10 mandamientos para un tratamiento centrado en el paciente

tenHace más de tres años Richard Lehman publicó, en su blog semanal del BMJ, los 10 mandamientos para una nueva terapéutica de John Yudkin, profesor emérito de Medicina en la University College London. Estos recogían de forma maestra las claves a tener en cuenta en el momento de tomar decisiones sobre los tratamientos crónicos y rápidamente fueron recogidos en varios blogs de referencia de nuestro entorno (Primum non nocere o Sano y Salvo). Desde entonces, poco a poco, se han ido incorporando en cursos de farmacoterapia e incluso en manuales de residentes como el Good GP Training Guide.

Si bien a lo largo de este tiempo han ido evolucionando y sufriendo alguna pequeña modificación, siempre se han mantenido fieles a su esencia. Hace unas semanas el British Journal of General Practice publicaba la última versión, que hemos traducido y adaptado.

1. No tendrás otro propósito que ayudar a los pacientes a conseguir los objetivos terapéuticos que deseen

En las decisiones relacionadas con el tratamiento, además del diagnóstico de la enfermedad, es esencial conocer los valores y preferencias de los pacientes. No debemos asumir que son las mismas para todos.

2. Buscarás siempre información sobre los beneficios, los daños y el coste de los tratamientos, y la compartirás con el paciente

La mayoría de los ciudadanos, pero también los profesionales sanitarios, tendemos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos de los tratamientos. Los instrumentos de ayuda a la decisión compartida, cada vez más presentes en las GPC, pueden ayudar a los pacientes a conocer cuáles son las diferentes opciones de tratamiento disponibles y a comprender mejor qué resultados esperar con cada uno de ellos.

3. Considerarás la actitud expectante especialmente en los casos en los que otras alternativas hayan fracasado o cuando no haya evidencia disponible

En los casos en los que la indicación no esté clara o el balance beneficio-riesgo del tratamiento sea dudoso, posiblemente la opción más razonable sea resistir la tentación de prescribir y revaluar la situación clínica más adelante.

4. Honrarás las fuentes que proporcionan información equilibrada y te protegerás de quienes las traicionan

No existe una única fuente de información farmacoterapéutica fiable, libre de sesgos, que esté permanentemente actualizada y que sea de utilidad tanto para profesionales como para pacientes. En este sentido, es esencial conocer las diferentes fuentes de información independientes y saber qué podemos encontrar en cada una de ellas.

5. Tratarás en función del riesgo y no de los factores de riesgo

La utilización de variables subrogadas en vez de variables finales en la evaluación de tratamientos es cada vez más frecuente. Richard Lehman ha llegado a calificar como “obsesión” la promoción de estrategias dirigidas a modificar valores de variables intermedias como el HbA1c o el LDL-c.

6. No idolatrarás los objetivos de tratamiento que establecen los comités de expertos

Las definiciones de la enfermedad y los objetivos de tratamiento establecidos por comités de expertos pueden estar sometidos a importantes sesgos. En este sentido siempre conviene cultivar un cierto escepticismo saludable.

7. Honrarás a los pacientes ancianos ya que, aunque suelen ser los que presentan un mayor riesgo de eventos, también son los más susceptibles de sufrir reacciones adversas al tratamiento

La mejor evidencia disponible se basa en lo que mejor funciona en pacientes con enfermedades aisladas, con datos extrapolados de ensayos clínicos en los que generalmente se excluyen las personas con comorbilidades y en poblaciones mucho más jóvenes que los pacientes que habitualmente acuden a la consulta. Siempre es difícil predecir qué ocurrirá en un paciente en concreto, y más en un anciano, por este motivo es esencial la optimización del tratamiento en las personas de edad avanzada.

8. Retirarás cualquier tratamiento cuyos beneficios no sean claros y  revisarás periódicamente la necesidad tanto del tratamiento como de las analíticas

Antes de iniciar cualquier tratamiento siempre se ha de valorar qué medicamentos se podrían retirar. Los fármacos que en un momento fueron eficaces y bien tolerados pueden dejar de serlo, por lo que se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento  aunque no sea uno mismo quien los ha indicado.

9. Intentarás encontrar el mejor tratamiento para cada persona

El NNT debe servir de guía inicial para la selección del tratamiento, ya que proporciona una idea aproximada de su efecto en una población concreta. En caso de que este fracase, podría ser necesario probar un tratamiento alternativo (o más) hasta encontrar el más apropiado para el paciente.

10. Utilizarás el menor número de medicamentos posible

La polimedicación provoca importantes problemas, especialmente en los ancianos. Como regla general al iniciar un tratamiento se debe utilizar un único principio activo a la dosis más baja posible. Y… antes de prescribir un nuevo tratamiento valorar si un tratamiento no farmacológico podría ser tan o incluso más efectivo.

Coincidimos plenamente con Richard Lehman al desear que pronto los mandamientos sean tan obvios que no parezcan ni originales ni necesarios.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

Las revisiones sistemáticas Cochrane y el Centro Cochrane Iberoamericano

Las revisiones Cochrane (RC) son resúmenes sistemáticos de la evidencia existente sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones utilizadas en el cuidado de la salud (diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras, educativas, etc.). Su objetivo es facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos, pacientes, administradores y otras personas implicadas en la asistencia sanitaria. La producción, difusión y actualización de las RC son promovidas y apoyadas por la Colaboración Cochrane.

La Colaboración Cochrane y el Centro Cochrane Iberoamericano

La Colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una red global e independiente de investigadores, profesionales, pacientes y cuidadores en el ámbito de la salud, dedicada a la producción de información libre de conflicto de intereses, principalmente revisiones sistemáticas. Para facilitar el desarrollo de sus actividades, la Colaboración Cochrane tiene representación en más de 100 países a nivel mundial a través de 14 Centros y 53 Grupos de Revisiones. Los Centros impulsan y coordinan las actividades de formación y difusión de las revisiones, mientras que los Grupos son equipos editoriales que supervisan la preparación, publicación y actualización de las mismas. Cochrane logo

El Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) es uno de los 14 centros de la Colaboración; su ámbito de responsabilidad comprende España, Portugal, Andorra y todos los países hispanohablantes de América Latina. El CCIb está integrado en el Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública del histórico Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Asimismo, junto a otras entidades asistenciales, científicas y académicas, forma parte del Institut d’Investigacions Biomèdiques Sant Pau (IIB- Sant Pau), acreditado oficialmente por el Instituto de Salud Carlos III.

¿Quién y cómo se hace una revisión Cochrane (RC)?

Las personas que preparan las RC son sobre todo profesionales de la salud que se ofrecen para trabajar en uno de los Grupos de Revisión Cochrane (GRC). Aquellas personas que voluntariamente quieran desarrollar una revisión, en primer lugar, deberán contactar con uno de los Grupos existentes, según el tema o problema de salud del que trate la revisión. Por ejemplo, para llevar a cabo una revisión que busque responder una pregunta sobre el tratamiento de la hipertensión arterial, los autores deberán ponerse en contacto con el coordinador del Hypertension Group. El GRC evaluará la relevancia y rigor de la propuesta presentada, y comprobará que no se solapa con otras RC que estén publicadas o desarrollándose en ese momento. También verificará la idoneidad del equipo de autores y su compromiso a realizar y mantener actualizada la RC. Una vez el grupo aprueba la propuesta, los autores podrán diseñar un protocolo y posteriormente llevar a cabo la revisión.

Cada uno de los Grupos de Revisión Cochrane dispone de una página web en la que se explica el procedimiento para llevar a cabo una RC, comenzando por el proceso de registro del título de la revisión.Cada página web contiene los datos de contacto del coordinador del grupo y del resto del equipo. En España, las personas que tengan dudas de cómo llevar a cabo una RC también pueden contactar con el CCIb.

Hacer una RC requiere habilidades que pueden ser nuevas para un autor. Para ello, la Colaboración Cochrane pone a disposición de los autores una gama de recursos de aprendizaje. La información sobre cómo preparar una RC se encuentra en el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions), que es el documento oficial que describe de forma detallada tanto el proceso como la metodología. El Manual se revisa periódicamente para asegurar que permanece actualizado. La versión en español está disponible en formato PDF (Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones). Otros materiales disponibles son los recursos para revisiones diagnósticas, actividades y materiales de autoaprendizaje online. El CCIb ofrece regularmente seminarios sobre revisiones Cochrane, uno básico que introduce a los autores en esta metodología y otro avanzado para autores que ya han iniciado una.

La Colaboración Cochrane utiliza un software especial para preparar y mantener las revisiones sistemáticas llamado RevMan (Review Manager), creado y mantenido por el equipo Information Management System (IMS), ubicado en el Centro Cochrane Nórdico y disponible de forma libre al público.

¿Dónde podemos encontrar las revisiones Cochrane?

Las RC están disponibles en The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), revista electrónica publicada por John Wiley and Sons como parte de las seis bases de datos que conforman The Cochrane Library. La CDSR se publica cada mes y está disponible mediante suscripción en Internet y en DVD. Cada número contiene los protocolos y las revisiones existentes, tanto las nuevas como aquellas que han sido actualizadas.

La versión en español de The Cochrane Library es La Biblioteca Cochrane Plus, que se publica casi simultáneamente a la versión inglesa. Es una de las principales fuentes de evidencia fiable acerca de los efectos de la atención sanitaria que existe en lengua española y actualmente su acceso es gratuito en España gracias a una suscripción universal realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La CDSR está indexada en Medline, por lo tanto puede localizarse a través de PubMed y otras bases de datos.

¿Qué puede esperar un lector de una revisión Cochrane?

Los lectores de una RC pueden conocer de forma eficiente la evidencia procedente de estudios primarios que responde una pregunta específica sobre la eficacia y seguridad de una determinada intervención en salud. Los resultados de los estudios primarios son analizados y sintetizados a través de un método riguroso que garantiza la fiabilidad de la revisión. Dicho análisis está enfocado en determinar la calidad de la información y su aplicabilidad en la práctica.

Las RC están publicadas en un formato estándar que facilita la consulta de sus contenidos y resultados. El formato tiene el contenido y orden habitual de las publicaciones científicas: antecedentes, metodología, resultados, discusión y resumen (abstract) y en el interior de cada apartado se incluyen sub-apartados que garantizan que la información se reporte de forma adecuada y completa. Por ejemplo, los sub-apartados de los métodos incluyen: tipo de estudios, tipo de participantes, tipo de intervención, desenlaces (por ejemplo mortalidad o infarto de miocardio), criterios de evaluación del riesgo de sesgo y métodos para la síntesis de los resultados. Para dicha síntesis es habitual que se utilice el metaanálisis (método estadístico que permite combinar los resultados de los estudios individuales) y los forest plot (representación gráfica de los resultados de los estudios individuales y del metaanálisis). El logo de la Colaboración Cochrane incluye un forest plot, en este caso de siete ensayos clínicos.

Junto con el resumen (abstract), las RC incluyen un resumen en lenguaje sencillo (Plain language summary) que contiene la misma información, pero en un lenguaje que facilite la comprensión por parte de un lector promedio sin formación universitaria; esto con el fin de que las RC puedan ayudar a los pacientes, cuidadores y en general a cualquier persona a la toma de decisiones en salud. A continuación del resumen en lenguaje sencillo, se incluye una tabla resumen de los hallazgos de la revisión (summary of findings table) que contiene información sobre la calidad de la evidencia y la magnitud del efecto de la intervención de los desenlaces de mayor interés.

El lector de las RC puede contar además con que cada revisión se actualiza periódicamente para mantener vigentes sus conclusiones. Se espera que las actualizaciones sean llevadas a cabo por los mismos autores que iniciaron la revisión, pero eventualmente el equipo de revisión puede renovarse parcial o totalmente.

¿Cuáles son las ventajas de una revisión Cochrane para los autores?

Debido al riguroso método con el que son desarrolladas, los autores de las RC pueden adquirir habilidades para llevar a cabo investigación clínica y aplicar la Medicina Basada en la Evidencia a su práctica. Además, como se mencionó anteriormente, las RC se difunden a través de la CDSR, una publicación indexada que en 2014 tuvo un factor de impacto de 5.9, situándola en el Top Ten de la categoría “Medicina General e Interna” del Journal Citation Reports®. Este hecho refleja la gran visibilidad que las RC tienen en la comunidad científica y académica. Por otro lado, las RC son una fuente de información ampliamente utilizada en el desarrollo de las guías de práctica clínica y otros documentos de referencia.

En conclusión, las revisiones sistemáticas Cochrane permiten el análisis crítico de la investigación científica y su aplicabilidad en el cuidado de la salud y con ello fomentan la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia, a través de una metodología rigorosa que minimiza el riesgo de sesgo. El resultado de este proceso facilita la toma de decisiones por parte de todas aquellas personas implicadas en la asistencia sanitaria. El Centro Cochrane Iberoamericano, en España y, en general la Colaboración Cochrane a nivel mundial, promueven y apoyan el desarrollo de revisiones sistemáticas.

Entrada elaborada por Dimelza Osorio, Marta Roqué y Gerard Urrutia, del Centro Cochrane Iberoamericano.

Interview with James McCormack: Busting Medical Myths

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

When I first saw “Bohemian Polypharmacy” video, a parody of Queen’s “Bohemian Rhapsody” song, highlighting the problems of overtreatment, I immediately thought that it was an extremely smart and fresh way to disseminate important information in a friendly but precise manner.

McCormackBehind this, and several similar other videos is James McCormack, Pharmacy Professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of British Columbia in Vancouver, Canada. Apart from research and teaching, as a tenured Professor, he strongly feels that part of his duty as an academic is to disseminate knowledge using evidence-based medicine and rational drug use principles, and this is precisely what he has been doing for over 25 years. A former member of the Therapeutics Initiative, in 2008 he founded the Therapeutics Education Collaboration with the aim of providing healthcare professionals with evidence-based practical and useful information for their day-to-day clinical practice in a format they would find appealing. Since then, he has co-hosted with Dr. Michael Allan, GP and Professor at the University of Alberta, more than 250 episodes of a very popular weekly podcast called the Best Science (BS) Medicine podcast and developed some other useful tools. Interested? You can follow his work on YouTube, iTunes and Twitter.

James McCormack has been kind enough to spare some time with us to answer a few questions.

-Laura Diego (L.D.): Which are your three main concerns with current drug therapy?

-James McCormack (J.M.): I would say the three biggest issues are surrogate markers, targets and starting doses.

-L.D.: What worries you about surrogate markers?

-J.M.: The main issues with surrogate markers such as blood pressure, HbA1c, and LDLc, is that we treat to lower them sometimes with minimal if any evidence on how these drugs perform on the important endpoints, such as cardiovascular disease or mortality. When we are looking at surrogate markers, the evidence seems to be fairly clear for big numbers of glucose and blood pressure. So treating a systolic blood pressure of >190 mmHg is likely reasonable, however there is no clear evidence of benefit of treating systolic blood pressures between 140-150 mmHg.

-L.D.: ¿And about targets?

-J.M.: With surrogate markers it seems guidelines often come across as the lower the better, as if you could never be too low. Some people may not be aware that for example there is not a single clinical study randomizing people to different LDLc levels and seeing if that changes important outcomes. Additionally, over the last 5 years or so, 20 large well-designed clinical studies of new/old treatments for surrogates or aggressive lowering of surrogates have been published. None of them showed a benefit and in some cases there was harm. Unfortunately it is often believed that you can treat anything and reduce the risk to almost zero, and that is not true.

