Mi historia como farmacéutica de atención primaria en Inglaterra

Este verano se cumplirán 13 años desde que vivo y trabajo en Reino Unido. Llegué con un título universitario español debajo del brazo y un trabajo de farmacéutica esperándome en una farmacia comunitaria, el sector al que yo tenía más fácil acceso en aquel entonces. Más adelante, cuando tuve la oportunidad, me introduje en la farmacia hospitalaria y allí estuve unos cuantos años, intentando compatibilizar trabajo, guardias y familia.

Pero en la actualidad, y desde hace 6 años, trabajo como farmacéutica de atención primaria en el condado de Derbyshire.

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¿Cómo llegué a ser farmacéutica de atención primaria?

Dos centros de salud de la zona de Derbyshire (uno y dos), después de haber participado durante varios años en un proyecto de integración de un farmacéutico, promovido por el Primary Care Trust (PCT), decidieron unirse para emplear -de forma privada- a un farmacéutico con el dinero ahorrado gracias a la implantación del proyecto, ya que se dieron cuenta de que las ventajas derivadas de su actividad en el centro no eran sólo económicas, sino que también revertía en beneficios para los pacientes y para los propios profesionales del centro.

En ese momento yo trabajaba como farmacéutica de hospital; los directores de esos dos centros de salud me hicieron una oferta laboral y acepté. Para mi este fue un punto de inflexión en mi carrera profesional y en mi vida personal, ya que el nuevo trabajo me permitía llevar a cabo una actividad clínica, con atención directa a los pacientes y en un horario compatible con la vida familiar.

En mis comienzos en ambos centros de salud -cuando el PCT gestionaba los servicios de atención primaria-, mi principal actividad consistía en conciliar la medicación de los pacientes tras un alta hospitalaria o después de acudir a una consulta externa hospitalaria, en caso de que se hubiese producido un cambio en la medicación. Me encargaba de actualizar la historia clínica  y de integrar la información en el sistema informático de prescripción; también me ponía en contacto con estos pacientes siempre que los cambios en su tratamiento farmacológico fueran significativos o las condiciones del paciente indicasen que dichos cambios podían comportar un riesgo (pacientes de edad avanzada polimedicados o pacientes con demencia). Muchas veces podía revisarlos por teléfono y en otras ocasiones organizaba una visita, todo con el objetivo de que la transición asistencial fuera segura y eficaz en lo que concierne al tratamiento farmacológico.

En cuanto me familiaricé con esta actividad, comencé a ver pacientes en mi propia consulta, en donde, tras haberlo acordado con los médicos del centro de salud, revisaba áreas específicas del tratamiento de los pacientes, como por ejemplo el inicio del tratamiento con IECA en pacientes diabéticos con proteinuria, la optimización del tratamiento con betabloqueantes e IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca o el seguimiento de los pacientes tratados con litio. Igualmente, colaboraba con los servicios comunitarios que asistían a los pacientes del centro de salud en sus domicilios, en la revisión de tratamientos.

También me ocupaba de los pacientes asignados al centro de salud que se encontraban institucionalizados en centros sociosanitarios de pequeño tamaño (menos de 50 plazas), a los que visitaba periódicamente. En las residencias me ocupaba de revisar y optimizar los regímenes farmacoterapéuticos, de que se realizasen las analíticas y las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de los tratamientos farmacológicos, de que la administración de medicamentos se realizase en las condiciones adecuadas y, en general, de poner en marcha estrategias encaminadas a mejorar la seguridad del paciente en lo que respecta al uso de medicamentos. A pesar de que los medicamentos se suministraban desde oficinas de farmacia, me ocupaba de que en las residencias no se desperdiciasen medicamentos y se hiciese un uso juicioso de los mismos. Otras áreas de actuación eran la atención a la fragilidad, la prevención de caídas y la valoración nutricional de los pacientes.

Una actividad importante de la que también me ocupaba, era la de proporcionar información sobre medicamentos, tanto a los profesionales del centro de salud como a los pacientes.

