Suplementos de vitamina D en España: ¿una asignatura pendiente?

solLa vitamina D “para los huesos”, al igual que el calcio, tiene un largo recorrido de estudios, al margen de los procedimientos de autorización como medicamento. No obstante, en los últimos años han despertado gran interés los efectos extraóseos o “atípicos” de la vitamina D que, en caso de que se demostrasen sus beneficios, la identificarían como el producto de la fotosíntesis humana imprescindible para la regulación orgánica de funciones básicas. En paralelo, se vienen realizando esfuerzos para determinar cuál es el estatus de vitamina D óptimo para el mantenimiento del estado de salud global de los individuos.

A diferencia del calcio, las fuentes de vitamina D no son estrictamente dietéticas, lo que añade dificultad para la determinación de su suficiencia, y por tanto, para la cuantificación de sus necesidades extras por vía oral.

¿Cómo se establecen las necesidades de vitamina D? ¿Y las dosis de suplementos?

Recordemos: la vitamina D se obtiene fundamentalmente por síntesis cutánea mediante estimulación solar (80-90%) o por dieta (el resto). Influyen en su disponibilidad, por tanto, la raza, el fototipo cutáneo, la obesidad, el lugar de residencia (paralelo terrestre), la contaminación ambiental, la estación del año, las actividades al aire libre y la disponibilidad dietética. Aunque tradicionalmente las necesidades se han definido, como para el calcio, mediante la Ingesta Dietética de Referencia, actualmente se establecen en función de los niveles sanguíneos del metabolito más estable, el 25-hidroxicolecalciferol o calcidiol (25OHD). Las fronteras entre los niveles sanguíneos de deficiencia / suficiencia / idoneidad, definidas a partir de datos epidemiológicos, son objeto de apasionadas discusiones entre sociedades científicas, especialmente las consideraciones de suficiencia. En tanto se soluciona definitivamente el dilema, se muestran a continuación los datos más consensuados (dosis para adultos).

tabla vitamina D

Cuando hablamos de suplementos, nos referimos siempre a sustancias de administración oral. No existe una relación estrictamente lineal entre dosis orales administradas y el incremento de niveles plasmáticos. Para calcular las dosis orales a administrar existen fórmulas más o menos complicadas que, para un individuo concreto, permitirían calcular la dosis en función del nivel plasmático de partida y el grado de exposición solar. De forma simplificada, se considera que por cada 100 UI/día de colecalciferol se consigue aproximadamente un incremento de 1 ng/mL en los niveles plasmáticos de 25OHD.

En mujeres con osteoporosis y alto riesgo de fractura cuyo estatus de vitamina D sea subóptimo, parece que son necesarios un mínimo de 800 UI/día de suplemento, aunque un estudio español ha encontrado que, con esta dosis, un alto porcentaje de mujeres no alcanza niveles de suficiencia.

¿Es preciso calcular niveles de vitamina D en todas las personas para determinar la necesidad de suplementos?

A pesar de que se ha puesto de moda, se considera que no, aunque puede ser aconsejable para personas especialmente propensas a presentar niveles bajos de vitamina D, para descartar su déficit y/o en su caso proponer las opciones de suplementación:

  • Osteoporosis.
  • Enfermedad hepática y renal crónica.
  • Enfermedades que cursan con malabsorción (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica, radioterapia…).
  • Hiperparatiroidismo.
  • Sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis.
  • Linfomas.
  • Piel morena o negra y latitud alta.
  • Embarazo y lactancia.
  • Determinados tratamientos farmacológicos como anticomiciales, glucocorticoides, antifúngicos y retrovirales.
  • Personas de edad avanzada sin actividades en el exterior de su domicilio.
  • Obesidad.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos?

Parece ineludible en el caso de deficiencia o niveles subóptimos. En personas que no tomen el sol y que tengan condicionantes que hagan presuponer un alto riesgo de deficiencia, tal vez también sea necesario suplementar para mantener los niveles de 25OHD, al menos en invierno.

¿Cómo tomamos los suplementos de vitamina D?

Preferiblemente vehiculizados en medio oleosocon comidas, para garantizar la secreción biliar que se requiere para su absorción. Por ello parece desaconsejable la administración en formas farmacéuticas asociadas con ácido alendrónico, que tienen como condicionante la administración en ayuno, lo que puede comprometer el aprovechamiento apropiado de la vitamina D. De hecho, en el ensayo clínico de la asociación de alendronato con colecalciferol, parcialmente abierto y con permisividad en la toma de suplementos extras de hasta 1.000 UI/día y de exposición solar, sólo el 36% de mujeres postmenopáusicas superaron los niveles de 25OHD de 30 ng/mL, partiendo de una media de 22 ng/mL.

Respecto a los regímenes de administración pueden ser diarios o en dosis acumuladas. Se han propuesto y estudiado una gran variedad de posologías, sin que se haya determinado la más apropiada, y ni siquiera está claro que las dosis acumuladas sean equivalentes al múltiplo de las correspondientes dosis diarias (¿7 dosis de 800UI/día = 1 dosis de 5.800 UI/semana?).

Por aproximación a las condiciones de los aportes naturales y para facilitar el cumplimiento, también se han ensayado dosis acumuladas trimestrales, cuatrimestrales, etc. aunque tienen más riesgo de intoxicación si existen errores o malentendidos. Las dosis anuales no se recomiendan.

Puesto que el calcio debe tomarse preferentemente en dosis divididas, tampoco encajan las condiciones ideales de administración entre ambos. Además, pese a lo que a veces se cree, no es la vitamina D administrada conjuntamente con el calcio la que favorece la absorción de este último, sino que es la vitamina D activa (el 1,25 hidroxiderivado, que ya está a disposición del organismo tras transformación hepática y renal).

El colecalciferol o vitamina D3 es el compuesto de mejor relación beneficio/riesgo. El calcifediol (Hidroferol®) es un medicamento poco difundido (disponible sólo en España y en algunos países latinoamericanos) del que tenemos escasa información de estudios clínicos, tal vez precisamente por esa circunstancia.

Con estas condiciones (fundamentalmente por la vehiculización oleosa) existen pocas opciones financiadas para una suplementación adecuada con vitamina D en el mercado español.

¿Existen pruebas científicas del beneficio de uso de suplementos de vitamina D?

Es imposible contestar brevemente ya que existen muchas patologías que se han relacionado con niveles bajos de vitamina D.

¿Quiere ésto decir que administrar suplementos influye favorablemente en la evolución de estas enfermedades?

Los estudios son complejos de realizar por el control de dosis y los factores de confusión. De momento parece que los datos son desalentadores, aunque faltan estudios de calidad.

¿Existen riesgos de salud por la toma de suplementos de vitamina D?

Parece que unos suplementos tienen más riesgo que otros: como ya hemos dicho, colecalciferol es el que presenta mejor relación beneficio/riesgo y se desaconseja la toma de metabolitos o derivados (calcitriol, calcidiol, alfa-calcidol) en sujetos sin indicaciones específicas por otras patologías.

Dada su liposolubilidad, las dosis excesivas de vitamina D pueden ocasionar intoxicaciones, que se manifiestan por nefrotoxicidad e hipercalcemia. Una revisión de dosis máximas avala la confianza del uso de dosis hasta 10.000 UI/día sin riesgo, y el USA Institute of Medicine considera que el nivel máximo de ingesta debe situarse en 4.000 UI/día.

La pregunta del millón: ¿es necesario el uso de suplementos de vitamina D en población española?

A tenor de los datos epidemiológicos de los que disponemos, y contrariamente a lo que ocurre con el calcio, las ingestas que se conocen en población española son insuficientes o muy justas y existen altas prevalencias de insuficiencia en distintos grupos de población…. a pesar de ser un país con “seguro de sol”. Parece una asignatura pendiente en nuestro país que los clínicos conozcan en profundidad los sectores de población que pueden estar afectados de una carencia vitamínica tan básica. También parece razonable, aunque no existan pruebas consistentes, que se aborden correctamente los procedimientos de repleción y mantenimiento de niveles, si es posible con vitamina D administrada como monofármaco y adaptándola a las necesidades y posibilidades de cumplimiento de cada individuo.

Aquí puedes leer más: http://epanoramix.wordpress.com/2013/12/03/vitamina-d-que-hay-de-nuevo/

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García

Suplementos de calcio para ESPAÑOLES (con mayúsculas ex profeso): la necesaria sensatez nutricional y sanitaria

lácteosLa necesidad de tomar calcio (Ca) como nutriente básico “para los huesos” es un mensaje que nos ha acompañado desde la más tierna infancia y que se hizo extensivo a la población mayor, sobre todo mujeres, a partir de la década de los 90, alimentando la publicidad de toda una pujante y lucrativa industria de alimentos funcionales ricos en calcio, que han conseguido sus fines hasta límites absurdos y peligrosos.

A los suplementos de calcio españoles, a pesar de estar mayoritariamente catalogados como medicamentos –y financiados-, no se les ha autorizado con una evaluación estándar como tal: no han presentado estudios de titulación de dosis, ni ensayos clínicos en sus distintas fases para refrendar su eficacia y seguridad. La utilización de datos experimentales (“evidencia científica”), parecen aún muy lejos de contemplarse en el establecimiento de parámetros nutricionales, incluso para el Institute of Medicine americano (IOM).

Si no existen estudios de titulación de dosis, ¿Cómo se establecen las necesidades de calcio? ¿Y las dosis de los suplementos?

Hasta que no se demuestre lo contrario, se viene considerando que las cantidades de calcio necesarias para personas con problemas óseos (ej. osteoporosis) son las mismas que las del grupo de población general en que se encuadran.

