre prescripciones o entrega de material educativo), el elemento novedoso de nuestro estudio ha sido el abordaje desde un punto de vista multinivel. Dado que la prescripción de antibióticos a pacientes ambulatorios no sólo implica a facultativos de atención primaria, y a que la prescripción de antimicrobianos en urgencias y en consultas externas hospitalarias condiciona la demanda en atención primaria, las intervenciones fueron destinadas a todos los profesionales del Área con capacidad de prescribir o inducir la prescripción de antibióticos a estos pacientes.

Al tratarse de un estudio observacional, no podemos asegurar que las mejoras observadas sean debidas exclusivamente a las intervenciones realizadas. Para poder corroborar este hecho, hubiese sido necesario disponer de un grupo control. Sin embargo, esto no fue posible dada la difusión e implantación de la guía fuera del área de estudio, tanto a nivel provincial como autonómico.

Conclusiones

Las intervenciones multifactoriales que involucran a profesionales de ambos niveles asistenciales podrían contribuir a mejorar los hábitos de prescripción en patologías infecciosas en atención primaria.

La implicación directa de un numeroso equipo profesional multidisciplinar en la elaboración e implantación de la guía, la existencia de una guía terapéutica propia que incorpore datos de resistencias locales y que se adapte al ámbito de trabajo y la disponibilidad de la guía desde la Historia Clínica electrónica del paciente como herramienta de apoyo para el abordaje de procesos infecciosos se señalan como elementos que pudieran propiciar las mejoras observadas.

Entrada elaborada por Rocío Fernández Urrusuno

Lothian, un proyecto piloto a gran escala

Castillo_EscociaExiste un lugar cuyo nombre, nada más mencionarlo, evoca al instante un espacio habitado por castillos medievales al borde de lagos cubiertos de leyenda. Pues bien, Escocia se asocia en el ámbito farmacéutico a algo más que a esta pintoresca imagen: a la integración de la atención farmacéutica en el sistema sanitario. En esta integración se ha avanzado especialmente en la región de Lothian, que se ha convertido ya en todo un referente a nivel mundial.

La realidad actual urge a extremar la eficiencia para responder a los retos sanitarios del siglo XXI y esto, según algunos, pasa ineludiblemente por aprovechar la accesibilidad y el “expertise” del farmacéutico. Los escoceses lo tuvieron claro y ha sido uno de los objetivos clave de su política sanitaria durante los últimos doce años.

El principal punto de inflexión tuvo lugar en el año 2002 con la puesta en marcha del plan denominado The right medicine. Se trataba de una estrategia claramente definida, a través de medidas concretas que se llevarían a cabo en los años siguientes, destinada a conseguir cinco objetivos fundamentales:

  1. Mejorar la salud.
  2. Mejorar el acceso a los medicamentos.
  3. Mejorar el uso de los medicamentos.
  4. Rediseño del servicio farmacéutico.
  5. Capacitación del personal de farmacia para la asunción de nuevos roles.

Muchas de las medidas propuestas estaban avaladas por proyectos piloto previamente financiados por el ejecutivo escocés aunque, lógicamente, las primeras intervenciones iban destinadas a crear un soporte estructural que permitiera la introducción progresiva de las mismas. Para empezar, era prioritario el desarrollo de soluciones informáticas que mejorasen la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales.

Otras intervenciones de partida consistieron en destinar fondos para la creación de una zona que garantizase la privacidad necesaria para atender al paciente en las farmacias, el rediseño de los servicios de hospital para que cada paciente tuviera acceso a un farmacéutico clínico, asegurar el estándar profesional a través de la formación pre y post-grado, el desarrollo de un entorno de farmacia dentro de la historia clínica integrada del paciente, etc.

Siguiendo esta misma línea, se han ido incorporando los nuevos servicios farmacéuticos -algunos de los cuales detallaré a continuación-, que son sometidos periódicamente a revisión para ser evaluados y, en caso necesario, hacer las modificaciones pertinentes. [Review of NHS Pharmaceutical Care of Patients in the Community in Scotland. Dr. Hamish Wilson and Professor Nick Barber, 2013].

Lothian, de capital Edimburgo, es una de las 14 regiones de Escocia. Su población es de unos 850.000 habitantes y cuenta con una red de 182 farmacias comunitarias. Pertenecientes al ámbito hospitalario y a la atención primaria del sistema de salud dispone de 176 farmacéuticos. La asistencia sanitaria es gratuita y los medicamentos, previamente aprobados por el Scottish Medicines Consortium, son financiados al 100%.