-L.D.: Starting doses how can this be a problem?

-J.M.: In my experience, the recommended starting doses in books such as the Canadian Pharmaceuticals and Specialties or the Physician Drug Reference are much higher than is necessary for many people.

-L.D.: I am sure some readers are surprised, how can this be possible?

-J.M.: The reason behind this is that manufacturers have to test the drug at doses high enough to make sure they get the desired effect. Some people would have responded to smaller doses but this is hard to predict in advance and once the drug is approved the studied dose goes directly to the drug monograph. A quarter, a half or even an eighth of that dose would most likely have worked in a similar fashion for many people, but we often only find out about it many years after the drug is marketed.

-L.D.: What would you recommend then?

-J.M.: My advice would be that unless you are about to die, you should start with a low dose and see how it goes. Considering there is no rush and that many conditions improve on their own, try half or a quarter of the recommended starting dose and then escalate if you do not get an effect. Another approach could be to start at standard doses and once you get an effect titrate it backwards, however, experience tell us that many people don’t do this in clinical practice.

-L.D.: Is there anything we can do fix these drug therapy problems you just mentioned?

-J.M.: First of all I think it is essential that health care providers need to be aware of what is the real magnitude of the benefit of treatments, but also of the risks it involves, so that they can discuss this with their patient’s and help them make a decision about whether they want to have a treatment or not. Thus, we need to educate both patients and health care providers on these issues and give them the appropriate tools to start a discussion on what is in the best interest of each individual patient.

-LD.:  Seems you advocate for patients shared-decision making…?

-J.M.: Absolutely.

-L.D.:  Is shared-decision making a reality in Canada?

-J.M.: It‘s getting better but it’s not happening as much as I would like it to happen. Nonetheless over the last years I have seen a big change away from paternalistic medicine and I really think shared-decision making (SDM) is starting to kick in. I always assume that a part of the population, maybe 30-40%, may not be willing to engage in SDM, and it is legitimate wanting someone to take decisions for you. This is absolutely fine with me. However, we have to admit that the rest of the population may be interested in participating in the decisions about their treatment, they have their own preferences and here I would say the main resistance comes from health care providers being reluctant to give up the power of making the decision.

-L.D.: Always?

-J.M.: Well, in an emergency situation it may not make sense to go through the whole SDM process, but in the chronic conditions there is no hurry. SDM is appropriate for those conditions where there is uncertainty about the outcomes and I would say that is basically everything.

-L.D.: Let’s now change topic. What it is exactly the Therapeutic Education Collaboration?

-J.M.: We are a group of four people, pharmacists and doctors, that share the common interests of providing health care professionals with evidence-based, practical and relevant information on rational drug therapy and at the same time encourage them to think critically and exercise some degree of healthy scepticism. Ours is a very loose collaboration though Dr. Michael Allan, the GP with whom I host the weekly podcast, also leads a fantastic group developing Tools for Practice and other educational activities and I collaborate a lot with them.

-L.D.: You define the Therapeutics Education Collaboration as mythbusters of drug therapy. Please, share with us three myths we should never fall for…

-J.M.: I am going to give you some good ones. [laughs] Let’s start with suppositories. They are usually recommended to be inserted tapered end first, however the best evidence, from a study published in The Lancet, says that if you insert it the other way it is easier to insert and it stays in better. The second one is about antibiotics, once you start a treatment you are usually told you have to take it until all the pills have been taken and this probably not right. If you have an infection that is not life threatening, such as respiratory tract infections or soft tissue infections etc. the best evidence suggests you start taking antibiotics and once you have not had symptoms for 2-3 days it is fine to stop them. And the last one is that when treating BP, cholesterol and type 2 diabetes, health care providers often think most people will benefit, while the truth is that the vast majority of people don’t benefit when it comes to decreasing the risk of cardiovascular disease with medications.

-L.D.: In your opinion the key to effective drug therapy education for healthcare professionals is…

-J.M.: I think there are three important things. First of all, it has to be concise, clear and simple and, if possible, entertaining. From my experience with podcasting, I can say that conversations between two people work much better than a single speaker. Secondly we have to create tools that are evidence based and easy to use that allows health care professionals to make an estimate of the benefit and harm of therapies. And last but not least, I think it is essential that we say “I don’t know” or “I’m not sure” more often than we do.

-L.D.: Does humour help to spread the message?

-J.M.: The bottom line is that it does not hurt. I put an effort into making any education I do clever, simple and entertaining and most people seem to like this. EBM can be a bit dull so if you can make it fun, even better.

-L.D.: How did you come up with the idea of mixing music and EBM?

-J.M.: To be honest I don’t remember exactly … I wanted to create messages that weren’t boring and I love music, I guess it just came up naturally. Music links into emotions and I think it helps you connect with people. If I can get somebody to listen to a message through music that they had not listened to before, that makes me very happy.

-L.D.: Researcher, Professor and now a singer?

-J.M.: There are currently 7 music videos out there and I only sing on two of them. They are actually the least popular ones! [laughs]. This is why I am so lucky to work with a couple of great singers, Liam Styles Chang and Shae Scotten from a band called Aivia who absolutely nail the vocals and give the videos a very professional feel.

