Presente y futuro de la Farmacia de Atención Primaria

La evolución profesional del Farmacéutico de Atención Primaria (FAP) ha estado muy influida por una gran variabilidad tanto en la formación como en la cartera de servicios.

street-1435744Con la creación de la nueva especialidad, en un futuro cercano todos los farmacéuticos que trabajen en Atención Primaria (AP) dispondrán de un programa formativo reglado como el resto de profesionales de AP. La NUEVA especialidad supone un reto ya que deberá garantizar una verdadera integración transversal de los dos ámbitos, primaria y hospital, donde el farmacéutico clínico podrá ejercer su actividad.

Para ello, el nuevo residente deberá estar capacitado para ejercer las competencias  relacionadas con la gestión del conocimiento y las estrategias de uso racional del medicamento, con la cobertura de necesidades de medicamentos y productos sanitarios y las relacionadas con la atención a pacientes

Además por primera vez, los farmacéuticos residentes deberán también acreditar unas competencias transversales, igual que el resto de profesionales que trabajan en salud. Éstas abarcan aspectos que van desde la ética asistencial, la investigación, el manejo de información etc.

En el futuro inmediato, la formación de los nuevos especialistas está garantizada y contribuirá a disminuir la variabilidad y mejorar el ejercicio profesional del FAP.

De forma paralela a la formación, la cartera de servicios de los FAP también ha sido muy variable. La cartera no debe concebirse como un catálogo de prestaciones sino como la selección priorizada y organizada de los servicios ofertados, teniendo en cuenta las necesidades y demandas de la población.

La cartera de servicios en AP  debe sustentarse en criterios científico-técnicos, priorizarse según la política sanitaria y tener base poblacional. Este enfoque diferencia mucho la cartera de servicios del FAP a la del farmacéutico de Hospital ya que todos los procesos en AP deben adaptarse a la base poblacional. Se comparte formación pero la cartera de servicios debe separar ambos campos de actuación.

Los FAP deben ampliar sus competencias clínicas priorizando el trabajo en equipo con los médicos y enfermeras de primaria lo que permite ser mucho más eficiente. La resolución de una consulta farmacoterapéutica compleja, la revisión del tratamiento de los  pacientes crónicos pluripatológicos,  o asesorar a todo un equipo de médicos y enfermeras en el abordaje de una patología son ejemplos de actividades con un impacto clínico elevado.

Los diferentes profesionales debemos ser capaces de concertar y compartir objetivos, actividades y responsabilidades en torno al paciente independientemente del ámbito de trabajo.

En el campo de la farmacia, la descoordinación se traduce en decisiones terapéuticas variables, cuando no contradictorias, que pueden ser perjudiciales para el paciente.

La coordinación clínica es imprescindible, pero la integración clínica no debe hacer perder la responsabilidad funcional específica de cada ámbito.

El documento “The future of primary care. Creating teams for tomorrow”  publicado por la “Primary Care Workforce Commission” del NHS en 2015 destaca como una de las propuestas de mejora para la AP más funciones para los farmacéuticos clínicos de Atención Primaria.

Una buena formación competitiva, una cartera de servicios específica de Atención Primaria y una coordinación clínica efectiva debe permitir al FAP afrontar el futuro con optimismo.

Esta entrada es un resumen de la ponencia de Rosa Madridejos en la mesa “Presente y futuro de la Atención Primaria” que se presentó en el XXI Congreso de la SEFAP en Granada el pasado octubre.

Rosa Madridejos Mora

Farmacéutica de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia Mútua Terrassa.

La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional

Ha llegado el momento de afrontar las nuevas oportunidades para el FAP

clockUno de los pocos privilegios que el tiempo nos da a los que ya peinamos canas, es el de poder mirar atrás y reflexionar sobre lo que uno quería hacer, lo que logró y lo que quedó olvidado por el camino. Agradezco al Comité Editorial del blog de la SEFAP su generosa invitación, que me ha permitido seguir reflexionando sobre nuestra trayectoria, que en sus casi treinta años de vida, como la de otros colectivos, ha atravesado momentos buenos y menos buenos, pero siempre sin duda ilusionantes.

Llegué tarde a la que considero mi vocación. Qué le vamos a hacer. Mientras que en otras CCAA gestionadas por el antiguo INSALUD o ya transferidas los FAP mostraban importantes avances profesionales, la Comunidad Valenciana fue una de las últimas en incorporarlos formalmente y así, estrenamos milenio dando los primeros pasos en la Atención Primaria.

Para la mayoría de los que entonces nos incorporamos de novo, supuso un cambio de paradigma y un desafío para el que nadie nos había preparado. Muchos, formados en hospitales y acostumbrados al contexto de inmediatez asistencial del paciente agudo, nos metimos de lleno en un proyecto donde las prioridades eran dar atención a pacientes con patologías crónicas y las actividades preventivas y de promoción de la salud, en un entorno poblacional y profesional geográficamente disperso, por no mencionar la escasez de recursos. Todo un reto.

Recuerdo el torbellino de actividades formativas y organizativas de aquella época y desde la distancia, valoro y agradezco el apoyo que nos brindaron compañeros de la SEFAP en aquellos primeros años. Entiendo el esfuerzo y el desgaste humano y corporativo que supone, especialmente para una sociedad pequeñita como la nuestra, facilitar a nuevas generaciones de FAP, una y otra vez, la formación y capacitación que hace tiempo debería haber estado reglada desde los ámbitos académicos y/o sanitarios.

En aquellos primeros años encontré un colectivo joven y competente -muy competente- que con determinación y ganas manejaba conceptos para mi entonces novedosos. Unos compañeros que buscaban su espacio en un modelo por entonces apasionante de Atención Primaria con una apuesta clara por formar parte de él. Esta vocación que siempre nos ha acompañado, ha sido, desde nuestro nacimiento, una «fortaleza normativa» y probablemente nuestro mayor reto.

En el desempeño de nuestras actividades, que en aquel tiempo ya se advertía heterogéneo entre CCAA, llevó a la SEFAP (entiendo que por recapitular y poner un poco de orden) a publicar en 1997 la «Cartera de servicios básicos de los FAP» para posteriormente editar, en el año 2006, el «Manual de Farmacia de Atención Primaria» con un enorme esfuerzo colectivo en el que participaron más de 100 compañeros.

Como profesionales hemos tenido que adaptarnos con resignación a los vaivenes que a cada uno le ha tocado vivir y nuestra proximidad a la gestión sanitaria (tanta que algunos han acabado reconociéndose en ella), ha afectado en ocasiones la imagen que otras sociedades científicas han tenido del FAP. Pese a todo, en nuestro recorrido hemos sido capaces de construir un currículum profesional propio que orienta todas nuestras actuaciones.

De esos primeros años surge nuestra necesidad por formarnos en temas tan ásperos como la farmacoeconomía, nuestra destreza para elaborar estudios de utilización de medicamentos -estudios de los que surgieron iniciativas para mejorar-, nuestra tenacidad para recabar, elaborar y compartir información a todos los profesionales o nuestra defensa del modelo de atención farmacéutica integral y transversal que ahora todo el mundo parece reclamar (enlace 1 y enlace 2).

La práctica en estas disciplinas, tan usuales para nosotros que incluso a veces hemos tenido la tentación de dejarlas de lado, junto con una planificación rigurosa de actividades (restringidas esencialmente al ámbito de la Atención Primaria) han proporcionado al FAP una visión más amplia de lo que constituye el Sistema Sanitario. En nuestro día a día, hemos aprendido que establecer objetivos para Atención Primaria requiere una buena planificación, pero también transversalidad y coordinación con otros colaboradores necesarios, entre los que se encuentra la atención hospitalaria, sociosanitaria y comunitaria.

Lamentablemente, la vocación asistencial del FAP manifiesta en los dos documentos citados, salvo honrosas excepciones, ha quedado prácticamente en el tintero. La falta de recursos, especialmente el acceso a registros clínicos, pero sobre todo nuestra dedicación casi exclusiva a funciones técnico-administrativas, aunque no por ello menos importantes, nos han restado la capacidad para crecer.

Dicen que «en tiempos de mudanza, templanza». Ahora soplan vientos de cambio, de integración pero también de empoderamiento de la Atención Primaria y no creo que sean tiempos de moderación.

Como exponía nuestra compañera Carmela Mozo en el 57 Congreso de la SEFH, la integración clínica debe sostenerse en una relación entre iguales, en una política común centrada en el paciente, una asignación de responsabilidades individuales y una visión global y compartida y ese es modelo que debemos reivindicar. No se trata de simplificar estructuras en una integración organizativa de la que ya conocemos fracasos, sino de compartir visión y objetivos, dando mayor autonomía a las partes.

La creación inminente de una especialidad común debe ser un hito para la Farmacia de Atención Primaria y una oportunidad magnífica para crecer. Hemos creado un perfil propio que nos distingue de otros profesionales, especialmente de la farmacia de hospital de la que muchos de nosotros procedíamos. Esta visión global y a más largo plazo frente a la «inmediatez», debe ser nuestra principal contribución a la futura especialidad.

Por nuestra parte, el acceso a una formación reglada debe obligarnos a dar el paso fundamental para el desarrollo asistencial del FAP sin perder nuestra identidad, dirigiendo nuestra actuación no solo hacia el profesional sanitario sino, sobre todo, hacia el paciente.
Volviendo a mis recuerdos, la encrucijada actual me trae a la memoria el impulso que experimentaron los servicios de farmacia de hospital a principios de los 80 al que tanto contribuyó la regulación de los servicios de farmacia de 1977, pero sobre todo la incorporación de residentes. Los compañeros de hospital fueron capaces, no sin esfuerzo, de poner en valor sus ideas, sus competencias y sus aspiraciones, apostando firmemente por implantar su modelo.

Ahora nos toca a nosotros y para ello debemos tener liderazgo, ser ambiciosos y trabajar para estar a la altura de lo que socialmente se nos demanda. De lo contrario, como decía el replicante de Blade Runner, todos esos momentos se perderán en el tiempo… como lágrimas en la lluvia.

Entrada elaborada por Pedro Cervera Casino

Experiencia compartida (segunda parte): una residente de Farmacia Hospitalaria en la “jungla” de Atención Primaria

jungleLa idea de rotar un día en una consulta médica de atención primaria nos entusiasmó desde el principio. Hacía unas semanas que habíamos empezado nuestra rotación con las farmacéuticas de atención primaria de Bilbao y Ezkerraldea-Enkarterri y pensábamos que conocer el día a día de un centro de salud (y, más concretamente, el de una consulta médica) nos aportaría otro punto de vista diferente, que ayudaría a completar la idea que teníamos de la atención primaria. Lo que no imaginábamos -desde la humildad de quien está aprendiendo-, es que aquella experiencia “salvaje” acabaría siendo, más bien, un intercambio de perspectivas, con un resultado final enriquecedor para ambas partes, incluido el paciente.

Nos presentamos a primera hora en el centro de salud, entrando al compás de los pacientes que acudían en ayunas a que les hiciesen una extracción de sangre. Tras las correspondientes presentaciones, nos pusimos “manos a la obra”: revisamos los tratamientos crónicos de los polimedicados citados, tratando de localizar, antes de la consulta, posibles problemas sobre los que intervenir. El resto de pacientes fueron pasando por la consulta a lo largo de la mañana, dejando todos una pequeña huella; un poso de aprendizaje o reflexión.

Basándonos en lo vivido aquel día en la consulta médica, destacaríamos la prescripción excesiva e inadecuada de benzodiacepinas e hipnóticos. En el caso de los ancianos, el tratamiento prolongado con este tipo de medicamentos puede desencadenar reacciones adversas tales como caídas, desorientación, etc. Por ello, en varios casos realizamos una pauta descendente para la interrupción de estos fármacos, con el fin de evitar síndromes de retirada en los pacientes en tratamiento prolongado. Vimos que en la vida real las cosas no se pintan tan fácil, y así comprobamos cómo, tras intercambiar impresiones durante un buen rato con una paciente, no alcanzamos el objetivo propuesto de ir retirando “la pastilla para dormir”.

También observamos la prescripción excesiva de fármacos IBP sin indicación, el consumo prolongado de fármacos AINE, la prescripción de ARA-II muy superior a la de los IECA, el uso innecesario de bisfosfonatos y demás fármacos indicados en osteoporosis para la prevención de fracturas (en varios casos sin tratamiento coadyuvante de calcio y vitamina D), etc.

Además del paciente anciano con múltiples problemas de salud, en la consulta de atención primaria también hay pacientes jóvenes que acuden solicitando antibióticos para una gripe, pacientes con diagnóstico de asma leve a los que no se les ha educado en el uso del inhalador de rescate (ni cómo ni cuándo usarlo), pacientes que preguntan por medicamentos de los que han oído hablar a un familiar o a un vecino… Y descubres entonces la gran tarea educativa que debe hacerse en torno a la medicación: no existe un fármaco para cada síntoma; si voy al médico y no me receta nada es porque no lo necesito; controlar los síntomas del asma con un inhalador de rescate no es abusar del medicamento, sino automedicarse de una forma responsable… Creo que esta fue una de las enseñanzas recibidas en aquella consulta, la educación en cuanto al uso y la cultura del medicamento es un área de trabajo bonita y en la que podemos aportar mucho como farmacéuticos. La atención primaria es accesibilidad y proporciona longitudinalidad, y es en ese ámbito donde conversar con el paciente. Contribuyendo en la educación sanitaria en el buen uso de los medicamentos por parte de la población, se evitará un uso inadecuado de los mismos.

Con todo ello, creemos que los farmacéuticos de atención primaria tienen un papel relevante para la ayuda a la toma de decisiones en diversos aspectos como: la conciliación de la medicación tras un alta hospitalaria, la valoración de la adecuación de la medicación (indicaciones y eficacia de los medicamentos, duplicidades, infra- o sobredosificaciones, pauta de administración, duración del tratamiento, efectos adversos…), y el apoyo a la hora de proporcionar información  al paciente sobre diferentes aspectos  de su tratamiento.

Como residentes de Farmacia Hospitalaria, la experiencia nos ha resultado muy enriquecedora y la recomendaríamos porque permite conocer el día a día de una consulta médica de atención primaria, tan diferente de las consultas hospitalarias. El enfoque en atención primaria debe contemplar también al ámbito comunitario. En atención primaria se trabajan otros aspectos además de la propia gestión de la enfermedad, como son la prevención y la promoción de la salud y de hábitos saludables. En el tema concreto de los medicamentos, el equipo de atención primaria, en el cual participa el farmacéutico de atención primaria, es el gestor principal de toda la medicación que está tomando el paciente, con todo lo que ello implica, en estos tiempos de aumento exponencial de pacientes ancianos polimedicados.

Entrada elaborada por Amaya de Basagoiti Gorordo, Amaia Llona Armada, Idoia Bilbao Meseguer, Elena Ruiz de Velasco Artaza, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Mónica García Asensio, Patricia Zaballa Erice, Mikel Baza Bueno.

Experiencia compartida (primera parte): una residente de Farmacia Hospitalaria en la consulta del médico de Atención Primaria

En el País Vasco, las y los residentes de Farmacia hospitalaria suelen dedicar poco tiempo a la rotación de Farmacia de atención primaria y, normalmente, lo hacen el mes más corto del año. Les da justo para enterarse un poco de qué va el trabajo del farmacéutico de atención primaria. Eso sí, desde que comenzaron a rotar con nosotras, tanto en Bilbao como en la margen izquierda, siempre hemos considerado fundamental que pasen al menos un día en la consulta de un médico de familia y vean, por un lado, cómo se organiza un centro de salud desde dentro y, por otro, cómo la consulta de atención primaria no tiene nada que ver con pasar planta en un hospital, actividad que realizan en el cuarto año de residencia.

Este año no ha sido una excepción y nuestras cuatro residentes han estado un día completo en la consulta de un médico de atención primaria. Hemos aprovechado para que tanto ellas, como los médicos con los que han compartido día, escriban y cuenten su experiencia.

De cómo se sintió el médico teniendo en la consulta a una farmacéutica de escudera

primary careReconozco que la idea de compartir la consulta con Amaia, una residente de Farmacia Hospitalaria, me parecía muy interesante, a pesar de que mi experiencia en docencia para otras especialidades sanitarias fuera nula. Aun así, estaba convencida de que todos aprenderíamos y nos beneficiaríamos de la experiencia. Pero, ¿cuáles eran los objetivos?, ¿en qué tendríamos que fijar la atención?,  ¿sobre qué realizar un trabajo previo?

Empezamos la mañana revisando los tratamientos de los pacientes citados para ese día, prestando especial atención a los polimedicados, la medicación inadecuada, interacciones, valorando posibles deprescripciones… de forma que cuando el o la paciente entrase en la consulta estuviéramos preparados para “actuar”. A lo largo de la mañana teníamos citadas (a propósito de la presencia de Amaia) a dos pacientes ancianas polimedicadas para la revisión de su medicación. Pero con los índices tan altos de pluripolimegamedicación que nos rodean, no es sorprendente que muchos de los pacientes que acuden por cualquier motivo de consulta también puedan (y deban) ser sujetos de revisión de sus medicaciones. Descubrí que, a pesar de ser un tema en el que estoy muy implicada y de la reciente revisión por la R2 de Familia de los polimedicados del cupo con los criterios STOPP/START, aún quedaban tratamientos por deprescribir (cosa que probablemente hubiera pasado por alto esa mañana si no llego a estar con Amaia, ya que la paciente venía por “otro” motivo).

Una vez más sentí cómo gran parte del encuentro clínico gira en torno a la medicación (mucho más de lo que desearía). Bien por la demanda explícita del paciente que quiere un fármaco porque si no “el catarro no se le cura”, o bien por la prescripción inducida, recetas de medicina privada, etc. Volví a experimentar, como ya lo había hecho previamente, que es tal la magnitud del “farmacocentrismo” en la consultas, que a veces parece que todo gira alrededor de las pastillas, como si fuesen el eje de la salud… ¡Cuanto tiempo y energías dedicamos a “lidiar” con los fármacos, dejando poco o nada para el resto! Una realidad cotidiana a la que una se acostumbra y que en aquel momento reviví con mayor intensidad (y también cierto lamento).

Quedaron patentes las dificultades que tenemos para retirar cualquier fármaco, en contraste con lo fácil que es prescribir. Fuimos testigos de la “pelea” que hay que librar para deprescribir una benzodiacepina (en una mujer octogenaria que lleva una década tomando el tratamiento, y ahora llegas tú y le dices que no, que esa medicación es mejor no tomarla de forma continuada, que los riesgos… “pero si Don Fernando me la puso para TODA LA VIDA!”, vamos, muy complicado). Para darle más emoción todavía, durante gran parte de la mañana el programa de prescripción electrónica permaneció “colgado”, o sea un poquito más difícil todavía… (es lo que tiene el directo).

El hecho de acercarse al escenario, e incluso subirse a él para contemplar (y ser parte de) la escena clínica, tal y como ocurre en las consultas médicas y de enfermería de atención primaria, puede ser útil para entender la realidad del médico de atención primaria (sus conocimientos y deficiencias, las presiones externas, sus habilidades en comunicación y negociación, su conocimiento del paciente y su entorno, la presión del tiempo…..), la del paciente (con su situación socioeconómica, sus creencias, sus miedos, sus demandas, sus vivencias…) y la naturaleza de la relación médico-paciente (¡fundamental!).

Pienso que esta experiencia puede ser un paso para que los médicos y los farmacéuticos de atención primaria colaboremos y nos coordinemos mejor. Por ello, creo que se trata de una iniciativa interesante y que se podría extender a otros farmacéuticos de atención primaria. Compartir la consulta en algún momento puede aproximarnos y ayudarnos a estrechar lazos. Del mismo modo, creo que podría ser interesante para un médico de familia ver como trabajan de cerca los farmacéuticos de atención primaria, más allá de las reuniones periódicas de la comisión de farmacia.  El hecho de conocer mejor el ámbito de actuación y la realidad del otro, nos ayudará a entendernos y a colaborar de un modo más eficiente, haciendo más fácil recorrer juntos el difícil y largo camino para intentar resolver el grave problema de la polimedicación.

Después de una intensa mañana (con un fugaz café) le pedí a mi compañera de fatigas que recogiese sus impresiones y que valorase el “experimento”. Que su comentario fuera “se me ha pasado la mañana volando” me hizo sonreír.

Entrada elaborada por Amaya de Basagoiti Gorordo, Amaia Llona Armada, Idoia Bilbao Meseguer, Ainhoa Belaustegui, Elena Ruiz de Velasco Artaza, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Mónica García Asensio, Patricia Zaballa Erice, Mikel Baza Bueno.

Mapa de competencias profesionales del farmacéutico de atención primaria

Uno de los ámbitos de actuación del Plan Estratégico de la SEFAP 2010-2013 es el relativo a la formación, que comprendía la elaboración de una descripción de las competencias del farmacéutico de atención primaria, con la finalidad de que el conocimiento de las mismas permitiera a la SEFAP llevar a cabo estrategias más precisas de formación continuada y de evaluación de las competencias en el colectivo profesional. Eventualmente, el mapa de competencias debía servir también para facilitar el acceso al nuevo título de especialista en Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria.

Para elaborar el mapa se realizó un trabajo en grupo focal de expertos (socios de SEFAP) y un cuestionario posterior individual a todos los socios. El grupo focal tuvo como objetivo realizar una primera descripción de competencias y en el cuestionario posterior se preguntó la opinión de los socios sobre la relevancia, importancia y trascendencia de cada una de las competencias en la propia actividad profesional.

Los resultados obtenidos en el cuestionario fueron motivo de trabajo en el grupo focal, que finalmente elaboró un panel o mapa definitivo de dichas competencias. Se siguió el esquema de clasificar las competencias en tres grandes grupos que son vistos como capas concéntricas englobadas conjuntamente: a) las competencias que sirven para hacer bien el trabajo; b) las competencias que sirven para hacer bien lo que se debe hacer bien; y c) las competencias que sirven para el desarrollo profesional global.

El mapa define 129 competencias elementales que se clasifican en 13 grandes grupos, los cuales se muestran a continuación: gestión del conocimiento, interrelación con los profesionales sanitarios y con los cargos directivos, coordinación con otros niveles asistenciales, gestión del medicamento, colaboración con organismos de carácter institucional, atención a pacientes, manejo de sistemas de información, comunicación, trabajo en equipo, gestión de la calidad, desarrollo profesional, liderazgo y docencia e investigación.

competencias

Por otra parte, en un apartado específico del cuestionario se preguntó sobre las estrategias formativas que parecían más adecuadas para mejorar las competencias, y también sobre los instrumentos que se consideraban más adecuados para la evaluación de dichas competencias.

Las estrategias formativas más valoradas fueron aquellas que combinaban formación presencial y a distancia y las que estaban basadas en el aprendizaje basado en la experiencia profesional (on-the-job learning). Los instrumentos de evaluación de competencias mejor valorados son aquellos que parten de la valoración de la práctica profesional real: portafolios, observación de la práctica profesional, etc.

Entrada elaborada por Josep Roma i Millán

Interview with James McCormack: Busting Medical Myths

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

When I first saw “Bohemian Polypharmacy” video, a parody of Queen’s “Bohemian Rhapsody” song, highlighting the problems of overtreatment, I immediately thought that it was an extremely smart and fresh way to disseminate important information in a friendly but precise manner.

McCormackBehind this, and several similar other videos is James McCormack, Pharmacy Professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of British Columbia in Vancouver, Canada. Apart from research and teaching, as a tenured Professor, he strongly feels that part of his duty as an academic is to disseminate knowledge using evidence-based medicine and rational drug use principles, and this is precisely what he has been doing for over 25 years. A former member of the Therapeutics Initiative, in 2008 he founded the Therapeutics Education Collaboration with the aim of providing healthcare professionals with evidence-based practical and useful information for their day-to-day clinical practice in a format they would find appealing. Since then, he has co-hosted with Dr. Michael Allan, GP and Professor at the University of Alberta, more than 250 episodes of a very popular weekly podcast called the Best Science (BS) Medicine podcast and developed some other useful tools. Interested? You can follow his work on YouTube, iTunes and Twitter.

James McCormack has been kind enough to spare some time with us to answer a few questions.

-Laura Diego (L.D.): Which are your three main concerns with current drug therapy?

-James McCormack (J.M.): I would say the three biggest issues are surrogate markers, targets and starting doses.

-L.D.: What worries you about surrogate markers?

-J.M.: The main issues with surrogate markers such as blood pressure, HbA1c, and LDLc, is that we treat to lower them sometimes with minimal if any evidence on how these drugs perform on the important endpoints, such as cardiovascular disease or mortality. When we are looking at surrogate markers, the evidence seems to be fairly clear for big numbers of glucose and blood pressure. So treating a systolic blood pressure of >190 mmHg is likely reasonable, however there is no clear evidence of benefit of treating systolic blood pressures between 140-150 mmHg.

-L.D.: ¿And about targets?

-J.M.: With surrogate markers it seems guidelines often come across as the lower the better, as if you could never be too low. Some people may not be aware that for example there is not a single clinical study randomizing people to different LDLc levels and seeing if that changes important outcomes. Additionally, over the last 5 years or so, 20 large well-designed clinical studies of new/old treatments for surrogates or aggressive lowering of surrogates have been published. None of them showed a benefit and in some cases there was harm. Unfortunately it is often believed that you can treat anything and reduce the risk to almost zero, and that is not true.

-L.D.: Starting doses how can this be a problem?

-J.M.: In my experience, the recommended starting doses in books such as the Canadian Pharmaceuticals and Specialties or the Physician Drug Reference are much higher than is necessary for many people.

-L.D.: I am sure some readers are surprised, how can this be possible?

-J.M.: The reason behind this is that manufacturers have to test the drug at doses high enough to make sure they get the desired effect. Some people would have responded to smaller doses but this is hard to predict in advance and once the drug is approved the studied dose goes directly to the drug monograph. A quarter, a half or even an eighth of that dose would most likely have worked in a similar fashion for many people, but we often only find out about it many years after the drug is marketed.

-L.D.: What would you recommend then?

-J.M.: My advice would be that unless you are about to die, you should start with a low dose and see how it goes. Considering there is no rush and that many conditions improve on their own, try half or a quarter of the recommended starting dose and then escalate if you do not get an effect. Another approach could be to start at standard doses and once you get an effect titrate it backwards, however, experience tell us that many people don’t do this in clinical practice.

-L.D.: Is there anything we can do fix these drug therapy problems you just mentioned?

-J.M.: First of all I think it is essential that health care providers need to be aware of what is the real magnitude of the benefit of treatments, but also of the risks it involves, so that they can discuss this with their patient’s and help them make a decision about whether they want to have a treatment or not. Thus, we need to educate both patients and health care providers on these issues and give them the appropriate tools to start a discussion on what is in the best interest of each individual patient.

-LD.:  Seems you advocate for patients shared-decision making…?

-J.M.: Absolutely.

-L.D.:  Is shared-decision making a reality in Canada?

-J.M.: It‘s getting better but it’s not happening as much as I would like it to happen. Nonetheless over the last years I have seen a big change away from paternalistic medicine and I really think shared-decision making (SDM) is starting to kick in. I always assume that a part of the population, maybe 30-40%, may not be willing to engage in SDM, and it is legitimate wanting someone to take decisions for you. This is absolutely fine with me. However, we have to admit that the rest of the population may be interested in participating in the decisions about their treatment, they have their own preferences and here I would say the main resistance comes from health care providers being reluctant to give up the power of making the decision.

-L.D.: Always?

-J.M.: Well, in an emergency situation it may not make sense to go through the whole SDM process, but in the chronic conditions there is no hurry. SDM is appropriate for those conditions where there is uncertainty about the outcomes and I would say that is basically everything.

-L.D.: Let’s now change topic. What it is exactly the Therapeutic Education Collaboration?

-J.M.: We are a group of four people, pharmacists and doctors, that share the common interests of providing health care professionals with evidence-based, practical and relevant information on rational drug therapy and at the same time encourage them to think critically and exercise some degree of healthy scepticism. Ours is a very loose collaboration though Dr. Michael Allan, the GP with whom I host the weekly podcast, also leads a fantastic group developing Tools for Practice and other educational activities and I collaborate a lot with them.

-L.D.: You define the Therapeutics Education Collaboration as mythbusters of drug therapy. Please, share with us three myths we should never fall for…

-J.M.: I am going to give you some good ones. [laughs] Let’s start with suppositories. They are usually recommended to be inserted tapered end first, however the best evidence, from a study published in The Lancet, says that if you insert it the other way it is easier to insert and it stays in better. The second one is about antibiotics, once you start a treatment you are usually told you have to take it until all the pills have been taken and this probably not right. If you have an infection that is not life threatening, such as respiratory tract infections or soft tissue infections etc. the best evidence suggests you start taking antibiotics and once you have not had symptoms for 2-3 days it is fine to stop them. And the last one is that when treating BP, cholesterol and type 2 diabetes, health care providers often think most people will benefit, while the truth is that the vast majority of people don’t benefit when it comes to decreasing the risk of cardiovascular disease with medications.

-L.D.: In your opinion the key to effective drug therapy education for healthcare professionals is…

-J.M.: I think there are three important things. First of all, it has to be concise, clear and simple and, if possible, entertaining. From my experience with podcasting, I can say that conversations between two people work much better than a single speaker. Secondly we have to create tools that are evidence based and easy to use that allows health care professionals to make an estimate of the benefit and harm of therapies. And last but not least, I think it is essential that we say “I don’t know” or “I’m not sure” more often than we do.

-L.D.: Does humour help to spread the message?

-J.M.: The bottom line is that it does not hurt. I put an effort into making any education I do clever, simple and entertaining and most people seem to like this. EBM can be a bit dull so if you can make it fun, even better.

-L.D.: How did you come up with the idea of mixing music and EBM?

-J.M.: To be honest I don’t remember exactly … I wanted to create messages that weren’t boring and I love music, I guess it just came up naturally. Music links into emotions and I think it helps you connect with people. If I can get somebody to listen to a message through music that they had not listened to before, that makes me very happy.

-L.D.: Researcher, Professor and now a singer?

-J.M.: There are currently 7 music videos out there and I only sing on two of them. They are actually the least popular ones! [laughs]. This is why I am so lucky to work with a couple of great singers, Liam Styles Chang and Shae Scotten from a band called Aivia who absolutely nail the vocals and give the videos a very professional feel.

-L.D.: Your “Choosing Wisely” video reached more than 50.000 views around the world in a couple of months and “Viva la Evidence” has had more than 80.000 views. There is no doubt that healthcare professionals love them. Have you thought about doing something similar addressed to patients?

-J.M.: It is true that my work is mainly addressed at healthcare professionals, but I don’t think it is just for them. As we discussed before, I try to give clear and simple messages such that everybody can understand them. Some of my talks, for example the one on Tom Hanks & type 2 Diabetes, have been presented to the public and they seem to understand it. I also know that many members of the lay public have seen my music videos, for example “Choosing Wisely”, as I constantly get questions about them.

-L.D.: Can you give us a hint on what new parody you are working on…? Or will we have to wait?

-J.M.: [Laughs] For now all I can tell you is that I am working on something related to the Mediterranean diet and the Eagles’ song “Hotel California”.

-L.D.: Finally, how does social media fit in the dissemination of evidence-based information?

-J.M.: I would say social media is key and has a huge potential for the dissemination of knowledge. All that we have talked about would have been unimaginable 10 or so years ago. Then we used to just have medical journals and lectures, but now with YouTube, Twitter and podcasting you can reach anybody. There is so much information out there now that the problem is trying to figure out the good ones. The question now is, can you provide good enough information in a way that people will come to you?

Interview by Laura Diego