Dentro del marco legislativo escocés, Lothian trazó su propia senda, que está marcada por algunos documentos clave:

  • Establishing Effective Therapeutic Partnership (2009). En donde se define la infraestructura necesaria para desarrollar el servicio de atención farmacéutica al enfermo crónico.
  • Pharmacy Strategy (2009-2012). Estrategia enfocada a mejorar la experiencia del paciente, la seguridad, la eficiencia y la productividad, así como a asegurar la disponibilidad del personal necesario para su puesta en marcha.
  • Pharmacy Strategy (2013-2016). Se trata de una nueva versión de la anterior, ya que muchos de los retos fijados inicialmente permanecen todavía vigentes.

NHS LothianGran parte del éxito en la implantación de estas hojas de ruta se debe a que surgen firmemente cimentadas sobre la alianza de todos los sectores implicados (farmacia comunitaria, de atención primaria y hospitalaria; gestores del NHS; médicos de atención primaria y hospitalarios; asociaciones de pacientes y representantes del Gobierno). Como resultado, la atención farmacéutica en esta región escocesa es actualmente una práctica de carácter continuado a través de la cadena asistencial: la farmacia de atención primaria se ocupa de la promoción de la prescripción coste-efectiva y otras medidas de eficiencia, de las revisiones de tratamiento de los pacientes polimedicados, de promocionar la deprescripción, etc. En la farmacia hospitalaria, se realiza la revisión de la medicación del paciente ingresado, la conciliación de tratamientos al ingreso y al alta, se prestan servicios a pacientes externos (VIH, diabetes…), a residencias y a centros sociosanitarios, etc. Finalmente, la farmacia comunitaria, formando parte del equipo asistencial, ofrece de forma generalizada cuatro tipos de servicios habituales y otros puntuales (additional services), orientados a cubrir ciertas necesidades. Todos ellos son financiados por el National Health Service:

  • Minor Ailment Service: servicio para el tratamiento de trastornos menores. Requiere el registro del paciente en una determinada farmacia y la práctica se asienta en el uso del formulario local.
  • Acute Medication Service: servicio de dispensación de medicación aguda mediante un sistema de prescripción electrónica que es transferida inmediatamente del médico a la farmacia.
  • Chronic Medication Service: servicio de dispensación de medicación crónica. El paciente ha de expresar su voluntad de recibirlo y registrarse en una farmacia. Se diseña un plan específico y se trabaja en colaboración con el médico. Este puede realizar una prescripción que se mantenga durante 24-48 semanas, para ser dispensada a intervalos regulares, y la práctica se fundamenta en los protocolos de la enfermedad que se trate. El farmacéutico debe asegurarse de que el paciente posee la información adecuada sobre su medicación y de que sabe administrarla correctamente, así como advertirle sobre los posibles efectos secundarios y asesorarle sobre otros temas relacionados con la salud o el estilo de vida.
  • Public Health Services: servicios para fomentar la salud pública, como la deshabituación tabáquica y la promoción de la salud sexual.
  • Additional Services: servicios adicionales. No los ofrecen todas las farmacias, sino que, como apunté anteriormente, vienen a dar respuesta a alguna necesidad local concreta, por ejemplo, la administración supervisada de metadona o buprenorfina a consumidores de drogas de abuso, consejo farmacéutico a residencias, integración en redes de cuidados paliativos para informar o dispensar medicamentos fuera de los horarios habituales, etc.

Cabe señalar que, en aras de mejorar la eficiencia, Escocia dispone de una agencia de evaluación única orientada a la evaluación y decisión de financiación de los medicamentos, con recomendaciones específicas y ampliamente consensuadas. En Lothian, en particular, existe además un formulario regional único (Lothian Joint Formulary) basado en criterios de evidencia científica y continuamente actualizado por el organismo responsable: The Medicines Management Team. Dicho formulario, apoya la selección de fármacos en los distintos ámbitos de la asistencia sanitaria.

botica_EscociaPara terminar, decir que mi experiencia como farmacéutica comunitaria me ha permitido constatar la incapacidad de nuestro actual modelo sanitario para abordar eficazmente algo tan complejo y con repercusiones tan importantes como es la gestión de la farmacoterapia. Médicos sobrecargados, con apenas unos minutos para dedicar a cada paciente, y farmacéuticos prácticamente relegados a llevar a cabo tareas administrativas difícilmente pueden cubrir las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Estas carencias, lógicamente, se manifiestan de forma mucho más ostensible a medida que los regímenes de tratamiento se vuelven más complejos (ancianos, pacientes pluripatológicos y polimedicados, patologías que requieren un seguimiento estrecho, etc).