Existen distintas opciones para realizar recomendaciones acerca de las cantidades de ingesta diaria recomendada de Ca, con grandes discrepancias entre ellas. En nuestro medio se utilizan los datos epidemiológicos de población sana, a partir de los cuales se definen diversos parámetros nutricionales, siendo la Ingesta Diaria de Referencia (IDR) la que guía el objetivo a alcanzar, y que varía considerablemente según el país.

Se debe tener presente que la  IDR se define como la cantidad de un nutriente suficiente para asegurar los requerimientos del 97,5% de los individuos de un grupo o población (percentil 97,5 del histograma de frecuencias nutricionales). La IDR es un parámetro de referencia poblacional, no es un aporte mínimo individual.

Nuestro organismo autorregula el aprovechamiento del calcio ingerido según su necesidad; en este mecanismo influyen muchos factores, algunos circunstanciales, como el estatus de vitamina D, y otros estructurales y radicalmente distintos entre países, como la raza y el entorno dietético del individuo. A pesar de que la composición racial y los hábitos nutricionales de la población norteamericana son muy distintos a los españoles, es habitual que en guías y estudios españoles se tomen como referencia los parámetros establecidos para población norteamericana, sin discutir debidamente los posibles sesgos y errores.

La OMS considera que, teniendo en cuenta la variabilidad nutricional y epidemiológica entre poblaciones, lo lógico es basarse en los datos propios de cada población. Así los datos de IDR españoles consensuados por nutricionistas y dietistas, establecidos en 2010, difieren de los americanos, y son los que deberían tomarse como referencia, tal y como se hace en el consenso de la Sociedad Española de Reumatología en personas con osteoporosis.

Las dosis de suplementos para un individuo concreto, por lógica, se calcularía por diferencia entre el IDR que corresponda al grupo de población en el que se encuadra, por país, edad, género, y la cantidad diaria ingerida por el individuo.

La cuantificación de la cantidad ingerida, en cualquier caso, no suele resultar sencilla ni precisa, puesto que los cuestionarios estándar empleados para tal fin no consideran la toma de alimentos enriquecidos, con lo que infraestiman la cantidad ingerida. Un estudio español incluye una propuesta simplificada de cálculo dietético teniendo en cuenta esta peculiaridad alimentaria.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos de calcio?

No se dispone de información adecuada para conocer el valor de ingesta de calcio que marcaría el umbral de riesgo óseo en cohortes de población española: no se ha podido demostrar riesgo de fracturas por fragilidad con ingesta inferior a 500 mg/d en una cohorte de mujeres españolas ni tampoco con baja ingesta de leche (menos de dos vasos diarios).

Algunos autores sugieren límites: en el metanálisis de Tang demuestran riesgo óseo para mayores de  50 años con una toma inferior a 700 mg/día (con un corte para análisis en ese valor, pero sin estudiar diferencias, por ejemplo, con ingestas inferiores), un comité de expertos de la OMS proponen situar el límite en 400-500 mg/d para en países con alto riesgo de osteoporosis (¡Ojo! España se sitúa en zona de riesgo medio).

Los nutricionistas proponen situar el umbral para considerar la ingesta de suplementos en el  punto calculado a partir del dato de IDR menos dos desviaciones estándar en la pirámide de ingestas del grupo poblacional correspondiente, lo que implica que se debe efectuar un cálculo específico para diferentes grupos de población.

Siendo prácticos, la conclusión obtenida en un estudio realizado en Asturias con mujeres que toman antirresortivos, es que la ingesta de calcio inferior a 700 mg/d se identifica por respuesta negativa a la simple pregunta de “¿Toma diariamente algún lácteo?”.

¿Cómo debemos tomar los suplementos de calcio?

Hasta que no se demuestre lo contrario, para maximizar la absorción y minimizar las molestias gástricas: con comidas y en dosis divididas, cuanto más bajas mejor, sin superar los 500 mg de ion calcio por toma, cantidad que se toma como punto de máxima eficiencia en la absorción (ver gráfica), con todas las reservas, claro, dado que la absorción es mayoritariamente un proceso activo saturable y con muchos condicionantes.

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Para aportar el ion calcio se dispone de distintas sales comercializadas. La exaltación de las diferencias entre sales generalmente responde a intereses comerciales que utilizan como base estudios farmacocinéticos, sin que realmente se disponga de pruebas científicas de peso (beneficio con variables duras vs. riesgo) que permitan orientar a la elección preferente de alguna de ellas.  La posible diferencia de eficacia entre unas sales de calcio u otras no merece la pena comentarlo, porque sólo existen especulaciones sin pruebas científicas de peso que reseñar.

La pregunta del millón: ¿es tan necesario el uso de suplementos de calcio en población española por baja ingesta del mismo?

A esta respuesta se responde con una imagen, mejor que con palabras, la que se observa en la diapositiva 3 de la presentación que cierra esta entrada.

Para mujeres con osteoporosis, según nuestro estudio, los beneficios superarían a los riesgos sólo en mujeres que no ingieren diariamente lácteos.

Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García