-L.D.: Your “Choosing Wisely” video reached more than 50.000 views around the world in a couple of months and “Viva la Evidence” has had more than 80.000 views. There is no doubt that healthcare professionals love them. Have you thought about doing something similar addressed to patients?

-J.M.: It is true that my work is mainly addressed at healthcare professionals, but I don’t think it is just for them. As we discussed before, I try to give clear and simple messages such that everybody can understand them. Some of my talks, for example the one on Tom Hanks & type 2 Diabetes, have been presented to the public and they seem to understand it. I also know that many members of the lay public have seen my music videos, for example “Choosing Wisely”, as I constantly get questions about them.

-L.D.: Can you give us a hint on what new parody you are working on…? Or will we have to wait?

-J.M.: [Laughs] For now all I can tell you is that I am working on something related to the Mediterranean diet and the Eagles’ song “Hotel California”.

-L.D.: Finally, how does social media fit in the dissemination of evidence-based information?

-J.M.: I would say social media is key and has a huge potential for the dissemination of knowledge. All that we have talked about would have been unimaginable 10 or so years ago. Then we used to just have medical journals and lectures, but now with YouTube, Twitter and podcasting you can reach anybody. There is so much information out there now that the problem is trying to figure out the good ones. The question now is, can you provide good enough information in a way that people will come to you?

Interview by Laura Diego

Dexametasona oral para el tratamiento de la bronquiolitis en niños con alto riesgo de desarrollar asma: ¿sabemos algo nuevo?

babyEn temporada de frío, como la que vivimos en estas fechas, no es extraño encontrar en las consultas de pediatría pacientes con cuadros compatibles con la afección que tratamos en esta entrada. No en vano la bronquiolitis es la infección aguda más común del tracto respiratorio inferior durante el primer año de vida, siendo causa frecuente de ingreso hospitalario, en ocasiones en la unidad de cuidados intensivos. El principal responsable es el virus respiratorio sincitial, que hace patente su presencia durante la época invernal. Se trata de un proceso por lo general autolimitado, con un periodo crítico de 48-72 horas, que tiene una elevada repercusión en todos los niveles asistenciales. Su manejo, no obstante, se realiza fundamentalmente en atención primaria. Revisiones recientes y guías de práctica clínica establecen que el tratamiento recomendado son las medidas de soporte, orientadas a asegurar una buena hidratación, nutrición y ventilación.

Pero a pesar de ser una gran conocida por su frecuencia y número de afectados, aún no se dispone de evidencia adecuada sobre ningún tratamiento farmacológico que reduzca los ingresos hospitalarios, su duración o la mortalidad. Y no es por falta de estudios, ya que tenemos revisiones sistemáticas de los principales grupos farmacológicos ensayados con este fin: broncodilatadores inhalados, incluida adrenalina; suero hipertónico; glucocorticoides orales o inhalados y antibióticos, entre otros.

Desafortunadamente, ninguno de ellos ha mostrado hasta el momento su eficacia con claridad, ni solos ni en combinación. Tan solo el empleo de suero salino hipertónico al 3% nebulizado -asociado en la mayoría de los estudios a broncodilatadores inhalados-, parece reducir en algo más de un día la estancia hospitalaria, pero no los ingresos. Por su parte, la adrenalina inhalada -sola o con dexametasona- parece reducir los ingresos, sin que en este caso se aprecie reducción de la estancia hospitalaria.

A la hora de trasladar estos resultados a la práctica clínica, nos encontramos con que la mayoría de los estudios se han realizado en el entorno hospitalario y con pacientes con riesgo elevado de ingreso. Esto impide que se puedan extrapolar los resultados, ya de por sí poco concluyentes, al entorno ambulatorio donde mayoritariamente se manejan. Por el momento, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria recomienda la utilización de fármacos sólo en situaciones muy concretas y como “prueba terapéutica”, es decir, continuando con el tratamiento únicamente si se produce una respuesta clínica.

Esta falta de alternativas terapéuticas claras es probablemente lo que provoca la gran variabilidad que se observa en la práctica clínica. Así, un estudio realizado en España en pacientes ambulatorios sitúa el empleo de tratamientos inadecuados en torno a un 75%, mayoritariamente debido al uso elevado de broncodilatadores inhalados y, en menor medida, de corticoides sistémicos. Esto mismo lo encontramos en estudios llevados a cabo en atención hospitalaria, lo que nos lleva a sospechar inseguridad del médico a la hora de aplicar únicamente medidas de soporte, aunque sean las recomendadas en la mayoría de los casos de bronquiolitis.

Afortunadamente, y a pesar del poco éxito cosechado hasta ahora, la búsqueda de estrategias terapéuticas continúa, con la intención de identificar pacientes con unas características específicas, que puedan beneficiarse de determinados tratamientos. Este es el objetivo de un estudio reciente que parte de la hipótesis de que el tratamiento con dexametasona oral a dosis altas podría ser más eficaz en aquellos niños con un mayor riesgo de desarrollar asma. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que incluye 200 niños con bonquiolitis asistidos en un hospital de Qatar a los que se les administra 1 mg/kg de dexametasona oral (el primer día, continuando el tratamiento con 0,6 mg/kg cuatro días más) o placebo, ambos en combinación con salbutamol inhalado y medidas de soporte. Se observa que el tiempo medio hasta el alta hospitalaria en el grupo tratado con dexametasona es un 31% inferior al del grupo placebo, con un amplio IC95% entre 7%-49%, lo que supone una diferencia de 8,5 horas en el tiempo de hospitalización.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Por una parte, los autores determinan el riesgo de asma por la presencia de eczema en el paciente o historia de asma en familiares de primer grado. Aunque estos criterios han sido identificados como posiblemente asociados al riesgo de asma, su utilidad clínica no está claramente establecida, con lo que podemos encontrarnos con una selección poco específica de la muestra. Por otra parte, y a pesar de que desde hace años se viene postulando la posible asociación entre bronquiolitis aguda y el riesgo de desarrollar asma, aún no se ha podido dilucidar si la infección es la causa del asma o una consecuencia en pacientes con predisposición a la enfermedad respiratoria. Asimismo, a pesar de los resultados favorables, éstos son de relevancia clínica modesta, sin que el estudio tenga potencia suficiente para medir variables de mayor interés, como la reducción de ingresos en la unidad de cuidados intensivos. Por último, el estudio cuenta con posibles factores de confusión, como la administración adicional de adrenalina nebulizada a criterio del médico.

A pesar de unos resultados que ofrecen ciertas esperanzas, este estudio tampoco resuelve las incógnitas previas en relación con el manejo farmacológico de la fase aguda de la bronquiolitis. Por tanto, nuestros esfuerzos deberán dirigirse a promover que la práctica clínica se ajuste a las recomendaciones actuales, basadas en las medidas de soporte, y a reducir la variabilidad en su manejo con fármacos de eficacia dudosa. Y confiar en que aparezcan nuevas evidencias que aclaren si algún medicamento puede reducir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

Entrada elaborada por Raquel Siguín Gómez, Rafael Torres García y Cecilia Calvo Pita

¿Qué tienen en común los nuevos medicamentos para la diabetes?

Durante este año la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha autorizado tres nuevos medicamentos para la diabetes mellitus (DM): la dapagliflozina (Forxiga®) que se comercializará en breve, la insulina degludec (Tresiba®) que previsiblemente saldrá al mercado español de cara a 2014 y la lixisenatida (Lyxumia®), que está disponible desde hace unas semanas. ¿Pero qué tienen en común estos tres medicamentos, además de ser antidiabéticos?

7diferencias¿Una ventaja en eficacia?

No, estos tres nuevos antidiabéticos no presentan ventajas significativas en eficacia. Han demostrado reducciones del perfil glucémico similares, pero no mejores, a otros antidiabéticos orales. Y en ningún caso han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular o las complicaciones de la DM.

La dapagliflozina ha suscitado mucha expectación debido a su mecanismo de acción innovador no insulino-dependiente. Es un inhibidor de transportador sodio-glucosa-2 (SGLT2) que disminuye la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal incrementando la glucosuria, lo cual comporta una potencial disminución del peso siempre que esta pérdida de glucosa no sea compensada por la ingesta. La dapagliflozina ha demostrado una eficacia similar en el control de la HbA1c y una mayor reducción del peso que glipizida. Por otra parte, la insulina degludec es la primera de una nueva generación de análogos de insulina de acción ultralenta (vida media de 25 horas) que presenta una eficacia similar a glargina y determir en el control de la DM tipo 1 y superior a sitagliptina en DM tipo 2. La lixisenatida, es un análogo más de GLP-1, con una eficacia comparable a exenatida, a pesar de que la EMA considera que estos resultados no son muy robustos.

 ¿Un mejor perfil de seguridad?

No, estos tres nuevos antidiabéticos no presentan un mejor perfil de seguridad que las alternativas actualmente disponibles. De hecho parece que, por el momento, no serán autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) hasta que ésta no disponga de datos adicionales sobre algunos aspectos muy concretos de la seguridad de estos medicamentos.

Las reacciones adversas más frecuentemente observadas durante el desarrollo clínico de dapagliflozina, tal como era de esperar por su mecanismo de acción, han sido las infecciones genitourinarias. Sin embargo, también se ha detectado una potencial señal carcinogénica que ha llevado a la FDA a solicitar datos adicionales. En concreto, parece que preocupa el incremento de riesgo de cáncer de vejiga. Si bien es cierto que por el estadio del tumor en el momento del diagnóstico parece improbable que exista una relación causa efecto, algunos expertos apuntan que no es descartable que las altas concentraciones de glucosa en la vejiga hayan podido favorecer el crecimiento de un tumor preexistente.

El análisis conjunto de los resultados de los estudios de insulina degludec ha puesto de manifiesto un potencial incremento del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, a pesar de que hasta ahora este hecho no se había observado con otros análogos. En todo caso, la FDA ha decidido posponer la decisión de autorización a la espera de nuevos datos que permitan establecer su beneficio/riesgo. En el caso de la lixisenatida, ha sido el propio laboratorio quien ha decidido retirar la solicitud de autorización en EE.UU. Según un comunicado emitido por el propio laboratorio, esta decisión no está relacionada con la seguridad del producto sino que están a la espera de los resultados definitivos de un estudio específico sobre seguridad cardiovascular.

¿Y entonces?

Esta situación debería hacernos reflexionar sobre cómo estamos tratando la DM. Dos editoriales de la serie Bad Medicine del British Medical Journal recogen en esta línea algunos datos que, aunque conocidos, conviene recordar. La primera es que los beneficios del control de la glucemia son limitados (SchmidtDes Spence). Las reducciones de HbA1c no tienen una clara relación con la disminución de eventos cardiovasculares y, además, desde hace algún tiempo sabemos que el tratamiento hipoglucemiante intensivo se ha relacionado con un incremento de la mortalidad cardiovascular. En segundo lugar, recordar que en muchas ocasiones desconocemos los resultados en salud de los medicamentos que utilizamos. En diabetes, a excepción de metformina y las sulfonilureas, los antidiabéticos orales no han demostrado resultados sobre la reducción de la morbimortalidad, sino tan sólo mejoras sobre el perfil glucémico.  Hay que tener en cuenta que en la farmacoterapia el riesgo cero no existe. Reciente tenemos el caso de la retirada de rosiglitazona por el incremento de riesgo cardiovascular, la pioglitazona está bajo sospecha de incrementar el riesgo de cáncer de vejiga y con las terapias basadas en incretinas se están monitorizando sus posibles efectos sobre el páncreas. Por tanto, la introducción de estos tres nuevos fármacos trae consigo nuevas incertidumbres que se deberían ponderar a la hora de su prescripción.

Finalmente, hay que destacar que desde hace tiempo sabemos que la DM tipo 2 duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular. Por tanto, en lo que se refiere a la comercialización de nuevos medicamentos antidiabéticos deberíamos aspirar a poner en el mercado moléculas con un efecto protector sobre el riesgo cardiovascular, y si no es posible, deberíamos al menos garantizar que su efecto fuera neutro. No debemos perder de vista que los pacientes con DM se diagnostican a una edad temprana y que por tanto serán candidatos a recibir el tratamiento durante muchos años. Todo esto debería hacer plantearnos hasta qué punto es necesario introducir nuevos medicamentos bajo sospecha de ciertos efectos adversos en un área en la que disponemos de un arsenal terapéutico con 15 antidiabéticos orales y 8 insulinas diferentes. Esperar, como ha hecho la FDA, a disponer de más información sobre la seguridad no tendría un impacto negativo sobre la salud de los pacientes.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

¿Sabes algo de esto? Algunas consultas recibidas en un centro de información de medicamentos

Como farmacéutico de atención primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, el contestar a las consultas sobre farmacoterapia que hacen los médicos es una de mis funciones, de las más gratificantes, debo añadir. Voy a presentaros algunas preguntas que me hicieron y las repuestas que di.

 – ¿Para qué, –os preguntaréis- habiendo servicios como el Preevid que hacen esto de una manera sistemática?

Quería contar mi experiencia y para ello he intentado preservar algo del caos original. Así que dejo las preguntas tal y como fueron originalmente formuladas y añado algunos pensamientos que se me ocurrían al elaborar las respuestas y con ellos las enseñanzas que obtuve.

Modificada Piramide de Haynes. The “5S” levels of organization of evidence from health care research. Evidence Based Medicine 2006:11;162-164

A la hora de responder a las consultas intento seguir unos pocos principios:

  • Saber lo que me preguntan. Lo que no siempre es obvio. A veces hay que solicitar información adicional.

  • Contestar a lo que me preguntan. No se trata de mostrar lo exhaustivas que son las búsquedas. Hay que limitarse a dar la información suficiente y necesaria para la toma de decisiones clínicas.

  • Admitir las limitaciones. La información está sujeta a incertidumbres. En ocasiones, la respuesta correcta puede ser “no se sabe” o “no he encontrado información”.

El esquema de actuación es clásico:

Esquema Imagen

Y siempre que se pueda, contrastar la información en más de una fuente.

 El recurso donde buscar, depende de la pregunta.  Generalmente recorro los siguientes:

  1. Fichas técnicas (que para eso están)

  2. Up-to-date (para conocer la patología de la que traten; además su módulo de interacciones está muy bien)

  3. Trip (metabuscador estupendo de medicina basada en la evidencia y muchas cosas más)

  4. Pubmed (base de datos)

  5. (Si he llegado aquí empiezo a tener problemas)

 

La información cambia, las repuestas que figuran pueden quedar caducas, pero hay ideas que deben persistir. La que quiero trasmitiros es que al contestar preguntas sobre farmacoterapia, no actuamos como oráculos, sino como exploradores que ayudamos a encontrar un camino que nosotros mismos no conocemos.

We are constantly searching, not just for answers to our questions, but for new questions. We are explorers. (Star Trek: Deep Space Nine)

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra

¿Es robusta la evidencia que sustenta las prácticas médicas?

Una idea ampliamente extendida entre el público en general es que toda innovación en el campo de la salud es intrínsecamente mejor que lo que existía hasta ese momento. Toda nueva técnica, terapia, fármaco o dispositivo es visto como una gran mejora sin necesidad alguna de pruebas adicionales más que su carácter novedoso. Añadamos a este cóctel unas gotas de publicidad en los medios de comunicación y su sabor será irresistible.

