¿Es robusta la evidencia que sustenta las prácticas médicas?

Una idea ampliamente extendida entre el público en general es que toda innovación en el campo de la salud es intrínsecamente mejor que lo que existía hasta ese momento. Toda nueva técnica, terapia, fármaco o dispositivo es visto como una gran mejora sin necesidad alguna de pruebas adicionales más que su carácter novedoso. Añadamos a este cóctel unas gotas de publicidad en los medios de comunicación y su sabor será irresistible.

     Por desgracia, en ocasiones este hecho se repite en el seno de la comunidad médica (incluyendo en este término a todos los profesionales implicados en el cuidado de la salud). De esta forma, las novedades son rápidamente adoptadas frente a sus alternativas más antiguas pese a carecer en muchos casos de una evidencia de calidad que las sostenga y no es hasta que pasan varios años que nos damos cuenta de que no ofrecían mejora alguna o, en el peor de los casos, eran peores que lo que ya había.

pilares    A tenor de esto, merece la pena echarle un vistazo a un artículo aparecido en Mayo Clinic Proceedings y que lleva por título “A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices”, (acompañado por un editorial de John Ioannidis participante en el último congreso de SEFAP). En él, Prasad y colaboradores se proponen como objetivo algo que no es baladí, identificar aquellas prácticas médicas que no ofrecen un beneficio neto. Veamos un poco cómo lo hicieron.

    Los autores hicieron una revisión de todos los artículos originales publicados en una revista de alto impacto (New England Journal of Medicine) desde 2001 hasta 2010, seleccionando aquellos referentes a prácticas médicas. A continuación, se dividieron según si trataban sobre una novedad o sobre algo ya existente, analizando de forma individual su metodología y sus resultados. Finalmente, los artículos donde se encontraron conclusiones positivas o negativas fueron clasificados en uno de estos cuatro grupos:

Novedad

Práctica ya existente

Reemplazo (Replacement): la práctica se reveló mejor que el estándar anterior de tratamiento

Reafirmación (Reaffirmation): la práctica se reveló como superior a un estándar anterior de tratamiento.

Fallo (Back to the drawing board): la práctica no consiguió superar al estándar anterior.

Retroceso (Reversal): la práctica resultó ser inferior a un estándar anterior.

    De los 1344 artículos seleccionados, 981 (73,0%) eran referentes a una práctica novedosa y 363 (27,0%) trataban sobre una práctica ya existente.

    Dentro de los referentes a una práctica novedosa, 756 estudios (77,1%) fueron clasificados como Reemplazo mientras que 165 (17,0%) lo fueron como Fallo, algo que bien puede interpretarse como sesgo de publicación.  Por su parte, de los estudios que trataban sobre una práctica ya existente, 146 (40,2%) fueron clasificados como Retroceso mientras que 138 (38,0%) dieron un resultado de tipo Reafirmación. Asimismo, los autores ponen de manifiesto algo que ya nos hace sospechar nuestra propia experiencia: que existe una mayor probabilidad de encontrar resultados positivos en los estudios que analizan prácticas novedosas que en aquellos que analizan prácticas ya instauradas. También ocurría al contrario, los estudios sobre prácticas ya establecidas tienen mayor tendencia a declararlas ineficaces que los que tratan sobre novedades.

    Varios de los artículos clasificados como Retroceso trataban sobre el mismo tema. Entre ellos los autores destacan la apronitina, la estrategia de control del ritmo primario en pacientes con fibrilación auricular, el incremento del riesgo cardiovascular en pacientes con inhibidores de la COX2, la terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas para disminuir el riesgo coronario o el control intensivo de la glucemia y la tensión arterial en pacientes diabéticos. Si consultamos el listado completo de prácticas que no aportan beneficio neto que figura en un anexo al artículo, encontramos algunas de alto impacto en atención primaria como sustitución de aspirina por clopidogrel para evitar el sangrado gástrico, el uso simultáneo de clozapina y risperidona, suplementación con calcio y vit D para disminuir el riesgo de fracturas, el uso de glucosamina y/o condroitin sulfato en para disminuir el dolor en artrosis de rodilla, uso de antipsicóticos atípicos en pacientes de Alzheimer y de tratamiento adyuvante con antidepresivos en trastorno bipolar, de simvastatina sola o con ezetimiba en hipercolesterolemia familiar, etc.

    La descripción de la historia de muchos de estos Retrocesos nos resulta a todos familiar: pese a carecer de una buena base de evidencia, una nueva práctica es ampliamente adoptada en base a recomendaciones de expertos y extrapolaciones sobre su mecanismo de acción. Posteriormente aparecen ensayos que contradicen su supuesto beneficio, pero ya es muy difícil de erradicar. El uso continuado de estas prácticas supone un despilfarro de recursos, pone en peligro la salud del paciente y menoscaba su confianza en la medicina.

    Aunque el estudio presenta limitaciones, sólo revisa los estudios de una revista y no evalúa su calidad metodológica, bien puede ponernos alerta de la importancia de basar las decisiones médicas sobre los pilares sólidos de la evidencia científica.

    Los autores concluyen con una reflexión que hacemos nuestra: cuando la práctica médica se basa en el error, frecuentemente por culpa de una evidencia prematura, inadecuada, sesgada o interesada, el coste para el sistema sanitario y la sociedad es inmenso. Es por ello que deben fomentarse políticas de mayor exigencia para la aprobación de nuevas terapias y adopción de nuevas técnicas, requiriendo, salvo en raras excepciones, estudios grandes, bien diseñados, aleatorizados y con variables “duras”.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Fichas de “crítica a la publicidad”: entrevista a Íñigo Aizpurua

iñi aurpegia2El Comité de Evaluación de Nuevos medicamentos (CENM) de atención primaria de Euskadi publica desde hace varios años las fichas de “Crítica a la Publicidad” de los medicamentos de reciente comercialización, en las que se comparan los materiales de propaganda que los laboratorios farmacéuticos proporcionan a los médicos con los datos que provienen de la evidencia científica. Entrevistamos a Iñigo Aizpurua, responsable del Centro Vasco de Información de Medicamentos (CEVIME), para que nos comente lo más destacado de esta publicación:

-C. C.: ¿Cuándo empezasteis a publicar las fichas de “Crítica a la Publicidad” y qué os motivó a hacerlo?
-I. A.: Empezamos a publicar las fichas “Crítica a la Publicidad” en el año 2005. La idea surgió de los miembros del CENM que llevábamos cuatro años evaluando nuevos medicamentos y editando las Fichas “Nuevo Medicamento a Examen”. Los profesionales sanitarios percibían (y así nos lo transmitían) que la información de los nuevos medicamentos de las “Fichas Nuevo Medicamento a Examen” no era para nada coincidente con la información sobre los mismos medicamentos suministrada por la industria farmacéutica. Así, se consideró oportuno realizar una crítica al material promocional de la industria farmacéutica para poner en evidencia, cuando los hubiera, los mensajes exagerados o controvertidos que ésta difunde sobre sus productos. La idea original no es nuestra, porque había boletines independientes que ya realizaban actividades similares como la Revue Prescrire (Francia) o Healthy Skepticism (Australia).

-C. C.: Por favor Iñigo, explícanos en qué consisten.
-I. A.: Son unas fichas de una página en las que se puede identificar el folleto promocional del medicamento en cuestión. En la ficha se incluyen los mensajes sesgados o engañosos del folleto promocional y, junto a ellos, incluimos nuestra crítica a modo de “post-it”. El resultado debe ser una ficha atractiva y de lectura fácil y rápida (que se pueda leer en 1 ó 2 minutos).

-C. C.: ¿Cómo se elaboran las fichas de “Crítica a la Publicidad”?
-I. A.: Al inicio del proyecto, en primer lugar, se procedió a la elaboración de un check-list específico para evaluar el material promocional de la industria farmacéutica. El objetivo de este check-list es la detección de los posibles mensajes sesgados o engañosos que pueda contener el material promocional del nuevo medicamento. Se trata de una herramienta que permite realizar la evaluación del material de una manera sistemática, analizando pormenorizadamente la forma en que se recogen en el folleto de publicidad los diferentes aspectos de interés relativos al nuevo fármaco: eficacia, seguridad, gráficos y tablas explicativas, fotos o dibujos, bibliografía.
Posteriormente, de los posibles mensajes engañosos o controvertidos detectados, se seleccionan los más llamativos. No se pretende realizar una crítica exhaustiva del folleto promocional sino que se seleccionan simplemente los más destacables, ya que la finalidad es llamar la atención de los profesionales sanitarios para despertar el espíritu crítico en el momento de leer los folletos publicitarios de los medicamentos.

-C. C.: ¿Quién las elabora?
-I. A.: Los miembros del CENM de atención primaria de Euskadi. Aprovechamos la reunión de evaluación de un nuevo medicamento porque hemos revisado toda la bibliografía del medicamento para realizar la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”. De esta manera nos es más sencillo detectar los mensajes engañosos y seleccionar de 1 a 3 para elaborar la ficha “Crítica a la Publicidad”. No obstante, hay una farmacéutica del CENM que es la que más se dedica a la crítica a la publicidad y prepara el borrador inicial, aunque luego las decisiones son de todo el comité.

-C. C.: ¿Qué relación hay entre las fichas de “Crítica a la publicidad” y las evaluaciones de medicamentos que elabora el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi?
-I. A.: La relación es muy estrecha: la “Crítica a la Publicidad” es un complemento de la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, que es la ficha de evaluación del medicamento. La “Crítica a la Publicidad” tiene sentido únicamente si se distribuye con la “Ficha Nuevo Medicamento a Examen”, así el médico puede comparar la información de ambas y se pretende que la ficha de Crítica estimule la lectura de la hoja de evaluación del nuevo medicamento.

-C. C.: ¿Qué grado de aceptación tiene esta publicación entre vuestros profesionales sanitarios? ¿por qué crees que pueden ser útiles para ellos?
-I. A.: Los profesionales sanitarios lo perciben como algo divertido y fácil de leer y en general les gusta.

-C. C.: ¿Habéis analizado folletos promocionales de nuevos medicamentos que no tuvieran ningún mensaje criticable?
-I. A.: De los 102 folletos promocionales analizados, únicamente dos no contenían mensajes engañosos o exagerados. En estos casos el mensaje del “post-it” fue “PUBLICIDAD CORRECTA”.

-C. C.: Y ya para finalizar, sabemos que las fichas de “Crítica a la publicidad” están accesibles en vuestra web, pero ¿cómo podemos localizarlas?
-I. A.: Están disponibles en nuestra web, en el apartado “Evaluación nuevos medicamentos Atención Primaria”. Al pinchar sobre un medicamento se accede a:

  • Ficha Nuevo medicamento a examen (evaluación corta)
  • Informe de evaluación del medicamento (informe largo)
  • Crítica a la Publicidad

-C. C.: Muchas gracias por tu colaboración.

Entrevista realizada por Cecilia Calvo Pita