El número total de medicamentos, principal factor de riesgo para sufrir una reacción adversa grave

Una Reacción Adversa a un Medicamento (RAM) es cualquier respuesta nociva y no intencionada a un fármaco. No solo incluye efectos perjudiciales e involuntarios derivados de su uso autorizado en dosis normales, sino también aquellos relacionados con errores de medicación y usos al margen de los términos de la autorización de comercialización, incluidos el uso equivocado, la sobredosis y el abuso del medicamento. Términos como efecto secundario, efecto adverso, efecto indeseable y efecto colateral son sinónimos de RAM.

En el estudio APEAS, publicado en 2008, la prevalencia observada de eventos adversos (EAs) en atención primaria fue de un 11,18‰ (IC95%: 10,52- 11,85). Por su parte, en lo referente a atención especializada, el estudio ENEAS, de 2005, arrojó una incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria del 8,4%  (IC95%: 7,7% – 9,1%). En ambos ámbitos asistenciales fueron las RAM la principal causa detrás de esos EAs: el 48,2% en atención primaria y el 37,4% en especializada.

Dado el este alto impacto de las RAM sobre la seguridad del paciente, parece lógico pensar que un mejor conocimiento de aquellos factores de riesgo que predisponen al paciente a sufrirlas, podría ayudar a su prevención.

En esa línea va el estudio que traemos hoy, cuyo objetivo fue revisar sistemáticamente la evidencia existente sobre la relación entre factores relacionados con el paciente y el riesgo de sufrir una RAM grave. Para ello se llevó a cabo una búsqueda en diversas bases de datos. De las 2.859 referencias identificadas inicialmente, se seleccionaron 28 estudios, que incluyeron a 85.212 pacientes con 3.385 RAM graves (incidencia del 4%). Los factores de riesgo más frecuentemente analizados en los trabajos seleccionados fueron la edad, el sexo y el número total de medicamentos, siendo este último el factor de riesgo con una correlación más fuerte tanto en los análisis monovariables como en los multivariables. En el caso de la edad y el sexo, sin embargo, la evidencia no fue tan concluyente. De este modo, el número total de medicamentos fue el factor de riesgo relacionado con el paciente más frecuentemente documentado en RAM graves, tanto en población adulta en general como en ancianos.

Con las debidas reservas motivadas por la variedad de poblaciones estudiadas y de métodos empleados en los estudios revisados, este trabajo es la enésima llamada de atención sobre el grave problema para la seguridad del paciente que constituye la polimedicación (una búsqueda en PubMed con los términos “polypharmacy” y “adverse” arroja más de 2.000 referencias). Acerca de esta cuestión se ha escrito largo y tendido, tanto sobre sus causas como sobre posibles estrategias para combatirla, como la revisión sistemática de los tratamientos y, en su caso, la deprescripción. Recientemente se ha publicado un trabajo que llega a cuantificar su repercusión sobre la morbimortalidad y del que se hicieron eco nuestros compañeros de Hemos Leído, e incluso disponemos de evidencia sobre una posible relación entre polimedicación y mortalidad en personas mayores.

Grape Season

Así pues, tenemos, por una parte, multitud de voces que nos alertan y, por otra, herramientas y programas institucionales para su abordaje. Sin embargo, el problema parece lejos de atajarse. Como en la famosa novela de Steinbeck, entre todos seguimos engordando y madurando las uvas de la ira. Luego no nos llevemos las manos a la cabeza cuando llegue la vendimia.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Polimedicación en personas mayores, ¿se asocia con un incremento de la mortalidad?

pastillasCada vez se van teniendo más datos sobre los efectos no deseados de la polimedicación en personas mayores. No es de extrañar, ya que sabemos que la polifarmacia acarrea una menor adherencia a los tratamientos, así como un incremento de la posibilidad de interacciones, de errores de medicación, de reacciones adversas y de ingresos hospitalarios. Pero, ¿la polimedicación también se asocia con un aumento de la mortalidad en ancianos? Parece que la respuesta es “sí”.

El NEDICES (NEurological DIsorders in CEntral Spain) es un estudio sociomédico observacional de cohortes prospectivo, realizado en tres poblaciones del centro de España, que investigó la evolución de la salud, de varias enfermedades neurológicas (principalmente degenerativas como Alzheimer y Parkinson) y de la mortalidad en 5.278 participantes mayores de 65 años desde 1994 hasta 2008. Con datos derivados de este estudio se ha hecho un análisis, publicado en la revista Gerontology, para determinar si la polifarmacia está asociada con un incremento de la mortalidad en las 5.052 personas mayores de las que se disponía de datos sobre los fármacos que tomaban.

Por medio de un cuestionario que recogía información sobre factores demográficos y condiciones médicas, se establecieron tres cohortes según el consumo basal de medicamentos, definido como los tomados diariamente por cada persona en la semana anterior a la encuesta: “≥ 6 medicamentos/día” (n=334), que se consideraban polimedicados, “1-5 medicamentos/día” (n=3.787) y “ningún medicamento” (n=931), que se tomaba como el grupo de referencia. Tras 13,3 años de seguimiento, habían muerto el 72,8%, el 51,4% y el 38,8% respectivamente en cada cohorte. Como era de esperar, los fallecidos eran los de edad más avanzada, principalmente hombres y con mayor morbilidad que los supervivientes.

Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales o regresión de COX para hacer el análisis de supervivencia a lo largo del periodo, mostrando un riesgo -hazard ratio (HR)- de mortalidad incrementado en el grupo de polimedicados (HR=2,78, IC 95% 2,36-3,27) y también en aquellos que tomaban de 1 a 5 medicamentos (HR=1,47, IC 95% 1,31-1,64) respecto a los que no tomaban ninguno. Este resultado no deja de ser fácilmente justificable si hacemos un análisis simplista: la mortalidad esperada es mayor en aquellas personas más medicadas, simplemente por el hecho de que su índice de comorbilidad y su edad son mayores.

Para evitar estos factores de confusión, los autores del estudio hicieron otro análisis ajustado por factores demográficos y de comorbilidad, que siguió mostrando incrementado el riesgo de mortalidad en las personas polimedicadas (HR=1,83, IC 95% 1,51-2,21). Los factores demográficos fueron edad, sexo, nivel educativo y área de residencia, mientras que el índice de comorbilidad consideraba fibrilación auricular, EPOC, cáncer, demencia, diabetes, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, epilepsia, insuficiencia renal, ictus, depresión y otras enfermedades psiquiátricas. También se tenían en cuenta el parkinsonismo y el tabaquismo.

La principal limitación del estudio es que el número de medicamentos que se tomaban solo se conocía al inicio del mismo. Sin embargo, tiene puntos fuertes, como que fue un estudio poblacional amplio, hecho en España y, lo que es de gran importancia, que ofrece datos evitando factores de confusión (edad, sexo, comorbilidad…). Tal y como resaltan los autores, este estudio proporciona evidencia de que la polifarmacia se asocia con un incremento de riesgo de mortalidad en personas mayores, aunque aún se desconoce en qué medida la asociación es causal.

¿Podemos y/o debemos hacer algo? Sabemos que el 59% de los efectos adversos asociados a la medicación son evitables en nuestro medio. También que el 20% de medicamentos prescritos pueden ser potencialmente inapropiados en ancianos, que el 8,5% de medicamentos pueden estar prescritos sin una indicación clara y el 12%-18% pueden ser de utilidad terapéutica baja. Por tanto, además de la identificación de efectos adversos que evite la poco deseable “cascada terapéutica”, es de vital importancia promocionar la prescripción prudente, la revisión periódica de los tratamientos y la deprescripción razonada en personas mayores. Hay razones éticas y evidencia científica suficiente para ello ¿Qué motivos hay para no hacerlo?

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García

La deprescripción en ancianos. ¿Cuándo, qué, cómo y a quién?

legosHace unas semanas publicábamos una entrada que, con el título de Las prescripciones potencialmente inapropiadas en ancianos: ¿Un problema irresoluble?, trataba el tema de la deprescripción y las barreras y facilitadores que, desde el punto de vista de los prescriptores, afectaban a este proceso. Entre las barreras que lo dificultan, se encontraba la incertidumbre y el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento. La existencia de guías de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera. Sin embargo, dado el elevado número de grupos de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos, el establecer prioridades entre ellos se revela como un proceso complejo. ¿Por dónde empezar?

