Adultos con TDAH: ¿vuelta de tuerca a la innovación diagnóstica?

Hace escasas fechas, una entrada en este blog destacaba algunos de los aspectos más llamativos publicados por INFAC acerca del TDAH. En ella se subrayaba el probable sobrediagnóstico y sobretratamiento asociado a este trastorno, se resumían las principales reacciones adversas de los medicamentos empleados y se confrontaba la realidad española con las recomendaciones, bastante más comedidas en lo que a tratamiento farmacológico se refiere, de la Guía NICE británica. Coincidiendo con esta línea de reflexión, el boletín BIT Navarra ha publicado un artículo que pretende aportar información complementaria y contribuir al vivo debate científico sobre esta materia.

adulto hiperactivoCon datos de la comunidad foral, prácticamente la mitad de quienes reciben el diagnóstico, independientemente de la gravedad de síntomas y/o disfunción, son medicados. Y no son pocos. En España, el diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDAH infanto-juvenil no ha dejado de crecer en la última década, multiplicando casi por 30 el número de DHD consumidas a principios de siglo. Todo ello sustentado en la convicción de que estamos ante un trastorno de raíz primordialmente neurobiológica, con un importante componente genético y desequilibrio de neurotransmisores. Sin embargo, lamentablemente las pruebas sólidas a favor de esta hipótesis no abundan. Los criterios oficiales para ser considerado enfermo han oscilado enormemente de un documento al siguiente, faltan marcadores genéticos definitivos, los estudios de neuroimagen no son aún concluyentes y la teoría del desequilibrio químico ha sido ampliamente contestada. Por si fuera poco, las escalas propuestas no se correlacionan bien con la disfunción académica o social, jugando un papel principal el juicio clínico particular del profesional encargado de la valoración. El resultado es un terreno abonado a la variabilidad y la ausencia de límites definidos que contrapesen el empuje de un diagnóstico y prescripción con tintes de verdadera hiperactividad.

Partiendo de este escenario han visto la luz los criterios DSM-5, con varias novedades conducentes a facilitar el diagnóstico del TDAH en adultos. A este respecto sorprende que dicho diagnóstico repose hoy en criterios validados únicamente para niños, que se acepte sin reticencia una entidad clínica con un grado de comorbilidad superior al 90% o que la sintomatología no parezca mostrar una clara continuidad entre la edad infantil, donde predomina el exceso de motilidad, y la edad adulta, más propia de dificultades en la atención.

En cualquier caso, el tratamiento farmacológico en adultos es ya posible gracias a la indicación específica que obtuvo atomoxetina pocos días después de hacerse oficial la versión DSM-5, cuyo panel de expertos contaba con dos miembros vinculados al fabricante de dicha molécula. El aval presentado en forma de ensayos clínicos incluyó tres estudios frente a placebo de 6 meses de duración, con alta tasa de abandonos, significación clínica discutible y resultados contradictorios (dos ensayos informaron de mejoría sintomática mientras que un tercero no encontró ventajas en una variable de disfunción laboral). A tenor de las excelentes previsiones sobre población potencial a tratar, otros fármacos como lisdexamfetamina han iniciado también los trámites para conseguir en Europa una indicación similar.

En Estados Unidos, país típicamente exportador de productos y tendencias, ya han percibido un crecimiento significativo de diagnósticos en el segmento etáreo de la madurez. Preocupan varios aspectos relacionados con la farmacovigilancia, entre los que se halla la potencial mayor repercusión de los efectos adversos cardiovasculares en la población adulta o el incremento de las conductas de abuso en usuarios plenamente autónomos para automedicarse con estimulantes.

Para finalizar, una última consideración global. La capacidad de atención y el grado de actividad motórica son características que se distribuyen en la población al modo de una variable continua, sin puntos de corte evidentes para discriminar lo patológico de lo sano. No se trata, pues, de negar las importantes dificultades experimentadas por un pequeño porcentaje de la población, sino más bien de repensar la lógica de las cifras actuales y los caminos óptimos para su abordaje. Alrededor del niño, y ahora también del adulto, se han ido posicionado múltiples agentes con expectativas dispares, que han influido tanto en el concepto de la enfermedad como en la modalidad de su tratamiento. De cara al futuro serían deseables varios cambios. Por un lado, el fortalecimiento de la investigación independiente en TDAH, con especial énfasis en la utilidad de las terapias no farmacológicas. También es urgente conseguir que los comités encargados de elaborar guías clínicas, criterios diagnósticos o, en definitiva, con poder para la toma de decisiones, generen confianza a través del concurso de profesionales completamente imparciales. Y probablemente sea la propia sociedad quien deba afrontar el reto más decisivo, corrigiendo aquellos factores de los ámbitos educativo, familiar o social tendentes a confundir los términos de la ecuación, pues con demasiada frecuencia percibimos al niño adaptando su naturaleza a un sistema que en realidad debería estar siempre a su servicio.

Entrada elaborada por Luis Carlos Saiz Fernández

El tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la ciclogénesis explosiva

Nos hacemos hoy eco de la publicación de un Boletín Infac donde se pone de manifiesto un crecimiento exponencial del consumo de los medicamentos para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco, especialmente de metilfenidato, que puede apreciarse en el gráfico que se muestra a continuación. Este aumento, especialmente marcado a partir de 2005, también ha sido observado en otras Comunidades Autónomas, como Castilla y León, donde se ha visto que la prescripción de este tipo medicamentos se multiplicó por 18 en cinco años, según un trabajo publicado recientemente. Este hecho no se ha producido de forma aislada en España, sino que se observa este mismo patrón en otros países como Estados Unidos o Australia.

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Ante estos datos nos surge una pregunta: ¿Cuáles pueden ser las causas de este crecimiento tan espectacular?

En primer lugar, este aumento del consumo de medicamentos se relaciona con un aumento de los diagnósticos de TDAH. De este modo, un Informe Osteba publicado en 2010 ya mostraba una tendencia al alza en el número de casos diagnosticados en Euskadi, especialmente a partir de 2004. Existen varias circunstancias que complican el diagnóstico del TDAH y que podrían explicar esta situación: la existencia de criterios diagnósticos diferentes según el manual diagnóstico empleado: DSM-IV vs. ICD-10, el hecho de realizar en ocasiones diagnósticos rápidos y poco valorados y una creciente presión por parte de padres y educadores, puesta de manifiesto por un aumento progresivo de la demanda de consultas por este motivo. Todo lo anterior ha hecho que se hable abiertamente de una situación de sobrediagnóstico del TDAH.

Sin embargo, este aumento de los casos diagnosticados no parece suficiente por sí solo para explicar el marcado incremento en el consumo de estos medicamentos. En España únicamente dos medicamentos, atomoxetina y metilfenidato, tienen la indicación autorizada para el tratamiento como parte de un programa integral que incluye además medidas psicológicas, educacionales y sociales. Además, en las condiciones de autorización se especifica que el tratamiento farmacológico no está indicado en todos los pacientes con TDAH. Entonces, ¿en qué casos deberíamos recurrir al tratamiento farmacológico?

Si consultamos la Guía NICE del TDAH, vemos que recomienda reservar el tratamiento farmacológico para los casos más graves e incapacitantes. Así, en los niños a partir de seis años y jóvenes con TDAH, la terapia con medicamentos no sería el tratamiento de elección, sino que debería reservarse para aquellos que presenten síntomas graves o para aquellos casos moderados que rechacen o no hayan mostrado respuesta positiva al tratamiento psicológico. Pese a estas recomendaciones, ¿es posible que estos medicamentos se hayan convertido en la primera y única opción para tratar el TDAH en todos sus grados? Sus elevadas y crecientes cifras de prescripción hacen sospechar que sí.

Esta posible sobreutilización de medicamentos en pacientes con TDAH, en su mayoría, niños, cobra más importancia si analizamos el perfil de seguridad de estos medicamentos, entre los que se encuentran efectos adversos graves como alteraciones cardiovasculares y psiquiátricas (incluyendo ideación suicida), afectación del crecimiento y daño hepático, entre otros. Recordemos que tratar a un paciente cuando no existe una indicación clara para el tratamiento farmacológico supone someterle a un riesgo seguro a cambio de un beneficio, cuando menos, cuestionable.

En meteorología, se habla de ciclogénesis explosiva cuando coexisten de forma oportuna, sincronizada y a distancia, dos borrascas que interaccionan positivamente para producir entre ambas una amplificación explosiva. En el caso del TDAH, las dos borrascas serían el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. ¿Y dónde estaría la “amplificación explosiva”? Para encontrarla basta con mirar la evolución de los datos de consumo de los medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad.

Entrada escrita por Rafael Páez Valle