Las previsiones demográficas para los años venideros amenazan con que todo esto se torne ingobernable a menos que se emprendan sin más demora reformas estructurales profundas en el sistema de salud. La respuesta escocesa a estos desafíos inminentes pasa por un cambio de dirección en la política sanitaria, orientado a derribar cualquier tipo de barrera y a crear un nuevo sistema integrado, basado en la colaboración y en el que todos los recursos (sociales, sanitarios, etc) se inviertan en un único objetivo: que el paciente reciba el servicio adecuado en el momento adecuado. Este cambio de paradigma permite la implantación de este innovador proyecto que integra y da continuidad a la atención farmacéutica en el sistema de salud.

Entrada elaborada por María Isabel Vega Rebollo

FAP en Finlandia

Es difícil describir la experiencia de intercambio Hope en unas pocas líneas, así que mi intención será dejar algunas pinceladas y ponerme a disposición de los lectores para ampliar información a través de este blog o en el Servicio de Farmacia de Atención Primaria donde trabajo (Dirección Asistencial Noroeste de Madrid).

ApteekkiEl programa consiste en un intercambio profesional entre sanitarios europeos organizado por la Federación de Hospitales y Servicios de Salud europeos  y  en nuestro caso muy bien coordinado desde el Ministerio por Asunción Ruiz de la Sierra, con el objetivo de aprender la gestión de los sistemas sanitarios de nuestro continente, dentro de una línea temática que en el año 2013 consistió en la Seguridad del Paciente.

Mi rotación se inició en Helsinki, capital del país anfitrión, que como sus vecinos nórdicos disponen de un sólido sistema sanitario en el que destacan  además de la universalidad y la equidad, potentes estructuras públicas  y una buena red de Atención Primaria. Tras una jornada de orientación donde se constituyó el grupo de trabajo formado por 14 diferentes profesionales europeos del ámbito de la salud,  me aguardaban mis hasta entonces desconocidas ciudades anfitrionas: Kuopio y  Joensuu, localidades entre lagos que me inundaron de amabilidad, atención, formación, conocimiento y naturaleza.

Por centrar un poco el tema en la farmacia, comentar que como en la mayoría de los países no existe la figura de un FAP como tal, aunque sí hay farmacéuticos integrados en los Servicios de los Hospitales que se encargan exclusivamente de la gestión de los medicamentos de los botiquines de los centros de salud. Sin embargo, nuestro trabajo despertó gran interés entre los finlandeses  o así lo percibí en las presentaciones que desarrollé tanto en el Hospital de Kuopio, como en la Facultad de Farmacia de la Universidad del Norte de Carelia que nos consideraban sin dudar,  farmacéuticos clínicos especializados en el paciente crónico.

En este sistema, muy avanzado en muchas líneas sanitarias, llama la atención lo desdibujado que  se presentan los programas de uso racional y seguro de medicamentos en ambos niveles asistenciales, a pesar de que las farmacias de los hospitales se levantan alrededor de descomunales instalaciones futuristas. Aunque  cuentan como en los países anglosajones con farmacéuticos integrados en las plantas  son,  desde mi punto de vista,  poco resolutivos. Tal vez se pueda a achacar a que su tarea  está más enfocada a la dispensación  o quizá porque estos Ward Pharmacist finlandeses son graduados en farmacia, cuya formación corresponde a tres años de estudios universitarios,  mientras que sus homólogos dedicados a otras funciones y ubicados en la farmacia del hospital han completado al menos una licenciatura de 5 años.

Las conclusiones de la rotación se plasman en un trabajo realizado por los equipos constituidos en cada país anfitrión y se presenta en un congreso  que en el 2013 transcurrió en La Haya  bajo el lema “Seguridad de pacientes en la práctica. Como gestionar los riesgos para la seguridad del paciente y la calidad en la  atención sanitaria en Europa” cuya información, principalmente sobre estrategias de seguridad del paciente, se pueden consultar en este enlace.

En definitiva una oportunidad única de aprendizaje y una forma de abrir la mente y crear tanto redes profesionales como personales.

Entrada elaborada por Carlos Barreda

La necesidad de instaurar la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos como práctica habitual en la atención primaria

6735929719_fa64ccda8f_oAprovechamos esta entrada para comentar un estudio publicado recientemente en la revista Atención Primaria que tiene por objetivo evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico y realizar intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos asistidos en atención especializada.

De acuerdo con los autores, no existen evidencias de cuáles son las inadecuaciones más características en el paciente pluripatológico. Por ello, creemos interesante comentar los resultados obtenidos. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de 21 meses de duración realizado en la atención especializada hospitalaria, en el que se seleccionaron los pacientes atendidos en una Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral de un área hospitalaria. Los sujetos seleccionados eran pacientes con un ingreso hospitalario u hospitalización domiciliaria reciente y sometidos a seguimiento ambulatorio en una unidad de día. La edad media de los pacientes fue de 76 años, con un promedio de 8 diagnósticos y 12 fármacos.

La evaluación de la medicación por parte del farmacéutico de hospital se realizó mediante la combinación del cuestionario Medication Appropriateness Index (MAI) modificado, como método implícito, y de la lista de los criterios Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP-START), como método explícito. Queremos aclarar que los métodos implícitos están basados en juicios clínicos, es decir, evalúan el tratamiento tomando en consideración todas las características del paciente, analizan si los medicamentos están correctamente prescritos y responden a una indicación/necesidad. Los explícitos, por su parte, están basados en las propiedades de los fármacos y miden si la prescripción se adapta a unos criterios predefinidos.

En los 244 pacientes pluripatológicos que constituían la población de estudio, se detectaron 840 inadecuaciones, siendo la mayoría, la presencia de interacciones. Respecto a los criterios STOPP, los más frecuentemente incumplidos fueron: la clase de medicamento duplicada y el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga. Para los START, fueron la ausencia de IECA en la insuficiencia cardiaca crónica y de las estatinas y de los antiagregantes en la diabetes mellitus, en caso de que coexistan uno o más factores de riesgo. De los 240 pacientes en los que se realizaron intervenciones para la adecuación del tratamiento farmacológico, en un 56% (133) de ellos se obtuvo respuesta por parte del médico.

En el comentario editorial que lo acompaña he querido reflexionar sobre cómo reducir la prescripción de medicamentos inadecuados, cómo implantar un programa de revisión de la medicación y de qué herramientas de ayuda se dispone para sistematizar la evaluación de la adecuación de la medicación. La importancia de realizar una anamnesis farmacológica completa, para lo que se le puede decir al paciente que traiga en una bolsa todo lo que toma, incluyendo la medicación sin receta, vitaminas, suplementos y plantas medicinales. Es una manera práctica y sencilla de que el profesional pueda conocer exactamente todo lo que el paciente está tomando. Por otro lado, es una oportunidad para revisar la efectividad, los efectos indeseables y la adherencia a la medicación.

El estudio no está exento de limitaciones, entre las que destacamos la baja tasa de respuesta, probablemente condicionada por el fallo del circuito de comunicación. A pesar de ello, y como comentan los autores, el gran número de inadecuaciones detectadas pone de manifiesto la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el paciente pluripatológico. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada, que incluya tanto un método implícito como uno explícito.

A pesar de la evidente necesidad, en la actualidad la revisión de la medicación no está generalizada en la atención primaria, medio asistencial en el que se sigue al paciente de forma longitudinal y en el que es imprescindible adaptar el tratamiento farmacológico ambulatorio a la situación particular del paciente en cada momento vital. Por ello, es imprescindible trasladar estas actividades de revisión de los tratamientos a la consulta del médico y del personal de enfermería de atención primaria, con la integración del farmacéutico de atención primaria. El procedimiento de la revisión de la medicación dependerá de cada servicio de salud y del tipo de profesionales que la realicen. Es importante disponer de herramientas integradas en la historia clínica electrónica que faciliten la sistematización de la revisión. Es importante establecer los circuitos de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios y la de éstos con el paciente. El médico de familia es quien debe realizar la revisión clínica de la medicación. El personal de enfermería debe ocuparse del seguimiento del uso que hace el paciente de los medicamentos (adherencia terapéutica, técnicas de administración) y del conocimiento que tiene el paciente sobre su tratamiento. El farmacéutico de atención primaria debe actuar como consultor en la revisión del tratamiento, especialmente en los pacientes más complejos.

Para realizar adecuadamente esta labor es importante disponer de sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas integrados en el módulo de prescripción electrónica, como interacciones, alertas de dosis máxima y duplicidades, cálculo de dosis en caso de insuficiencia renal, contraindicaciones medicamento-medicamento, contraindicaciones medicamento-patología, alertas en caso de alergias a un medicamento, etc.

En la línea de desarrollar herramientas que posibiliten la revisión clínica sistemática de la medicación de pacientes complejos, destacamos el libro publicado por la SEFAP que revisa los aspectos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico, como son la información al paciente, la conciliación, la revisión y la adherencia terapéutica. Así, por ejemplo, en relación a la revisión, propone un algoritmo que consta de diez preguntas a realizar para valorar la indicación, adecuación, efectividad, seguridad y adherencia del tratamiento farmacológico (ver páginas 109 y 110).

Cabe destacar la utilidad de este manual, pues puede servir de apoyo para el desarrollo de programas relacionados con la revisión y optimización de la medicación en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado que se están llevando a cabo en algunas comunidades autónomas como Extremadura, la Comunidad de Madrid o Cataluña. El estudio que hemos mencionado al principio de esta entrada nos indica que ese es el camino a seguir. Por ello, apostamos por la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos en el ámbito de la atención primaria como estrategia prioritaria de seguridad del paciente.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz