Polimedicación en personas mayores, ¿se asocia con un incremento de la mortalidad?

pastillasCada vez se van teniendo más datos sobre los efectos no deseados de la polimedicación en personas mayores. No es de extrañar, ya que sabemos que la polifarmacia acarrea una menor adherencia a los tratamientos, así como un incremento de la posibilidad de interacciones, de errores de medicación, de reacciones adversas y de ingresos hospitalarios. Pero, ¿la polimedicación también se asocia con un aumento de la mortalidad en ancianos? Parece que la respuesta es “sí”.

El NEDICES (NEurological DIsorders in CEntral Spain) es un estudio sociomédico observacional de cohortes prospectivo, realizado en tres poblaciones del centro de España, que investigó la evolución de la salud, de varias enfermedades neurológicas (principalmente degenerativas como Alzheimer y Parkinson) y de la mortalidad en 5.278 participantes mayores de 65 años desde 1994 hasta 2008. Con datos derivados de este estudio se ha hecho un análisis, publicado en la revista Gerontology, para determinar si la polifarmacia está asociada con un incremento de la mortalidad en las 5.052 personas mayores de las que se disponía de datos sobre los fármacos que tomaban.

Por medio de un cuestionario que recogía información sobre factores demográficos y condiciones médicas, se establecieron tres cohortes según el consumo basal de medicamentos, definido como los tomados diariamente por cada persona en la semana anterior a la encuesta: “≥ 6 medicamentos/día” (n=334), que se consideraban polimedicados, “1-5 medicamentos/día” (n=3.787) y “ningún medicamento” (n=931), que se tomaba como el grupo de referencia. Tras 13,3 años de seguimiento, habían muerto el 72,8%, el 51,4% y el 38,8% respectivamente en cada cohorte. Como era de esperar, los fallecidos eran los de edad más avanzada, principalmente hombres y con mayor morbilidad que los supervivientes.

Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales o regresión de COX para hacer el análisis de supervivencia a lo largo del periodo, mostrando un riesgo -hazard ratio (HR)- de mortalidad incrementado en el grupo de polimedicados (HR=2,78, IC 95% 2,36-3,27) y también en aquellos que tomaban de 1 a 5 medicamentos (HR=1,47, IC 95% 1,31-1,64) respecto a los que no tomaban ninguno. Este resultado no deja de ser fácilmente justificable si hacemos un análisis simplista: la mortalidad esperada es mayor en aquellas personas más medicadas, simplemente por el hecho de que su índice de comorbilidad y su edad son mayores.

Para evitar estos factores de confusión, los autores del estudio hicieron otro análisis ajustado por factores demográficos y de comorbilidad, que siguió mostrando incrementado el riesgo de mortalidad en las personas polimedicadas (HR=1,83, IC 95% 1,51-2,21). Los factores demográficos fueron edad, sexo, nivel educativo y área de residencia, mientras que el índice de comorbilidad consideraba fibrilación auricular, EPOC, cáncer, demencia, diabetes, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, epilepsia, insuficiencia renal, ictus, depresión y otras enfermedades psiquiátricas. También se tenían en cuenta el parkinsonismo y el tabaquismo.

La principal limitación del estudio es que el número de medicamentos que se tomaban solo se conocía al inicio del mismo. Sin embargo, tiene puntos fuertes, como que fue un estudio poblacional amplio, hecho en España y, lo que es de gran importancia, que ofrece datos evitando factores de confusión (edad, sexo, comorbilidad…). Tal y como resaltan los autores, este estudio proporciona evidencia de que la polifarmacia se asocia con un incremento de riesgo de mortalidad en personas mayores, aunque aún se desconoce en qué medida la asociación es causal.

¿Podemos y/o debemos hacer algo? Sabemos que el 59% de los efectos adversos asociados a la medicación son evitables en nuestro medio. También que el 20% de medicamentos prescritos pueden ser potencialmente inapropiados en ancianos, que el 8,5% de medicamentos pueden estar prescritos sin una indicación clara y el 12%-18% pueden ser de utilidad terapéutica baja. Por tanto, además de la identificación de efectos adversos que evite la poco deseable “cascada terapéutica”, es de vital importancia promocionar la prescripción prudente, la revisión periódica de los tratamientos y la deprescripción razonada en personas mayores. Hay razones éticas y evidencia científica suficiente para ello ¿Qué motivos hay para no hacerlo?

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García

Retirada de genéricos: la prueba de que alguien audita las Buenas Prácticas Clínicas

A finales de enero de 2014 la AEMPS nos sorprendió con una nota informativa mediante la cual se procedía a la retirada del mercado español de 29 medicamentos genéricos, ampliada posteriormente hasta 33.

El origen de esta decisión se basa en una recomendación del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, siglas en inglés de Committee for Medicinal Products for Human Use) de la EMA, emitida tras una inspección en la empresa GVK Biosciences en Hyderabad, India, en la que se encontraron pruebas del incumplimiento de las normas de Buenas Prácticas Clínicas en los estudios de bioequivalencia realizados por esta compañía. Este hallazgo ha afectado a cerca de 1.000 presentaciones de medicamentos genéricos en toda Europa.

Vaya por adelantado que GVK Biosciences es un empresa india dedicada a prestar múltiples servicios a la industria farmacéutica internacional, que incluyen el desarrollo de la fase clínica de medicamentos y productos en fase de investigación, la investigación de formas farmacéuticas o nuevas entidades químicas y la fabricación de sustancias activas. Han prestado servicios a grandes multinacionales de la industria farmacéutica.

laboratorio

Analicemos la secuencia de los hechos:

  • Mayo de 2014: la Agencia Francesa de Medicamentos (ANSM – Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) lleva a cabo una inspección en la sede de la empresa GVK Biosciences, en donde se observaron las siguientes irregularidades:
    • Falsificación de los electrocardiogramas (ECGs) de los 9 ensayos clínicos fase I con voluntario sano que fueron auditados, encontrándose que habían incumplido las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y poniendo en duda la autenticidad del resto del contenido de la documentación relativa a los sujetos participantes de estos 9 ensayos. Desde el punto de vista de la ANSM, los datos fueron considerados como no aceptables para apoyar las solicitudes de autorización de comercialización.
    • La falsificación de estos ECGs se realizó en al menos 10 sujetos diferentes de la totalidad de los participantes en los estudios, entre julio de 2008 y de 2013.
    • El carácter sistemático de las falsificaciones de los electrocardiogramas, el largo período de tiempo durante el cual se llevaron a cabo y el número de miembros del personal involucrado resaltan las deficiencias críticas en el sistema de calidad implantado en la clínica de GVK donde se hicieron los ensayos en Hyderabad.
    • Para los inspectores de la ANSM quedó patente la ausencia de formación y la falta de comprensión por parte del personal de GVK acerca de la importancia de la integridad de los datos y de las posibles consecuencias de sus actos.
    • La gravedad de las deficiencias detectadas y la falta de cumplimiento de las BPC en la clínica de GVK en Hyderabad plantearon interrogantes en cuanto a la aceptabilidad de la parte clínica de los demás ensayos de bioequivalencia realizados en esa empresa, los cuales forman parte de numerosas solicitudes de autorización de comercialización de medicamentos en Europa.
  • Julio de 2014: la ANSM redacta su informe final acerca de la inspección efectuada, tras dar audiencia a GVK y lo remite al CHMP de la EMA con el fin de que elabore una recomendación común.
  • Agosto-septiembre de 2014: el CHMP inicia un procedimiento de arbitraje invocando el artículo 31 de la Directiva 83/2001/CE por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano. Al afectar a medicamentos comercializados en varios países de la UE, incluida España, este procedimiento sirve para adoptar una posición o recomendación común, con el fin de evitar que cada estado miembro afectado tome sus propias decisiones, distintas de las del resto. Durante su instrucción, se insta a GVK a que haga alegaciones sobre las deficiencias detectadas por los inspectores de la ANSM y sobre el cumplimiento de las BPC de los ensayos clínicos que vienen realizando desde 2008.
  • Octubre de 2014: el CHMP solicita información a los titulares de autorización de medicamentos comercializados en la UE para los que, en su desarrollo clínico, se hayan realizado ensayos clínicos en GVK. Se piden los detalles de identificación de los medicamentos, sus dosis, presentaciones, el código de ensayo (de la base de datos EUDRACT) y el tipo de estudio realizado en GVK en su caso.
  • Enero de 2015: el CHMP publica el listado de medicamentos afectados por el arbitraje, con su nombre, composición, forma farmacéutica, dosis y vía de administración.
  • Enero de 2015: tras analizar el listado y la información aportada por cada uno de los titulares de la autorización de los medicamentos afectados, el CHMP resuelve el procedimiento de arbitraje, recomendando a los Estados miembros la suspensión de la autorización de comercialización de un número importante de este grupo de medicamentos hasta que se presenten nuevos estudios.
  • 27-29 de enero de 2015: la AEMPS hace suyas las recomendaciones del CHMP y suspende la autorización de comercialización de 33 medicamentos, indicando lo siguiente:
    • No hay evidencia de daño o de falta de eficacia con ninguno de los medicamentos vinculados a estudios realizados por GVK.
    • Los pacientes tratados con cualquiera de los medicamentos afectados no tienen necesidad de interrumpir el tratamiento ya que, como ha indicado el CHMP en sus conclusiones, no existe riesgo en cuanto a la seguridad o eficacia de los mismos.

No es la primera vez que ocurre una situación de estas características; por poner un ejemplo, podemos traer el caso del Clopidogrel Acino Pharma GmbH, cuyo titular fabrica medicamentos para muchas grandes multinacionales en instalaciones de última generación de Suiza y Alemania. En aquella ocasión (año 2010), representantes de la EMA se personaron en las instalaciones de su proveedor de sustancia activa (Glochem Visakhapatnam, también de la India), para hacer una inspección y verificar el cumplimiento de las normas de correcta fabricación, pero no les dejaron entrar, a pesar de estar identificados y de advertir de las consecuencias. Este hecho llevó a la suspensión de la autorización de los medicamentos derivados de esa sustancia activa. No vamos a especular con los motivos que tendrían para no dejarse inspeccionar, pero lo acontecido dice muy poco en su favor.

Hay que reconocer el interés que tiene lo sucedido con GVK Biosciences, dado que permite a los profesionales sanitarios conocer con más detalle todo lo que hay detrás de una autorización de medicamentos. Además, tiene el aliciente de afectar a medicamentos genéricos, todo un extra para aquéllos interesados en hacer creer a la opinión pública que existen en el mercado dos tipos de medicamentos: los buenos (“de marca”) y los malos (los genéricos). No obstante, lamentamos comunicar que los medicamentos “de marca” no están exentos de deficiencias similares. De acuerdo con el informe de las BPC publicado por la EMA, en 2013 se llevaron a cabo 83 inspecciones por el CHMP: se detectaron un total de 1.052 deficiencias, de las que 64 fueron críticas (6%), 429 graves (41%) y 559 de importancia menor (53%) y afectaron a medicamentos de todo tipo (de marca, genéricos y copias).

No es nuestra intención generar dudas ni alarma con esta entrada, más bien todo lo contrario, puesto que no es noticia ni se habla de las decenas de auditorías e  inspecciones de BPC y normas de correcta fabricación que resultan favorables, llevadas a cabo año tras año por todas las autoridades reguladoras europeas, incluida la AEMPS.

Lo que sí es cierto es que no sabemos si las inspecciones llegan a todos los lugares que tienen que llegar, sin necesidad de tener que irnos a la India. Al igual que la alta inspección del Ministerio de Sanidad existe pero nadie la ha visto, sabemos que las inspecciones de BPC en España se contemplan, pero… ¿se hacen?. Seguro que sí, pero desde luego, su número no guarda proporción con la cantidad de investigación que se realiza. Ello nos lleva a preguntar ¿cuántos centros de investigación europeos saldrían bien parados de una auditoría como la que se hizo en GVK?

Este caso nos muestra un hecho muy común en los medicamentos que se comercializan, cuyas líneas de investigación se llevan a cabo en lugares muy lejanos donde el cumplimiento de las BPC puede parecer una cuestión de fe. Es el precio de la globalización. No obstante, estas empresas están sujetas a una vigilancia e inspección tal como nos indica la EMA, para nuestra tranquilidad ¿o no?.

En definitiva, nos alegramos que el sistema permita de vez en cuando destapar prácticas fraudulentas y poner en su sitio a quienes piensan que fabricar medicamentos es lo mismo que fabricar golosinas. Animamos a que se siga en esta línea también en Europa, donde hay mucho por recorrer y con posibilidad de encontrarse muchas sorpresas.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

AllTrials: la ‘prueba del algodón’ de los ensayos clínicos

dataHay datos que hablan elocuentemente por sí solos: echando la vista atrás, aproximadamente la mitad (¡!) de los ensayos clínicos realizados no han culminado con la publicación de sus resultados y los ensayos con resultados positivos presentan una probabilidad de ser publicados dos veces mayor que aquellos con resultados negativos. Este alarmante panorama no se reduce al ámbito de los medicamentos (un 27% de los ensayos con técnicas quirúrgicas permanecen ocultos) ni parece resolverse con el mero registro de los estudios, ya que hasta un 30% de los ensayos completados en ClinicalTrials.gov no ofrecen información sobre sus resultados y conclusiones).

Afortunadamente parece que, al menos en lo que respecta a los estudios más recientes, la tasa de publicación se está incrementando. Esto se ha debido, en buena medida, a la labor de concienciación que distintas iniciativas han desarrollado con importante eco mediático, reclamando de todos los agentes implicados en la investigación un compromiso firme de transparencia real, tal y como claramente establece la Declaración de Helsinki en los artículos 35 y 36.

Sin duda, la iniciativa más potente en este ámbito ha sido la protagonizada por la campaña AllTrials, lanzada a principios de 2013 por Bad Science, BMJ, Centre for Evidence-based Medicine, Cochrane Collaboration, James Lind Initiative, PLOS y Sense About Science. Con el respaldo de más de 500 organizaciones y más de 80.000 firmantes a título particular, las demandas de AllTrials son muy concretas: 1) todos los ensayos clínicos deberían estar registrados con un resumen del protocolo antes de su realización;  2) una vez finalizado el estudio, en el plazo máximo de un año se tiene que hacer público un resumen de los resultados; y 3) el informe completo del ensayo clínico también debe ser facilitado públicamente una vez elaborado. Suena razonable. Teniendo en cuenta que los ciudadanos prestan su consentimiento a ingresar en un estudio confiando en que los datos resultantes tendrán una utilidad práctica para la sociedad, se entiende que mantenerlos en secreto quiebra gravemente el acuerdo implícito de confianza entre participantes y responsables de la investigación.

La reivindicación de una mayor transparencia canalizada por AllTrials ha tenido repercusión en distintos foros. Como se avanzaba en una anterior entrada de este blog, el Parlamento Europeo ha adoptado una nueva normativa de ensayos clínicos que incluye la obligatoriedad de registro y rápida publicación del resumen de resultados para todos los ensayos con fármacos realizados en Europa. Por su parte, la EMA también parece haber dado marcha atrás en la restringida política de acceso a documentos que últimamente había adoptado, coincidiendo con la interposición de pleitos judiciales contra ella por parte de varias compañías farmacéuticas. En este sentido es necesario reconocer que también algunos representantes de la industria comienzan a sumarse a este movimiento con avances tangibles, ejemplificados por la web ClinicalStudyDataRequest.com. Las últimas organizaciones hasta el momento en dar pasos específicos han sido la OMS, decidida a impulsar una política global de acceso público a resultados de ensayos clínicos, y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) americanos, quienes han iniciado el procedimiento para, entre otras decisiones, ampliar la cobertura de ensayos clínicos obligados a volcar su información en el portal ClinicalTrials.gov.

Todo parece indicar que nos encontramos ante un cambio irreversible en el modo de concebir las buenas prácticas de la investigación clínica. Sin embargo el camino a recorrer apenas se ha iniciado, quedando pendientes retos de verdadera envergadura. Más que nunca son hoy necesarios reguladores dispuestos a supervisar eficazmente que se cumplen las nuevas leyes de transparencia, financiadores que condicionen la ayuda al registro inicial y publicación de resultados, así como editores exigentes en la solicitud a los autores del indispensable protocolo previo. A ello añadiríamos comités éticos capaces de asumir con mayor vigor la tarea de reclamar a los promotores la publicación de los datos derivados del ensayo y universidades que, al firmar el contrato, defiendan junto al investigador el derecho a acceder y publicar los datos.

Decíamos antes que los estudios más actuales, con moléculas de reciente aparición en el mercado, tienden a presentar un menor sesgo de publicación. No obstante, esta porción de evidencia científica representa aún una fracción muy limitada de aquella que profesionales sanitarios y gestores utilizan hoy en día para tomar decisiones. Precisamente éste es el caballo de batalla en el que AllTrials se halla ahora plenamente involucrado, conseguir el afloramiento de antiguos ensayos donde los fármacos protagonistas son utilizados en la actualidad. Un caso paradigmático sería el que concierne a Tamiflu (Oseltamivir), adquirido masivamente en Europa en el contexto de la pandemia de gripe A del año 2009. Sólo en el Reino Unido se destinaron 500 millones de libras al almacenamiento de antivirales, cuya supuesta eficacia en la prevención de la transmisión del virus y la reducción de complicaciones graves no ha podido hasta la fecha ser corroborada por investigadores independientes con acceso a los estudios originales de Roche.

En la actualidad son los nuevos antivirales dirigidos al tratamiento de la hepatitis C quienes están en boca de todos. ¿Cómo no va a ser del máximo interés facilitar el acceso a la totalidad de sus estudios, de modo que fuentes independientes puedan complementar con su juicio la visión del resto de estamentos implicados? Sin duda, los pacientes, los clínicos, los gestores y la propia sociedad bien lo merecen. Dicho esto, y contra lo que se podría pensar, hay que subrayar que los proyectos de investigación no patrocinados por la industria también muestran unas tasas preocupantes de no publicación. La disfunción del sistema es global y globalmente tienen que enfocarse las soluciones.

Los farmacéuticos de atención primaria tratamos de aportar información completa y rigurosa sobre medicamentos. Personalmente, tomar conciencia de que mis sesiones, boletines, protocolos y respuestas a consultas clínicas se han venido basando en tan sólo el 50% de la evidencia potencialmente disponible no me llena, como diría aquel, ni de orgullo ni de satisfacción. Un ensayo clínico oculto o incompleto se convierte en un reprobable ensayo ‘cínico’. Es posible que otros profesionales del ámbito sanitario, e incluso sociedades científicas como la misma SEFAP, compartan este mismo sentimiento conduciéndoles a suscribir la petición de AllTrials e implicándose activamente en su consecución. En el empeño nos la jugamos todos y en especial los pacientes pues, sin información veraz, el edificio de la terapéutica tiene la misma consistencia que un castillo de arena, con el agravante de no parecerse en nada a un juego de niños.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández

Conocimientos, opinión y actitud del ciudadano respecto a los medicamentos: experiencia en el Consorci Sanitari de Barcelona

medicament 360Desde hace varios años, en Barcelona ciudad se organizan reuniones periódicas de los Consells de Salut de los diferentes distritos de la ciudad. En estas reuniones, representantes de los ciudadanos, profesionales sanitarios del territorio (atención primaria, especialistas del sistema público, oficinas de farmacia) y la administración sanitaria local (en nuestro caso el Consorci Sanitari de Barcelona), se reúnen para tratar temas de salud, de recursos sanitarios y de medicamentos. En ellas se crean debates y mediante “el boca-oreja” se transmiten los puntos más chocantes o interesantes. Esta iniciativa comienza en 2009, con la pregunta de un ciudadano sobre los medicamentos y sobre su utilización y consumo. Tras la pregunta se invitó a la administración sanitaria para que abordase la información sobre uso racional de medicamentos dirigida a los ciudadanos.

Ante esta oportunidad, se valoró poner en marcha una iniciativa global, con el objetivo de sensibilizar a la población acerca de la importancia de una correcta y adecuada utilización de los medicamentos mediante una intervención educativa. Una iniciativa que permitía poner en práctica uno de los puntos estratégicos del Pla de Salut 2011-2015 de Cataluña. Además, nacía como complemento a las intervenciones que ya venían realizando los profesionales sanitarios desde sus consultas (médicos, enfermería, Pacient Expert) y desde las farmacias, más enfocadas a pacientes concretos y a patologías determinadas (actividades educativas dirigidas a pacientes polimedicados).

Antes de planificar el contenido de la intervención sanitaria, necesitábamos conocer las necesidades reales de información, las opiniones y las actitudes respecto al uso de medicamentos en la población general. Con este fin se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, semicuantitativo, en población de 18 o más años, asignada a centros de atención primaria del municipio de Barcelona. Se realizó un muestreo bietápico estratificado por barrio, sexo y edad. Se administró un cuestionario propio validado, de forma presencial en los centros de atención primaria. Para la elaboración del cuestionario se creó un grupo de trabajo formado por médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes y se organizaron ocho grupos focales con pacientes para profundizar en los puntos a incorporar en el cuestionario.

El cuestionario incluyó los siguientes apartados: 1) datos personales; 2) conocimientos sobre la medicación actual que toma el encuestado; 3) conocimientos sobre medicamentos y su seguridad (definiciones de principio activo, contraindicación, efecto adverso e interacción medicamentosa y la capacidad de identificar el nombre del principio activo en la caja del medicamento) y 4) quince aspectos que permitían evaluar la opinión y actitud sobre el uso adecuado de medicamentos. Con las respuestas de este último apartado se elaboró un indicador con una escala de 0 a 10.

Se realizaron 484 encuestas durante el mes de diciembre de 2011. El 52,1% fueron mujeres y por grupos de edad, el 28% tenían entre 18 y 34 años, el 26% entre 35 y 49, el 22% entre 50 y 54 y el 24% tenían 65 años o más. El 21,3% indicó tener estudios universitarios. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSSv15. Se obtuvieron los siguientes resultados, que fueron presentados como comunicación oral en el XVII Congreso de SEFAP:

  • El 81% de los encuestados había tomado medicamentos en los últimos tres meses, estando el 86% de ellos prescritos por un médico. La media de fármacos por persona fue de 1,9, cifra que aumenta con la edad. El 15% guarda dos o más envases de cada medicamento en su domicilio.
  • Más del 80% de los encuestados que se medican saben indicar qué medicamentos toman y para qué, aunque en el 90% de casos no saben decir cuál es el nombre del principio activo. El nivel de estudios influye positivamente en un mejor conocimiento de los medicamentos, así como el hecho de ser más joven. En general, el nivel de conocimiento de conceptos técnicos relacionados con los medicamentos y su uso es bajo: más de la mitad (55,6%) no sabe definir el concepto de principio activo. El 35% reconoce el principio activo indicado en el envase del medicamento (en los tres ejemplos planteados). Mientras que el 44,5% no reconoce el principio activo en ninguno de los casos. El 22,7% conoce el significado de los términos contraindicación, efecto secundario adverso e interacción medicamentosa, mientras que el 20% tiene total desconocimiento, circunstancia que aumenta con la edad y disminuye con el mayor nivel de estudios.
  • La opinión y actitud en relación al uso adecuado de medicamentos, en base los quince aspectos del último módulo del cuestionario, roza el aprobado (indicador global de 5,03 puntos sobre 10). La expectativa de recibir una prescripción de medicamentos en la consulta del médico, la recogida de nuevos envases en la oficina de farmacia aun teniendo en casa, su correcta conservación y reciclado son puntos débiles de la población encuestada.
  • Con todos los datos se llevó a cabo una segmentación de la población participante. Se obtuvieron tres grupos de población. Grupo 1, formado por hombres, la mayoría extranjeros, con un promedio de edad de 41 años, estudios medio-bajos y bajo consumo de medicamentos; para este perfil el indicador global fue de 3,11 puntos. Grupo 2, formado por mujeres, la mayoría españolas, con un promedio de edad de 65,5 años, nivel educativo bajo y elevado consumo de medicamentos; su indicador global fue de 5,6 puntos. El último grupo está formado por mujeres españolas, con una media de 40 años con estudios universitarios y bajo consumo de medicamentos; el indicador global fue de 5,8 puntos.
  • Para terminar, el cuestionario incluía una pregunta sobre la percepción que el encuestado tenía respecto a si hacía un uso adecuado de los medicamentos y sobre la sensibilización de la población. El 70% cree que no se hace un uso adecuado de medicamentos y el 21,3% cree que es necesaria una mayor concienciación social.

A raíz de los resultados de la encuesta constatamos que el nivel de conocimiento, las actitudes y las opiniones de los ciudadanos sobre los medicamentos no parecen suficientes para conseguir un uso adecuado de medicamentos, además la población encuestada estaba interesada en conocer más. Empleando los puntos claves extraídos de la encuesta se han elaborado mensajes dirigidos a los ciudadanos componiendo la campaña “Medicament 360: m’agrada saber el que prenc” (medicamentos 360: me gusta saber qué tomo). Se trata de trece vídeos de entre uno y tres minutos de duración. ¿Su objetivo? generar interés sobre el correcto manejo de los medicamentos y ofrecer respuestas clave para su uso adecuado y sostenible.

Actualmente estos vídeos se pueden ver en las pantallas de las salas de espera de los centros sanitarios (de atención primaria y de atención hospitalaria) de la ciudad y están integrados en las web corporativas del Departament de Salut y en YouTube. Como ejemplo, os dejamos el siguiente vídeo que aborda las interacciones medicamentosas:

En paralelo, se están abordando nuevos canales de difusión para que el material elaborado pueda llegar a un mayor número de ciudadanos y se está preparando la evaluación de su impacto en la población.

Para más información sobre los resultados: Boletín e-farma de la Región Sanitaria de Barcelona, Nº 19, marzo de 2013.

Entrada elaborada por Rita Puig Soler

La necesidad de instaurar la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos como práctica habitual en la atención primaria

6735929719_fa64ccda8f_oAprovechamos esta entrada para comentar un estudio publicado recientemente en la revista Atención Primaria que tiene por objetivo evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico y realizar intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos asistidos en atención especializada.

De acuerdo con los autores, no existen evidencias de cuáles son las inadecuaciones más características en el paciente pluripatológico. Por ello, creemos interesante comentar los resultados obtenidos. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de 21 meses de duración realizado en la atención especializada hospitalaria, en el que se seleccionaron los pacientes atendidos en una Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral de un área hospitalaria. Los sujetos seleccionados eran pacientes con un ingreso hospitalario u hospitalización domiciliaria reciente y sometidos a seguimiento ambulatorio en una unidad de día. La edad media de los pacientes fue de 76 años, con un promedio de 8 diagnósticos y 12 fármacos.

La evaluación de la medicación por parte del farmacéutico de hospital se realizó mediante la combinación del cuestionario Medication Appropriateness Index (MAI) modificado, como método implícito, y de la lista de los criterios Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP-START), como método explícito. Queremos aclarar que los métodos implícitos están basados en juicios clínicos, es decir, evalúan el tratamiento tomando en consideración todas las características del paciente, analizan si los medicamentos están correctamente prescritos y responden a una indicación/necesidad. Los explícitos, por su parte, están basados en las propiedades de los fármacos y miden si la prescripción se adapta a unos criterios predefinidos.

En los 244 pacientes pluripatológicos que constituían la población de estudio, se detectaron 840 inadecuaciones, siendo la mayoría, la presencia de interacciones. Respecto a los criterios STOPP, los más frecuentemente incumplidos fueron: la clase de medicamento duplicada y el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga. Para los START, fueron la ausencia de IECA en la insuficiencia cardiaca crónica y de las estatinas y de los antiagregantes en la diabetes mellitus, en caso de que coexistan uno o más factores de riesgo. De los 240 pacientes en los que se realizaron intervenciones para la adecuación del tratamiento farmacológico, en un 56% (133) de ellos se obtuvo respuesta por parte del médico.

En el comentario editorial que lo acompaña he querido reflexionar sobre cómo reducir la prescripción de medicamentos inadecuados, cómo implantar un programa de revisión de la medicación y de qué herramientas de ayuda se dispone para sistematizar la evaluación de la adecuación de la medicación. La importancia de realizar una anamnesis farmacológica completa, para lo que se le puede decir al paciente que traiga en una bolsa todo lo que toma, incluyendo la medicación sin receta, vitaminas, suplementos y plantas medicinales. Es una manera práctica y sencilla de que el profesional pueda conocer exactamente todo lo que el paciente está tomando. Por otro lado, es una oportunidad para revisar la efectividad, los efectos indeseables y la adherencia a la medicación.

El estudio no está exento de limitaciones, entre las que destacamos la baja tasa de respuesta, probablemente condicionada por el fallo del circuito de comunicación. A pesar de ello, y como comentan los autores, el gran número de inadecuaciones detectadas pone de manifiesto la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el paciente pluripatológico. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada, que incluya tanto un método implícito como uno explícito.

A pesar de la evidente necesidad, en la actualidad la revisión de la medicación no está generalizada en la atención primaria, medio asistencial en el que se sigue al paciente de forma longitudinal y en el que es imprescindible adaptar el tratamiento farmacológico ambulatorio a la situación particular del paciente en cada momento vital. Por ello, es imprescindible trasladar estas actividades de revisión de los tratamientos a la consulta del médico y del personal de enfermería de atención primaria, con la integración del farmacéutico de atención primaria. El procedimiento de la revisión de la medicación dependerá de cada servicio de salud y del tipo de profesionales que la realicen. Es importante disponer de herramientas integradas en la historia clínica electrónica que faciliten la sistematización de la revisión. Es importante establecer los circuitos de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios y la de éstos con el paciente. El médico de familia es quien debe realizar la revisión clínica de la medicación. El personal de enfermería debe ocuparse del seguimiento del uso que hace el paciente de los medicamentos (adherencia terapéutica, técnicas de administración) y del conocimiento que tiene el paciente sobre su tratamiento. El farmacéutico de atención primaria debe actuar como consultor en la revisión del tratamiento, especialmente en los pacientes más complejos.

Para realizar adecuadamente esta labor es importante disponer de sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas integrados en el módulo de prescripción electrónica, como interacciones, alertas de dosis máxima y duplicidades, cálculo de dosis en caso de insuficiencia renal, contraindicaciones medicamento-medicamento, contraindicaciones medicamento-patología, alertas en caso de alergias a un medicamento, etc.

En la línea de desarrollar herramientas que posibiliten la revisión clínica sistemática de la medicación de pacientes complejos, destacamos el libro publicado por la SEFAP que revisa los aspectos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico, como son la información al paciente, la conciliación, la revisión y la adherencia terapéutica. Así, por ejemplo, en relación a la revisión, propone un algoritmo que consta de diez preguntas a realizar para valorar la indicación, adecuación, efectividad, seguridad y adherencia del tratamiento farmacológico (ver páginas 109 y 110).

Cabe destacar la utilidad de este manual, pues puede servir de apoyo para el desarrollo de programas relacionados con la revisión y optimización de la medicación en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado que se están llevando a cabo en algunas comunidades autónomas como Extremadura, la Comunidad de Madrid o Cataluña. El estudio que hemos mencionado al principio de esta entrada nos indica que ese es el camino a seguir. Por ello, apostamos por la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos en el ámbito de la atención primaria como estrategia prioritaria de seguridad del paciente.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz

¿Vamos a disponer de mejores antidepresivos en el futuro?

payaso tristeA finales de mayo, la EMA (Agencia Europea del Medicamento) publicó una actualización de la directriz sobre investigaciones clínicas con medicamentos destinados al tratamiento de la depresión. Se trata de una actualización de la anterior versión, que databa de octubre de 2002.

Hay que recordar que este tipo de documentos deben ser respetados por los titulares de autorización de medicamentos a la hora de presentar su fase de desarrollo clínico para el registro de un medicamento, justificando motivadamente las situaciones de no cumplimiento, si procede. Por tanto, se trata de un documento imprescindible para la investigación con medicamentos destinados al tratamiento de la depresión mayor, tanto a largo plazo como para los brotes agudos.

Los autores de la directriz nos recuerdan que la depresión mayor es el trastorno psiquiátrico más común, siendo la cuarta causa de enfermedad de la población en términos generales (en Europa) y afectando a cerca de un 15% de la población. En este sentido, resulta llamativa la estimación de la prevalencia de depresión mayor en adolescentes, ya que afecta a un 3% de este grupo poblacional.

A pesar de disponer de un numeroso arsenal terapéutico para el tratamiento de la depresión, se mantiene una proporción muy relevante de pacientes que no consiguen una adecuada respuesta al mismo: hasta un tercio de ellos. De igual modo, se estima que un 20% de los pacientes no responden al tratamiento, a pesar de una adherencia correcta y de mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente, con las dosis más potentes posibles. Por ese motivo, invitan a la industria farmacéutica a que dirija la innovación de los nuevos antidepresivos hacia la prevención de episodios recurrentes, más que hacia el éxito del tratamiento agudo de la depresión mayor.

En comparación con la anterior directriz, la nueva busca mejorar la seguridad y eficacia de los futuros antidepresivos. Se hacen recomendaciones específicas para alcanzar estos objetivos en poblaciones generalmente excluidas de los ensayos clínicos, sobre todo en niños, adolescentes y ancianos. Se destaca, además, la necesidad de encontrar fármacos específicamente diseñados para pacientes que no responden al tratamiento.

Estrategia para demostrar una mejor eficacia

En la nueva directriz se hace referencia a que el diseño de los ensayos clínicos para la depresión plantea numerosos dilemas:

  • en una patología como la depresión mayor, las comparaciones entre el producto de referencia y el producto objeto de investigación son difíciles de interpretar.
  • a ello hay que añadir la enorme variabilidad en la respuesta que presentan los pacientes que toman el placebo en los ensayos clínicos, dándose la paradoja de que, en muchos de ellos, el abandono por efectos adversos en el brazo que usa el placebo es mucho mayor que en la rama que está tomando el medicamento
  • la magnitud del efecto terapéutico en este tipo de ensayos es difícil de cuantificar; por ese motivo, no se recomienda llevar a cabo estudios de no inferioridad dado que se pueden encontrar muchas dificultades para establecer ese margen de no inferioridad e inducir a numerosos sesgos.

A pesar de todo, se sigue considerando necesario el diseño de estudios aleatorizados, doble ciego y comparados con placebo, por lo que la recomendación que realiza la EMA es llevar a cabo estudios con tres brazos, que incluyan tanto un placebo como un comparador activo. Para valorar eficacia en la fase aguda, estiman suficiente una duración del estudio de seis semanas. También deberá demostrarse que la respuesta inicial al tratamiento se mantiene; para ello, al menos un estudio demostrará este aspecto siguiendo un diseño de retirada aleatorizada o bien mediante una extensión durante 6 meses.

El grupo de trabajo de la directriz ha querido dejar claro que los ensayos clínicos deben demostrar una inequívoca evidencia de la actividad del antidepresivo y de su eficacia en cada una de las dosis (hasta ahora, se demostraba eficacia en una única dosis y se extrapolaba a las demás).

Como novedad, para valorar la eficacia terapéutica, los resultados deberán ser presentados en términos clínicos, exponiendo las tasas de respondedores y de pacientes refractarios al tratamiento. Se evaluará midiendo el cambio en escalas validadas, con sensibilidad conocida e identificando claramente el cambio promovido en las mismas. Se recomiendan la Escala de Hamilton o la escala Montgomery Asberg; el protocolo del ensayo deberá indicar la escala utilizada.

Dado que es frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos en estos pacientes al inicio del tratamiento con el antidepresivo, es necesario estratificar o llevar a cabo estudios post-hoc que permitan valorar su influencia en los resultados.

Estrategia para demostrar mayor seguridad

Con la nueva directriz, se hace un especial énfasis en la monitorización de los efectos secundarios de los nuevos antidepresivos a ensayar. De este modo, en función del mecanismo de acción, se debe estudiar la aparición de delirio, la prolongación del segmento QT y el síndrome serotoninérgico.

Se debe medir el riesgo potencial de comportamientos y pensamientos suicidas, sobre todo en adolescentes y en población joven. Para ello nos proponen el uso de escalas validadas como, por ejemplo, la InterSePT Scale for Suicidal Thinking, la Columbia Suicidality Severity Rating Scale (C-SSRS) u otros instrumentos validados.

Otros aspectos de obligada valoración son la neutropenia, la agranulocitosis, la anemia aplásica, los efectos sobre lípidos, la glucosa y el peso, el crecimiento, la maduración sexual, los efectos cardiovasculares, la alteración de la líbido y la función sexual.

Los ensayos deben permitir detectar si existe efecto rebote, síndrome de abstinencia y posibilidad de generar dependencia.

Estrategia en poblaciones especiales

Para la población anciana, cuando el mecanismo de acción del fármaco ensayado es conocido, los datos de seguridad y eficacia podrán analizarse desde toda la población incluida en los ensayos, extrapolando los resultados; para ello, los ancianos deben estar incluidos en proporción suficiente. Si el mecanismo de acción es nuevo, se deberán llevar a cabo estudio específicos en ancianos. Se debe definir expresamente la dosis de seguridad para este grupo de población.

En el caso de niños y adolescentes, la directriz no se conforma con la extrapolación de estudios hechos en adultos. Acorde con lo dispuesto en el Reglamento 1906/2006, será necesario llevar a cabo estudios específicos en niños y en adolescentes, usando escalas validadas para estos grupos poblacionales. Se debe caracterizar de manera específica la seguridad para esta población, prestando especial atención en los efectos derivados de la activación de receptores de GABA, dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos, etc.

Objetivo: el paciente refractario al tratamiento base

En la nueva directriz se abren las puertas a la autorización de productos utilizados en monoterapia, en la indicación exclusiva para pacientes resistentes al tratamiento de la depresión mayor. Para ello, el nuevo medicamento deberá demostrar una inequívoca eficacia, con resultados clínicos incuestionables, en aquellos pacientes que no han demostrado mejoría alguna cuando se han utilizado al menos dos fármacos antidepresivos considerados de primera línea, prescritos durante la duración adecuada, con las dosis bien establecidas y con una adherencia al tratamiento confirmada.

Siempre es bueno que las normas de este tipo evolucionen hacia la búsqueda de medicamentos más seguros y con una eficacia demostrada de un forma más clara, pero esto no deja de ser un arma de dos filos. Dado que no tiene carácter retroactivo, tenemos una excusa servida para promover en el clínico la prescripción de los futuros antidepresivos, dada su modernidad y sus mayores garantías en lo que respecta a la eficacia y al perfil de seguridad, comparados con “esas moléculas anticuadas que persisten en el mercado”… Saber analizar las nuevas evidencias y transmitirlas de forma adecuada a los prescriptores será un reto para el farmacéutico de atención primaria.

Más detalles en laGuideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression”.

Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez

¿Se puede mejorar la satisfacción de los pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados con su tratamiento?

El aumento de la esperanza de vida y con ello el envejecimiento de la población está unido al aumento del uso de tratamientos terapéuticos, por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en edades avanzadas. Por añadidura, la cronicidad implica un reto de calidad en la atención, ya que las personas que padecen enfermedades crónicas están más expuestas a recibir cuidados subóptimos y a sufrir efectos farmacológicos adversos.

No cabe duda de que el paciente está adquiriendo cada vez mayor relevancia a la hora de gestionar su enfermedad. Cada vez es más frecuente que los ensayos clínicos que evalúan tratamientos y las intervenciones sanitarias incorporen lo que se ha denominado como “resultados reportados por los pacientes”, o PRO (patient reported outcomes). La FDA define a los PRO como cualquier información del estado de salud de un paciente que proviene del propio paciente sin que medie una interpretación de esa respuesta por parte de un médico u otra persona. Los PRO proporcionan una perspectiva del paciente sobre el beneficio del tratamiento, mide directamente ese beneficio más allá de la supervivencia o la morbilidad, y a menudo reflejan los resultados que más le importan al paciente. Es por ello que en determinadas patologías o situaciones clínicas, los PRO pueden ser consideradas las variables principales de medida, toda vez que puede ser difícil la utilización de variables de resultado más “objetivables” (por ejemplo, en insomnio, disfunción sexual, dolor, etc.). Además de la medida de la calidad de vida o la discapacidad, un tipo de PRO que es evaluada frecuentemente es la satisfacción del paciente con el tratamiento o con la atención recibida. Así, puede ser argumentable que un paciente que está satisfecho con su tratamiento, o al menos que su tratamiento interfiera lo menos posible en su vida, podría obtener mejores resultados en la gestión global de su patología.

La evidencia científica muestra que las personas que autogestionan su enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consiguen mejores resultados en el control de la misma que aquellos que no lo hacen. Para conseguir este fin se puede utilizar una amplia gama de intervenciones de educación estructurada. Esta gestión se ve favorecida en el contexto de un equipo multidisciplinar y en el que se hace partícipe al paciente en la toma de decisiones con respecto al tratamiento más adecuado para su enfermedad.

terrones azucarEn el pasado congreso de la SEFAP celebrado en Madrid en octubre de 2012, el poster que lleva por título “Análisis descriptivo de la satisfacción con el tratamiento de la diabetes de pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados tras una intervención farmacoterapéutica”  recibió el premio del jurado al mejor póster. En esta comunicación se exponen los resultados preliminares de un ensayo clínico que se está llevando a cabo sobre la mejora del uso de la medicación en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) polimedicados, mediante un abordaje multidisciplinar en el que participan farmacéuticos de atención primaria.

Este proyecto se enmarca dentro de la estrategia del Programa de Mejora de la Calidad en la Atención de Pacientes Crónicos y Polimedicados impulsado por el Ministerio de Sanidad (2009) y muy en la línea de la estrategia para abordar el reto de la cronicidad en Euskadi.

En esta comunicación se analiza el grado de satisfacción de los pacientes DM2 polimedicados (5 o más medicamentos prescritos de manera crónica) antes y después de una intervención farmacoterapéutica. Dicha intervención consiste en ofrecer educación sanitaria y realizar una revisión exhaustiva de la medicación con el objetivo de detectar incumplimiento, prescripciones o dispensaciones inadecuadas, duplicidades, infra o sobredosificaciones, interacciones, etc.

Se trata de un análisis descriptivo transversal de la cohorte intervención en el que se utiliza como herramienta el cuestionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) validado en castellano. Este cuestionario consta de 2 partes:

  • DTSQs: Se utiliza en la visita inicial y tiene 6 preguntas sobre su satisfacción con el tratamiento de la diabetes (que el paciente valora de 0 a 6, puntuación global de 0 a 36) y otras 2 que miden la frecuencia percibida de hiper e hipoglucemias en un momento determinado del tiempo que no se han empleado en este análisis.
  • DTSQc: Se utiliza en la visita de seguimiento, tras la intervención. Las preguntas son las mismas que en la versión anterior, pero en esta ocasión el paciente valora el cambio en su satisfacción con respecto a la visita inicial, la puntuación va de -3 al 3. Puntuación global del cuestionario: -18 a 18.

En nuestra muestra, la puntuación media basal de los pacientes fue 19,77 (de un máximo de 36 puntos) y tras la intervención hubo una mejoría de la satisfacción de +11,17 (de una puntuación posible entre -18 y +18). En líneas generales podría concluirse que los pacientes diabéticos tipo 2 de nuestra muestra no están completamente satisfechos con su tratamiento, pero que tras una primera intervención farmacoterapéutica esa satisfacción aumenta de forma relevante.

Las puntuaciones medias por cada ítem del cuestionario de satisfacción se muestran en la siguiente tabla:

Satisfacción Pre-Intervención

(DTSQs)

Cambio en la satisfacción post-intervención

(DTSQc)

Satisfacción con el tratamiento actual

3,27 (DE=0,89)

(n=110)

+2,17 (DE=0,98)

(n=109)

Comodidad/practicidad del tratamiento

3,22 (DE=0,87)

(n=110)

+2,11 (DE=1,32)

(n=108)

Flexibilidad del tratamiento

3,28 (DE=0,89)

(n=110)

+2,06 (DE=1,26)

(n=109)

Satisfacción con el grado de conocimiento sobre diabetes

3,27 (DE=0,81)

(n=110)

+1,42 (DE=1,69)

(n=110)

Recomendación del tratamiento a otra persona

3,24 (DE=1,12)

(n=110)

+1,23 (DE=2,14)

(n=110)

Satisfacción para continuar con el tratamiento actual

3,38 (DE=1,13)

(n=110)

+2,26 (DE=1,13)

(n=110)

Puntuación media

19,77 (DE= 4,48)

+11,17 (DE= 4,48)

El siguiente paso lógico a seguir será analizar el nivel de asociación entre la satisfacción del paciente diabético con su tratamiento y las variables clínicas y de resultado del ensayo, como por ejemplo, la hemoglobina glicosilada. La incorporación de las PRO establece un nuevo paradigma de relaciones entre variables y resultados de la investigación clínica.

Os dejamos el link a los pósteres del congreso y os animamos a seguir con el tema…

Entrada elaborada por Iñigo Gorostiza Hormaetxe, Leire Gil Majuelo y Paula Viñuales Barcina.

Eficacia y seguridad de los bisfosfonatos en la práctica clínica, ¿sabemos si previenen o causan fracturas? BIFAP nos da algunas pistas

mundo realDe todos es sabido que la eficacia y la seguridad observadas en los ensayos clínicos realizados con medicamentos no son iguales a las que podemos ver cuando, posteriormente, se emplean en la práctica clínica real. Por una parte, las condiciones ideales de los ensayos –sujetos seleccionados, alta adherencia al tratamiento, ausencia de comorbilidad– hacen que la efectividad fuera de la fase de investigación clínica sea generalmente inferior. En cuanto al perfil de seguridad, cuando el medicamento se utiliza en un mayor número de pacientes, con características diferentes a los que se incluyeron en los ensayos y durante un tiempo más largo, es posible que surjan reacciones adversas no detectadas previamente.

Por este motivo, es fundamental realizar estudios de farmacoepidemiología que aporten información adicional de los resultados del tratamiento farmacológico en la salud de los pacientes e información de las reacciones adversas –y de su frecuencia y gravedad– en condiciones reales. Para el conocimiento de los riesgos de los medicamentos, los datos obtenidos de estos estudios se consideran complementarios a los generados a través de los sistemas de farmacovigilancia.

Pocas veces son las empresas farmacéuticas las que promueven esta clase de investigación y ya sabemos que la realización de estudios con medicamentos al margen de la industria farmacéutica es una aventura llena de dificultades. No obstante, la realización de este tipo de estudios debería ser obligada para los sistemas sanitarios, los cuales, además de realizar una evaluación y selección de los medicamentos más adecuados para ser empleados en su ámbito de actuación, deberían invertir en recursos económicos y humanos que permitiesen disponer de información sobre el efecto real de los mismos en la población. Al fin y al cabo, se trata de saber si el dinero de todos que se gasta en sanidad –en el caso de los sistemas sanitarios públicos– revierte en una mejora real de la salud de la población.

Todos los días se registran millones de datos clínicos y de actividad asistencial en los múltiples y variados aplicativos de historia clínica electrónica de nuestro Sistema Nacional de Salud. Y en pocas ocasiones disponemos de información sobre lo que hacemos, cómo lo hacemos y sus resultados en la salud de los pacientes. Por suerte, en este páramo informativo hay alguna iniciativa que nos ofrece algo de luz, como el proyecto BIFAP. BIFAP está liderado por la AEMPS en colaboración con algunas comunidades autónomas y su objetivo es la creación y mantenimiento de una base de datos automatizada de ámbito nacional y base poblacional, con la que poder realizar estudios epidemiológicos, a partir de la información facilitada por los médicos de familia y pediatras de atención primaria del Sistema Nacional de Salud.

Nuestros compañeros de Navarra se propusieron saber más sobre la efectividad y seguridad de los bisfosfonatos en la población española. Para ello, realizaron dos estudios de casos y controles con mujeres incluidas en la base de datos BIFAP que habían sido tratadas con estos medicamentos entre los años 2005 y 2008. Los dos estudios han sido publicados en sendos artículos del BMJ open.

En el primero de ellos, investigaron la asociación entre el tratamiento con bisfosfonatos orales y la aparición de fracturas atípicas en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 44 casos de fractura de subtroncanter y diáfisis y 5 controles sin historia de fractura atípica o de cadera por cada caso. Las mujeres incluidas debían tener al menos un año de seguimiento previo en BIFAP y la media de edad resultante fue de 82 años. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. En el análisis multivariante, se observó una asociación entre el empleo de bisfosfonatos y la aparición de fractura atípica con un OR= 4,30 (IC 95% entre 1,55 a 11,9). El riesgo de fractura atípica era mayor en los tratamientos largos, observándose un OR= 9, 46 (IC 95% entre 2,17 a 41,3) en aquellas mujeres que habían estado en tratamiento durante tres o más años.

Esta información no es nueva, ya que es coincidente con lo observado en otros estudios publicados y fue objeto de la emisión de alertas de seguridad por parte de las agencias reguladoras. No obstante, el estudio confirma que esta reacción adversa también se produce en una población femenina con bajo riesgo de fractura osteoporótica, como es la población mediterránea.

Pero los investigadores navarros no sólo se preguntaron si los bisfosfonatos eran capaces de causar fracturas atípicas, sino que, a la vista de la limitada eficacia de estos fármacos, se propusieron averiguar si verdaderamente reducían las fracturas de cadera –las fracturas osteoporóticas más limitantes y con peor pronóstico– en las mujeres que habían estado en tratamiento con estos medicamentos.

De este modo, en otro estudio investigaron la asociación entre el empleo de bisfosfonatos y el riesgo de fractura de cadera en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 2009 casos de fractura de cadera y 5 controles sin fractura por caso. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. Sorprendentemente, no se encontraron diferencias en el riesgo de sufrir fractura de cadera entre las mujeres que habían sido tratadas con bisfosfonatos y las que no los habían recibido nunca, con un OR = 1,09 (IC 95%, entre 0,94 y 1,27). Cuando se analizaron los resultados en función de la duración del tratamiento se observó que hay una tendencia al incremento del riesgo de fractura de cadera cuando estos medicamentos se empleaban más de tres años.

Aún siendo conscientes de las limitaciones que tienen los estudios observacionales del tipo de los casos y controles y el pequeño tamaño de los que hemos comentado, nos asalta una duda: ¿es posible que en la práctica clínica habitual los bisfosfonatos no tengan ningún efecto en la prevención de las fracturas de cadera? Si esto fuera así, estaríamos exponiendo a millones de mujeres a unas posibles reacciones adversas nada desdeñables (trastornos gastrointestinales, necrosis mandibular y las ya mencionadas fracturas atípicas, entre otros) a cambio de ningún beneficio.

Algo así deben estar sospechando ya muchos prescriptores, porque el crecimiento del consumo de estos medicamentos se está estancando. Pero ojo, que los que se postulan como sucesores de los bisfosfonatos tienen una eficacia controvertida y comparten algunos de sus efectos indeseables. Igual lo que ocurre es que la solución a las fracturas por fragilidad no está en el tratamiento farmacológico, sino en otros abordajes al margen de los medicamentos.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

Acceso a la densitometría ósea en atención primaria y variación en el consumo de medicamentos para la osteoporosis: experiencia en el área de salud de Ibiza-Formentera

FémurAl igual que ocurre con otras muchas guías de práctica clínica, la Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2012 nos ofrece un repaso de los tratamientos farmacológicos poco crítico y nada clarificador en relación con el posicionamiento terapéutico de los diferentes medicamentos.

Esta guía compara el riesgo de fractura a los 10 años para mujeres con osteoporosis y fractura previa en los diferentes países europeos. Resulta interesante comprobar que España figura como el país en donde el riesgo es menor. También son de interés los datos sobre la facilidad de acceso a la densitometría (DXA) por países, en donde estamos por debajo del umbral recomendado. En función de la accesibilidad a esta prueba complementaria, la guía indica una manera de proceder diferente. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, las recomendaciones de la guía se pueden resumir en: 1) tratar con fármacos directamente si hay riesgo alto de fracturas (según la edad de la paciente y otros factores clínicos), 2) no tratar ni realizar una DXA si el riesgo es bajo y 3) valorar la instauración del tratamiento farmacológico en función del resultado de densidad mineral ósea (DMO), si se tiene acceso a la DXA, en caso de riesgo intermedio.

Sin entrar a analizarla en más detalle, esta guía y sus referencias a la accesibilidad a la DXA nos recuerdan a una comunicación presentada al 17 Congreso de la SEFAP de 2012 titulada Acceso a densitometría ósea en AP y variación en el consumo de medicamentos frente a la osteoporosis. Como indica su título, en este estudio de intervención “antes-después” realizado en el Área de Salud de Ibiza-Formentera se valoró la diferencia en la prescripción de fármacos para la osteoporosis “antes” (enero-abril 2011) y “después” (enero-abril 2012) de facilitar el acceso directo a la petición de DXA por parte de los médicos de atención primaria en mayo de 2011. A esta mayor accesibilidad a la prueba complementaria, se sumó una actividad formativa en cada centro de salud sobre los criterios clínicos y de edad para solicitar la DXA, las recomendaciones de una guía local sobre el tratamiento de la osteoporosis primaria postmenopáusica y las últimas novedades sobre la seguridad de los fármacos para la osteoporosis, incidiendo en la necesidad de revaluación del tratamiento a los 5 años en pacientes tratados con bisfosfonatos. Esta intervención formativa consistió en una sesión grupal impartida conjuntamente por una farmacéutica de atención primaria y una médica de familia. El análisis de los resultados resulta muy interesante:

  • Entre ambos periodos se produjo una sensible disminución de la prescripción de fármacos para la osteoporosis en el área de salud de Ibiza-Formentera en relación al resto de las áreas de Baleares, medida tanto en dosis diarias definidas (-19,6% vs. -9,80%; p=0,012) como en gasto (-36,2% vs. -16,24%; p<0,001).
  • Del total de densitometrías solicitadas desde atención primaria de Ibiza-Formentera, el 83% se ajustaban a los criterios recomendados. El 64% se solicitaron en pacientes con tratamiento farmacológico ya instaurado previamente, y sólo en el 12% de estos casos el resultado obtenido fue coincidente con los criterios diagnósticos de osteoporosis.

La disminución del consumo de fármacos para la osteoporosis parecía estar relacionada exclusivamente con la mayor facilidad de acceso a la DXA desde atención primaria. Pero analizando los datos con mayor profundidad, se puede observar que también es debida al efecto de la intervención formativa: entre los dos periodos de estudio se redujo en 287 el número de pacientes en tratamiento farmacológico con estos fármacos, sin embargo sólo se solicitaron 125 DXA.

Es fácil intuir que si el acceso a la densitometría es “difícil”, los casos de riesgo intermedio de fractura (en función de la edad y de factores clínicos) con frecuencia se tratarán directamente con fármacos. Los pacientes en esta horquilla de riesgo intermedio serían los principales beneficiarios de un acceso “más fácil” a la prueba complementaria, así como aquellos de este grupo con un tratamiento ya instaurado y en los que se quiere revaluar su indicación.

Los beneficios de este tipo de intervenciones son incuestionables si se siguen mayoritariamente, como en este caso, unos criterios claros para la solicitud de la DXA y van acompañadas de una formación adecuada a los profesionales. Además de aumentar la capacidad de resolución de los médicos de atención primaria, de minimizar los riesgos de tratamientos innecesarios y de reducir el etiquetado de personas sanas como enfermas, la disminución de costes también es digna de tener en cuenta. En el Área de Salud de Ibiza-Formentera el tratamiento con medicamentos para la osteoporosis costó de media 71,70 € por persona durante los cuatro meses del segundo periodo de estudio. La cifra se elevaría a 1.075,45 € si se tratase a una persona durante cinco años. ¿Cuánto cuesta una densitometría? considerando que puede estar entre los 30-40 € de nuestro entorno en 2005 o los 98 $ en los EE.UU. en 2010, bastante menos que un tratamiento prematuramente indicado.

Entrada elaborada por Rafael Torres García