Para intentar dar una respuesta a esa pregunta, hoy traemos un estudio canadiense publicado en la revista PLoS que trata de identificar y priorizar aquellos grupos de medicamentos en los que sería más útil  la elaboración de estas guías de deprescripción basadas en la evidencia, empleando para ello una técnica Delphi.

En primer lugar, un grupo formado por 2 médicos de familia y 3 farmacéuticos -todos con experiencia en el tratamiento de pacientes geriátricos-, junto con un sociólogo, llevó a cabo una revisión bibliográfica para identificar y elaborar un listado de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos.

A continuación, este listado fue sometido a la consideración de un panel de 65 expertos formado por profesionales de la medicina (19), la farmacia (36) y la enfermería (10), con experiencia clínica y/o experiencia docente y/o experiencia investigadora relacionadas con el tratamiento farmacológico de pacientes ancianos. Se llevaron a cabo tres rondas, clasificando los medicamentos según el grado de “necesidad” de contar con una guía de deprescripción, su efectividad y su potencial de efectos adversos en ancianos, la disponibilidad de alternativas farmacológicas y la posibilidad de elaborar una guía basada en la evidencia.

tabla5

Las cinco prioridades identificadas fueron: benzodiacepinas, antipsicóticos atípicos, estatinas, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la bomba de protones.

Tanto las benzodiacepinas como los antipsicóticos atípicos aparecen en los Criterios de Beers y los participantes en el Delphi destacaron de ambos grupos de medicamentos su potencial de efectos adversos y los síntomas que aparecen al retirarlos.

La selección de las estatinas se debió a varias razones: dudas sobre su efectividad (por ausencia de pacientes ancianos en los ensayos clínicos e inexistencia de objetivos de tratamiento variables según la edad) y aumento de la preocupación por sus efectos adversos y el sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo.

La aparición en el ranking de los antidepresivos tricíclicos está relacionada tanto con las dificultades que presenta su retirada, debido a los miedos de los médicos a que aparezcan alteraciones del sueño o del estado de ánimo, junto con el temor que inspiran otros efectos adversos como los cuadros confusionales y las caídas.

Por último, los inhibidores de la bomba de protones aparecen en quinto lugar por su sobreutilización y la dificultad de su retirada debido a la posible reaparición de los síntomas.

Además de esos cinco, el Delphi identificó otros 9 grupos de medicamentos que precisarían de una guía de deprescripción basada en la evidencia, prestando especial atención a:

  • Medicamentos cuyo uso prolongado haya sido puesto en cuestión (bifosfonatos, anticonvulsivantes).
  • Medicamentos instaurados por especialistas pero cuya continuación depende del médico de familia (betabloqueantes, anticoagulantes, inhibidores de la acetilcolinesterasa).
  • Tratamientos sintomáticos con un balance beneficio/riesgo dudoso (anticolinérgicos para la incontinencia urinaria, opioides, inhibidores de la recaptación de serotonina, antipsicóticos típicos).

Muchos de los medicamentos y grupos de medicamentos identificados en el estudio coinciden con los tratados en este Boletín Infac sobre deprescripción, lo que sugiere que sus resultados podrían ser aplicables a nuestro medio. Los adultos, especialmente los ancianos, a menudo presentan pluripatología que conlleva múltiple medicación. Los profesionales sanitarios trabajan en una cultura que promueve el diagnóstico y la prescripción, pero que presta relativamente poca atención a reducir o retirar medicación crónica.

La polimedicación y el sobretratamiento son dos realidades instauradas en nuestra práctica asistencial y las guías de deprescripción basadas en la evidencia podrían ser herramientas muy útiles en la atención a los ancianos, ayudándonos a dar respuesta a los interrogantes que planteábamos en el título de esta entrada: deprescribir, ¿cuándo, qué, cómo y a quién? Así pues, ¿nos ponemos a ello?

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Paciente polimedicada de edad avanzada: propuestas de intervención en equipo

Después de unos días de reflexión, retomamos la entrada anterior para dar respuesta a las preguntas allí formuladas. Vamos a revisar la medicación de la paciente paso a paso y conjuntamente entre un médico y una farmacéutica, como un ejemplo del trabajo colaborativo que se realiza entre los servicios de farmacia y los centros de salud de Atención Primaria.

paciente

Como metodología de trabajo para la revisión de la medicación, seguiremos el algoritmo de actuación recogido en el manual de la SEFAP Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico; información al paciente, conciliación, revisión y adherencia.

En primer lugar, relacionaremos la indicación de los tratamientos con los problemas de salud que presenta la paciente, con el objetivo de identificar tratamientos innecesarios, no indicados y/o patologías no tratadas. Posteriormente, analizaremos la efectividad en función de los objetivos terapéuticos establecidos, el ajuste posológico dadas las características de la paciente y de los medicamentos, y los posibles problemas de seguridad que puedan existir ahora o en un futuro. Además, dado que se trata de una paciente con factores de riesgo de incumplimiento terapéutico, se revisará la recogida de medicación en la oficina de farmacia  disponible en la historia clínica electrónica.

1. Metformina 1.000 mg +  vildagliptina  50 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico del tratamiento antidiabético en esta paciente es alcanzar una hemoglobina glicada (HbA1c) < 7%, para reducir las complicaciones micro y macrovasculares y el riesgo cardiovascular (Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes). En febrero se realiza nueva analítica y se obtiene una HbA1c = 7,1%, niveles de Cr = 1,24 mg/mL y un FGE = 42,40 mL/min. La paciente presenta una IR estadio 3B junto a microalbuminuria.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no se contraindica el uso de estos fármacos. Existe riesgo de acidosis láctica asociado a metformina, por presentar problemas de hipoxemia junto a un filtrado glomerular estimado (FGE) de 39,64 mL/min, situación en la que se recomienda reducir la dosis al 50%. También sería necesario un ajuste de dosis de vildagliptina a 50 mg c/24 h.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 8 envases de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, ajustar la dosis de metformina y vildagliptina y realizar un estrecho seguimiento de la función renal cada 3-6 meses y del riesgo de acidosis láctica. Se debería valorar la prescripción de AAS a dosis bajas por tratarse de una paciente de alto riesgo cardiovascular: diabetes mellitus tipo 2 + microalbuminuria + FGE reducido.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta, con una reducción de la dosis de metformina a 500 mg c/12 h y de vildagliptina a 50 mg c/24 h, reforzando la importancia de una adherencia completa. No es necesaria la insulinización, de momento, por presentar niveles de HbA1c próximos al objetivo pese a las limitaciones en el manejo del tratamiento. La adición de AAS a bajas dosis se considera adecuada, siempre y cuando exista un buen cumplimento del tratamiento antihipertensivo que permita un correcto control de la tensión arterial.

2. Fenofibrato 145 mg c/24h:

a) Diagnóstico asociado: hipertrigliceridemia pura. Se inicia tratamiento por haberse detectado niveles de triglicéridos (TAG) = 311 mg/dL en presencia de diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria. Es una paciente de alto riesgo en la que se recomienda tratamiento farmacológico si TAG > 200 mg/dL (Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias). Sin embargo, no se ha confirmado  el diagnóstico con otra determinación analítica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es conseguir unos niveles de TAG < 150 mg/dL para reducir el riesgo cardiovascular. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtienen unos niveles de TAG  = 106 mg/dL.

c) Seguridad: la paciente presenta esteatosis hepática grado III pero sin alteración de los enzimas hepáticos, por lo que no está contraindicado el uso de este fármaco.

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 7 envases de los 12 disponibles. El último envase dispensado es en agosto 2013.

La farmacéutica recomienda: valorar la no continuidad del tratamiento, por presentar niveles de TAG dentro de la normalidad pese a la falta de adherencia, insistir en la modificación del estilo de vida y repetir nueva analítica en 6 meses.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta además de valorar la introducción de una estatina para conseguir, al menos, un  objetivo de LDL<100 mg/dL por ser un paciente de alto riesgo cardiovascular.

3. Candesartan 32 mg + hidroclorotiazida 25 mg c/ 24 h y verapamilo 180 mg c/12 h:

a) Diagnóstico asociado: hipertensión arterial esencial.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es obtener cifras  de TAS < 140 mmHg y TAD < 85 mmHg para reducir el riesgo cardiovascular en paciente. A excepción de las últimas cifras disponibles, no ha existido un buen control de la tensión arterial, especialmente de la TAS, pese al tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos, recomendados en caso de hipertensión sistólica aislada (Guía de la ESC/EAS para el manejo de la hipertensión arterial).

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • El uso de tiazidas puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • El uso de ARAII está relacionado con la presencia de hiperpotasemia, especialmente a dosis altas, en presencia de insuficiencia renal, de edad avanzada, de diabetes y de administración concomitante de suplementos de potasio  (ver apartado de suplementos de potasio).
  • La administración concomitante de verapamilo y digoxina puede aumentar la concentración plasmática de ésta hasta en un 42%, por ello es necesaria una estrecha monitorización farmacocinética  (ver apartado de digoxina).
  • No se recomienda la administración de verapamilo en caso de insuficiencia cardiaca sistólica, por riesgo de empeoramiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo secundario a su acción inotrópica negativa (Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012, ver apartado de insuficiencia cardiaca).

d) Adherencia: en los últimos 12 meses la paciente recoge 12 envases de la combinación candesartan + hidroclorotiazida de los 14 disponibles, y 9 envases de verapamilo de los 12 disponibles.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia, como principal factor limitante del control sostenido de la tensión arterial, y la sustitución de verapamilo por un betabloqueante como metoprolol, bisoprolol o carvedilol.

El médico responde: se realizará la intervención recomendada y se valorará la suspensión de la tiazida. Por el riesgo de hiperuricemia y la ineficacia en insuficiencia renal, se podría mantener solo el diurético de asa.

4. Digoxina 0,25 mg 6 comprimidos/semana, furosemida 40 mg c/12 h y potasio ascorbato 390 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: insuficiencia cardiaca sistólica.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico de la digoxina es la mejora de la disfunción sistólica en la insuficiencia cardiaca crónica; el de la furosemida es el control de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los cuadros agudos de descompensación y el del potasio ascorbato es el control de la hipopotasemia secundaria al tratamiento con furosemida. La paciente presenta dos ingresos hospitalarios y cuatro visitas de urgencia al centro de salud por cuadros agudos de disnea en los últimos 12 meses, así como niveles de potasio por encima del límite superior recomendado. Se realiza una nueva analítca en febrero con un K = 5,4 mmol/L

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • Existe hiperpotasemia secundaria a la utilización de suplementos de potasio junto a ARAII a dosis máximas, especialmente en presencia de los factores de riesgo citados en el apartado anterior. Además, esta hiperpotasemia puede producir resistencia a la digoxina pese a la presencia de concentraciones plasmáticas en rango terapéutico.
  • El uso de diuréticos del asa puede estar relacionado con el aumento sérico de ácido úrico y la aparición de gota (ver apartado de alopurinol).
  • No se dispone de determinaciones séricas de digoxina en la historia clínica que aseguren una correcta dosificación, teniendo en cuenta el riesgo de interacción con verapamilo y la reducción de la función renal.

d) Adherencia: la paciente recoge 2 envases de digoxina de los 5 disponibles en los últimos 12 meses, 18 envases de furosemida de los 21 disponibles y 11 envases de los 14 disponibles de los suplementos de potasio.

La farmacéutica recomienda: intervenir sobre las causas que provocan la falta de adherencia a digoxina y furosemida, como principal factor limitante del control de síntomas, e iniciar la monitorización farmacocinética de la digoxina, de especial relevancia en el caso de sustitución de verapamilo por un betabloqueante. Además se deberían suspender los suplementos de potasio, que fueron prescritos tras un ingreso hospitalario debido a una descompensación de la insuficiencia cardiaca, por no ser necesarios en este momento.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. Una de las causas de agudización frecuente, puede ser la falta de cumplimentación adecuada de la digoxina y, por lo tanto, la ineficacia de su mala utilización. Será conveniente insistir en su adecuada adherencia terapéutica y ajustar la pauta a la insuficiencia renal presente.

5. Alopurinol 100 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: hiperuricemia. Se inicia tratamiento debido a los niveles elevados de  ácido úrico = 10,3 mg/dL, sin que se tenga conocimiento de que éstos se mantienen  de manera prolongada por encima de 10 mg/dL, ni existir sintomatología característica registrada en la historia clínica ni tratamiento prescrito para la  fase aguda. Actualmente no existe una clara evidencia que avale el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con fármacos.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la hiperuricemia y la sintomatología asociada. Se realiza una nueva analítica en febrero y se obtiene un valor de ácido úrico = 7,8 mg/dL.

c) Seguridad: el uso concomitante de tiazidas y diuréticos del asa está asociado a un aumento del ácido úrico. Además, el tratamiento concomitante de alopurinol con estos fármacos aumenta la toxicidad por este último y el riesgo de presentar exantema por disminución de la excreción renal en pacientes con insuficiencia renal.

d) Adherencia: se recogen 3 envases de 4 disponibles en los últimos 12 meses.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión del tratamiento, por presentar niveles de ácido úrico por debajo de 10 mg/mL sin aparente sintomatología asociada y pese a la no recogida completa de medicación en la oficina de farmacia.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta. En el caso de que el ácido úrico se encuentre en niveles aceptables se puede retirar el tratamiento y valorar según nuevas cifras. Si el paciente presenta hiperuricemia sintomática, se deberá iniciar a dosis de 100 mg/día por la presencia de insuficiencia renal e ir ajustando la dosis según niveles de ácido úrico.

6. Omeprazol 20 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: inicialmente se pauta por necesidad de gastroprotección secundaria a tratamiento concomitante con glucocorticoides. Sin embargo, pese a interrumpirse dicho tratamiento se mantiene el omeprazol. El uso de duloxetina como único fármaco gastrolesivo tampoco requiere la administración de gastroprotección.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es evitar la gastrolesividad asociada al uso de glucocorticoides.

c) Seguridad: no se aprecia ningún problema relacionado con este tratamiento.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de los 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la suspensión por ausencia de factores de riesgo que requieran gastroprotección, con una retirada gradual del IBP. En caso de añadir AAS a dosis bajas la paciente presenta como factores de riesgo de gastrolesividad la edad > 60 años, la insuficiencia renal y el tratamiento concomitante con duloxetina, por lo que sería recomendable gastroprotección con IBP.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta.

7. Duloxetina 30 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: ansiedad y sospecha de trastorno adaptativo.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas.

c) Seguridad: el uso de duloxetina se ha asociado a un empeoramiento de la tensión arterial y no está recomendada en pacientes con hipertensión arterial no controlada.

d) Adherencia: se recogen 9 envases de 13 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la posibilidad de aplicar medidas no farmacológicas y, en caso de necesitar tratamiento, cambiar a un ISRS por tratarse de una paciente con un control fluctuante de la tensión arterial pese a los cuatro fármacos con acción antihipertensiva. Se recomienda preferentemente la prescripción de sertralina, evitando el citalopram y escitalopram por la presencia de insuficiencia cardiaca.

El médico responde: a la hora de modificar el tratamiento antidepresivo, además de valorar la respuesta secundaria al tratamiento, es muy importante tener en cuenta la decisión del paciente, por tratarse de síntomas subjetivos relacionados con la salud mental. Se podría mantener realizando una estrecha monitorización de la tensión arterial.

8. Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg c/12 h, glucosamina 1.500 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: artrosis poliarticular, gonartrosis, lumbalgia  y cervicalgia.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mantener la funcionalidad de la articulación. No existen datos suficientes en la historia clínica que permitan evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: a destacar los siguientes aspectos:

  • La paciente presenta esteatosis hepática grado III sin alteración de los enzimas hepáticos y la dosis de paracetamol es inferior a 3 g/día.
  • La depresión respiratoria asociada a tramadol se relaciona con el uso de dosis altas u oxígeno domiciliario.
  • La administración conjunta de tramadol y duloxetina aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico.

d) Adherencia: se recogen 6 envases de glucosamina de los 10 disponibles y 18 de tramadol de los 21 disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar la interrupción del tratamiento con glucosamina por tratarse de un fármaco con una efectividad muy limitada y de una paciente con falta de adherencia, en la que una simplificación del tratamiento puede mejorarla. También se debería monitorizar la aparición de síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico, especialmente en caso de aumento de dosis del tramadol o de la duloxetina.

El médico responde: se valorará la efectividad clínica subjetiva con glucosamina y la posibilidad del control del dolor con la combinación de paracetamol/tramadol.

9. Solifenacina 5 mg c/24 h:

a) Diagnóstico asociado: incontinencia de orina, que puede estar asociada al uso concomitante de furosemida.

b) Efectividad: el objetivo terapéutico es el control de la incontinencia de urgencia y mejorar la calidad de vida. No existen datos suficientes en la historia clínica para evaluar la evolución de la enfermedad.

c) Seguridad: puede producir efectos anticolinérgicos, especialmente en personas de edad avanzada: sequedad bucal, visión borrosa, hipomotilidad intestinal, taquicardia y somnolencia.

d) Adherencia: se recogen 9 de los 13 envases disponibles en el último año.

La farmacéutica recomienda: valorar de manera periódica la efectividad del tratamiento (número de micciones, pérdidas pequeñas, urgencias y uso de absorbentes) junto a la aparición de efectos anticolinérgicos, para asegurarnos  la necesidad y seguridad de este.

El médico responde: se realizará la intervención propuesta priorizando el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida de la paciente,aunque probablemente el tratamiento no sea suficientemente efectivo como para superar el efecto de la furosemida.

Como médico clínico, las recomendaciones aportadas por un profesional farmacéutico son, sin duda, un apoyo a los sistemas asistidos de prescripción. La presión asistencial, la inercia terapéutica y el exceso de alertas informáticas (interacciones, riesgo en embarazo o en lactancia, polimedicado, alergias, avisos en insuficiencia renal o hepática…), que en determinados casos no tienen repercusión clínica de interés, hacen que en la práctica clínica no se visualicen los avisos de riesgo que el sistema nos pueda estar alertando. Es por ello necesario contar con un sistema paralelo que detecte situaciones de riesgo que no hayan sido valoradas adecuadamente por el médico, que sean priorizadas para actuar sobre ellas y que repercutirán en la salud de los pacientes y en la prevención de riesgos secundarios a la incorrecta utilización de los fármacos.

En el caso concreto que nos ocupa, la revisión facilitada por la farmacéutica sirve para dedicar un tiempo a revisar el tratamiento de un paciente en concreto, pero que a su vez nos repercute en las futuras actuaciones ante pacientes con problemas de salud similares.  Así, nos ha servido para recordar:

  • La utilización adecuada de determinados fármacos en la insuficiencia renal.
  • La necesidad de una revisión periódica del tratamiento ante patologías como las relacionadas con la salud mental.
  • Interacciones y efectos adversos de interés con determinados fármacos y pacientes, como la hipertensión y la duloxetina, la hiperuricemia y los diuréticos, o la hiperpotasemia y determinados antihipertensivos.

Por lo tanto, como profesionales de la salud, consideramos que la posibilidad de disponer de una herramienta informática que permita relacionar los efectos de los fármacos con las características clínicas particulares de cada paciente no es solo útil en la revisión concreta de problemas relacionados con el uso de los medicamentos, sino también como herramienta de trabajo para el equipo formado por el  farmacéutico de AP y el médico de familia, compartiendo conocimientos y decidiendo la aplicación práctica en el paciente en cuestión. Por otro lado, permite plantear la revisión de temas específicos al poder seleccionar fármacos o enfermedades concretos a revisar, pudiéndose integrar como un elemento práctico en un plan de formación específico. Un buen punto de partida serían las 4.623 pacientes que existen a nivel autonómico con unas características similares al caso revisado (a partir de 70 años y más de 14 tratamientos activos), y que detecta la herramienta de ayuda a la revisión de la prescripción disponible en el Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana que os explicamos en la entrada anterior.

Entrada elaborada por Ana Padilla y Carlos Fluixá

Paciente polimedicada de edad avanzada, ¿qué podemos hacer por ella?

El uso de herramientas que nos permitan priorizar intervenciones en aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir un problema de inadecuación en la prescripción supone un gran avance en la práctica clínica diaria. El Sistema de Información Ambulatoria de la Conselleria de Sanitat valenciana dispone de un sistema de ayuda a la prescripción basado, principalmente, en alertas de seguridad. Cruza bases de datos (que recogen duplicidades, interacciones, contraindicaciones, alergias, posologías infraterapéuticas o superiores a la dosis máxima recomendada) con la historia clínica del paciente, mostrando los posibles problemas de inadecuación existentes de modo automático en el momento de la prescripción. Además, se puede consultar en cualquier otro momento el estado de un paciente concreto.

Esta herramienta nos permitió la detección del siguiente caso clínico en diciembre del 2013. Se trata de una mujer de 73 años, pluripatológica y polimedicada, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos de interés. Como antecedentes patológicos a destacar presenta:

  • Diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria.
  • Hipertrigliceridemia pura.
  • Hipertensión arterial esencial.
  • Síndrome de obesidad-hipoventilación con oxigenoterapia nocturna domiciliaria (IMC 33,8).
  • Cardiopatía hipertensiva.
  • Insuficiencia cardiaca sistólica.
  • Esteatosis hepática no alcohólica.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Hiperuricemia.
  • Ansiedad.
  • Temblor esencial.
  • Artrosis poliarticular.
  • Gonartrosis.
  • Cervicalgia.
  • Lumbalgia.
  • Catarata senil.
  • Pérdida sensorial del oído.
  • Histerectomía con doble anexectomía por adenocarcinoma de endometrio.
  • Incontinencia de orina.

En el momento de la revisión se encuentra en tratamiento con 15 fármacos prescritos de manera crónica:

tratamiento

Y presenta la siguiente evolución en las cifras de tensión arterial y de otros parámetros analíticos de interés en los últimos 3 años previos a la revisión:

TAS_TAD

creatinina

 urico

colesterol

glucosa

microalbuminuria

Los posibles problemas relacionados con los medicamentos con mayor probabilidad de relevancia clínica que detecta el Sistema de Información Ambulatoria en esta paciente son:

1- Interacciones:

  • Digoxina + verapamilo: riesgo de incremento de las concentraciones de digoxina entre un 40% y un 140%, dependiendo de las dosis de verapamilo.
  • Alopurinol + hidroclorotiazida/furosemida: riesgo de incremento de los niveles de ácido úrico.
  • Potasio+ candesartan: riesgo de incremento de los niveles de potasio.

2- Contraindicaciones:

  • Metformina/vildagliptina: posible contraindicación en presencia de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas, disnea y otras alteraciones respiratorias e insuficiencia renal.
  • Fenofibrato: posible contraindicación en caso de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.
  • Verapamilo: posible contraindicación en  insuficiencia cardiaca del lado izquierdo.
  • Potasio ascorbato-aspartato: posible contraindicación en insuficiencia renal.
  • Tramadol: posible contraindicación en caso de disnea y otras alteraciones respiratorias.
  • Paracetamol: posible contraindicación en otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.
  • Duloxetina: posible contraindicación en hipertensión arterial.
  • Solifenacina: posible contraindicación por la presencia de otras enfermedades hepáticas no alcohólicas.

Sumado a todo esto, la paciente presenta una serie de factores de riesgo que podrían provocar una falta de adherencia, como la polimedicación, la edad avanzada, la presencia de cataratas y la pérdida auditiva.

A partir de la información aportada en esta entrada, ¿qué posibles problemas de inadecuación de la prescripción existen en la paciente? ¿qué intervenciones pondrías en marcha?

Entrada elaborada por Ana Padilla y Carlos Fluixá

Abordaje de la polimedicación en equipo: experiencia en el centro de salud Emili Darder

Los programas de revisión de polimedicados se han convertido en una de las principales estrategias orientadas a promover el uso seguro y efectivo de los medicamentos en la atención primaria de salud de nuestro país. El abordaje debe ser siempre multidisciplinar, involucrando a la totalidad del equipo de atención primaria, de forma que se trabaje tanto la revisión del tratamiento (por parte del médico, que puede contar con la ayuda y el asesoramiento del farmacéutico) como la revisión del uso de la medicación (por parte del farmacéutico y/o el enfermero), incluida la valoración de la adherencia terapéutica del paciente. Este planteamiento es el que se siguió en el trabajo ganador del primer premio de comunicaciones orales del XIX Congreso de la SEFAP, celebrado en Mérida en octubre de 2014.

palmaEn diciembre de 2013, el Equipo de Atención Primaria (EAP) de Emili Darder, en Palma de Mallorca, debía planificar un proyecto para el Contrato de Gestión de 2014. Al tratarse de un centro con cerca de un 10% de pacientes mayores de 74 años -de los cuales un 41% están polimedicados-, se optó por elaborar un proyecto de revisión multidisciplinar de la medicación en los ancianos polimedicados. El proyecto fue desarrollado conjuntamente por la coordinadora médica del centro y la farmacéutica de atención primaria (FAP), quien lo presentó a los profesionales del EAP (médicos de familia y enfermeros) en una sesión en el centro. La revisión de los pacientes polimedicados tenía como objetivos detectar y resolver los problemas relacionados con los medicamentos y disminuir la polimedicación de los pacientes, con el fin último de mejorar la eficacia, la seguridad y la adherencia a los tratamientos.

Paralelamente a la puesta en marcha de esta nueva actividad de revisión, se acordó realizar un análisis de los resultados de las revisiones efectuadas entre enero y junio de 2014, con el fin de evaluar su utilidad y así decidir su continuidad y/o aplicación en otros centros de salud del área sanitaria de Mallorca.

Los pacientes a revisar debían tener una edad igual o superior a 75 años y estar en tratamiento con seis o más medicamentos crónicos (no se contabilizaban los medicamentos prescritos a demanda ni los efectos y accesorios). Los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes domiciliarios, con asistencia privada, desplazados, ingresados en residencias, atendidos en hospitales de referencia de otro sector sanitario  o cambiados recientemente de cupo; es decir, aquellas situaciones en las que la información disponible para efectuar la revisión fuese insuficiente o cuando la situación del paciente no hiciese posible su asistencia al centro de salud.

En la revisión de los tratamientos farmacológicos participó la FAP, quien tenía acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes, y diez microequipos de médico-enfermera, que realizaban la revisión en sus consultas, en presencia del paciente. Los roles asignados a cada uno de los profesionales fueron los siguientes:

Farmacéutica:

  • Obtener los listados de pacientes candidatos a revisión a partir del sistema de información corporativo, filtrando por centro de salud y edad y seleccionando los pacientes en tratamiento con 6 o más medicamentos crónicos. Confirmar posteriormente, mediante el acceso a la historia clínica electrónica, si el paciente cumple los criterios de inclusión o exclusión.
  • Revisar el tratamiento farmacológico que figuraba en el programa de receta electrónica. Para cada tratamiento prescrito, se valoraba su indicación, su eficacia, la seguridad, la adherencia (mediante el registro de dispensaciones de receta electrónica) y la existencia de fármacos alternativos más coste-efectivos. La adecuación del tratamiento se valoraba mediante la consulta de las historias clínicas de atención primaria y del hospital de referencia.
  • Cuplimentar el formulario de revisión: en caso de ser necesaria una intervención, se realizaba un informe en formato OpenOffice, en el que figuraba la medicación crónica del paciente y las propuestas de actuación realizadas por la FAP. Dicho documento se vinculaba a la historia clínica del paciente y era actualizado posteriormente por la enfermera y  el médico de familia del paciente.
  • Informar por correo electrónico a cada microequipo de cuáles son los pacientes del cupo que se han revisado para que procedieran a citarlos para una consulta.
  • Analizar los resultados: la FAP recogía todos los formularios de revisión completados y los introducía en una hoja de cálculo para su posterior evaluación. El análisis de la aceptación de los cambios se llevó a cabo, de media, al mes y medio de haber realizado la revisión.

Enfermero:

  • Citar a los pacientes incluidos en los listados de revisión para una visita en el centro de salud, informándoles de que acudiesen con su “bolsa de medicación”.
  • Evaluar tanto el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento como la adherencia -utilizando la escala de Morisky-Green- e introducir la información resultante de esta revisión en el formulario de la historia clínica del paciente, completando la información aportada por la FAP.

Médico:

  • Visitar al paciente y, con la información aportada por la FAP y el enfermero, realizar las modificaciones que le parezcan oportunas en el tratamiento farmacológico del paciente.
  • Reflejar los cambios efectuados en el formulario de la historia clínica del paciente. En caso de no aceptar las modificaciones propuestas por la FAP, debía justificar los motivos.

El proyecto se inició en enero de 2014. Todas las semanas la FAP completaba dos informes de revisión por cada microequipo de médico-enfermero y los viernes les enviaba por correo electrónico los dos nuevos pacientes que correspondía  citar la siguiente semana.

Para el estudio de los resultados de 6 meses de actividad, nos planteamos analizar las siguientes cuestiones:

  1. Qué porcentaje de los pacientes incluidos tenían algún problema relacionado con los medicamentos (PRM) y cuáles eran los problemas más frecuentes en esta población.
  2. Qué grado de aceptación tenían las recomendaciones de la FAP por parte de los médicos de familia.
  3. Qué impacto tenía la revisión multidisciplinar de los tratamientos en la polimedicación de los pacientes: ¿Se conseguía reducir el número de medicamentos por paciente?, ¿la revisión disminuía el número de pacientes catalogados como polimedicados?
  4. Qué repercusión tenían los cambios en el tratamiento farmacológico en el coste de los tratamientos de los pacientes revisados.

La evaluación de los cambios en los tratamientos de los pacientes comenzó en marzo de 2014. Además de recopilar la información recogida por todos los profesionales en el formulario, la FAP verificaba que los cambios se hubieran realizado en el programa de receta electrónica.

En junio de 2014, tras seis meses de intervención, se había completado la revisión de 319 pacientes, de los que 263 (82%) presentaba algún PRM. La media de PRM detectados fue de 2,7 por paciente. Los PRM detectados estaban originados principalmente por problemas de seguridad (278; 32%), lo cual es razonable teniendo en cuenta la edad de la población objeto de la intervención. En segundo lugar, se situaron los PRM relacionados con la indicación de los tratamientos (237; 28%), ya que se incidió bastante en la suspensión de tratamientos empleados en la prevención primaria para los cuales hay poca evidencia, como las estatinas y los antiagregantes, y en la retirada de inhibidores de la bomba de protones que se empleaban de forma innecesaria.

Del total de propuestas de cambio de tratamiento realizadas por la FAP, el 67% fueron implementadas por el médico de familia. Aunque los profesionales inicialmente aceptaron algunas intervenciones más, en ocasiones puntuales algunos pacientes solicitaron que les volvieran a reiniciar algún tratamiento.

Tras la revisión, la media de medicamentos por paciente disminuyó de 9,8 a 8,9, lográndose que 18 pacientes (5,6% del total de los revisados) dejasen de cumplir el criterio de polimedicados.

Si consideramos el coste de los tratamientos modificados o suspendidos antes y después de la intervención, el ahorro mensual en el importe de medicamentos fue aproximadamente de 5.400 €, un promedio de 17 € al mes por paciente revisado.

Este trabajo nos ha confirmado que un elevado porcentaje de los pacientes mayores de 74 años polimedicados presenta algún PRM y que la revisión del tratamiento de forma multidisciplinar -con la participación del FAP, enfermeros y médicos de familia- puede ayudar a reducir el número de pacientes polimedicados, el número de medicamentos empleados por paciente y ahorrar costes en medicamentos. Cabe esperar que la resolución de los PRM y la disminución de la polimedicación incida en un menor número de acontecimientos adversos por medicamentos, aunque el diseño del estudio no permite llegar a estas conclusiones.

Para poder generalizar esta actividad, con la participación del FAP, en el ámbito de la atención primaria es necesario adaptar los programas de historia clínica y de receta electrónica, de forma que sea posible registrar las propuestas del FAP y las actuaciones llevadas a cabo por los enfermeros y los médicos de familia, conservando un histórico de las mismas. Además debería ser posible explotar de forma periódica los resultados, para poder detectar áreas de mejora e implantar programas específicos para su resolución.

 

Entrada elaborada por Nora Izko Gartzia

No hay medicamentos “para toda la vida”. La deprescripción como camino de vuelta

caminoEn los últimos 20 años el número de fármacos disponibles en el mercado ha aumentado considerablemente, siendo la mayor parte de ellos preventivos. Paralelamente, la esperanza de vida se ha incrementado y con ella la prevalencia de enfermedades crónicas y la población anciana. Las prerrogativas del “más vale prevenir que curar”, “más sanidad es más salud” y “los medicamentos preventivos son para toda la vida” se han logrado imponer casi como dogmas. Como consecuencia de todo ello, el número de personas polimedicadas ha crecido enormemente en todo el mundo. La polimedicación tiene dos caras. No podemos llegar al extremo de negar el lado positivo que puede tener el uso de múltiples medicamentos en la vida de las personas, pero al mismo tiempo no cabe esperar que todas ellas se beneficien de igual manera por el hecho de tomar muchos medicamentos. Incluso aunque todos los fármacos se utilicen de manera adecuada y prudente, es esperable que puedan causar daños en un momento determinado: es precisamente este lado menos amable de la polimedicación el que nos debe preocupar y ocupar a los profesionales que nos dedicamos a la salud. Probablemente los ancianos frágiles, en los que estimamos una calidad y expectativas de vida muy reducidas, son el grupo donde este fenómeno se expresa con mayor crudeza.

Contradicciones y paradojas en mayores frágiles

El conjunto de fármacos que suelen tomar las personas mayores frágiles puede incurrir en numerosas contradicciones. Hay numerosos ejemplos de ello. Resulta paradójico, cuando no incluso peligroso, ver algunos fármacos antifractura en el listado de medicamentos activos de una persona encamada. O cebarse en los medicamentos que buscan reducir el riesgo cardiovascular al mismo tiempo que no reparamos en cuántos del resto de los que componen el botiquín puede incrementar dicho riesgo. O no preguntarse si los medicamentos son responsables de síntomas que no hemos sabido antes explicar y que merman la calidad de vida. O empecinarnos en seguir prescribiendo parches de memantina en una persona con demencia evolucionada que ya no nos puede expresar sus deseos de si tomarlo o no, mientras su cuidadora tiene otras prioridades que obviamos. O mantener unos objetivos de tratamiento antihipertensivo irreales que nos obligan a seguir usando combinaciones de fármacos que son capaces de producir más daño que beneficio.

Las guías clínicas sobre atención al anciano suelen orientar muy bien sobre cómo añadir y añadir fármacos, pero poco (o nada) sobre cómo retirarlos. Los protocolos suelen recoger evidencias que nacen de ensayos clínicos que excluyen sistemáticamente, por motivos éticos, a personas mayores frágiles. Sin embargo, no parecemos someternos a la misma exigencia ética cuando sí que utilizamos estos mismos fármacos en dichos pacientes. Plantear que la asistencia sanitaria tiene sus límites y que no puede alargar la vida indefinidamente es visto, con frecuencia, como un intento de discriminación hacia los pacientes con peor pronóstico.

Lucha contra la polimedicación inadecuada: mejor desde la clínica

Para mitigar los efectos deletéreos de la polimedicación se han propuesto numerosas estrategias de intervención, principalmente dirigidas hacia dos direcciones: mejora de los entornos formativos/informativos y programas de revisión de la medicación. Entre las estrategias formativas, la presentación de casos en foros pequeños entre pares, combinado con entrega de informes de revisión de la medicación, las visitas informativas de expertos/técnicos y la celebración de encuentros periódicos para discusión de casos y evidencias parecen ser efectivas en la reducción de la polimedicación. Los sistemas informatizados de alerta y de ayuda a la toma de decisiones, así como las revisiones farmacoterapéuticas y clínicas, también parecen ser útiles. Por su lado, los programas de atención farmacéutica y de conciliación de la medicación, las revisiones multidisciplinares (médicos de diferentes especialidades, farmacéuticos, enfermeras y trabajadores sociales) y las consultorías de expertos han demostrado igualmente ser efectivos en diversos resultados.

La mayoría de estas intervenciones se caracterizan por ser “externas”, es decir, a cargo de profesionales sin responsabilidades en la asistencia clínica, pudiendo ser incluso automatizadas; algunas nacen de iniciativas “de despacho” y responden más a necesidades organizativas, económicas o gerenciales que a problemas clínicos. Algunas tienen una orientación vertical y jerarquizada, generalmente del hospital hacia atención primaria. En general, están basadas en los problemas que los fármacos pueden teóricamente acarrear al paciente, con tendencia a centrarse en el medicamento (visión fármaco-centrista) o en las necesidades médicas (óptica biomédica), con escasa participación de -y de orientación hacia- los pacientes. Su objetivo es reducir la polimedicación en términos cuantitativos o cualitativos y optimizar el perfil de prescripción, variables que podríamos considerar intermedias si consideramos que el fin último de la asistencia sanitaria es mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. ¿Qué efectividad han demostrado todos estos modelos de intervención? Parece demostrado que disminuyen el gasto farmacéutico, la carga de medicamentos y muchos de los problemas asociados a la polimedicación, aunque su efectividad en resultados en salud es limitada.

Todos estas propuestas y objetivos son loables y hay que profundizar, sin duda, en ellas. Pero la respuesta de los clínicos ante este problema debe ir más allá. El objetivo es doble: por un lado, minimizar los riesgos por el uso de fármacos como estrategia de prevención cuaternaria (sobre todo, como hemos visto, en aquellos más vulnerables a sus efectos nocivos); pero también reorientar las metas de la atención sanitaria hacia otros objetivos más centrados en las personas, como por ejemplo tratando de prevenir el sufrimiento, preservar la funcionalidad y proporcionar el mayor bienestar posible a nuestro paciente y sus cuidadores. El primer paso es manejar los fármacos con suma prudencia. Son prioridades ineludibles considerar el contexto, tanto personal y familiar del paciente como de la propia asistencia sanitaria (con especial atención a las barreras en el acceso y proceso), y ponerle caras, ojos y manos al cuidado de estas personas. Dentro de esta estrategia, tratar de resolver las múltiples paradojas en las que incurre el tratamiento farmacológico de estas personas, deprescribir, no sólo es posible, sino necesario.

Entrada elaborada por Antonio Villafaina y Enrique Gavilán.

Lecturas recomendadas:

  1. Deprescripción. Boletín INFAC. 2012;20(8).
  2. Gavilán E, Jiménez de Gracia L, Barroso A. Deprescripción de medicamentos en ancianos: paradojas y contradicciones. FMC. 2013;20:22-6.
  3. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana M del C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162-7.

La necesidad de instaurar la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos como práctica habitual en la atención primaria

6735929719_fa64ccda8f_oAprovechamos esta entrada para comentar un estudio publicado recientemente en la revista Atención Primaria que tiene por objetivo evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico y realizar intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos asistidos en atención especializada.

De acuerdo con los autores, no existen evidencias de cuáles son las inadecuaciones más características en el paciente pluripatológico. Por ello, creemos interesante comentar los resultados obtenidos. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, de 21 meses de duración realizado en la atención especializada hospitalaria, en el que se seleccionaron los pacientes atendidos en una Unidad de Gestión Clínica de Atención Médica Integral de un área hospitalaria. Los sujetos seleccionados eran pacientes con un ingreso hospitalario u hospitalización domiciliaria reciente y sometidos a seguimiento ambulatorio en una unidad de día. La edad media de los pacientes fue de 76 años, con un promedio de 8 diagnósticos y 12 fármacos.

La evaluación de la medicación por parte del farmacéutico de hospital se realizó mediante la combinación del cuestionario Medication Appropriateness Index (MAI) modificado, como método implícito, y de la lista de los criterios Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP-START), como método explícito. Queremos aclarar que los métodos implícitos están basados en juicios clínicos, es decir, evalúan el tratamiento tomando en consideración todas las características del paciente, analizan si los medicamentos están correctamente prescritos y responden a una indicación/necesidad. Los explícitos, por su parte, están basados en las propiedades de los fármacos y miden si la prescripción se adapta a unos criterios predefinidos.

En los 244 pacientes pluripatológicos que constituían la población de estudio, se detectaron 840 inadecuaciones, siendo la mayoría, la presencia de interacciones. Respecto a los criterios STOPP, los más frecuentemente incumplidos fueron: la clase de medicamento duplicada y el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o con metabolitos de acción larga. Para los START, fueron la ausencia de IECA en la insuficiencia cardiaca crónica y de las estatinas y de los antiagregantes en la diabetes mellitus, en caso de que coexistan uno o más factores de riesgo. De los 240 pacientes en los que se realizaron intervenciones para la adecuación del tratamiento farmacológico, en un 56% (133) de ellos se obtuvo respuesta por parte del médico.

En el comentario editorial que lo acompaña he querido reflexionar sobre cómo reducir la prescripción de medicamentos inadecuados, cómo implantar un programa de revisión de la medicación y de qué herramientas de ayuda se dispone para sistematizar la evaluación de la adecuación de la medicación. La importancia de realizar una anamnesis farmacológica completa, para lo que se le puede decir al paciente que traiga en una bolsa todo lo que toma, incluyendo la medicación sin receta, vitaminas, suplementos y plantas medicinales. Es una manera práctica y sencilla de que el profesional pueda conocer exactamente todo lo que el paciente está tomando. Por otro lado, es una oportunidad para revisar la efectividad, los efectos indeseables y la adherencia a la medicación.

El estudio no está exento de limitaciones, entre las que destacamos la baja tasa de respuesta, probablemente condicionada por el fallo del circuito de comunicación. A pesar de ello, y como comentan los autores, el gran número de inadecuaciones detectadas pone de manifiesto la importancia de evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico en el paciente pluripatológico. Para ello es recomendable utilizar una estrategia de intervención farmacéutica combinada, que incluya tanto un método implícito como uno explícito.

A pesar de la evidente necesidad, en la actualidad la revisión de la medicación no está generalizada en la atención primaria, medio asistencial en el que se sigue al paciente de forma longitudinal y en el que es imprescindible adaptar el tratamiento farmacológico ambulatorio a la situación particular del paciente en cada momento vital. Por ello, es imprescindible trasladar estas actividades de revisión de los tratamientos a la consulta del médico y del personal de enfermería de atención primaria, con la integración del farmacéutico de atención primaria. El procedimiento de la revisión de la medicación dependerá de cada servicio de salud y del tipo de profesionales que la realicen. Es importante disponer de herramientas integradas en la historia clínica electrónica que faciliten la sistematización de la revisión. Es importante establecer los circuitos de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios y la de éstos con el paciente. El médico de familia es quien debe realizar la revisión clínica de la medicación. El personal de enfermería debe ocuparse del seguimiento del uso que hace el paciente de los medicamentos (adherencia terapéutica, técnicas de administración) y del conocimiento que tiene el paciente sobre su tratamiento. El farmacéutico de atención primaria debe actuar como consultor en la revisión del tratamiento, especialmente en los pacientes más complejos.

Para realizar adecuadamente esta labor es importante disponer de sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas integrados en el módulo de prescripción electrónica, como interacciones, alertas de dosis máxima y duplicidades, cálculo de dosis en caso de insuficiencia renal, contraindicaciones medicamento-medicamento, contraindicaciones medicamento-patología, alertas en caso de alergias a un medicamento, etc.

En la línea de desarrollar herramientas que posibiliten la revisión clínica sistemática de la medicación de pacientes complejos, destacamos el libro publicado por la SEFAP que revisa los aspectos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico, como son la información al paciente, la conciliación, la revisión y la adherencia terapéutica. Así, por ejemplo, en relación a la revisión, propone un algoritmo que consta de diez preguntas a realizar para valorar la indicación, adecuación, efectividad, seguridad y adherencia del tratamiento farmacológico (ver páginas 109 y 110).

Cabe destacar la utilidad de este manual, pues puede servir de apoyo para el desarrollo de programas relacionados con la revisión y optimización de la medicación en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado que se están llevando a cabo en algunas comunidades autónomas como Extremadura, la Comunidad de Madrid o Cataluña. El estudio que hemos mencionado al principio de esta entrada nos indica que ese es el camino a seguir. Por ello, apostamos por la revisión de la medicación de los pacientes pluripatológicos en el ámbito de la atención primaria como estrategia prioritaria de seguridad del paciente.

Entrada elaborada por Eladio Fernández Liz

¿Se puede mejorar la satisfacción de los pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados con su tratamiento?

El aumento de la esperanza de vida y con ello el envejecimiento de la población está unido al aumento del uso de tratamientos terapéuticos, por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en edades avanzadas. Por añadidura, la cronicidad implica un reto de calidad en la atención, ya que las personas que padecen enfermedades crónicas están más expuestas a recibir cuidados subóptimos y a sufrir efectos farmacológicos adversos.

No cabe duda de que el paciente está adquiriendo cada vez mayor relevancia a la hora de gestionar su enfermedad. Cada vez es más frecuente que los ensayos clínicos que evalúan tratamientos y las intervenciones sanitarias incorporen lo que se ha denominado como “resultados reportados por los pacientes”, o PRO (patient reported outcomes). La FDA define a los PRO como cualquier información del estado de salud de un paciente que proviene del propio paciente sin que medie una interpretación de esa respuesta por parte de un médico u otra persona. Los PRO proporcionan una perspectiva del paciente sobre el beneficio del tratamiento, mide directamente ese beneficio más allá de la supervivencia o la morbilidad, y a menudo reflejan los resultados que más le importan al paciente. Es por ello que en determinadas patologías o situaciones clínicas, los PRO pueden ser consideradas las variables principales de medida, toda vez que puede ser difícil la utilización de variables de resultado más “objetivables” (por ejemplo, en insomnio, disfunción sexual, dolor, etc.). Además de la medida de la calidad de vida o la discapacidad, un tipo de PRO que es evaluada frecuentemente es la satisfacción del paciente con el tratamiento o con la atención recibida. Así, puede ser argumentable que un paciente que está satisfecho con su tratamiento, o al menos que su tratamiento interfiera lo menos posible en su vida, podría obtener mejores resultados en la gestión global de su patología.

La evidencia científica muestra que las personas que autogestionan su enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consiguen mejores resultados en el control de la misma que aquellos que no lo hacen. Para conseguir este fin se puede utilizar una amplia gama de intervenciones de educación estructurada. Esta gestión se ve favorecida en el contexto de un equipo multidisciplinar y en el que se hace partícipe al paciente en la toma de decisiones con respecto al tratamiento más adecuado para su enfermedad.

terrones azucarEn el pasado congreso de la SEFAP celebrado en Madrid en octubre de 2012, el poster que lleva por título “Análisis descriptivo de la satisfacción con el tratamiento de la diabetes de pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados tras una intervención farmacoterapéutica”  recibió el premio del jurado al mejor póster. En esta comunicación se exponen los resultados preliminares de un ensayo clínico que se está llevando a cabo sobre la mejora del uso de la medicación en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) polimedicados, mediante un abordaje multidisciplinar en el que participan farmacéuticos de atención primaria.

Este proyecto se enmarca dentro de la estrategia del Programa de Mejora de la Calidad en la Atención de Pacientes Crónicos y Polimedicados impulsado por el Ministerio de Sanidad (2009) y muy en la línea de la estrategia para abordar el reto de la cronicidad en Euskadi.

En esta comunicación se analiza el grado de satisfacción de los pacientes DM2 polimedicados (5 o más medicamentos prescritos de manera crónica) antes y después de una intervención farmacoterapéutica. Dicha intervención consiste en ofrecer educación sanitaria y realizar una revisión exhaustiva de la medicación con el objetivo de detectar incumplimiento, prescripciones o dispensaciones inadecuadas, duplicidades, infra o sobredosificaciones, interacciones, etc.

Se trata de un análisis descriptivo transversal de la cohorte intervención en el que se utiliza como herramienta el cuestionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) validado en castellano. Este cuestionario consta de 2 partes:

  • DTSQs: Se utiliza en la visita inicial y tiene 6 preguntas sobre su satisfacción con el tratamiento de la diabetes (que el paciente valora de 0 a 6, puntuación global de 0 a 36) y otras 2 que miden la frecuencia percibida de hiper e hipoglucemias en un momento determinado del tiempo que no se han empleado en este análisis.
  • DTSQc: Se utiliza en la visita de seguimiento, tras la intervención. Las preguntas son las mismas que en la versión anterior, pero en esta ocasión el paciente valora el cambio en su satisfacción con respecto a la visita inicial, la puntuación va de -3 al 3. Puntuación global del cuestionario: -18 a 18.

En nuestra muestra, la puntuación media basal de los pacientes fue 19,77 (de un máximo de 36 puntos) y tras la intervención hubo una mejoría de la satisfacción de +11,17 (de una puntuación posible entre -18 y +18). En líneas generales podría concluirse que los pacientes diabéticos tipo 2 de nuestra muestra no están completamente satisfechos con su tratamiento, pero que tras una primera intervención farmacoterapéutica esa satisfacción aumenta de forma relevante.

Las puntuaciones medias por cada ítem del cuestionario de satisfacción se muestran en la siguiente tabla:

Satisfacción Pre-Intervención

(DTSQs)

Cambio en la satisfacción post-intervención

(DTSQc)

Satisfacción con el tratamiento actual

3,27 (DE=0,89)

(n=110)

+2,17 (DE=0,98)

(n=109)

Comodidad/practicidad del tratamiento

3,22 (DE=0,87)

(n=110)

+2,11 (DE=1,32)

(n=108)

Flexibilidad del tratamiento

3,28 (DE=0,89)

(n=110)

+2,06 (DE=1,26)

(n=109)

Satisfacción con el grado de conocimiento sobre diabetes

3,27 (DE=0,81)

(n=110)

+1,42 (DE=1,69)

(n=110)

Recomendación del tratamiento a otra persona

3,24 (DE=1,12)

(n=110)

+1,23 (DE=2,14)

(n=110)

Satisfacción para continuar con el tratamiento actual

3,38 (DE=1,13)

(n=110)

+2,26 (DE=1,13)

(n=110)

Puntuación media

19,77 (DE= 4,48)

+11,17 (DE= 4,48)

El siguiente paso lógico a seguir será analizar el nivel de asociación entre la satisfacción del paciente diabético con su tratamiento y las variables clínicas y de resultado del ensayo, como por ejemplo, la hemoglobina glicosilada. La incorporación de las PRO establece un nuevo paradigma de relaciones entre variables y resultados de la investigación clínica.

Os dejamos el link a los pósteres del congreso y os animamos a seguir con el tema…

Entrada elaborada por Iñigo Gorostiza Hormaetxe, Leire Gil Majuelo y Paula Viñuales Barcina.

Crónica del Festival de Cortos en polimedicación y salud como herramienta docente y comunitaria

caratula festival cortos“El teatro es una escuela del llanto y de la risa y una tribuna libre donde los hombres pueden poner en evidencia morales viejas o equívocas y explicar con ejemplos vivos normas eternas del corazón y del sentimiento del hombre”. Federico García Lorca

Son múltiples las definiciones que se han dado del cine, pero la mayoría coinciden en considerarlo una técnica y un arte. El cine es con frecuencia un reflejo de la realidad cotidiana. Ya desde sus inicios se sintió atraído por el mundo de la salud y se hizo eco de la actividad médica, de cómo vivían los pacientes su enfermedad, de las cuestiones bioéticas, de la relación médico-enfermo o de la investigación.

Existe evidencia que ha demostrado que, de forma controlada, es posible educar y sensibilizar al público en temas complicados y controvertidos. Se dice del buen teatro que es una herramienta que “proporciona al público posibilidades de un rico compromiso con los diferentes temas, pero le deja libre de interpretar como quiera”.

Por otra parte, el cine ha contribuido a originar ciertas formas de pensar sobre los profesionales sanitarios, la importancia del apoyo familiar y del rol social, entre otros. Recurrir a la producción cinematográfica es una herramienta fecunda para estimular un interés crítico por el pasado y el presente de la actividad médica.

Problemas complejos como la medicalización de la vida, la polimedicación y el uso inadecuado del medicamento merecen ser abordados desde puntos de vista diferentes a los habituales, innovadores y colaborativos. Este festival tuvo su germen en la adaptación y actualización teatral que se hizo en Plasencia en 2011 de la obra “Knock ou le Triomphe de la médecine” del dramaturgo francés Jules Romains (1885-1972) representada por primera vez en París en la Comédie des Champs-Elysées el 15 de diciembre de 1923, que es, por su argumento, un importante elemento de educación en el proceso de la medicalización de la vida.

Nuestros objetivos fueron los de educar, alertar y sensibilizar a la población, fomentando su pensamiento crítico sobre estos problemas y, de paso, fomentar el trabajo en equipo entre profesionales sanitarios, educativos y sociales. Favoreciendo la participación comunitaria y la comunicación entre profesionales sanitarios y pacientes a través del cine.
Para ello, desde la plataforma del Laboratorio de Prácticas innovadoras en Polimedicación y Salud y desde resto de redes sociales, convocó el “I FESTIVAL DE CORTOS “POLIMEDICACIÓN Y SALUD”.

La financiación íntegra del festival corrió a cuenta del laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, y procedió de los beneficios obtenidos en el curso online en polimedicación y Salud. No obtuvimos pues, ayuda económica de ninguna fuente externa. Si bien se buscó la colaboración de distintos organismos como Fundesalud, la Gerencia de salud de Plasencia del Servicio Extremeño de Salud y la Obra Social de Caja Extremadura y de personas como el fotografo David Garcia Ferreiro y el escultor Fernando Ramos Galavis.

Se presentaron 59 cortos, desde 4 países: 55 de España, uno de Rusia, uno de Chile y dos de Brasil. El jurado lo compusieron 10 personalidades del mundo de la salud de ámbito nacional e internacional.

Para difundir las distintas obras presentadas se creó un canal en Youtube y se difundieron los distintos videos mediante el twitter oficial del laboratorio (@polimedlabs). Desde el 15 de noviembre de 2012 hasta el 15 de junio de 2013, el canal ha obtenido 35.357 reproducciones, lo que representan más de 92.000 minutos (más de 64 días) de reproducción y una duración media de las reproducciones de 2:36 minutos.

En la gala final se cobró una entrada de un euro, que se destinó íntegramente al banco de alimentos de Plasencia. Los premios fueron otorgados a:

  • El Primer premio del Jurado, dotado de un importe económico de 1.500 €, fue para el cortometraje “Sin Cita” del director Chiqui Paniagua. El corto muestra en tono de comedia las aventuras y desventuras de Amparo, una paciente de 80 años que espera en la puerta de la consulta de su médico, mientras se dedica a recomendar medicamentos de una manera muy particular a los demás pacientes que van llegando. El jurado valoró su originalidad, claridad e impacto a la hora de transmitir el concepto relacionado con la polimedicación, así como por su calidad técnica.
  • El Accésit del Jurado, dotado de un importe económico de 500 €, fue para el cortometraje ” La Encefalowhasapatía”, del colectivo de alumnos del curso de 3º ESO del IES Pérez Comendador de Plasencia, que retrata en tono de ficción el inicio y la gestación de una pandemia, que afecta a toda la población y se transmite a través del teléfono móvil. El jurado resalta la frescura y espontaneidad de sus autores, que han sabido captar, entender y transmitir a la perfección, el complejo proceso de medicalización de la vida y de disease mongering.
  • El premio del público, dotado con 1.000 € fue concedido a “Cápsula Orbital” de los directores Nacho Navarrete & Jordi Martín. El corto narra en tono de comedia cuáles son los elementos que contribuyen a polimedicar y a que el sistema sanitario cometa errores con unas consecuencias que sufren los pacientes.

El premio del público se decidió en un 40% mediante la audiencia que tuvieron los cortos en el mes de abril de 2013, medida mediante la actividad registrada en el canal de Youtube, y en un 60% mediante las votaciones que se realizaron, previo registro, en la plataforma alojada en la web polimedicado.com

Las conclusiones se las dejamos a los lectores…

Entrada elaborada por Antonio Villafaina Barroso