Los betabloqueantes son beneficiosos después de un infarto, también en pacientes con EPOC

corazón pulmónEstá bien establecido que los betabloqueantes son eficaces reduciendo el riesgo de mortalidad y la recaída tras un infarto de miocardio. También se sabe que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de presentar comorbilidades cardiovasculares y que su supervivencia tras un infarto de miocardio es inferior a la de los pacientes que no presentan EPOC. Sin embargo, el uso de betabloqueantes en este grupo de pacientes es limitado, probablemente porque durante años se consideró que estaban contraindicados en esta enfermedad debido a la posibilidad de generar broncoespasmo.

No obstante, algunos estudios observacionales realizados sobre bases de datos clínicas -como este en Escocia y este en Holanda- han proporcionado resultados que sugieren que los betabloqueantes pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC, gracias a una actividad protectora a nivel cardiopulmonar.

Siguiendo esta línea, se acaba de publicar un estudio observacional que trata de determinar si la prescripción de betabloqueantes en pacientes con EPOC que han sufrido un infarto de miocardio se asocia con una mejora de la supervivencia.

Se trata de un estudio de cohortes en población británica. A partir de un registro hospitalario de ingresos por síndrome coronario agudo y de la base de datos británica General Practice Research Database (GPRD), se seleccionaron 1.063 pacientes con EPOC que habían presentado por primera vez un infarto de miocardio entre 2003 y 2008. De ellos, 586 no recibieron tratamiento con betabloqueantes, 244 ya los tomaban antes del infarto y 233 iniciaron el tratamiento durante el ingreso hospitalario, principalmente con betabloqueantes cardioselectivos (bisolprolol, atenolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol, propranolol y sotalol). La variable principal del estudio fue la mortalidad por todas las causas.

La media de seguimiento de los pacientes después del infarto fue de 2,9 años y los resultados se ajustaron mediante diferentes factores que podían introducir sesgos (como la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el tratamiento con otros medicamentos, las comorbilidades o el tipo y gravedad del infarto), expresándose como como Hazard Ratio ajustado (HRa).

Al analizar los resultados, se observó cómo la instauración del tratamiento con betabloqueantes durante el ingreso hospitalario se asoció con una mejora de la supervivencia (HRa 0,5; IC95: 0,36-0,69; p<0,001); del mismo modo, los que ya estaban en tratamiento antes de sufrir el infarto también presentaron una mayor supervivencia que los que no recibieron betabloqueantes, aunque con una diferencia algo menor (HRa 0,59; IC95: 0,44-0,79; p<0,001). La conclusión de los autores fue que el tratamiento con betabloqueantes, iniciado durante el ingreso hospitalario o previamente al mismo, se asocia con una mejora de la supervivencia tras sufrir un infarto en pacientes con EPOC.

Parece, por tanto, que estamos ante la paradoja de que los betabloqueantes pasarían de estar contraindicados a que se recomiende su empleo en aquellos pacientes con EPOC que hayan sufrido un infarto de miocardio. El motivo para su contraindicación clásica, el riesgo de broncoespasmo, se podría reducir empleando betabloqueantes cardioselectivos e iniciando el tratamiento con dosis bajas, para luego ir escalándolas lentamente.

Estamos ante un nuevo ejemplo de cómo un estudio observacional realizado a partir de una base de datos con información de las historias clínicas es capaz de proporcionar una valiosa información sobre la efectividad y la seguridad de los medicamentos; algo que los ensayos clínicos no pudieron o no quisieron proporcionarnos.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle

Revisando alertas de seguridad: ¿nos contentamos sólo con retirar el medicamento?

más plusUna de las funciones esenciales del farmacéutico de atención primaria es difundir toda la información que concierne a la seguridad de los medicamentos, en especial las alertas emitidas por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), así como facilitar la detección de pacientes que se puedan ver afectados e informar sobre alternativas terapéuticas con un mejor perfil riesgo/beneficio para cada paciente. Se debe garantizar una farmacoterapia segura en los pacientes sin olvidar que lo fundamental es conseguir resultados en salud. Sin embargo, en este tipo de intervenciones se suele priorizar el seguimiento de la retirada o la sustitución del fármaco sin conocer el impacto en el control clínico; de hecho es difícil encontrar estudios que evalúen los resultados de alertas de seguridad más allá del cambio en el tratamiento.

En diciembre del 2011, la AEMPS emitió la alerta “Aliskireno: revaluación del balance beneficio-riesgo”, posteriormente ratificada en febrero del 2012, donde se contraindicaba el uso de aliskireno en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) en pacientes diabéticos y en aquellos con insuficiencia renal moderada o grave, y no se recomendaba dicha combinación en el resto de pacientes. El ensayo clínico ALTITUDE, que incluía pacientes con diabetes tipo 2 y alteración renal y/o enfermedad cardiovascular en tratamiento con aliskireno o placebo de forma concomitante con un IECA o un ARAII, se interrumpió de manera prematura por no demostrar un beneficio clínico en los pacientes tratados, mientras que se observaron más casos de ictus, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión. La última guía publicada por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo de la hipertensión va un paso más allá: desaconseja la administración conjunta de dos inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARAII, inhibidores directos de la renina) y contraindica su uso en pacientes con diabetes, debido al riesgo de aparición de los efectos adversos arriba citados.

Los resultados derivados de la intervención realizada en en el Departamento de Salud de Sagunto (Agencia Valenciana de Salud) con motivo de la publicación de esta alerta los presentamos en el 17 Congreso de la SEFAP de 2012. El Servicio de Farmacia de Área notificó a cada médico de atención primaria o especializada responsable de la prescripción, los pacientes con diagnóstico de diabetes y en tratamiento combinado, especificando el IECA o el ARAII activo, y el motivo por el cual se debía modificar dicho tratamiento. Tras cuatro meses de seguimiento, se suspendió el aliskireno en el 86,7% de los pacientes, manteniéndose la combinación en el resto.

  • En un 47,3% de los casos, aliskireno no se sustituye por ningún otro fármaco y en un 15,4% se aumenta la dosis de otro antihipertensivo del tratamiento que ya recibía. La no necesidad de un nuevo fármaco se podría explicar, entre otros factores, por una “inercia sobreterapéutica” previa, asociada a los posibles efectos nefroprotectores del aliskireno.
  • Como consecuencia, se reduce el número medio de antihipertensivos utilizados por los pacientes después de la intervención, de cuatro a tres, sin producirse un empeoramiento de la presión arterial, sino todo lo contrario. Tras cuatro meses post-intervención, según los registros disponibles en la historia clínica electrónica, se observó una mejora en la presión arterial sistólica media, un mayor número de pacientes (23%) con presiones dentro de los límites recomendados y un aumento de pacientes con registro de controles de presión arterial en la historia clínica (9%). Se observan datos similares en una revisión sistemática que incluía estudios en los que se retiraban los antihipertensivos en pacientes mayores de 65 años donde, después de suspender el fármaco, la mayoría de los sujetos (20-85%) permanecieron normotensos o no necesitaron reintroducir el antihipertensivo, sin observarse por ello un aumento de la mortalidad. Todo un ejemplo de desprescripción.
  • En los casos en los que se opta por una sustitución del aliskireno por otro antihipertensivo, la doxazosina es el fármaco más utilizado (11%), en pacientes con una media de 3,9 medicamentos antihipertensivos en su régimen terapéutico, acorde a la nueva guía de hipertensión donde se identifica a la doxazosina como tratamiento de elección en hipertensión resistente. Le siguen los diuréticos (9,9%) y los antagonistas del calcio (8,8%).

resultados estudio

Este estudio viene a corroborar que la selección de pacientes que tienen en su historia farmacoterapéutica medicamentos relacionados con alertas de seguridad, la revisión de la historia clínica y la comunicación con el médico mediante recomendaciones terapéuticas aumenta la seguridad en la farmacoterapia y puede ser una oportunidad de mejora en la calidad del tratamiento, especialmente en la consecución de los objetivos en salud. Por todo ello, no hay que olvidar que cualquier oportunidad es buena para revisar el tratamiento de los pacientes.

Entrada elaborada por Ana Padilla López

¿Se puede mejorar la satisfacción de los pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados con su tratamiento?

El aumento de la esperanza de vida y con ello el envejecimiento de la población está unido al aumento del uso de tratamientos terapéuticos, por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en edades avanzadas. Por añadidura, la cronicidad implica un reto de calidad en la atención, ya que las personas que padecen enfermedades crónicas están más expuestas a recibir cuidados subóptimos y a sufrir efectos farmacológicos adversos.

No cabe duda de que el paciente está adquiriendo cada vez mayor relevancia a la hora de gestionar su enfermedad. Cada vez es más frecuente que los ensayos clínicos que evalúan tratamientos y las intervenciones sanitarias incorporen lo que se ha denominado como “resultados reportados por los pacientes”, o PRO (patient reported outcomes). La FDA define a los PRO como cualquier información del estado de salud de un paciente que proviene del propio paciente sin que medie una interpretación de esa respuesta por parte de un médico u otra persona. Los PRO proporcionan una perspectiva del paciente sobre el beneficio del tratamiento, mide directamente ese beneficio más allá de la supervivencia o la morbilidad, y a menudo reflejan los resultados que más le importan al paciente. Es por ello que en determinadas patologías o situaciones clínicas, los PRO pueden ser consideradas las variables principales de medida, toda vez que puede ser difícil la utilización de variables de resultado más “objetivables” (por ejemplo, en insomnio, disfunción sexual, dolor, etc.). Además de la medida de la calidad de vida o la discapacidad, un tipo de PRO que es evaluada frecuentemente es la satisfacción del paciente con el tratamiento o con la atención recibida. Así, puede ser argumentable que un paciente que está satisfecho con su tratamiento, o al menos que su tratamiento interfiera lo menos posible en su vida, podría obtener mejores resultados en la gestión global de su patología.

La evidencia científica muestra que las personas que autogestionan su enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consiguen mejores resultados en el control de la misma que aquellos que no lo hacen. Para conseguir este fin se puede utilizar una amplia gama de intervenciones de educación estructurada. Esta gestión se ve favorecida en el contexto de un equipo multidisciplinar y en el que se hace partícipe al paciente en la toma de decisiones con respecto al tratamiento más adecuado para su enfermedad.

terrones azucarEn el pasado congreso de la SEFAP celebrado en Madrid en octubre de 2012, el poster que lleva por título “Análisis descriptivo de la satisfacción con el tratamiento de la diabetes de pacientes diabéticos tipo 2 polimedicados tras una intervención farmacoterapéutica”  recibió el premio del jurado al mejor póster. En esta comunicación se exponen los resultados preliminares de un ensayo clínico que se está llevando a cabo sobre la mejora del uso de la medicación en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) polimedicados, mediante un abordaje multidisciplinar en el que participan farmacéuticos de atención primaria.

Este proyecto se enmarca dentro de la estrategia del Programa de Mejora de la Calidad en la Atención de Pacientes Crónicos y Polimedicados impulsado por el Ministerio de Sanidad (2009) y muy en la línea de la estrategia para abordar el reto de la cronicidad en Euskadi.

En esta comunicación se analiza el grado de satisfacción de los pacientes DM2 polimedicados (5 o más medicamentos prescritos de manera crónica) antes y después de una intervención farmacoterapéutica. Dicha intervención consiste en ofrecer educación sanitaria y realizar una revisión exhaustiva de la medicación con el objetivo de detectar incumplimiento, prescripciones o dispensaciones inadecuadas, duplicidades, infra o sobredosificaciones, interacciones, etc.

Se trata de un análisis descriptivo transversal de la cohorte intervención en el que se utiliza como herramienta el cuestionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) validado en castellano. Este cuestionario consta de 2 partes:

  • DTSQs: Se utiliza en la visita inicial y tiene 6 preguntas sobre su satisfacción con el tratamiento de la diabetes (que el paciente valora de 0 a 6, puntuación global de 0 a 36) y otras 2 que miden la frecuencia percibida de hiper e hipoglucemias en un momento determinado del tiempo que no se han empleado en este análisis.
  • DTSQc: Se utiliza en la visita de seguimiento, tras la intervención. Las preguntas son las mismas que en la versión anterior, pero en esta ocasión el paciente valora el cambio en su satisfacción con respecto a la visita inicial, la puntuación va de -3 al 3. Puntuación global del cuestionario: -18 a 18.

En nuestra muestra, la puntuación media basal de los pacientes fue 19,77 (de un máximo de 36 puntos) y tras la intervención hubo una mejoría de la satisfacción de +11,17 (de una puntuación posible entre -18 y +18). En líneas generales podría concluirse que los pacientes diabéticos tipo 2 de nuestra muestra no están completamente satisfechos con su tratamiento, pero que tras una primera intervención farmacoterapéutica esa satisfacción aumenta de forma relevante.

Las puntuaciones medias por cada ítem del cuestionario de satisfacción se muestran en la siguiente tabla:

Satisfacción Pre-Intervención

(DTSQs)

Cambio en la satisfacción post-intervención

(DTSQc)

Satisfacción con el tratamiento actual

3,27 (DE=0,89)

(n=110)

+2,17 (DE=0,98)

(n=109)

Comodidad/practicidad del tratamiento

3,22 (DE=0,87)

(n=110)

+2,11 (DE=1,32)

(n=108)

Flexibilidad del tratamiento

3,28 (DE=0,89)

(n=110)

+2,06 (DE=1,26)

(n=109)

Satisfacción con el grado de conocimiento sobre diabetes

3,27 (DE=0,81)

(n=110)

+1,42 (DE=1,69)

(n=110)

Recomendación del tratamiento a otra persona

3,24 (DE=1,12)

(n=110)

+1,23 (DE=2,14)

(n=110)

Satisfacción para continuar con el tratamiento actual

3,38 (DE=1,13)

(n=110)

+2,26 (DE=1,13)

(n=110)

Puntuación media

19,77 (DE= 4,48)

+11,17 (DE= 4,48)

El siguiente paso lógico a seguir será analizar el nivel de asociación entre la satisfacción del paciente diabético con su tratamiento y las variables clínicas y de resultado del ensayo, como por ejemplo, la hemoglobina glicosilada. La incorporación de las PRO establece un nuevo paradigma de relaciones entre variables y resultados de la investigación clínica.

Os dejamos el link a los pósteres del congreso y os animamos a seguir con el tema…

Entrada elaborada por Iñigo Gorostiza Hormaetxe, Leire Gil Majuelo y Paula Viñuales Barcina.