El número total de medicamentos, principal factor de riesgo para sufrir una reacción adversa grave

Una Reacción Adversa a un Medicamento (RAM) es cualquier respuesta nociva y no intencionada a un fármaco. No solo incluye efectos perjudiciales e involuntarios derivados de su uso autorizado en dosis normales, sino también aquellos relacionados con errores de medicación y usos al margen de los términos de la autorización de comercialización, incluidos el uso equivocado, la sobredosis y el abuso del medicamento. Términos como efecto secundario, efecto adverso, efecto indeseable y efecto colateral son sinónimos de RAM.

En el estudio APEAS, publicado en 2008, la prevalencia observada de eventos adversos (EAs) en atención primaria fue de un 11,18‰ (IC95%: 10,52- 11,85). Por su parte, en lo referente a atención especializada, el estudio ENEAS, de 2005, arrojó una incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria del 8,4%  (IC95%: 7,7% – 9,1%). En ambos ámbitos asistenciales fueron las RAM la principal causa detrás de esos EAs: el 48,2% en atención primaria y el 37,4% en especializada.

Dado el este alto impacto de las RAM sobre la seguridad del paciente, parece lógico pensar que un mejor conocimiento de aquellos factores de riesgo que predisponen al paciente a sufrirlas, podría ayudar a su prevención.

En esa línea va el estudio que traemos hoy, cuyo objetivo fue revisar sistemáticamente la evidencia existente sobre la relación entre factores relacionados con el paciente y el riesgo de sufrir una RAM grave. Para ello se llevó a cabo una búsqueda en diversas bases de datos. De las 2.859 referencias identificadas inicialmente, se seleccionaron 28 estudios, que incluyeron a 85.212 pacientes con 3.385 RAM graves (incidencia del 4%). Los factores de riesgo más frecuentemente analizados en los trabajos seleccionados fueron la edad, el sexo y el número total de medicamentos, siendo este último el factor de riesgo con una correlación más fuerte tanto en los análisis monovariables como en los multivariables. En el caso de la edad y el sexo, sin embargo, la evidencia no fue tan concluyente. De este modo, el número total de medicamentos fue el factor de riesgo relacionado con el paciente más frecuentemente documentado en RAM graves, tanto en población adulta en general como en ancianos.

Con las debidas reservas motivadas por la variedad de poblaciones estudiadas y de métodos empleados en los estudios revisados, este trabajo es la enésima llamada de atención sobre el grave problema para la seguridad del paciente que constituye la polimedicación (una búsqueda en PubMed con los términos “polypharmacy” y “adverse” arroja más de 2.000 referencias). Acerca de esta cuestión se ha escrito largo y tendido, tanto sobre sus causas como sobre posibles estrategias para combatirla, como la revisión sistemática de los tratamientos y, en su caso, la deprescripción. Recientemente se ha publicado un trabajo que llega a cuantificar su repercusión sobre la morbimortalidad y del que se hicieron eco nuestros compañeros de Hemos Leído, e incluso disponemos de evidencia sobre una posible relación entre polimedicación y mortalidad en personas mayores.

Grape Season

Así pues, tenemos, por una parte, multitud de voces que nos alertan y, por otra, herramientas y programas institucionales para su abordaje. Sin embargo, el problema parece lejos de atajarse. Como en la famosa novela de Steinbeck, entre todos seguimos engordando y madurando las uvas de la ira. Luego no nos llevemos las manos a la cabeza cuando llegue la vendimia.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Anticolinérgicos en ancianos: sigue creciendo la evidencia que desaconseja su uso

ancianoNumerosos medicamentos que se emplean en diversas indicaciones clínicas como la depresión, psicosis, Parkinson, espasmos musculares, alergia, hipersecreción ácida, náuseas y vómitos, alteraciones de la motilidad intestinal, vejiga hiperactiva y EPOC presentan actividad anticolinérgica asociada. Se da la circunstancia de que los ancianos presentan una alta probabilidad de exposición a estos medicamentos por su alto número de comorbilidades y su condición de polimedicados.

La amplia distribución de los receptores muscarínicos en el Sistema Nervioso Central  y en el resto del organismo explica la gran variedad de efectos adversos de estos medicamentos tanto a nivel periférico (estreñimiento, sequedad oral y ocular, taquicardia y retención urinaria) como central (agitación, confusión, delirio, caídas, alucinaciones y alteraciones cognitivas). Así, dado su potencial de efectos adversos en una población tan vulnerable como son los ancianos, estos medicamentos ya han sido identificados entre los prioritarios a la hora de acometer programas de deprescripción en estos pacientes, además de motivar la emisión de recomendaciones para minimizar sus efectos adversos.

Para tratar de aportar más información sobre esta cuestión, se llevó a cabo el estudio que traemos hoy a colación, cuyo objetivo era investigar la asociación entre el uso de fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo, las caídas y la mortalidad por cualquier causa en ancianos.

Los autores llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica -incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y estudios de caso-control prospectivos y retrospectivos-, sobre el uso de anticolinérgicos en pacientes de 65 o más años de edad, que incluyeran variables de resultado de caídas, deterioro cognitivo y mortalidad por cualquier causa. Los resultados de los estudios individuales se agruparon mediante la técnica del metanálisis. Finalmente, se seleccionaron 18 estudios que cumplían los criterios de inclusión (124.286 participantes en total).

Dada la gran variabilidad de los estudios analizados, el grado de exposición a los anticolinérgicos se analizó de diferentes formas: en algunos casos según su grupo terapéutico, en otros según cada medicamento en concreto y también empleando diferentes escalas de medida de la actividad anticolinérgica (ACB, ADS, ARS y DBIAC ). Estas escalas son una herramienta muy útil para determinar la relación entre la exposición global a fármacos anticolinérgicos y la aparición de efectos adversos. Sin embargo, tienen el inconveniente de que algunas de ellas clasifican los medicamentos en base a criterios que no son necesariamente su afinidad por los receptores muscarínicos, lo que hace que en ciertas escalas se incluyan medicamentos que carecen por completo de afinidad por dichos receptores.

La exposición a medicamentos anticolinérgicos se asoció con la aparición de deterioro cognitivo (OR 1,45 [1,16-1,73]). Olanzapina y trazodona se asociaron a un aumento del riesgo de sufrir una caída (OR 2,16 [1,05-4,44] y RR 1,79 [1,60-1,97], respectivamente) asociación no observada en el caso de amitriptilina, paroxetina y risperidona (RR 1,73 [0,81-2,65], RR 1,80 [0,81-2,79] y RR 1,39 [0,59-3,26], respectivamente). Un aumento de una unidad en la escala ACB multiplicó por 2 la probabilidad de muerte por cualquier causa (OR 2,06 [1,82-2,33]), efecto no observado con la escala DBIAC (OR 0,88 [0,55-1,42]) o con la ARS (OR 3,56 [0,29-43,27]).

A modo de resumen, lo que nos dicen los resultados de este estudio es que algunos medicamentos anticolinérgicos concretos o un aumento de la exposición global a los mismos pueden estar relacionados con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por cualquier causa en ancianos.

A pesar de que la asociación entre el uso de anticolinérgicos y la aparición de alteraciones cognitivas en ancianos es conocida desde hace tiempo, no dejan de aparecer nuevos estudios que alertan sobre el aumento del riesgo de demencia en ancianos tratados con estos medicamentos, y este trabajo es una más de las gotas que, poco a poco, van colmando el vaso de la evidencia. Así, en pacientes ancianos parece cada vez más evidente la importancia de valorar en cada caso particular la necesidad del tratamiento con este tipo de medicamentos, teniendo en cuenta la seguridad de cada uno de los fármacos y la carga anticolinérgica total por un lado, y la magnitud del beneficio clínico esperado, por otro.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Trabajando en seguridad del paciente

Errar es humano, esta frase asumida por todos y en cualquier ámbito profesional y personal, adquiere en el entorno sanitario una especial importancia. EseTo err is human_cover fue el título del documento publicado en 1999 que ha servido de referencia en la mayoría de los trabajos de seguridad del paciente. Fue elaborado por un comité que investigó la calidad del cuidado médico, a petición del gobierno estadounidense, motivado por las muertes inesperadas de pacientes ocurridas en hospitales de los Estados Unidos a mediados de la década de los noventa.

Previamente, el psicólogo James Reason, había propuesto en 1990 el modelo del queso suizo. en el que cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros.

En nuestro país, los resultados del Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS) en el año 2005 pusieron de manifiesto que el 9,3% de los pacientes ingresados sufren un efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria y, según el Estudio sobre los Sucesos Adversos en Atención Primaria (APEAS) estos sucesos ocurren en el 1,8% de los pacientes atendidos. En casi la mitad (48,24%) está presente la medicación prescrita al paciente como factor contribuyente.

Muchos son los ejemplos de errores de medicación en nuestro país que en ocasiones saltan a los medios de comunicación por la gravedad que causan en el paciente, como la muerte en 2010 de una recién nacida a la que le administraron un fármaco para su madre. Pero no sólo la etapa de administración de medicamentos por profesionales sanitarios es crítica, ya que los errores pueden ocurrir en cualquier momento de la cadena terapéutica del medicamento, desde la autorización hasta la administración por el paciente, y sobre todos ellos tenemos, en muchas ocasiones, margen para intervenir.

Dado el elevado porcentaje de sucesos adversos en los que está presente la medicación, y siendo conscientes de que un gran número de ellos son evitables, en el año 2005 se implantó en la Comunidad de Madrid un sistema de notificación de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario, mediante la creación de la Red de Farmacias Centinela de la Comunidad de Madrid (RFC), una red de vigilancia epidemiológica en las oficinas de farmacia. Posteriormente, en el año 2007, se incorporaron al Programa de Notificación de Errores de Medicación las 7 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Medicamentos de Atención Primaria (una por cada Dirección Asistencial) y 37 Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Atención Especializada (una por cada Hospital), formando parte de todas ellas al menos un farmacéutico del Servicio de Farmacia (de Atención Primaria o de Hospital).

Portal uso seguro CMLas notificaciones de errores de medicación se realizan de forma online desde el Portal de Uso Seguro de medicamentos. Se trata de un Portal, accesible desde Internet, dedicado a la seguridad que también permite difundir información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios.

Desde la puesta en marcha del Programa ascienden a más de 34.600 las notificaciones procedentes tanto del ámbito hospitalario como extrahospitalario, lo que pone de manifiesto el importante esfuerzo en la formación en materia de seguridad y en la difusión de la cultura de notificar, con la filosofía de que sólo lo que se conoce puede ser mejorado. En 2011 publicamos el mapa de los errores de medicación 2008-2009.

Como consecuencia del análisis interno de las notificaciones remitidas por los profesionales, se han enviado más de 150 incidencias a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad relacionadas con diferentes aspectos de seguridad de medicamentos, argumentando entre otras cosas propuestas de cambios de cartonaje de medicamentos por similitud y posible confusión o modificaciones en los prospectos.

Como ejemplo reciente y especialmente importante ha sido la retirada del mercado en mayo del 2013 a nivel nacional de la canastilla “Tu peque” distribuida en algunos de los Centros de Salud de la Comunidad de Madrid (y del resto de España) entre las asistentes a los cursos de preparación al parto. Gracias a la participación de distintos profesionales sanitarios, fue posible detectar con rapidez la gravedad que tenía incluir en las canastillas ampollas de clorhexidina como antiséptico por su confusión con ampollas de suero fisiológico para el lavado nasal del neonato.

Además de la notificación on-line de errores de medicación, a través del portal también se pueden comunicar sospechas de reacciones adversas a medicamentos, consultar estadísticas, material docente, documentos de apoyo, noticias de interés, alertas y, en general, cualquier información de riesgos con medicamentos y con productos sanitarios. Así, desde esta plataforma han sido difundidas cerca de 500 novedades y noticias de interés.

En la actualidad, hay más de 1.900 personas inscritas al Portal, de varios países, que reciben cualquier novedad incorporada en el Portal en su correo personal. Así que invitamos a todos los que tengan interés en este tema a que entren en nuestra página y les ofrecemos la posibilidad de suscribirse para recibir por mail las novedades que vamos incluyendo en él.

Desde el Portal han sido difundidos entre otros documentos:

  • más de 70 recomendaciones concretas dirigidas a profesionales sanitarios fruto del análisis de los errores de medicación notificados, como por ejemplo, sobre oximetazolina e insulina humalog.
  • 40 boletines mensuales con resúmenes de la información más relevante (agosto 2014)
  • más de 20 boletines dirigidos a oficinas de farmacia

Puedes consultar el resto de documentos en el apartado boletines y memorias del menú del portal.

Por supuesto, ninguna de estas actuaciones hubiera sido posible sin la implicación y esfuerzo de los profesionales sanitarios de todos los ámbitos y sin el análisis individualizado de los farmacéuticos de atención primaria y especializada.

Todos coincidiremos en que los errores van a tener lugar siempre, puesto que en la asistencia sanitaria intervienen las personas que por nuestra naturaleza podemos equivocarnos, y los sistemas que, inevitablemente, en ocasiones también fallarán, pero lo importante es poder conocer dónde se producen éstos y poder intervenir para prevenir que sucedan de nuevo.

Te animamos a entrar en nuestra página y a consultar gran parte de la información de la que hemos ido hablando en este post, y si necesitas saber más sobre nuestro trabajo, aquí tienes nuestro correo para cualquier cosa en la que te podamos ayudar: proyectos.farmacia@salud.madrid.org.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1853-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

 Entrada elaborada por Belén Taravilla Cerdán