Instrumentos de ayuda a la toma de decisiones compartidas: Información necesaria pero insuficiente

Ninguna decisión sobre mí, sin mí   (Valerie Billingham, 1998)

Los pacientes reclaman de forma casi unánime tener más información y un papel más activo en la toma de decisiones sobre su salud. Esta cifra aumenta especialmente cuando a los pacientes se les explica claramente qué implica la decisión compartida y se les clarifica que no supone tomar las decisiones en solitario.

La esencia de la decisión compartida está en reconocer que en toda decisión clínica existen dos tipos de expertos, diferentes, pero igual de importantes. El médico dispone de la información sobre el diagnóstico, las opciones terapéuticas disponibles y el pronóstico de la enfermedad, mientras que el paciente dispone de información relativa al impacto de la enfermedad en su día a día, su actitud ante los riesgos y en definitiva cuáles son sus valores y preferencias. Por tanto, esto supone entender que no hay decisiones correctas o incorrectas, sino decisiones que además de incorporar la mejor evidencia disponible y la experiencia del médico, incorporan los valores y preferencias de los pacientes. Sin embargo, en ocasiones existen discrepancias sobre estos aspectos posiblemente porque consideramos que estos tres elementos siempre tienen el mismo peso, y esto no es del todo cierto.

circulos

Existen un tipo de decisiones, generalmente relacionadas con situaciones agudas o atención urgente, como tomar antibióticos para una meningitis bacteriana o la cirugía en una apendicitis, en las que la mejor alternativa terapéutica está clara. En éstas, las preferencias del paciente juegan un papel minoritario, si es que lo tiene, y los pacientes se encuentran cómodos delegando la decisión en el médico. Sin embargo existen otro tipo de decisiones, denominadas sensibles a las preferencias, como el cribado del cáncer, las enfermedades crónicas o las decisiones en el final de la vida en las que no siempre está claro con cuál de las opciones se obtendría el mejor resultado, y precisamente por este motivo las preferencias del paciente deberían guiar la toma de decisiones.

Para que la decisión compartida sea posible es necesario disponer de herramientas, denominadas instrumentos de ayuda a la toma de decisiones (IAD), que faciliten la transferencia de conocimiento técnico del médico al paciente de forma que éstos puedan valorar y ponderar las diferentes opciones de tratamiento disponibles y tomar una decisión informada junto a su médico.

¿Qué son los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones?

Los IAD son materiales (papel o audiovisual) informativos diseñados para dar soporte y favorecer la toma de decisiones compartidas. Se diferencian de la información tradicional a pacientes en que no se les indica lo que deben hacer, sino que se les presentan claramente cuáles son las diferentes opciones disponibles así como los resultados esperables con cada una de ellas. Estos materiales están pensados para ser utilizados en la sala de espera, en la consulta o para ser trabajados en casa y posteriormente discutidos en la consulta.

¿Cómo presentan la información?

El objetivo de los IAD es presentar de forma equilibrada la información de las diferentes opciones disponibles (puede incluir el no hacer nada) así como los beneficios, riesgos e incertidumbres con cada una de ellas. Es conocido que tanto médicos como pacientes tienen dificultades para interpretar probabilidades y riesgos, por lo tanto, la forma en la que presentar esta información adquiere vital importancia. En este sentido, la literatura muestra que el individualizar el riesgo, presentar las probabilidades en números absolutos, utilizar frecuencias naturales en vez de porcentajes o representaciones gráficas ayudan a la comprensión de los resultados.

¿Cómo trasladar esta información al paciente?

La figura 2 sirve para ilustrar cómo los Cate’s plot pueden ayudan a interpretar de forma visual los datos, en este caso de las reducciones de riesgo que se obtienen del tratamiento con estatinas en la que al paciente se explicaría lo siguiente: “Si usted estuviera en una habitación con otras 99 personas que tuvieran exactamente los mismos factores de riesgo, 20 de ellas (rojo) tendrían un infarto en los próximos 10 años. En el caso que todas ellas tomasen una estatina cada día durante ese periodo, evitaremos el evento en 5 de estas 20 personas (amarillo) pero 15 (rojo) continuarán teniendo un infarto. Hay que tener además en cuenta que 80 personas (verde) tomarán una estatina durante 10 años sin beneficiarse, con o sin tratamiento no habrían tenido un infarto y sin embargo estarán expuestos a sus posibles efectos adversos. Lamentablemente, no sabemos si usted en una de las personas representadas en color rojo, amarillo o verde”.

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¿Quién los elabora?

Actualmente a nivel mundial hay inventariados más de 700 instrumentos que han sido desarrollados con los estándares de la colaboración IPDAS como garantía de calidad y efectividad de estas. Producirlos y mantenerlos permanente actualizados es altamente laborioso por lo que su desarrollo se concentra en una pequeño número de organizaciones ubicadas fundamentalmente en Norteamérica. En nuestro entorno este tipo de experiencias son todavía muy limitadas y casi anecdóticas. En cualquier caso es cierto que el panorama está cambiando, que generan cada vez más interés y que empieza a ser habitual encontrarlas como parte del material de guías de práctica clínica.

¿Qué han demostrado?

Precisamente porque la mayoría de los IAD han sido implementadas en el contexto de un ensayo clínico, hoy en día disponemos de un considerable cuerpo de evidencia que muestran que la utilización de estos instrumentos (respecto a la atención sanitaria estándar) mejora la percepción del riesgo y el conocimiento de las opciones disponibles, reduce el conflicto decisional y aumenta ligeramente (+2,5 min) el tiempo medio de la consulta.

Parece que en determinados escenarios como la cirugía electiva los pacientes podrían optar por intervenciones más conservadoras. De momento no hay resultados concluyentes, aunque cada vez hay más evidencia, en relación a la adherencia al tratamiento o el impacto sobre los costes sanitarios o los resultados en salud.

¿Pero entonces por qué no se utilizan?

Aunque los resultados de su utilización son positivos y el marco teórico está muy bien definido, la realidad es que no se utilizan en la  práctica clínica, ni está claro cuál es la mejor manera de implementarlos. Cuando se exploran las opiniones de los profesionales para no utilizarlos generalmente argumentan la falta de tiempo, el que consideran que los pacientes no están preparados para utilizarlos y que en realidad estos siempre terminan preguntando “Pero doctor, ¿usted qué es lo que haría?”. Hay que recordar que la decisión compartida no es una habilidad innata pero que se puede entrenar y que delegar una decisión también implica tomar una decisión.

¿Menos es más?

Parece que los instrumentos tradicionales son altamente sofisticados, difíciles de utilizar e imposible de incorporar en las dinámicas de la consulta clínica. En ocasiones lo mejor es enemigo de lo bueno y en este sentido algunas organizaciones como Option Grid o Mayo Clinic han apostado por el desarrollo de una serie de instrumentos simplificados, que podríamos llamar de segunda generación, que son más visuales, fáciles de utilizar, actualizar y que lo que buscan es favorecer las conversaciones en la consulta sobre las cuestiones que más preocupan a los pacientes. Nadie mejor que el Dr. Victor Montori para mostrar cómo utilizarlos:

La utilización de los IAD ha demostrado que es posible tener conversaciones basadas en la evidencia en pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ningún IAD será capaz, por sí solo, de garantizar la decisión compartida. En realidad no podremos decir que tenemos una asistencia verdaderamente centrada en el paciente hasta que una persona pueda decidir tomar (o no) una estatina sin que veamos esta decisión como correcta o incorrecta, sino como una decisiones que ha incorporado los valores y preferencias de los pacientes.

Entrada elaborada por Laura Diego del Río

10 mandamientos para un tratamiento centrado en el paciente

tenHace más de tres años Richard Lehman publicó, en su blog semanal del BMJ, los 10 mandamientos para una nueva terapéutica de John Yudkin, profesor emérito de Medicina en la University College London. Estos recogían de forma maestra las claves a tener en cuenta en el momento de tomar decisiones sobre los tratamientos crónicos y rápidamente fueron recogidos en varios blogs de referencia de nuestro entorno (Primum non nocere o Sano y Salvo). Desde entonces, poco a poco, se han ido incorporando en cursos de farmacoterapia e incluso en manuales de residentes como el Good GP Training Guide.

Si bien a lo largo de este tiempo han ido evolucionando y sufriendo alguna pequeña modificación, siempre se han mantenido fieles a su esencia. Hace unas semanas el British Journal of General Practice publicaba la última versión, que hemos traducido y adaptado.

1. No tendrás otro propósito que ayudar a los pacientes a conseguir los objetivos terapéuticos que deseen

En las decisiones relacionadas con el tratamiento, además del diagnóstico de la enfermedad, es esencial conocer los valores y preferencias de los pacientes. No debemos asumir que son las mismas para todos.

2. Buscarás siempre información sobre los beneficios, los daños y el coste de los tratamientos, y la compartirás con el paciente

La mayoría de los ciudadanos, pero también los profesionales sanitarios, tendemos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos de los tratamientos. Los instrumentos de ayuda a la decisión compartida, cada vez más presentes en las GPC, pueden ayudar a los pacientes a conocer cuáles son las diferentes opciones de tratamiento disponibles y a comprender mejor qué resultados esperar con cada uno de ellos.

3. Considerarás la actitud expectante especialmente en los casos en los que otras alternativas hayan fracasado o cuando no haya evidencia disponible

En los casos en los que la indicación no esté clara o el balance beneficio-riesgo del tratamiento sea dudoso, posiblemente la opción más razonable sea resistir la tentación de prescribir y revaluar la situación clínica más adelante.

4. Honrarás las fuentes que proporcionan información equilibrada y te protegerás de quienes las traicionan

No existe una única fuente de información farmacoterapéutica fiable, libre de sesgos, que esté permanentemente actualizada y que sea de utilidad tanto para profesionales como para pacientes. En este sentido, es esencial conocer las diferentes fuentes de información independientes y saber qué podemos encontrar en cada una de ellas.

5. Tratarás en función del riesgo y no de los factores de riesgo

La utilización de variables subrogadas en vez de variables finales en la evaluación de tratamientos es cada vez más frecuente. Richard Lehman ha llegado a calificar como “obsesión” la promoción de estrategias dirigidas a modificar valores de variables intermedias como el HbA1c o el LDL-c.

6. No idolatrarás los objetivos de tratamiento que establecen los comités de expertos

Las definiciones de la enfermedad y los objetivos de tratamiento establecidos por comités de expertos pueden estar sometidos a importantes sesgos. En este sentido siempre conviene cultivar un cierto escepticismo saludable.

7. Honrarás a los pacientes ancianos ya que, aunque suelen ser los que presentan un mayor riesgo de eventos, también son los más susceptibles de sufrir reacciones adversas al tratamiento

La mejor evidencia disponible se basa en lo que mejor funciona en pacientes con enfermedades aisladas, con datos extrapolados de ensayos clínicos en los que generalmente se excluyen las personas con comorbilidades y en poblaciones mucho más jóvenes que los pacientes que habitualmente acuden a la consulta. Siempre es difícil predecir qué ocurrirá en un paciente en concreto, y más en un anciano, por este motivo es esencial la optimización del tratamiento en las personas de edad avanzada.

8. Retirarás cualquier tratamiento cuyos beneficios no sean claros y  revisarás periódicamente la necesidad tanto del tratamiento como de las analíticas

Antes de iniciar cualquier tratamiento siempre se ha de valorar qué medicamentos se podrían retirar. Los fármacos que en un momento fueron eficaces y bien tolerados pueden dejar de serlo, por lo que se debe evaluar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento  aunque no sea uno mismo quien los ha indicado.

9. Intentarás encontrar el mejor tratamiento para cada persona

El NNT debe servir de guía inicial para la selección del tratamiento, ya que proporciona una idea aproximada de su efecto en una población concreta. En caso de que este fracase, podría ser necesario probar un tratamiento alternativo (o más) hasta encontrar el más apropiado para el paciente.

10. Utilizarás el menor número de medicamentos posible

La polimedicación provoca importantes problemas, especialmente en los ancianos. Como regla general al iniciar un tratamiento se debe utilizar un único principio activo a la dosis más baja posible. Y… antes de prescribir un nuevo tratamiento valorar si un tratamiento no farmacológico podría ser tan o incluso más efectivo.

Coincidimos plenamente con Richard Lehman al desear que pronto los mandamientos sean tan obvios que no parezcan ni originales ni necesarios.

Entrada elaborada por Laura Diego y Àngels Pellicer

Los recursos indispensables en información de medicamentos en un clic. Uso de Symbaloo como marcador social

Mientras preparaba el material para un curso de gestión del conocimiento farmacoterapéutico para profesionales de atención primaria descubrí lo que es un entorno personalizado de trabajo (PLE, de sus siglas en inglés). Quizás la definición más clara de PLE es la que proponen Castañeda y Adell (2010), que lo definen como el conjunto de herramientas, fuentes de información, conexiones y actividades que cada persona utiliza habitualmente para aprender y ampliar conocimientos. Si me paro un momento a pensar cómo es mi entorno de aprendizaje, podría decir, de forma simplificada, que aparte de los cursos y sesiones presenciales a los que asisto, se basa en la utilización de Twitter y un lector RSS que me permite estar al día de los nuevos contenidos que se publican en webs, revistas científicas y blogs relevantes para mí. En realidad, tener un PLE no es más que ser conscientes y poner un nombre a lo que cada uno hacemos para aprender y mantenernos al día. Cada PLE es, por tanto, personal y está adaptado a las necesidades, intereses y recursos de cada uno de nosotros.

A comienzos de este año, WIKISANIDAD  puso en marcha la iniciativa “Carnaval de la Salud 2015. Gestión del conocimiento: ¿Cómo te lo montas?” con el objetivo de dar a conocer los diferentes entornos de aprendizaje de algunos profesionales de referencia y cómo estos acceden, gestionan e intercambian información. Vale la pena destinar unos minutos y navegar a través de los diferentes enlaces que seguro os llevarán a descubrir ideas y recursos que podréis adaptar a vuestro PLE.

Esta iniciativa me permitió conocer Symbaloo, una herramienta gratuita que permite guardar y ordenar páginas web, clasificarlas con etiquetas para facilitar su localización y compartirlas con otros usuarios. Hasta la fecha yo utilizaba Delicious, aplicación a la que había traspasado hace algún tiempo todos los recursos relacionados con información de medicamentos que almacenaba anteriormente en el “favoritos” de mi navegador. Sin embargo, Symbaloo ofrece un entorno más visual e intuitivo  y la opción de ponerlo como pantalla de inicio del navegador. Ambas aplicaciones se consideran herramientas para la “curación de contenidos” (posiblemente una mala traducción de Content Curation), que viene a ser un sistema o metodología de trabajo que tiene como objetivo localizar, filtrar, modificar y distribuir de forma segmentada información sobre un tema en concreto que se genera en internet. Se considera que comprende cuatro pasos básicos, conocidos como las 4S: search, select, sense making y share.

Desde el Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat) hemos dedicado un cierto tiempo al “search, select and sense making” de recursos de información farmacoterapéutica y ahora sólo nos faltaba el “share”. Por este motivo, he querido compartir mi Symbaloo, una relación de recursos farmacoterapéuticos que puede ser una herramienta de utilidad para el farmacéutico de atención primaria y otros profesionales sanitarios.

  1. Información general de Medicamentos.
  2. Uso de medicamentos en situaciones especiales: embarazo, lactancia, pediatría, IR, IH.
  3. Seguridad e interacciones farmacológicas.
  4. Vacunas y plantas medicinales.
  5. Información a pacientes.
  6. Buscadores y bancos de preguntas clínicas.
  7. Blogs.

symbalooSe trata tan sólo de una primera selección de enlaces que tiene la voluntad de ser un instrumento dinámico que se vaya nutriendo periódicamente de nuevos recursos de utilidad. No están todos, por tanto, si echáis de menos algún recurso o fuente de información, no dudéis en comentárnoslo, ya que esta es sin duda la mejor manera de mantenerlo al día y actualizarlo. ¿Nos ayudas?

Entrada elaborada por Laia Robert i Sabaté

Boletines farmacoterapéuticos e independencia de la información. Entrevista a Juan Erviti

Nuestro protagonista de hoy es Juan Erviti López. Doctor en Farmacia y jefe de la Sección de Información y Asesoría del Medicamento del Servicio Navarro de Salud. Juan es, así mismo, coordinador del Boletín de Información Terapéutica de Navarra, fuente imprescindible que es desde hace años una referencia en la promoción del uso adecuado de los medicamentos en el mundo hispanoparlante y de gran proyección internacional gracias a su versión en inglés. Bajo su batuta, el Bit ha crecido exponencialmente en los últimos años, ha sabido adaptarse a las nuevas tecnologías, con presencia en las redes sociales, y completa sus interesantes contenidos con los vídeos que, regularmente, publica en YouTube.

Este caudal de trabajo bien hecho e innovación no es mérito en exclusiva de Juan, aunque ha sido él quien ha dinamizado el equipo que lo ha hecho posible. No queremos olvidar la labor investigadora en el uso de los medicamentos, otra de las facetas en la que nuestro compañero brilla con luz propia. Como sabrás, recientemente publicó en el BMJ Open dos estudios observacionales sobre bisfosfonatos que han tenido gran repercusión y han ayudado a completar el conocimiento que ya teníamos del perfil de seguridad de estos fármacos.

Y sin más dilación, os dejamos con él. Es una entrevista interesante, con muchísimo contenido que, a buen seguro, no dejará indiferente a nadie…

Juan Erviti-Carlos Fernández (C.F.): ¿Qué distingue un boletín independiente de una revista?

-Juan Erviti (J.E.): Son muchas las diferencias. Para empezar, además del papel de transmisión del conocimiento, las revistas suelen plantearse como un negocio, lo que suele generar grandes conflictos de interés. Ingresan mucho dinero procedente de la industria farmacéutica en concepto de publicidad o por los derechos de las separatas de los ensayos clínicos que publican y que son utilizadas como propaganda dirigida a los médicos.

En principio habría que distinguir entre las revistas de suscripción y de acceso abierto. Estas últimas han sido un avance en cuanto a transparencia informativa, especialmente aquellas que, además de los artículos, permiten publicar la base de datos del estudio que ha dado origen al artículo. Este es el caso, por ejemplo, del BMJ Open y el repositorio de datos de estudios Dryad. Ello facilita que otros investigadores verifiquen si los contenidos del trabajo publicado son ciertos y se presentan adecuadamente o, por ejemplo, también posibilitan la realización de estudios de datos agregados de varios ensayos.

A pesar de ello, podríamos llegar a plantearnos si las revistas científicas son realmente necesarias o, por lo menos, si deberían existir en su formato actual. Lo ideal sería que todos los datos de todos los ensayos clínicos se publicaran en internet de forma abierta. Es lo mínimo que habría que hacer por los pacientes que se han ofrecido a ser sujetos de investigación. No nos interesa realmente la publicación, esto es, que alguien nos “cuente” algo sobre un estudio concreto; lo que necesitamos es tener todos los datos del estudio para poder concluir por nosotros mismos.

En cuanto a los boletines independientes, algunos de ellos son de suscripción pero la mayoría son gratuitos. En todo caso, nadie pensaría en un boletín independiente como un negocio… Por lo general, los boletines ofrecen información más elaborada y reposada que las revistas. Además de tratar temas de actualidad, los boletines suelen abordar asuntos más orientados a los problemas reales de salud y no tanto a contenidos que pueden generar beneficios a las compañías farmacéuticas. Además, aportan una visión más crítica en la evaluación de la literatura científica.

-C.F.: ¿Cuál es la salud de los boletines farmacoterapéuticos en España?

-J.E.: Es difícil publicar un boletín farmacoterapéutico con una calidad adecuada. La mayor parte de las personas que colaboran en la edición de los boletines lo hacen a tiempo parcial, como una tarea más entre sus múltiples actividades relacionadas con el asesoramiento sobre medicamentos. Quizás estas dificultades hayan hecho que en los últimos años hayan desaparecido algunos boletines españoles, incluido el boletín del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad. La administración debería apostar con más decisión por la información independiente. Y esto no afecta solo a los boletines. Es una pena que desapareciera también la convocatoria de ayudas a proyectos de investigación “no comercial” que promovía el Ministerio de Sanidad. Los boletines deberían servir para identificar lagunas de conocimiento que pudieran resolverse con proyectos de investigación promovidos por los propios responsables del boletín. Nosotros ya hemos tenido alguna experiencia muy gratificante a este respecto.

A pesar de las dificultades, sigue habiendo muy buenos boletines en España gracias, en gran medida, a profesionales con gran vocación y altruismo.

-C.F.: ¿Cómo ha afectado la irrupción de Internet en la publicación de boletines? ¿son los blogs un complemento, competencia…?

-J.E.: Internet ha cambiado tantas cosas en nuestro mundo… Los boletines son una de ellas. Se han hecho accesibles a un número ilimitado de personas, permite una mayor interacción entre lectores y el equipo editorial del boletín o la transmisión de contenidos a través de redes sociales, por ejemplo.

Los blogs son un complemento estupendo ya que aportan la agilidad y frescura que un boletín no puede tener. El boletín necesita reposo y cocción “a fuego lento”. Ambos son imprescindibles y lo importante es que estén alineados en la misma dirección.

-C.F.: A tu juicio ¿por qué es importante disponer de boletines independientes?

La información independiente es vital si queremos tener auténtica libertad de prescripción para poder tomar la mejor decisión para el paciente. Estamos viviendo una época crítica para la información sobre medicamentos. En mayo de 2012 el parlamento de la Unión Europea desautorizó la gestión de la EMA al entenderla poco transparente y excesivamente influenciada por los intereses de las compañías farmacéuticas en detrimento de la salud de los pacientes.

A partir de entonces, un nuevo equipo gestor tomó las riendas con el compromiso de avanzar en transparencia. Uno de los objetivos fue que los datos individuales de todos los pacientes de los ensayos clínicos presentados a la EMA fueran públicos, presentados de forma anonimizada de modo que no se pudiera identificar a los pacientes. Tres personas de mi Servicio participaron en los grupos de trabajo que discutieron estos asuntos. Se acordó que, a partir del 1 de enero de 2014, los datos estarían disponibles de forma pública. Sin embargo, dos compañías farmacéuticas llevaron a la EMA a juicio argumentando que esa medida iba en contra del “secreto industrial” de las empresas. En estos momentos, el juicio está en marcha.

Además, en el acuerdo transatlántico de comercio entre EEUU y Europa, actualmente en fase de negociación, se acordó regular los “secretos industriales”. En estos momentos, la UE está elaborando un borrador de Directiva Europea para proteger el “secreto industrial” de las compañías. Hay intentos de que la regulación de los medicamentos se vea afectada por esta nueva directiva de modo que los resultados de los ensayos no sean públicos. Esto sería catastrófico para la salud de los pacientes, la sostenibilidad del sistema público sanitario y para la dignidad de las personas.

Necesitamos boletines independientes que presenten una información no sesgada de los efectos de los medicamentos para poder tomar las mejores decisiones terapéuticas y de gestión. Pero para que esta visión lúcida sea posible, necesitamos en primer lugar que nuestros políticos se pongan del lado de los pacientes y ciudadanos, es decir, de quienes les votaron y depositaron su confianza en ellos, en vez de priorizar los beneficios económicos de algunas corporaciones por encima de los enfermos.

-C.F.: ¿Cuál ha sido el artículo que más interés ha despertado del Bit? ¿alguna anécdota digna de mención en relación a este boletín? ¿algo que destacar?

-J.E.:Sería difícil destacar un solo artículo y me gusta pensar que el que más interés va a generar es siempre el próximo número… Hemos tenido muchas anécdotas relacionadas generalmente con discrepancias de las compañías farmacéuticas con los contenidos de nuestros artículos. No obstante, nosotros estamos siempre dispuestos a rectificar los posibles errores que tengamos y, para ello, creamos en la versión web del Bit un espacio de “cartas al director” con el objeto de fomentar el debate científico de forma transparente. Hasta la fecha, el tiempo siempre nos ha dado la razón en cuanto a los posicionamientos que hemos tomado sobre los medicamentos que hemos evaluado.

El Bit se publica en castellano y en inglés, lo que nos ha servido para abrirnos a mucha gente y establecer colaboraciones profesionales muy interesantes en todo el mundo. Por poner un par de ejemplos, en estos momentos estamos trabajando con el Ministerio de Sanidad de Colombia pues quieren crear un boletín nacional a semejanza del Bit en ese país y gracias a nuestro boletín nos hemos incorporado a la Colaboración Cochrane.

-C.F.: ¿Qué es la ISDB? ¿Cuáles son sus funciones? ¿Cómo redundan en la calidad de los boletines farmacoterapéuticos? ¿Qué boletines españoles están adheridos a la ISDB?

-J.E.: La Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB) es una red internacional de boletines farmacoterapéuticos que son financiera e intelectualmente independientes de la industria farmacéutica. Se fundó en 1986 con el apoyo de la OMS. Las principales prioridades de la ISDB son apoyar y asistir en el desarrollo de boletines independientes de medicamentos a nivel internacional, además de promover y mantener la comunicación y cooperación entre ellos. En este momento tengo el honor de ser el Secretario de la ISDB. La próxima asamblea general a nivel mundial se celebrará en Pamplona en junio de 2015.

Hay diversos grupos de trabajo que abordan cuestiones importantes como los cambios en la regulación de medicamentos que se están produciendo sobre todo en Europa, educación sobre medicamentos, conflictos de interés, ética en los ensayos clínicos, etc.

Una de las prioridades de la ISDB es ayudar a los boletines independientes de medicamentos a alcanzar los estándares de calidad más altos. Los boletines españoles que forman parte de la ISDB son el Boletín Terapéutico Andaluz, Butlletí d’Informació Terapèutica (BIT), Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Butlletí Groc, Butlletí e-farma de la Regió Sanitària Barcelona, Información Farmacoterapéutica de la Comarca (INFAC) y Pharmakon (Aragón).

Finalizamos agradeciéndole a Juan su tiempo y, sobre todo, su trabajo. Gracias al equipo que él coordina, disponemos de una fuente independiente de información sobre medicamentos, de categoría internacional. Ya no hay excusa para quienes el idioma era una barrera para acceder a información fiable y de calidad. Bit es, por méritos propios un espejo en el que cualquier boletín farmacoterapéutico debe mirarse. Y Juan es un profesional que se ha convertido, también por méritos propios, en un referente para todos nosotros. Una de esas ruedas buenas, tan escasas, a la que seguir…

Entrevista realizada por Carlos Fernández Oropesa

Tiempos 2.0: ¿soluciones líquidas para necesidades clásicas? A propósito de una herramienta para recopilar noticias sobre la seguridad de los medicamentos

redes socialesEn un marco de infoxicación, expertización e intensa profusión de herramientas informáticas 2.0, surge más que nunca la necesidad de identificar expertos y recursos de calidad. En el ámbito científico-sanitario, estas herramientas pueden ser útiles para encontrar, compartir y difundir información, para aprender, para automatizar procesos y para potenciar la relación entre profesionales. El aspecto más novedoso es que a través del uso de algunas de estas herramientas, especialmente desde blogs y cuentas de Twitter, se generan espacios de debate más o menos público donde el pensamiento crítico puede aflorar de una forma totalmente nueva: interlocutores que antes nunca hubieran podido coincidir en un mismo espacio ahora tienen la opción de dialogar entre ellos.

El acceso a artículos y a documentos de literatura gris -a través de Google ScholarPubmed, TripDatabase-, se compagina con opciones de suscripción muy variadas, como la suscripción a Pubmed a través de MyNCBI para recibir alertas bibliográficas, la suscripción a RSS, la suscripción a TOCs (table of contents) para recibir los sumarios de revistas de máximo interés (como por ejemplo BMJ), la clásica suscripción a listas de distribución y la suscripción a servicios de información sintetizada como los que ofrecen MEDSCAPE y los Current Editor’s Picks. Estos últimos son boletines de grupos editoriales con publicaciones seleccionadas por editores de revistas, como por ejemplo el AHA/ASA Journal’s eNewsletter en el marco de la American Heart Association y la American Stroke Association.

La suscripción a un blog científico de calidad es una buena forma de acceder a una lectura a dos niveles: una visión crítica sobre un tema de actualidad y una lectura más académica de contenidos publicados en revistas científicas y en informes.Twitter sigue siendo el altavoz más inmediato de la actualidad y sirve para estar al día incluso sobre la publicación de un ensayo clínico. Una buena opción para empezar con esta herramienta consiste en seguir los perfiles de Twitter de revistas de prestigio, de sociedades científicas (@Sefap_FAP), de colegas de profesión y de eventos de interés. La identificación de stakeholders e influencers es básica especialmente aquí.

La relación entre personas que trabajan en ámbitos similares puede funcionar como una fuente indirecta de información de contenidos de interés. De este modo, LinkedIN permite compartir el curriculum vitae con otros profesionales y, además, acceder a información específica a través de grupos de LinkedIN. Estos grupos ofrecen una interesante circulación de información muy especializada, seleccionada por los mismos profesionales. Un buen ejemplo puede ser el grupo de LinkedIN Gestión Sanitaria. Otras opciones interesantes pueden ser las redes y bases de datos científicas ResearcherIDResearchGateAcademiaNatureNetwork, que sirven también para compartir conocimiento, intereses y líneas de trabajo.

Las plataformas para la investigación como HUBzeroMyExperiment permiten compartir recursos y crear paquetes de herramientas. A un nivel más básico, herramientas colaborativas como Dropbox y OneDrive (anteriormente SkyDrive) son útiles para almacenar documentos. Elaborar y editar documentos en grupo puede ser más fácil con herramientas como GoogleDrive. Esta herramienta sirve para que varias personas puedan trabajar simultáneamente en un mismo documento y desde diferentes equipos informáticos; es una solución a los problemas habituales de trabajar con múltiples versiones de documentos enviados por correo electrónico.

La elaboración de una bibliografía con el gestor de referencias Mendeley permite almacenar y compartir archivos y marcar fragmentos de éstos, compartir artículos de interés y encontrar grupos de expertos que también hayan accedido a compartir sus bibliografías. Un valor añadido de Mendeley es que incluye información sobre documentos, autores, materias y referencias compartidas. Otra opción para gestionar referencias bibliográficas puede ser Zotero.

Compartir enlaces web, material docente, presentaciones y wikis son otras formas de difundir información y ponerla a disposición de otros internautas. DeliciousDiigo permiten compartir enlaces web y Digg permite compartir enlaces de noticias. El acceso a cursos actualmente se puede realizar a través de MOOCs (Massive Massive Open Online Courses) como pueden ser Coursera y a través de plataformas de aprendizaje online como Wiziq. Los TED Talks ofrecen una buena forma de acceder a información divulgativa de calidad en formato audiovisual. Las presentaciones se pueden compartir con SlideShare y con Prezi, recurso que, además, ofrece una forma diferente de presentar la información basada en zooms y mapas conceptuales. Fuentes de información divulgativa y colaborativa como las wikis permiten aglutinar conocimiento y actualizarlo en comunidad; un buen ejemplo sería WikiSanidad.

A medio camino entre el ámbito de la documentación y de la vigilancia estratégica, hay herramientas de content curator como Scoop.it que pueden ser muy útiles para seleccionar y filtrar información con el objetivo de ofrecer contenidos útiles a un usuario final con unas necesidades de información específicas. Como ejemplo, presentamos un recurso elaborado con esta herramienta que pretende hacer un seguimiento de las diferentes alertas de seguridad en nuestro ámbito. Alertas de seguridad de fármacos es una herramienta de herramientas que ofrece una selección de alertas y de noticias potencialmente relevantes sobre la seguridad de los medicamentos, con el vínculo a la información original. De la forma más automática posible, se recopilan y se filtran contenidos de calidad de recursos existentes -que son muchos y bien conocidos- y se da valor a la selección y a la difusión de estos contenidos. En definitiva, se realiza el seguimiento de distintas fuentes de información, se filtran contenidos y se comparten.

El sistema optimiza las búsquedas en distintas fuentes de información. El valor añadido de esta herramienta es que incluye fuentes de información formales y contenidos de literatura gris, como boletines o blogs de expertos. Otro valor añadido es que la selección de contenidos relevantes puede estar orientada hacia un público concreto y, en este caso, la herramienta se centra principalmente en medicamentos de uso en atención primaria.

En los tiempos 2.0 hay múltiples formas de compartir conocimiento, bibliografías, enlaces web, presentaciones y recursos útiles. El uso de herramientas social media en ámbitos específicos  (Ciencia 2.0, Farmacia 2.0) tiene como punto fuerte la posibilidad de dar acceso a espacios de debate que antes no existían o que no estaban disponibles para el gran público, mientras que las limitaciones de este tipo de herramientas son la dependencia de la conexión a Internet y el propio ciclo de vida de cada herramienta. A menos que decidamos convertirnos en luditas (o neoluditas), no hay escapatoria: el avance tecnológico y su inherente superposición de soluciones ofrecidas por herramientas diversas es un síntoma más de la baumaniana sociedad líquida que vivimos, para mal y para bien (y mejor que sea para bien). En cualquier caso, el debate está servido (aquí, aquí, aquí y aquí) y continuará.

Entrada elaborada por Marta Millaret Senpau

¿Sabes algo de esto? Algunas consultas recibidas en un centro de información de medicamentos

Como farmacéutico de atención primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, el contestar a las consultas sobre farmacoterapia que hacen los médicos es una de mis funciones, de las más gratificantes, debo añadir. Voy a presentaros algunas preguntas que me hicieron y las repuestas que di.

 – ¿Para qué, –os preguntaréis- habiendo servicios como el Preevid que hacen esto de una manera sistemática?

Quería contar mi experiencia y para ello he intentado preservar algo del caos original. Así que dejo las preguntas tal y como fueron originalmente formuladas y añado algunos pensamientos que se me ocurrían al elaborar las respuestas y con ellos las enseñanzas que obtuve.

Modificada Piramide de Haynes. The “5S” levels of organization of evidence from health care research. Evidence Based Medicine 2006:11;162-164

A la hora de responder a las consultas intento seguir unos pocos principios:

  • Saber lo que me preguntan. Lo que no siempre es obvio. A veces hay que solicitar información adicional.

  • Contestar a lo que me preguntan. No se trata de mostrar lo exhaustivas que son las búsquedas. Hay que limitarse a dar la información suficiente y necesaria para la toma de decisiones clínicas.

  • Admitir las limitaciones. La información está sujeta a incertidumbres. En ocasiones, la respuesta correcta puede ser “no se sabe” o “no he encontrado información”.

El esquema de actuación es clásico:

Esquema Imagen

Y siempre que se pueda, contrastar la información en más de una fuente.

 El recurso donde buscar, depende de la pregunta.  Generalmente recorro los siguientes:

  1. Fichas técnicas (que para eso están)

  2. Up-to-date (para conocer la patología de la que traten; además su módulo de interacciones está muy bien)

  3. Trip (metabuscador estupendo de medicina basada en la evidencia y muchas cosas más)

  4. Pubmed (base de datos)

  5. (Si he llegado aquí empiezo a tener problemas)

 

La información cambia, las repuestas que figuran pueden quedar caducas, pero hay ideas que deben persistir. La que quiero trasmitiros es que al contestar preguntas sobre farmacoterapia, no actuamos como oráculos, sino como exploradores que ayudamos a encontrar un camino que nosotros mismos no conocemos.

We are constantly searching, not just for answers to our questions, but for new questions. We are explorers. (Star Trek: Deep Space Nine)

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra

Fichas de “crítica a la publicidad”: entrevista a Íñigo Aizpurua

iñi aurpegia2El Comité de Evaluación de Nuevos medicamentos (CENM) de atención primaria de Euskadi publica desde hace varios años las fichas de “Crítica a la Publicidad” de los medicamentos de reciente comercialización, en las que se comparan los materiales de propaganda que los laboratorios farmacéuticos proporcionan a los médicos con los datos que provienen de la evidencia científica. Entrevistamos a Iñigo Aizpurua, responsable del Centro Vasco de Información de Medicamentos (CEVIME), para que nos comente lo más destacado de esta publicación:

-C. C.: ¿Cuándo empezasteis a publicar las fichas de “Crítica a la Publicidad” y qué os motivó a hacerlo?
-I. A.: Empezamos a publicar las fichas “Crítica a la Publicidad” en el año 2005. La idea surgió de los miembros del CENM que llevábamos cuatro años evaluando nuevos medicamentos y editando las Fichas “Nuevo Medicamento a Examen”. Los profesionales sanitarios percibían (y así nos lo transmitían) que la información de los nuevos medicamentos de las “Fichas Nuevo Medicamento a Examen” no era para nada coincidente con la información sobre los mismos medicamentos suministrada por la industria farmacéutica. Así, se consideró oportuno realizar una crítica al material promocional de la industria farmacéutica para poner en evidencia, cuando los hubiera, los mensajes exagerados o controvertidos que ésta difunde sobre sus productos. La idea original no es nuestra, porque había boletines independientes que ya realizaban actividades similares como la Revue Prescrire (Francia) o Healthy Skepticism (Australia).

-C. C.: Por favor Iñigo, explícanos en qué consisten.
-I. A.: Son unas fichas de una página en las que se puede identificar el folleto promocional del medicamento en cuestión. En la ficha se incluyen los mensajes sesgados o engañosos del folleto promocional y, junto a ellos, incluimos nuestra crítica a modo de “post-it”. El resultado debe ser una ficha atractiva y de lectura fácil y rápida (que se pueda leer en 1 ó 2 minutos).

-C. C.: ¿Cómo se elaboran las fichas de “Crítica a la Publicidad”?
-I. A.: Al inicio del proyecto, en primer lugar, se procedió a la elaboración de un check-list específico para evaluar el material promocional de la industria farmacéutica. El objetivo de este check-list es la detección de los posibles mensajes sesgados o engañosos que pueda contener el material promocional del nuevo medicamento. Se trata de una herramienta que permite realizar la evaluación del material de una manera sistemática, analizando pormenorizadamente la forma en que se recogen en el folleto de publicidad los diferentes aspectos de interés relativos al nuevo fármaco: eficacia, seguridad, gráficos y tablas explicativas, fotos o dibujos, bibliografía.
Posteriormente, de los posibles mensajes engañosos o controvertidos detectados, se seleccionan los más llamativos. No se pretende realizar una crítica exhaustiva del folleto promocional sino que se seleccionan simplemente los más destacables, ya que la finalidad es llamar la atención de los profesionales sanitarios para despertar el espíritu crítico en el momento de leer los folletos publicitarios de los medicamentos.

-C. C.: ¿Quién las elabora?
-I. A.: Los miembros del CENM de atención primaria de Euskadi. Aprovechamos la reunión de evaluación de un nuevo medicamento porque hemos revisado toda la bibliografía del medicamento para realizar la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”. De esta manera nos es más sencillo detectar los mensajes engañosos y seleccionar de 1 a 3 para elaborar la ficha “Crítica a la Publicidad”. No obstante, hay una farmacéutica del CENM que es la que más se dedica a la crítica a la publicidad y prepara el borrador inicial, aunque luego las decisiones son de todo el comité.

-C. C.: ¿Qué relación hay entre las fichas de “Crítica a la publicidad” y las evaluaciones de medicamentos que elabora el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi?
-I. A.: La relación es muy estrecha: la “Crítica a la Publicidad” es un complemento de la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, que es la ficha de evaluación del medicamento. La “Crítica a la Publicidad” tiene sentido únicamente si se distribuye con la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, así el médico puede comparar la información de ambas y se pretende que la ficha de Crítica estimule la lectura de la hoja de evaluación del nuevo medicamento.

-C. C.: ¿Qué grado de aceptación tiene esta publicación entre vuestros profesionales sanitarios? ¿por qué crees que pueden ser útiles para ellos?
-I. A.: Los profesionales sanitarios lo perciben como algo divertido y fácil de leer y en general les gusta.

-C. C.: ¿Habéis analizado folletos promocionales de nuevos medicamentos que no tuvieran ningún mensaje criticable?
-I. A.: De los 102 folletos promocionales analizados, únicamente dos no contenían mensajes engañosos o exagerados. En estos casos el mensaje del “post-it” fue “PUBLICIDAD CORRECTA”.

-C. C.: Y ya para finalizar, sabemos que las fichas de “Crítica a la publicidad” están accesibles en vuestra web, pero ¿cómo podemos localizarlas?
-I. A.: Están disponibles en nuestra web, en el apartado “Evaluación nuevos medicamentos Atención Primaria”. Al pinchar sobre un medicamento se accede a:

  • Ficha Nuevo medicamento a examen (evaluación corta)
  • Informe de evaluación del medicamento (informe largo)
  • Crítica a la Publicidad

-C. C.: Muchas gracias por tu colaboración.

Entrevista realizada por Cecilia Calvo Pita