     Por desgracia, en ocasiones este hecho se repite en el seno de la comunidad médica (incluyendo en este término a todos los profesionales implicados en el cuidado de la salud). De esta forma, las novedades son rápidamente adoptadas frente a sus alternativas más antiguas pese a carecer en muchos casos de una evidencia de calidad que las sostenga y no es hasta que pasan varios años que nos damos cuenta de que no ofrecían mejora alguna o, en el peor de los casos, eran peores que lo que ya había.

pilares    A tenor de esto, merece la pena echarle un vistazo a un artículo aparecido en Mayo Clinic Proceedings y que lleva por título “A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices”, (acompañado por un editorial de John Ioannidis participante en el último congreso de SEFAP). En él, Prasad y colaboradores se proponen como objetivo algo que no es baladí, identificar aquellas prácticas médicas que no ofrecen un beneficio neto. Veamos un poco cómo lo hicieron.

    Los autores hicieron una revisión de todos los artículos originales publicados en una revista de alto impacto (New England Journal of Medicine) desde 2001 hasta 2010, seleccionando aquellos referentes a prácticas médicas. A continuación, se dividieron según si trataban sobre una novedad o sobre algo ya existente, analizando de forma individual su metodología y sus resultados. Finalmente, los artículos donde se encontraron conclusiones positivas o negativas fueron clasificados en uno de estos cuatro grupos:

Novedad

Práctica ya existente

Reemplazo (Replacement): la práctica se reveló mejor que el estándar anterior de tratamiento

Reafirmación (Reaffirmation): la práctica se reveló como superior a un estándar anterior de tratamiento.

Fallo (Back to the drawing board): la práctica no consiguió superar al estándar anterior.

Retroceso (Reversal): la práctica resultó ser inferior a un estándar anterior.

    De los 1344 artículos seleccionados, 981 (73,0%) eran referentes a una práctica novedosa y 363 (27,0%) trataban sobre una práctica ya existente.

    Dentro de los referentes a una práctica novedosa, 756 estudios (77,1%) fueron clasificados como Reemplazo mientras que 165 (17,0%) lo fueron como Fallo, algo que bien puede interpretarse como sesgo de publicación.  Por su parte, de los estudios que trataban sobre una práctica ya existente, 146 (40,2%) fueron clasificados como Retroceso mientras que 138 (38,0%) dieron un resultado de tipo Reafirmación. Asimismo, los autores ponen de manifiesto algo que ya nos hace sospechar nuestra propia experiencia: que existe una mayor probabilidad de encontrar resultados positivos en los estudios que analizan prácticas novedosas que en aquellos que analizan prácticas ya instauradas. También ocurría al contrario, los estudios sobre prácticas ya establecidas tienen mayor tendencia a declararlas ineficaces que los que tratan sobre novedades.

    Varios de los artículos clasificados como Retroceso trataban sobre el mismo tema. Entre ellos los autores destacan la apronitina, la estrategia de control del ritmo primario en pacientes con fibrilación auricular, el incremento del riesgo cardiovascular en pacientes con inhibidores de la COX2, la terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas para disminuir el riesgo coronario o el control intensivo de la glucemia y la tensión arterial en pacientes diabéticos. Si consultamos el listado completo de prácticas que no aportan beneficio neto que figura en un anexo al artículo, encontramos algunas de alto impacto en atención primaria como sustitución de aspirina por clopidogrel para evitar el sangrado gástrico, el uso simultáneo de clozapina y risperidona, suplementación con calcio y vit D para disminuir el riesgo de fracturas, el uso de glucosamina y/o condroitin sulfato en para disminuir el dolor en artrosis de rodilla, uso de antipsicóticos atípicos en pacientes de Alzheimer y de tratamiento adyuvante con antidepresivos en trastorno bipolar, de simvastatina sola o con ezetimiba en hipercolesterolemia familiar, etc.

    La descripción de la historia de muchos de estos Retrocesos nos resulta a todos familiar: pese a carecer de una buena base de evidencia, una nueva práctica es ampliamente adoptada en base a recomendaciones de expertos y extrapolaciones sobre su mecanismo de acción. Posteriormente aparecen ensayos que contradicen su supuesto beneficio, pero ya es muy difícil de erradicar. El uso continuado de estas prácticas supone un despilfarro de recursos, pone en peligro la salud del paciente y menoscaba su confianza en la medicina.

    Aunque el estudio presenta limitaciones, sólo revisa los estudios de una revista y no evalúa su calidad metodológica, bien puede ponernos alerta de la importancia de basar las decisiones médicas sobre los pilares sólidos de la evidencia científica.

    Los autores concluyen con una reflexión que hacemos nuestra: cuando la práctica médica se basa en el error, frecuentemente por culpa de una evidencia prematura, inadecuada, sesgada o interesada, el coste para el sistema sanitario y la sociedad es inmenso. Es por ello que deben fomentarse políticas de mayor exigencia para la aprobación de nuevas terapias y adopción de nuevas técnicas, requiriendo, salvo en raras excepciones, estudios grandes, bien diseñados, aleatorizados y con variables “duras”.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle