Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento)

overdiagnosisEstamos más que acostumbrados a la celebración de congresos dedicados a la actualización de una disciplina clínica concreta, liderados y puestos en marcha por la sociedad científica correspondiente. Sin embargo, no es tan frecuente toparse con iniciativas de corte transversal, tan sugerentes y necesarias como la que hoy presentamos en esta entrada. Hablamos de Preventing Overdiagnosis, un encuentro internacional que agrupa a miembros procedentes de muy distintos ámbitos (clínica, universidad, decisores sanitarios y pacientes). Los contenidos del mismo nos han parecido de un elevado interés para los profesionales de atención primaria.

Su segunda edición, celebrada el pasado mes de septiembre, fue auspiciada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y varias instituciones colaboradoras (BMJ, The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Reports y Bond University). La procedencia británica, norteamericana y australiana de sus promotores también se reflejó en el origen mayoritario de los más de 200 delegados, a los que se sumaban un buen número de representantes nórdicos. Un congreso con un coste de inscripción comparable a los tradicionales, sin aromas promocionales ni recepción de autoridades, algo justo de espacio y amigo de comidas funcionales en las antípodas del estilo mediterráneo, pero también con ese toque “british” que suele aportar puntualidad, buena oratoria, alto nivel de participación y, de cuando en cuando, fino humor acerca de temas actuales como el ‘caso estatinas’ (o el referéndum escocés).

Aunque es posible que el cribado del cáncer de mama y el de próstata hayan sido los iconos tradicionalmente más visibles del sobrediagnóstico, la oferta del encuentro era llamativa por lo variada, tanto de los distintos enfoques abordados como de la propia trayectoria profesional de los ponentes. Se trataba no sólo de identificar los ejemplos concretos de decisiones clínicas complejas, sino de reflexionar en profundidad acerca del propio concepto de sobrediagnóstico, sus consecuencias y las mejores estrategias para evitarlo en un entorno como el nuestro, occidental y presuntamente desarrollado. La medicina, jugando sin duda un papel necesario de cara al bienestar de la sociedad, puede al mismo tiempo hipertrofiarse, entrañando un peligro real: desbocarse como un nuevo Frankenstein, en palabras de Louisa Polak, y permitir que el reino de los enfermos colonice al de los sanos, de acuerdo a la recreación que hacía Iona Heath de la metáfora creada por Susan Sontag. Y, por si fuera poco, en un escenario de recursos menguantes, el “exceso de medicina” en unos puede fácilmente aparejar la carencia de tratamientos necesarios para otros con patologías bien establecidas. Así mismo, se debatió con intensidad la reciente campaña del NHS británico, que fomenta los chequeos médicos gratuitos en la población adulta, y se llegaron a establecer paralelismos entre la repercusión del sobrediagnóstico y la del denominado crecimiento anti-económico (Martin Hensher), donde el impacto de incrementar la producción de un supuesto bien no termina de arrojar un saldo positivo.

Entre las intervenciones que abordaron el problema que nos ocupa, analizando su influencia en un determinado contexto clínico, abundaron las referidas a la salud mental, la prevención cardiovascular y, por encima de todo, el cribado del cáncer. A continuación tres ejemplos y un corolario.

  • John Yudkin (University College London, UK), se mostraba muy crítico con la reducción del umbral de pre-diabetes establecido recientemente por la American Diabetes Association, resaltando que no existen pruebas de beneficio en morbi-mortalidad para el tratamiento de esta población. ¿Hasta qué punto es ético iniciar terapias farmacológicas en estas condiciones? Dicha controversia también afecta a la hipertensión leve en pacientes con bajo riesgo cardiovascular, tal y como subrayó Stephen Martin haciéndose eco del artículo publicado hace escasas fechas en el BMJ.
  • Bernard Junod (médico investigador en salud pública y miembro de Formindep, Francia), aportó datos acerca del impacto del cribado de cáncer de mama en Francia, que evidencian un importante incremento de la incidencia de estos tumores en los últimos 30 años sin correlación con un significativo descenso en la mortalidad. Partiendo de esta realidad, cobra especial importancia el exceso de eventos cardiovasculares y nuevas neoplasias derivado del tratamiento radioterápico en mujeres sobrediagnosticadas.
  • Melissa Raven (investigadora del Primary Health Care Research and Information Service, Australia), describió en detalle el proceso por el cual la depresión fue promocionada en Australia como un serio y amplio problema de salud pública a través de una campaña de concienciación financiada por compañías farmacéuticas que comercializaban antidepresivos.
  • Por último, John Wennberg (University of Dartmouth, EEUU) explicó cómo, en Estados Unidos, aquellas regiones con mayor número de médicos y camas hospitalarias generaban un mayor número de consultas y hospitalizaciones, mayor gasto y mayor número de diagnósticos por persona. Sin embargo, esta mayor intensidad en el cuidado no se asoció a un descenso paralelo en las tasas de mortalidad.

El congreso se ocupó de otros muchos aspectos destacables: desde la endeble evidencia de la utilidad de sofisticados apósitos en la cura de úlceras, pasando por la progresiva adopción de estrategias propias de la industria farmacéutica por parte de las empresas de productos diagnósticos, hasta la detección de incidentalomas cerebrales mediante imágenes de resonancia magnética (1 de cada 37 adultos asintomáticos estudiados) que plantean serios interrogantes sobre su manejo.

Como no podía ser de otro modo, hubo un taller sobre polimedicación (Dangerous Caring), con la participación de nuestra vieja conocida Johanna Trimble. Lúcidamente, señaló que el exceso de tratamiento es un resultado de la fragmentación de la ciencia y de la distorsión de medicina basada en la evidencia. Para combatirlo, nuestras consabidas estrategias: prescripción prudente y deprescripción. Y ahora nos toca transmitir esta filosofía, asunto que se abordó en un taller (Teaching It). En él se puso de manifiesto que la formación debe hacerse desde el punto de vista del clínico, imbricándola en su trabajo diario.

Es preciso destacar que también en España se va abriendo paso la conciencia de permanecer alerta ante una desmesurada inflación de diagnósticos y tratamientos con consecuencias indeseadas. Esta dinámica toma cuerpo a partir de múltiples iniciativas. En ‘Preventing Overdiagnosis’ se presentó el Proyecto Essencial, puesto en marcha en Cataluña el año pasado, que trata de identificar y desincentivar prácticas de escaso valor en el sistema sanitario para luego tratar de medir los resultados. También tuvo su hueco un trabajo realizado en el País Vasco, encontrándose que un cribado más intenso de PSA conlleva una mayor tasa de prostatectomía, con significativos eventos adversos, sin que se perciba un impacto considerable en la mortalidad. Y por último, desde Navarra se destacó la importante tendencia al alza del diagnóstico de TDAH en España, teniendo la oportunidad de contrastar esta realidad con la de otros países.

Para finalizar, quizá lo más conveniente sea volver a escuchar la sugerente reflexión de Susan Sontag: “La enfermedad es la cara nocturna de la vida, una ciudadanía más pesada. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar”. Pues eso, todo a su tiempo, que no antes.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández, Laura Diego del Río y Javier Garjón Parra

Interview with Margaret McCartney. The waste and harm of overdiagnosis

Puedes leer esta entrevista en castellano aquí.

Margaret McCartneyMargaret McCartney is a General Practitioner (GP) and undergraduate tutor at the School of Medicine in the University of Glasgow. She is also a columnist for the British Medical Journal. Award-winning writer and regular broadcaster for Radio 4’s Inside Health, she started writing for the press after reading in a newspaper that CT body scans were the way to stay healthy. She frequently blogs and tweets.

Her main interests focus on evidence, screening, risk communication, medicalization and professionalism. Some reflections on these and other concerns are included in her first book The Patient Paradox – Why Sexed up Medicine is Bad for Your Health, a brave analysis on how the healthy are turned into patients while we do not provide enough care for the sick. Her next book, Death Matters, Caring and Compassion at Life’s End, will be published later in 2014.

In this interview, Margaret McCartney shares with us her views on screening and health checks, the evidence that supports them and their impact.

Laura Diego (L.D.): What principles guide your practice?

-Margaret McCartney (M.M.): There is no doubt that general practice is very easy to get badly wrong. We have to place the patient at the heart and soul of all we do, but there are so many diversions that make it easy to be distracted from what the patient needs and listening to what they say. But I am no better than anyone else; I often think I could have done better. The political and structural context we work in means that it’s so important that we remember that more in medicine does not always mean better. The things that show quality in medical practice are not easily measurable. And last, harm, even with good intentions, is always possible.

L.D.: Can really screening harm?

-M.M.: Yes, it can. There is evidence showing that screening is not always straightforward and comes with dilemmas and side effects. The first words from the book, Screening Research and Practice, by Muir Gray and Angela Raffle are: “All screening does harm. Some does good as well, and of these, some do more good than harm at a reasonable cost”.

-L.D.: …but people usually don’t perceive it like this, what’s wrong then?

-M.M: The big problem is that we have not always shared this with patients. We don’t often explain screening well enough – meaning that it is the last reserve of unethical practice. However, we know that when people use decision aids and they make more informed choices about screening, more people decide not to have them.

L.D.: Are healthcare professionals looking at screening numbers right?

-M.M.: Studies suggest we are not, it’s very easy to get it wrong. Let’s take this theoretical example, from Gerd Gigerenzer. 1% of the female population have breast cancer. Mammography is 90% accurate. The false positive result -women testing positive is 9%- when they don’t have cancer.  So what’s your risk of having the disease if you test positive? Given that information, most people say there is a 90% chance of having breast cancer. There have been several studies running this kind of test with different health care professionals, and we get it wrong quite a lot too. The actual chance is about 10%.

L.D.: So the right answer would be…

-M.M.: The sums are quite easy when done this way. Take 1.000 people, 10, 1% will have the disease. The test is 90% accurate, so will pick up 9 of them. But it has a false positive rate of 9% for the 990 women who don’t have breast cancer. So it will pick 89 women with a false positive test. So there will be a total of 89+9 positive tests but only 9 of them are true positives. This means the chance of having the disease and testing positive are less than 10%. Of course we could look at this in a more complex way, but as a basic way of looking at the numbers, this method –from Gerd Gigerenzer´s work on Reckoning with Risk– is, I think, brilliant.

probabilidades

-L.D.: Is it then that we don´t hear about the negatives as often?

-M.M.: Exactly. Screening has side effects, but it is popular and often has a political will behind it – yet the uncertainties and problems it creates rarely get a fair hearing.

L.D.: However people still feel screening saved their lives…

-M.M.: This is the “popularity paradox”. The worse a screening test is, the more false positives there are; the more false positives there are, the more people are led to believe that a screening test saved their life. So the paradox is that the poor screening test becomes more popular, as people are led to believe that they have been saved, not harmed, by it.

L.D.: And what about health checks?

-M.M.: In the UK we now have the launch of ‘free NHS health checks’ which are claimed to reduce heart disease, stroke, diabetes and kidney disease. It is now law that every 40-75 year old should be offered a check every 5 years: smoking advice, body mass index, blood pressure, cholesterol, eGFR for renal function, and glucose if any risk factors are found. About a third of people who are invited will go for a health check – and it will miss around a third of the high-risk individuals. This programme is being implemented in absence of direct randomised controlled evidence to guide it. There has not been, and there are no plans, to subject this intervention to a randomised controlled trial. However the leaflet inviting people offer no drawbacks or mention of overtreatment…

-L.D.: And do we know what does and doesn’t work?

-M.M.: There are few things we know that work. We know smoking advice from professionals increases the quit rate from 3% to 5-6%. Physical activity advice works in the short but not long term, and 12 people have to be advised for one person to make the change to more exercise. Alcohol intake advice has a little effect; one study suggested that men, rather than women, could decrease the average of consumed units from 36 to 31 units a week, still excessive. Cholesterol and blood pressure lowering for primary prevention remains contentious for women, and for men the chance of benefit varies according to the risk to start with, a typical NNT, number needed to treat with a statin, is 18 per 1000 over 5 years. And we have good RCT evidence that screening for diabetes doesn’t cut death rates.

L.D.:  So then… health checks are not good at all?

-M.M.: Health checks are very good for example at putting people onto statins – 17% before, 60% afterwards. This is what I call “statination”. The new NICE guidelines say that we should offer statins to people who are at 10% cardiovascular 10-year risk using the Q-risk calculator in people aged over 40. This means that millions more people will be offered statins – 56% of women over 60 and 83% of men over 50. However the lower the risk, the lower an individual’s chance of benefiting from it.

-L.D.: Any other example you can think of?

-M.M.: GPs in the UK are incentivised under their contract with the NHS to diagnose and treat patients with high blood pressure. We are paid according to how well we do. We are told to treat high blood pressure where the levels are 140/90 or over or where ambulatory blood pressure is 135/85 or over; our target is to get blood pressure under 150/90. Points mean prizes – money. However, we know from a Cochrane review in 2012 that there is no evidence that treating a blood pressure, as a single risk factor, of under 159/99, does result in a benefit for the patient. In other words, we are being paid to treat patients but not to benefit them.

-L.D.: Is this “the patient paradox”?

-M.M.: Exactly. Too much ineffective treatment for the well and not enough for the sick. Look at the advertising for ‘health’ products people simply don’t need and the overselling of many medical interventions. We give lots of care and attention to people who will not benefit from the drugs we give them. We make it hard for sick people to get decent care, while pushing screening tests at the well. Everybody loses.

L.D.: So…

-M.M.: Preventing disease may be sometimes possible through medical action, but the biggest improvements to healthcare will be social and political. Reducing inequalities is where the biggest gains in health are to be made.

-L.D.: Is it time to let patients decide?

-M.M.: Absolutely. Doctors’ role should be to assist and guide patients and to challenge politicians about policies which make patients sicker.

-L.D.: Are you optimistic about changes in the future?

-M.M.: I hope that more patient engagement will mean more criticism of the way we work and better-informed patients who are unafraid to challenge medical dogma.

Margaret McCartney has recently visited Barcelona where she gave the Opening Lecture at the 20th Annual Meeting of the Societat Catalana de Farmàcia Clínica.

Interview by Laura Diego.

Adultos con TDAH: ¿vuelta de tuerca a la innovación diagnóstica?

Hace escasas fechas, una entrada en este blog destacaba algunos de los aspectos más llamativos publicados por INFAC acerca del TDAH. En ella se subrayaba el probable sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado a este trastorno, se resumían las principales reacciones adversas de los medicamentos empleados y se confrontaba la realidad española con las recomendaciones, bastante más comedidas en lo que a tratamiento farmacológico se refiere, de la Guía NICE británica. Coincidiendo con esta línea de reflexión, el boletín BIT Navarra ha publicado un artículo que pretende aportar información complementaria y contribuir al vivo debate científico sobre esta materia.

adulto hiperactivoCon datos de la comunidad foral, prácticamente la mitad de quienes reciben el diagnóstico, independientemente de la gravedad de síntomas y/o disfunción, son medicados. Y no son pocos. En España, el diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDAH infanto-juvenil no ha dejado de crecer en la última década, multiplicando casi por 30 el número de DHD consumidas a principios de siglo. Todo ello sustentado en la convicción de que estamos ante un trastorno de raíz primordialmente neurobiológica, con un importante componente genético y desequilibrio de neurotransmisores. Sin embargo, lamentablemente las pruebas sólidas a favor de esta hipótesis no abundan. Los criterios oficiales para ser considerado enfermo han oscilado enormemente de un documento al siguiente, faltan marcadores genéticos definitivos, los estudios de neuroimagen no son aún concluyentes y la teoría del desequilibrio químico ha sido ampliamente contestada. Por si fuera poco, las escalas propuestas no se correlacionan bien con la disfunción académica o social, jugando un papel principal el juicio clínico particular del profesional encargado de la valoración. El resultado es un terreno abonado a la variabilidad y la ausencia de límites definidos que contrapesen el empuje de un diagnóstico y prescripción con tintes de verdadera hiperactividad.

Partiendo de este escenario han visto la luz los criterios DSM-5, con varias novedades conducentes a facilitar el diagnóstico del TDAH en adultos. A este respecto sorprende que dicho diagnóstico repose hoy en criterios validados únicamente para niños, que se acepte sin reticencia una entidad clínica con un grado de comorbilidad superior al 90% o que la sintomatología no parezca mostrar una clara continuidad entre la edad infantil, donde predomina el exceso de motilidad, y la edad adulta, más propia de dificultades en la atención.

En cualquier caso, el tratamiento farmacológico en adultos es ya posible gracias a la indicación específica que obtuvo atomoxetina pocos días después de hacerse oficial la versión DSM-5, cuyo panel de expertos contaba con dos miembros vinculados al fabricante de dicha molécula. El aval presentado en forma de ensayos clínicos incluyó tres estudios frente a placebo de 6 meses de duración, con alta tasa de abandonos, significación clínica discutible y resultados contradictorios (dos ensayos informaron de mejoría sintomática mientras que un tercero no encontró ventajas en una variable de disfunción laboral). A tenor de las excelentes previsiones sobre población potencial a tratar, otros fármacos como lisdexamfetamina han iniciado también los trámites para conseguir en Europa una indicación similar.

En Estados Unidos, país típicamente exportador de productos y tendencias, ya han percibido un crecimiento significativo de diagnósticos en el segmento etáreo de la madurez. Preocupan varios aspectos relacionados con la farmacovigilancia, entre los que se halla la potencial mayor repercusión de los efectos adversos cardiovasculares en la población adulta o el incremento de las conductas de abuso en usuarios plenamente autónomos para automedicarse con estimulantes.

Para finalizar, una última consideración global. La capacidad de atención y el grado de actividad motórica son características que se distribuyen en la población al modo de una variable continua, sin puntos de corte evidentes para discriminar lo patológico de lo sano. No se trata, pues, de negar las importantes dificultades experimentadas por un pequeño porcentaje de la población, sino más bien de repensar la lógica de las cifras actuales y los caminos óptimos para su abordaje. Alrededor del niño, y ahora también del adulto, se han ido posicionado múltiples agentes con expectativas dispares, que han influido tanto en el concepto de la enfermedad como en la modalidad de su tratamiento. De cara al futuro serían deseables varios cambios. Por un lado, el fortalecimiento de la investigación independiente en TDAH, con especial énfasis en la utilidad de las terapias no farmacológicas. También es urgente conseguir que los comités encargados de elaborar guías clínicas, criterios diagnósticos o, en definitiva, con poder para la toma de decisiones, generen confianza a través del concurso de profesionales completamente imparciales. Y probablemente sea la propia sociedad quien deba afrontar el reto más decisivo, corrigiendo aquellos factores de los ámbitos educativo, familiar o social tendentes a confundir los términos de la ecuación, pues con demasiada frecuencia percibimos al niño adaptando su naturaleza a un sistema que en realidad debería estar siempre a su servicio.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández

Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato

gatoPonerle el cascabel al gato consiste en arrojarse a alguna acción peligrosa o muy difícil. Pero cuando los “cascabeles” son las benzodiazepinas todo cambia: lo fácil es ponerlas (son muy eficaces a corto plazo), lo peligroso suele ser dejarlas puestas y lo difícil es quitarlas (causan dependencia y ante los intentos de retirada pueden producir recaídas, efecto rebote o síndrome de abstinencia).

Las benzodiazepinas y otros fármacos relacionados presentan riesgos importantes: se relacionan con un aumento de los accidentes de tráfico, de las caídas y fracturas de cadera, con el deterioro de la memoria, con la demencia e incluso con un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, en nuestro medio el empleo de estos medicamentos alcanza niveles elevados. Así, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, el 16,9% de las personas había consumido tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir en las dos semanas previas. Esta cifra alcanzaba el 36,6% en mujeres mayores de 65 años. Pero la cosa no queda ahí: el consumo de benzodiazepinas ha aumentado de modo importante en los últimos años en nuestro país siendo, además, muy superior al de otros países europeos. Por ejemplo, la tasa de 1.598 pacientes tratados por cada 10.000 habitantes y año de España es tres veces mayor que la de Alemania o la del Reino Unido.

¿Cómo se puede actuar sobre este problema?. Nos acerca las claves un ensayo clínico recientemente publicado en el British Journal of Psychiatry llevado a cabo por 75 médicos de atención primaria en 21 centros de Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana. En este estudio se actuó sobre 532 pacientes sin comorbilidad severa que estaban en tratamiento con benzodiazepinas desde hacía más de 6 meses, con el objetivo de retirar estos medicamentos. Se comparó la práctica clínica habitual (grupo control) con dos intervenciones estructuradas, encaminadas a discontinuar el uso de benzodiazepinas: una basada en realizar visitas de seguimiento (VS) a los pacientes y otra basada en proporcionarles instrucciones escritas (IE), ambas tras una primera entrevista educacional. Los médicos se distribuyeron entre los tres grupos, reclutando cada profesional una media de siete pacientes.

A los médicos de los grupos de intervención (IE y VS) se les impartió formación -en forma de taller- sobre entrevistas estructuradas, sobre cómo proporcionar información individualizada a los pacientes y sobre cómo retirar benzodiazepinas. Se estableció una pauta de reducción gradual de la dosis diaria del 10-25% cada 2-3 semanas, con la posibilidad de cambiar las benzodiazepinas de acción corta a una de acción larga (el diazepam), para facilitar el proceso de retirada. Posteriormente, tuvieron una primera visita con cada paciente, de 20 minutos de duración, que incluía una entrevista educacional estructurada en la que explicaban qué es la dependencia a las benzodiazepinas, los síntomas que provoca su retirada y los riesgos del empleo a largo plazo. En esa visita se trataba de reducir los miedos del paciente ante la retirada progresiva del medicamento y se le proporcionaba un folleto que contenía recomendaciones de autoayuda para mejorar la calidad del sueño en caso de insomnio.

En esta primera visita, los pacientes del grupo IE recibieron instrucciones escritas reforzando la intervención educacional, así como información individualizada sobre la reducción gradual de dosis de la benzodiazepina. No se programaron visitas posteriores, si bien los pacientes podían acudir a su médico en caso de requerir una consulta.

A los pacientes del grupo VS no se les proporcionó información escrita ni individualizada, pero se programaron visitas posteriores cada 2-3 semanas con su médico, para reforzar la información educacional y acordar el siguiente paso en la reducción de la dosis.

En cuanto al grupo control, a los médicos no se les proporcionó  ninguna recomendación específica acerca del los tratamientos a largo plazo con benzodiazepinas y los pacientes fueron atendidos de la forma habitual.

En ambos grupos de intervención (VS e IE) fue tres veces más probable alcanzar el objetivo de discontinuar el tratamiento con benzodiazepinas a los 12 meses que en el grupo de tratamiento habitual (45% vs. 15% de los pacientes), objetivo principal del estudio. No se encontraron diferencias entre el grupo VS (RR= 3,00 (IC95% 2,04 – 4,40)) y el grupo IE (RR= 3,01 (IC95% 2,03 – 4,46). La mayoría de los pacientes ya habían dejado de consumir benzodiazepinas a los 6 meses (RR= 2,58 y RR= 2,97 para los grupos VS e IE, respectivamente), con un ligero incremento de los síntomas de retirada frente al grupo control, que desapareció a los 12 meses. No se produjo un aumento de los casos de ansiedad, depresión, insatisfacción con la calidad del sueño o de consumo de alcohol. Tampoco se observaron efectos adversos serios relacionados con la intervención.

Las dos intervenciones fueron igual de eficaces y seguras, y se han hecho en nuestro medio. Como dicen los autores, ambas son válidas y factibles, si bien podría ser preferible la intervención con “información escrita”, dado que genera menos visitas al médico (1,2 por paciente) que la de “visitas de seguimiento” (4,6 por paciente). Todo dependerá del contexto y del tipo de paciente (aquellos con más ansiedad o que utilizan altas dosis de benzodiazepinas podrían beneficiarse de un seguimiento más intensivo).

Cuando hablamos de pacientes en tratamiento crónico con benzodiazepinas, a menudo arrojamos la toalla antes de tiempo. Ahora ya sabemos cómo aumentar tres veces la probabilidad de retirar este “cascabel” sin que se despierte el gato. A diferencia de la fábula de los ratones, aquí el peligro no es ponerlo, en la mayoría de los casos el peligro (muchas veces inadvertido) es dejarlo puesto. El secreto está en “quitar el cascabel sin que suene”, es decir, retirar las benzodiazepinas gradualmente y proporcionando el apoyo necesario a los pacientes.

Entrada elaborada por Rafael Mª Torres García y Caterina Vicens Caldentey

El tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la ciclogénesis explosiva

Nos hacemos hoy eco de la publicación de un Boletín Infac donde se pone de manifiesto un crecimiento exponencial del consumo de los medicamentos para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco, especialmente de metilfenidato, que puede apreciarse en el gráfico que se muestra a continuación. Este aumento, especialmente marcado a partir de 2005, también ha sido observado en otras Comunidades Autónomas, como Castilla y León, donde se ha visto que la prescripción de este tipo medicamentos se multiplicó por 18 en cinco años, según un trabajo publicado recientemente. Este hecho no se ha producido de forma aislada en España, sino que se observa este mismo patrón en otros países como Estados Unidos o Australia.

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Ante estos datos nos surge una pregunta: ¿Cuáles pueden ser las causas de este crecimiento tan espectacular?

En primer lugar, este aumento del consumo de medicamentos se relaciona con un aumento de los diagnósticos de TDAH. De este modo, un Informe Osteba publicado en 2010 ya mostraba una tendencia al alza en el número de casos diagnosticados en Euskadi, especialmente a partir de 2004. Existen varias circunstancias que complican el diagnóstico del TDAH y que podrían explicar esta situación: la existencia de criterios diagnósticos diferentes según el manual diagnóstico empleado: DSM-IV vs. ICD-10, el hecho de realizar en ocasiones diagnósticos rápidos y poco valorados y una creciente presión por parte de padres y educadores, puesta de manifiesto por un aumento progresivo de la demanda de consultas por este motivo. Todo lo anterior ha hecho que se hable abiertamente de una situación de sobrediagnóstico del TDAH.

Sin embargo, este aumento de los casos diagnosticados no parece suficiente por sí solo para explicar el marcado incremento en el consumo de estos medicamentos. En España únicamente dos medicamentos, atomoxetina y metilfenidato, tienen la indicación autorizada para el tratamiento como parte de un programa integral que incluye además medidas psicológicas, educacionales y sociales. Además, en las condiciones de autorización se especifica que el tratamiento farmacológico no está indicado en todos los pacientes con TDAH. Entonces, ¿en qué casos deberíamos recurrir al tratamiento farmacológico?

Si consultamos la Guía NICE del TDAH, vemos que recomienda reservar el tratamiento farmacológico para los casos más graves e incapacitantes. Así, en los niños a partir de seis años y jóvenes con TDAH, la terapia con medicamentos no sería el tratamiento de elección, sino que debería reservarse para aquellos que presenten síntomas graves o para aquellos casos moderados que rechacen o no hayan mostrado respuesta positiva al tratamiento psicológico. Pese a estas recomendaciones, ¿es posible que estos medicamentos se hayan convertido en la primera y única opción para tratar el TDAH en todos sus grados? Sus elevadas y crecientes cifras de prescripción hacen sospechar que sí.

Esta posible sobreutilización de medicamentos en pacientes con TDAH, en su mayoría, niños, cobra más importancia si analizamos el perfil de seguridad de estos medicamentos, entre los que se encuentran efectos adversos graves como alteraciones cardiovasculares y psiquiátricas (incluyendo ideación suicida), afectación del crecimiento y daño hepático, entre otros. Recordemos que tratar a un paciente cuando no existe una indicación clara para el tratamiento farmacológico supone someterle a un riesgo seguro a cambio de un beneficio, cuando menos, cuestionable.

En meteorología, se habla de ciclogénesis explosiva cuando coexisten de forma oportuna, sincronizada y a distancia, dos borrascas que interaccionan positivamente para producir entre ambas una amplificación explosiva. En el caso del TDAH, las dos borrascas serían el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. ¿Y dónde estaría la “amplificación explosiva”? Para encontrarla basta con mirar la evolución de los datos de consumo de los medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad.

Entrada escrita por Rafael Páez Valle