Cambio en la estructura de la atención primaria del NHS

Después de 3 años trabajando en estos dos centros de salud y de que se produjesen muchos cambios en el sistema sanitario británico -entre ellos la desaparición de los PCTs, que fueron reemplazados por los Clinical Comissioning Groups (CCGs), que otorgan la gestión de los servicios de atención primaria a los médicos de familia-, en la actualidad trabajo para el Medicines Management Team (MMT) -el equipo que planifica y lidera la política de medicamentos en la atención primaria del área de Derbyshire-, financiado por el CCG. Este área sanitaria comprende 36 centros de salud y proporciona asistencia sanitaria a una población de 290.000 usuarios, de los cuales yo tengo asignados 6 centros de salud, entre los que se encuentran éste, éste o éste, con 33 médicos que prestan atención sanitaria a población de unos 55.000 usuarios.

Mi puesto se asigna a estos centros de salud a través de acuerdos específicos con cada uno de ellos, por los cuales, dependiendo del número de pacientes que cada uno tiene asignados, se les adjudica un número de horas de actividad del farmacéutico. El tiempo de farmacéutico corre a cargo del presupuesto de cada centro de salud y el tipo de trabajo que desarrollo en cada uno de ellos puede variar en función de las características y prioridades. Las prioridades para cada centro se acuerdan en una reunión anual, en la que se analizan el gasto en medicamentos y los perfiles de prescripción, aunque estas prioridades se revisan constantemente a lo largo del año y se adaptan a las necesidades locales.

El trabajo del farmacéutico está lo más enfocado posible a la realización de entrevistas clínicas con el paciente en las que se revisa su tratamiento. En mi caso, además, tengo la ventaja de poder prescribir y firmar mis propias recetas ya que en el año 2013 obtuve el título de farmacéutico prescriptor independiente, lo que supuso un aumento de responsabilidad, ya que también me ocupo de evaluar al paciente y prescribir en el marco de mis competencias clínicas. He sido la primera farmacéutica de mi equipo en conseguir esta acreditación y ahora me encargo de organizar la actividad de los farmacéuticos que se han unido con posterioridad a este grupo de farmacéuticos prescriptores.

Los siguientes son algunos ejemplos de programas específicos puestos en marcha en mis centros de salud:

  • Revisión de pacientes con fibrilación auricular para valorar el riesgo de sufrir un ictus y decidir si deben comenzar con el tratamiento anticoagulante.
  • Revisión de pacientes en tratamiento crónico con IBP para valorar su retirada.
  • Valoración de la necesidad de iniciar tratamiento con IBP en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal o que estén en tratamiento con AINE de forma continuada.
  • Revisión de pacientes en tratamiento con antidepresivos.
  • Optimización de terapias inhaladas en pacientes con asma o EPOC.
  • Atención a pacientes que necesitan revisión periódica de su medicación en su domicilio.

Como experiencia personal y profesional, esta época en Inglaterra ha sido muy positiva, ya que me ha dado la oportunidad de hacer lo que más me gusta, que es la atención farmacéutica en una consulta para pacientes. El desarrollo de la farmacia de atención primaria que se ha producido en el NHS inglés me ha dado la oportunidad de explorar otras actividades diferentes de la dispensación, como son el asesoramiento y el apoyo al paciente y a su entorno, la optimización de los tratamientos farmacológicos, el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, etc. Pero esto es solo un pequeño paso en el largo camino que nos queda por recorrer.

Entrada elaborada por Carmen Villegas Gálvez

Forjando el papel del farmacéutico de atención primaria en Inglaterra

londresLa Royal Pharmaceutical Society -que representa a la profesión farmacéutica en el Reino Unido- lleva tiempo trabajando con el fin de integrar al farmacéutico en los servicios médicos del primer nivel asistencial del National Health Service (NHS).

En febrero de este año, la Royal Pharmaceutical Society junto con el Royal College of General Practitioners -que representa a los médicos de familia británicos- publicaron una declaración de intenciones en la que se propone un marco de trabajo y colaboración mutuos orientado a reorganizar y mejorar el servicio de atención primaria que el NHS presta al paciente. Aunque es la primera vez que estas dos sociedades se unen para formalizar un modelo de trabajo conjunto, en realidad no se trata de nueva iniciativa ya que, desde hace varios años, en Inglaterra se vienen poniendo en marcha algunas experiencias similares de forma local en diferentes áreas geográficas del país.

De dónde venimos los farmacéuticos de atención primaria del NHS-England

En Inglaterra, este modelo en el que el farmacéutico se integra en el centro de salud (General Practice Surgery) se lleva aplicando desde hace 10 o 12 años, con un plan inicial financiado indirectamente por el NHS a través de los ahora desaparecidos PCT (Primary Care Trusts).

Los centros de salud ingleses (GP surgeries) están gestionados por médicos de familia del propio centro, de modo que los propietarios del centro (partners) contratan a otros médicos de familia para trabajar en su equipo. Estos equipos firman un contrato con el Gobierno para proveer servicios sanitarios de primer nivel asistencial a la población asignada. La financiación es de tipo capitativo (ajustada por variables demográficas) y complementada por ingresos adicionales en función del cumplimiento del índice QOF (quality and outcomes framework).

En torno al año 2003 los PCT empezaron a financiar la contratación de farmacéuticos comunitarios que acudían a los centros de salud una serie de horas preestablecidas, un dia por semana. Inicialmente, estos farmacéuticos desarrollaban actividades de apoyo al equipo del centro, con el objetivo de implantar estrategias encaminadas a conseguir una prescripción más coste-efectiva y, de esa forma, los profesionales del centro de salud estrechaban las relaciones con los farmacéuticos comunitarios de la zona geográfica de influencia. Su actividad se centraba principalmente en la conciliación de tratamientos tras el alta hospitalaria, en la revisión de tratamientos en residencias de ancianos, en la implementación de guías farmacoterapéuticas de área, y en proporcionar información a los prescriptores sobre las alternativas terapéuticas más coste-efectivas. El farmacéutico disponía de una consulta propia o un espacio en el centro en el que mantenía entrevistas clínicas con los pacientes a los que proporcionaba atención farmacéutica.

Una minoría de centros de salud decidieron apostar por emplear directamente al farmacéutico, a cargo de sus presupuestos, y de este modo se beneficiaron de una mayor libertad en lo que respecta a poder elegir el papel y actividades del farmacéutico en el centro. En este contexto, había farmacéuticos que llevaban consultas de anticoagulación, farmacéuticos que se especializaron en pacientes con enfermedades crónicas respiratorias y realizaban espirometrías a pacientes en consultas específicas o farmacéuticos más generalistas que prestaban atención farmacéutica a enfermos pluripatológicos.

Por esa época, se permitió el acceso de los farmacéuticos a la condición de prescriptor suplementario, a través de un plan de adquisición de competencias en colaboración con los médicos del equipo, de modo que el farmacéutico integrado en los centros de salud también podía prescribir ciertos medicamentos. Posteriormente, en el año 2006, se modificó la normativa, de modo que se pudo autorizar a los farmacéuticos a indicar y prescribir de forma autónoma e independiente de los médicos en determinados problemas de salud de su competencia.

La evidencia del beneficio de que los centros de salud ingleses contasen con un farmacéutico está bien establecida desde hace tiempo. Como ejemplo, los profesionales del condado de Notthighamshire publicaron en 2010 los resultados del proyecto PINCER (Pharmacist-led information technology interventions for medication errors) que demostraban la mejora en la seguridad relacionada con los medicamentos. En este ensayo clínico, llevado a cabo por el profesor Tony Avery de la Universidad de Nottingham, participaron 72 centros de salud: un grupo de centros fueron asignados a farmacéuticos que contaban con un sistema de apoyo a la prescripción integrado en el programa informático de prescripción (detección de errores de medicación, interacciones, contraindicaciones y reacciones adversas potenciales) y el otro grupo de centros no contaba con el farmacéutico pero sí con el sistema de apoyo a la prescripción. En el grupo de centros de salud que contaban con farmacéutico se produjeron un menor número de errores de medicación. Como ejemplo, el riesgo de que un paciente se le recetara un AINE sin protección gástrica cuando ésta estaba indicada era menor (OR= 0.58, IC95% 0.38-0.89) en los centros que disponían de farmacéutico.

A pesar de esta clara evidencia en la mejora de la asistencia que recibe el paciente, este modelo no se había generalizado en todos los centros de salud, tanto por la falta de desarrollo de la profesión farmacéutica en la atención primaria del NHS-England como por la falta de financiación económica que permitiera contratar a un mayor número de farmacéuticos.

Hacia dónde vamos los farmacéuticos de atención primaria en el NHS-England

nhs_england_logoEn la actualidad se vive una profunda crisis en la atención primaria británica, ya que existe una mayor demanda asistencial sin que se hayan aumentado los recursos y también hay un déficit de médicos de familia, insuficientes para cubrir la demanda del Reino Unido. Por contra, está empezando a haber un exceso de farmacéuticos debido al aumento de estudiantes en las facultades de Farmacia. En este contexto, ha surgido la posibilidad de una mayor integración de los farmacéuticos en la atención primaria del NHS, de modo que asuman más funciones y puedan prestar un mayor apoyo a los médicos y enfermeros de los centros de salud. Lo que NHS-England propone ahora, es una mayor coordinación de los farmacéuticos con los médicos en los centros de salud, siguiendo un modelo parecido al que existe desde hace muchos años en el hospital, en donde el farmacéutico juega un papel decisivo en la asistencia al paciente en lo que se refiere a garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Este nuevo Plan de atención farmacéutica en los centros de salud ingleses se incluye en el “General practice workforce action plan”, iniciativa que surgió en enero de 2015  y que comprende 10 estrategias encaminadas a la mejora de la atención primaria. Este plan contempla que el NHS-England incentive la contratación de farmacéuticos en los centros de salud financiando parcialmente su sueldo durante los primeros años. Para esa nueva figura del farmacéutico de atención primaria, se proponen varios perfiles profesionales diferenciados:

  • Farmacéuticos integrados en el centro de salud con una consulta dirigida a pacientes con enfermedades crónicas para revisar sus tratamientos, identificar y solucionar problemas de adherencia al tratamiento y detectar posibles reacciones adversas.
  • Farmacéuticos integrados en el centro de salud y dedicados a solucionar “minor ailments” (dolencia menores tales como alergias, problemas menores de la piel, problemas menores oculares o problemas de las vías respiratorias superiores).
  • Farmacéuticos integrados en centros sociosanitarios (care homes) con la responsabilidad de revisar regularmente la medicación de los pacientes institucionalizados y de poner en marcha estrategias y procedimientos que mejoren la seguridad del paciente.

Dado que muchos de los farmacéuticos ya integrados en la atención primaria del NHS-England pueden prescribir con independencia del médico (el papel de Non-Medical Prescribers está muy extendido), se mejora el acceso del paciente a determinados tratamientos incluidos en el ámbito competencial del farmacéutico.

Para implementar el plan, en cada área sanitaria se pondrá en marcha un proyecto piloto y se evaluarán los resultados obtenidos a los dos años del inicio de la actividad. En función de los resultados del pilotaje se decidirá de qué manera y en qué condiciones se extiende esta iniciativa al resto de centros de salud.

También se busca una mayor coordinación del centro de salud con la farmacia comunitaria. En los últimos dos años se les ha dado acceso a los farmacéuticos comunitarios a una base de datos con información clínica del paciente (no un acceso total a la historia clínica, sino parcial, a información seleccionada y necesaria para la atención farmacéutica). En algunas zonas el farmacéutico comunitario está participando en la conciliación de tratamientos al alta hospitalaria y se están financiando servicios como el seguimiento farmacoterapéutico y la revisión del uso de la medicación.

El momento actual constituye una oportunidad única de consolidar la figura del farmacéutico clínico en la atención primaria del NHS-England. Debemos desarrollar nuestras competencias y habilidades en el campo de la farmacoterapia e integrarnos activamente en los equipos multidisciplinares. Y vamos a ir a por todas.

Entrada elaborada por Carmen Villegas Gálvez

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia