Evaluación de un programa de deprescripción de bisfosfonatos en Navarra

PamplonaPara entender el programa de deprescripción de bisfosfonatos que se puso en marcha en Navarra en 2011 es importante conocer toda la historia, por ello nos remontaremos al año 2000.

Con la llegada del nuevo siglo, en España salió al mercado un nuevo bisfosfonato (alendronato) que venía a revolucionar el tratamiento de la osteoporosis. Durante 10 años (hasta 2009), se observó un continuo incremento de su uso, inicialmente alendronato, al que posteriormente se añadieron risedronato e ibandronato. Esta tendencia no se vio modificada por la primera señal referente a su seguridad a largo plazo, ni por los resultados del ensayo FLEX, en el que las mujeres que recibieron tratamiento durante 10 años presentaban la misma incidencia en fracturas que las que lo recibieron durante 5 años.

Tras revisar el tema en profundidad y ver que un importante número de tratamientos no se ajustaban a un claro balance beneficio-riesgo a la luz de la mejor evidencia, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se decidió iniciar una campaña de información sobre los riesgos de necrosis osteomandibular. Para ello se utilizó el curso de Temas Candentes en Farmacoterapia de 2009 (cursos anuales dirigidos a los profesionales sanitarios que se celebran en Pamplona) celebrado en abril. En septiembre de ese mismo año, la Agencia Española del Medicamento publicó la segunda alerta de seguridad, por lo que desde el SNS-O se elaboró un Boletín de información terapéutica discutiendo la evidencia de la eficacia de los bisfosfonatos y sus preocupantes datos de seguridad. Esta segunda alerta, que coincidió con la campaña de información, sí tuvo un importante impacto en la reducción del número de personas (principalmente mujeres) en tratamiento con estos medicamentos. La disminución fue importante, pero a mediados de 2011, desde el servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O detectamos una resistencia a la deprescripción. Las principales razones identificadas por los médicos en ese momento eran las siguientes:

  • El paciente lo sigue requiriendo.
  • Los tratamientos son iniciados en algunos casos por un médico diferente al que está llevando al paciente actualmente y la retirada es más compleja.
  • Falta de información objetiva sobre cuál es el papel y el perfil de riesgo/beneficio de estos medicamentos.

Por ello, decidimos realizar una formación específica en el marco del curso de temas candentes de 2011. Unos días después la Agencia Española del Medicamento emite una nueva alerta, la tercera, avisando del posible incremento de las fracturas de cadera atípicas  asociadas a estos medicamentos, al igual que hizo previamente la FDA. Tras sopesar toda la información, se decidió realizar un plan de acción global apoyándonos en las experiencias previas y en el material ya disponible. Este plan, avalado por la dirección del SNS-O, incluyó las siguientes actividades:

  1. Envío de un correo a cada médico de Atención Primaria con la alerta y el nombre de los pacientes de su cupo que llevaban más de 5 años en tratamiento con bisfosfonatos, para evaluar su retirada.
  2. Realización de sesiones con los especialistas de rehabilitación, traumatología, ginecología y reumatología en sus respectivos servicios
  3. Elaboración de un folleto informativo para el paciente.

Este plan tuvo una excelente aceptación entre los profesionales, con una importante disminución de las personas en tratamiento. Pero a la vez que esto se producía y se reducía el riesgo de sufrir una reacción adversa, era muy importante comprobar que no se incrementaba la incidencia de fracturas de cadera. Para evaluarlo, se obtuvieron los datos de fracturas de cadera en Navarra. Al ver las tasas de fracturas desde el año 2005 se observa que no hay variación, ni en los años en que se incrementó el consumo de bisfosfonatos (2000-2009), ni tras las intervenciones. Esto es coherente con los datos del estudio observacional realizado en España, en el que no se vio una disminución de las fracturas de cadera en las mujeres tratadas con bisfosfonatos.

También se evaluó el consumo de todos los medicamentos para la osteoporosis, con el objetivo de ver si se había producido un desplazamiento terapéutico, es decir, la utilización de otros medicamentos en su lugar que también presentan numerosos problemas de seguridad y la ausencia de datos a largo plazo, como ranelato de estronciodenosumab, no observándose un desplazamiento a estos tratamientos.

Consideramos que toda esta actuación presentaba los siguientes puntos fuertes que favorecieron el resultado final:

  • Actuación continuada y prolongada en el tiempo.
  • Plan con un objetivo sencillo, fijado en una población objetivo claramente delimitada y accesible para los profesionales.
  • Contar con el apoyo de la dirección del SNS-O.
  • Informar a los médicos de las diferentes especialidades implicadas para que no haya “mensajes contradictorios”.
  • Actuación rápida tras noticias impactantes (alertas de seguridad) con una correcta transmisión de la información.
  • Información al paciente y apoyo constante a los equipos de AP.

Gracias a ello se ha conseguido una importante disminución del uso de bisfosfonatos sin que se haya modificado la incidencia de fracturas de cadera, ni se haya desplazado la prescripción hacia otros grupos terapéuticos.

Entrada elaborada por Javier Gorricho, Juan Erviti López, Antonio López Andrés, Javier Garjón Parra, Ana Azparren Andia y Lourdes Muruzabal Sitges

Suplementos de calcio: riesgo cardiovascular y eficacia

Bisfosfonatos o denosumab y riesgo de fracturas atípicas y osteonecrosis. Ranelato de estroncio e infarto de miocardio. Teriparatida y parathormona con duración de tratamiento limitada por las dudas. Calcitonina descartada. Estrógenos que hacen más mal que bien. Parece que todos los medicamentos que se usan para la osteoporosis tienen un balance beneficio-riesgo bastante preocupante. Así que sólo nos quedaba el humilde calcio como intervención segura para prevenir las fracturas por osteoporosis. Y en esto que se publican dos metanálisis, uno sobre el calcio solo y otro que incluía la asociación con vitamina D, que nos dicen que los suplementos de calcio aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Con lo cual, surgió la necesidad de estudiar cómo son los datos del riesgo cardiovascular asociado con los suplementos de calcio y, de paso, revisar la eficacia de los mismos en la prevención de fracturas. Para ello, publicamos un boletín BIT sobre el tema que también está disponible en una versión en formato vídeo comentada con una médico de familia.

¿Qué fue lo que encontramos?

El uso de suplementos de calcio solo (sin vitamina D) podría aumentar el riesgo cardiovascular, pero los datos son poco consistentes en lo que se refiere al Calcio+vitamina D. Esto es debido a se incluyeron en el metanálisis menos de la mitad de las pacientes del ensayo WHI CaD, ya que se hizo una selección post hoc de los datos de las pacientes que no habían tomado suplementos de calcio por su cuenta. El WHI CaD es, de largo, el mayor ensayo clínico sobre el tema y no mostró ningún incremento de riesgo cardiovascular. La MHRA británica había llegado también a la conclusión de que el citado metanálisis presenta defectos metodológicos.

Pero parece que las espadas siguen en alto, esta vez por los estudios observacionales. Los más recientes tienen resultados dispares: el EPIC-Heidelberg encontró un aumento del riesgo de infarto con el uso de suplementos, el de la Swedish mammography cohort encontró más mortalidad de causa cardiovascular en las mujeres que más calcio consumían. En el National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study se vio un aumento de la mortalidad cardiovascular asociado con el consumo de suplementos de calcio en hombres, pero no en mujeres.

¿Y sobre la eficacia?

Los estudios observacionales muestran que el consumo de calcio de más de 750 mg/día no se asocia a reducciones del riesgo de fractura.

Existen varias revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que coinciden en mostrar un modesto efecto en la prevención de fracturas. Sin embargo, un examen más detallado muestra diferencias en las poblaciones incluidas en los estudios que invitan a explorar quiénes son los que se pueden beneficiar:

  • No hay pruebas de que los suplementos de calcio aporten ningún beneficio a personas con un consumo dietético adecuado.

  • La menopausia no es una indicación para el uso de suplementos de calcio, ya que en los ensayos en los que el criterio de inclusión fue únicamente la menopausia, no se obtuvo ningún efecto.

  • Los ancianos frágiles, especialmente mujeres enclaustradas, son los que pueden beneficiarse de la intervención.

  • No han demostrado eficacia en pacientes con fractura previa.

El calcio solo no ha demostrado producir beneficios en fractura de cadera, la vitamina D sola tampoco ha demostrado eficacia en fracturas. Los mejores resultados se han obtenido con la combinación.

Si se usan fármacos para la osteoporosis establecida se debe asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y vitamina D y si no, usar suplementos. En definitiva, hay que tener en cuenta la obviedad de que NO HACE FALTA SUPLEMENTAR A QUIEN NO TIENE DEFICIENCIA.

La US Preventive Task Force ha publicado sus recomendaciones para decir que no ha encontrado evidencias para recomendar los suplementos de calcio y vitamina D en hombres o mujeres que viven en la comunidad. La utilización de 1.000 mg de calcio y 400 UI de vitamina D al día no tiene ningún efecto en la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas.

Recientemente, también el boletín INFAC, ha revisado la eficacia de los suplementos de calcio para la osteoporosis y el riesgo cardiovascular, con las mismas conclusiones.

Entrada elaborada por Javier Garjón Parra

Eficacia y seguridad de los bisfosfonatos en la práctica clínica, ¿sabemos si previenen o causan fracturas? BIFAP nos da algunas pistas

mundo realDe todos es sabido que la eficacia y la seguridad observadas en los ensayos clínicos realizados con medicamentos no son iguales a las que podemos ver cuando, posteriormente, se emplean en la práctica clínica real. Por una parte, las condiciones ideales de los ensayos –sujetos seleccionados, alta adherencia al tratamiento, ausencia de comorbilidad– hacen que la efectividad fuera de la fase de investigación clínica sea generalmente inferior. En cuanto al perfil de seguridad, cuando el medicamento se utiliza en un mayor número de pacientes, con características diferentes a los que se incluyeron en los ensayos y durante un tiempo más largo, es posible que surjan reacciones adversas no detectadas previamente.

Por este motivo, es fundamental realizar estudios de farmacoepidemiología que aporten información adicional de los resultados del tratamiento farmacológico en la salud de los pacientes e información de las reacciones adversas –y de su frecuencia y gravedad– en condiciones reales. Para el conocimiento de los riesgos de los medicamentos, los datos obtenidos de estos estudios se consideran complementarios a los generados a través de los sistemas de farmacovigilancia.

Pocas veces son las empresas farmacéuticas las que promueven esta clase de investigación y ya sabemos que la realización de estudios con medicamentos al margen de la industria farmacéutica es una aventura llena de dificultades. No obstante, la realización de este tipo de estudios debería ser obligada para los sistemas sanitarios, los cuales, además de realizar una evaluación y selección de los medicamentos más adecuados para ser empleados en su ámbito de actuación, deberían invertir en recursos económicos y humanos que permitiesen disponer de información sobre el efecto real de los mismos en la población. Al fin y al cabo, se trata de saber si el dinero de todos que se gasta en sanidad –en el caso de los sistemas sanitarios públicos– revierte en una mejora real de la salud de la población.

Todos los días se registran millones de datos clínicos y de actividad asistencial en los múltiples y variados aplicativos de historia clínica electrónica de nuestro Sistema Nacional de Salud. Y en pocas ocasiones disponemos de información sobre lo que hacemos, cómo lo hacemos y sus resultados en la salud de los pacientes. Por suerte, en este páramo informativo hay alguna iniciativa que nos ofrece algo de luz, como el proyecto BIFAP. BIFAP está liderado por la AEMPS en colaboración con algunas comunidades autónomas y su objetivo es la creación y mantenimiento de una base de datos automatizada de ámbito nacional y base poblacional, con la que poder realizar estudios epidemiológicos, a partir de la información facilitada por los médicos de familia y pediatras de atención primaria del Sistema Nacional de Salud.

Nuestros compañeros de Navarra se propusieron saber más sobre la efectividad y seguridad de los bisfosfonatos en la población española. Para ello, realizaron dos estudios de casos y controles con mujeres incluidas en la base de datos BIFAP que habían sido tratadas con estos medicamentos entre los años 2005 y 2008. Los dos estudios han sido publicados en sendos artículos del BMJ open.

En el primero de ellos, investigaron la asociación entre el tratamiento con bisfosfonatos orales y la aparición de fracturas atípicas en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 44 casos de fractura de subtroncanter y diáfisis y 5 controles sin historia de fractura atípica o de cadera por cada caso. Las mujeres incluidas debían tener al menos un año de seguimiento previo en BIFAP y la media de edad resultante fue de 82 años. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. En el análisis multivariante, se observó una asociación entre el empleo de bisfosfonatos y la aparición de fractura atípica con un OR= 4,30 (IC 95% entre 1,55 a 11,9). El riesgo de fractura atípica era mayor en los tratamientos largos, observándose un OR= 9, 46 (IC 95% entre 2,17 a 41,3) en aquellas mujeres que habían estado en tratamiento durante tres o más años.

Esta información no es nueva, ya que es coincidente con lo observado en otros estudios publicados y fue objeto de la emisión de alertas de seguridad por parte de las agencias reguladoras. No obstante, el estudio confirma que esta reacción adversa también se produce en una población femenina con bajo riesgo de fractura osteoporótica, como es la población mediterránea.

Pero los investigadores navarros no sólo se preguntaron si los bisfosfonatos eran capaces de causar fracturas atípicas, sino que, a la vista de la limitada eficacia de estos fármacos, se propusieron averiguar si verdaderamente reducían las fracturas de cadera –las fracturas osteoporóticas más limitantes y con peor pronóstico– en las mujeres que habían estado en tratamiento con estos medicamentos.

De este modo, en otro estudio investigaron la asociación entre el empleo de bisfosfonatos y el riesgo de fractura de cadera en mujeres de 65 o más años. Se incluyeron 2009 casos de fractura de cadera y 5 controles sin fractura por caso. Se ajustó por comorbilidad y por el uso concomitante de otros medicamentos. Sorprendentemente, no se encontraron diferencias en el riesgo de sufrir fractura de cadera entre las mujeres que habían sido tratadas con bisfosfonatos y las que no los habían recibido nunca, con un OR = 1,09 (IC 95%, entre 0,94 y 1,27). Cuando se analizaron los resultados en función de la duración del tratamiento se observó que hay una tendencia al incremento del riesgo de fractura de cadera cuando estos medicamentos se empleaban más de tres años.

Aún siendo conscientes de las limitaciones que tienen los estudios observacionales del tipo de los casos y controles y el pequeño tamaño de los que hemos comentado, nos asalta una duda: ¿es posible que en la práctica clínica habitual los bisfosfonatos no tengan ningún efecto en la prevención de las fracturas de cadera? Si esto fuera así, estaríamos exponiendo a millones de mujeres a unas posibles reacciones adversas nada desdeñables (trastornos gastrointestinales, necrosis mandibular y las ya mencionadas fracturas atípicas, entre otros) a cambio de ningún beneficio.

Algo así deben estar sospechando ya muchos prescriptores, porque el crecimiento del consumo de estos medicamentos se está estancando. Pero ojo, que los que se postulan como sucesores de los bisfosfonatos tienen una eficacia controvertida y comparten algunos de sus efectos indeseables. Igual lo que ocurre es que la solución a las fracturas por fragilidad no está en el tratamiento farmacológico, sino en otros abordajes al margen de los medicamentos.

Entrada elaborada por Cecilia Calvo Pita

Acceso a la densitometría ósea en atención primaria y variación en el consumo de medicamentos para la osteoporosis: experiencia en el área de salud de Ibiza-Formentera

FémurAl igual que ocurre con otras muchas guías de práctica clínica, la Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2012 nos ofrece un repaso de los tratamientos farmacológicos poco crítico y nada clarificador en relación con el posicionamiento terapéutico de los diferentes medicamentos.

Esta guía compara el riesgo de fractura a los 10 años para mujeres con osteoporosis y fractura previa en los diferentes países europeos. Resulta interesante comprobar que España figura como el país en donde el riesgo es menor. También son de interés los datos sobre la facilidad de acceso a la densitometría (DXA) por países, en donde estamos por debajo del umbral recomendado. En función de la accesibilidad a esta prueba complementaria, la guía indica una manera de proceder diferente. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, las recomendaciones de la guía se pueden resumir en: 1) tratar con fármacos directamente si hay riesgo alto de fracturas (según la edad de la paciente y otros factores clínicos), 2) no tratar ni realizar una DXA si el riesgo es bajo y 3) valorar la instauración del tratamiento farmacológico en función del resultado de densidad mineral ósea (DMO), si se tiene acceso a la DXA, en caso de riesgo intermedio.

Sin entrar a analizarla en más detalle, esta guía y sus referencias a la accesibilidad a la DXA nos recuerdan a una comunicación presentada al 17 Congreso de la SEFAP de 2012 titulada Acceso a densitometría ósea en AP y variación en el consumo de medicamentos frente a la osteoporosis. Como indica su título, en este estudio de intervención “antes-después” realizado en el Área de Salud de Ibiza-Formentera se valoró la diferencia en la prescripción de fármacos para la osteoporosis “antes” (enero-abril 2011) y “después” (enero-abril 2012) de facilitar el acceso directo a la petición de DXA por parte de los médicos de atención primaria en mayo de 2011. A esta mayor accesibilidad a la prueba complementaria, se sumó una actividad formativa en cada centro de salud sobre los criterios clínicos y de edad para solicitar la DXA, las recomendaciones de una guía local sobre el tratamiento de la osteoporosis primaria postmenopáusica y las últimas novedades sobre la seguridad de los fármacos para la osteoporosis, incidiendo en la necesidad de revaluación del tratamiento a los 5 años en pacientes tratados con bisfosfonatos. Esta intervención formativa consistió en una sesión grupal impartida conjuntamente por una farmacéutica de atención primaria y una médica de familia. El análisis de los resultados resulta muy interesante:

  • Entre ambos periodos se produjo una sensible disminución de la prescripción de fármacos para la osteoporosis en el área de salud de Ibiza-Formentera en relación al resto de las áreas de Baleares, medida tanto en dosis diarias definidas (-19,6% vs. -9,80%; p=0,012) como en gasto (-36,2% vs. -16,24%; p<0,001).
  • Del total de densitometrías solicitadas desde atención primaria de Ibiza-Formentera, el 83% se ajustaban a los criterios recomendados. El 64% se solicitaron en pacientes con tratamiento farmacológico ya instaurado previamente, y sólo en el 12% de estos casos el resultado obtenido fue coincidente con los criterios diagnósticos de osteoporosis.

La disminución del consumo de fármacos para la osteoporosis parecía estar relacionada exclusivamente con la mayor facilidad de acceso a la DXA desde atención primaria. Pero analizando los datos con mayor profundidad, se puede observar que también es debida al efecto de la intervención formativa: entre los dos periodos de estudio se redujo en 287 el número de pacientes en tratamiento farmacológico con estos fármacos, sin embargo sólo se solicitaron 125 DXA.

Es fácil intuir que si el acceso a la densitometría es “difícil”, los casos de riesgo intermedio de fractura (en función de la edad y de factores clínicos) con frecuencia se tratarán directamente con fármacos. Los pacientes en esta horquilla de riesgo intermedio serían los principales beneficiarios de un acceso “más fácil” a la prueba complementaria, así como aquellos de este grupo con un tratamiento ya instaurado y en los que se quiere revaluar su indicación.

Los beneficios de este tipo de intervenciones son incuestionables si se siguen mayoritariamente, como en este caso, unos criterios claros para la solicitud de la DXA y van acompañadas de una formación adecuada a los profesionales. Además de aumentar la capacidad de resolución de los médicos de atención primaria, de minimizar los riesgos de tratamientos innecesarios y de reducir el etiquetado de personas sanas como enfermas, la disminución de costes también es digna de tener en cuenta. En el Área de Salud de Ibiza-Formentera el tratamiento con medicamentos para la osteoporosis costó de media 71,70 € por persona durante los cuatro meses del segundo periodo de estudio. La cifra se elevaría a 1.075,45 € si se tratase a una persona durante cinco años. ¿Cuánto cuesta una densitometría? considerando que puede estar entre los 30-40 € de nuestro entorno en 2005 o los 98 $ en los EE.UU. en 2010, bastante menos que un tratamiento prematuramente indicado.

Entrada elaborada por Rafael Torres García